UNIVERSIDAD LAICA

“ELOY ALFARO DE MANABÍ”

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE MEDICINA

CÁTEDRA DE

SEMIOLOGÍA Y SEMIOTECNIA

ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

ESTUDIANTES:
CAICEDO ZAMBRANO LISBETH CAROLINA
CUADROS MUÑOZ EDY JOSÉ
MERO MONTALVAN MICHAEL JONATHAN
PONCE GARCÍA KAREN BRIGGITTE
SORNOZA LOOR MICHAEL ALEXANDER
VELEZ MENENDEZ ROMINA ALEJANDRA
ZAMBRANO ACOSTA JOSSELYN IVETH

CATEDRÁTICO:
DR. CARLOS GUERRERO PIN

NIVEL:
QUINTO SEMESTRE - PARALELO “A”

PERÍODO:
2019 – 2
 MISIÓN DE LA CARRERA DE MEDICINA

Formar Médicas y Médicos de atención primaria con valores éticos, humanistas y de

excelencia, sustentados en vastos conocimientos, destrezas y habilidades para el manejo

integral del proceso salud-enfermedad, acorde a las políticas del buen vivir y de acuerdo

con los requerimientos de la Provincia, la Región y el País.

VISIÓN DE LA CARRERA DE MEDICINA

En el año 2020 será una faculta acreditada, líder en el sector laboral de la Salud y

transformada en un referente Nacional y Continental con énfasis en la atención primaria

de Salud, excelencia Académica y valores humanísticos, fomentando la Investigación

formativa y proyectándonos a estudios de Cuarto Nivel.

 PERFIL DE EGRESO DEL MÉDICO GRADUADO DE LA CARRERA DE

MEDICINA DE LA ULEAM

1. Interpreta la estructura y función normal del cuerpo humano y su homeostasis; y

es capaz de interrelacionar estos conocimientos en un sistema biopsicosocial.

2. Analiza las anormalidades en la estructura y funciones del cuerpo humano, en

relación con la fisiopatología de los diferentes aparatos y sistemas, y su integración;

fundamentando su diagnóstico en evidencias.

3. Valora los determinantes del proceso salud/enfermedad y los factores de riesgo

para la salud, y es capaz de establecer la interacción entre la persona y su entorno físico

y social, a fin de instituir medidas preventivas y de promoción, favoreciendo la

participación de las personas y las comunidades para la adopción de estilos de vida

saludable.

4. Integra en el ciclo vital humano los efectos del crecimiento, el desarrollo y el

envejecimiento sobre el individuo, la familia y la comunidad, de manera sistémica.

5. Analiza la historia natural de las enfermedades agudas y crónicas en los

individuos y en los grupos humanos de acuerdo a su situación geográfica, y sus

condiciones sociales, económicas y culturales.

6. Participa, en su nivel de formación, en investigaciones formativas enfocadas al

análisis y generación de soluciones a los problemas del proceso salud y enfermedad, en

concordancia con los lineamientos de desarrollo local y nacional, y las políticas de

ciencia y tecnología.

7. Explica los mecanismos fisiopatológicos en la toma de decisiones respecto a las

conductas a implementarse en cada paciente; considerando la respuesta del organismo a

estímulos externos e internos, y las relaciones riesgo-beneficio y costo-beneficio de las

diferentes terapias.
8. Desarrolla técnicas de información, comunicación y educación que optimicen

las diversas formas de atención de la salud, en un clima de respeto al derecho del

paciente a ser debidamente informado por su médico, favoreciendo la participación y

responsabilidad del paciente, la familia y la comunidad en el cuidado de su salud.

9. Evalúa los determinantes psicológicos, genéticos y ambientales en la producción

y desarrollo de la enfermedad, incluyendo las diferencias en la vulnerabilidad entre los

diversos tipos de individuos, familias y comunidades.

10. Valora la influencia de las creencias, cosmovisiones, actitudes, y pertenencia a

diferentes grupos sociales y etnias, en el proceso salud – enfermedad.

11. Integra en el manejo del proceso salud – enfermedad, los aspectos éticos,

legales, psicológicos y sociales, asumiendo su responsabilidad de todos los actos

médicos.
 HISTORIA CLÍNICA

HOSPITAL DEL IESS DE PORTOVIEJO

NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA: 1795

I. DATOS DE IDENTIDAD PERSONAL

Nombres y Apellidos: María Propicia Montes Carreño

CI: 130448333-0

Edad: 55 años y 2 meses

Sexo: Femenino

Etnia: Mestiza

Ocupación: Ama de casa

Estado civil: Casada

Dirección particular: Zapote de Mejía, Río Chico – Portoviejo.

Grupo sanguíneo: O+

II. MOTIVO DE CONSULTA

Pérdida de la conciencia

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenino de 55 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo II

diagnosticada hace 8 años, tratada en la actualidad con Metformina +
Glibenclamida 500mg/5mg, y refiere aplicación hace dos semanas de unidades
de insulina sin prescripción médica; padece además hipertensión arterial,
diagnosticada hace 9 años, tratada en la actualidad con Losartán 50mg.

Ingresa a la emergencia el domingo 17/11/2019 a las 18h00 por presentar

pérdida de la conciencia y del estado postural una hora antes, fue de inicio
súbito y recuperación espontánea. La paciente se encontraba en reposo físico
y mental, en posición de bipedestación y refiere que hace 4 días presentaba un
cuadro de malestar general, decaimiento, fiebre no cuantificada, escalofríos y
dolor de cabeza, y que este mismo evento había ocurrido hace dos años. 30
minutos después de su llegada a la emergencia desarrolla una convulsión
tónica clónica generalizada para lo cual se le administró media ampolla de
diazepam. Se le realizó hemoglucotest con un resultado de 350 mg/dl por lo
que se inició terapia con bomba de insulina (10ml de infusión). El
electrocardiograma fue normal. La gasometría fue normal. Se solicitó prueba de
electrolitos Na-K en suero, el cual no se realizó por no estar disponible en este
establecimiento. Se realizó TAC simple de cerebro, en donde no se encontró
ninguna anomalía visible. La biometría fue hemática normal, el uroanálisis
reflejó infección de vías urinarias, se le administra amoxicilina + acido
clavulánico sólido parenteral 1000mg + 200 mg. La paciente queda
hospitalizada en el área de observación cama 5. A las 12 horas de su ingreso
se le suspende la bomba de insulina por presentar glicemias normales.
Aproximadamente a las 10h00 el día siguiente (18/11/2019) desarrolla una
nueva convulsión tónica clónica generaliza, de 7 minutos de duración, se le
administró media ampolla de diazepam y se inició terapia de fenitoína líquido
parenteral 50mg/ml amp x 5ml cada 8 horas. Inmediatamente después de la
crisis convulsiva se le realiza un hemoglucotest con un resultado de 121 mg/gl.

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

1. Refiere no haber recibido vacunas.

2. No refiere enfermedad perinatal, de la infancia y adolescencia.
3. No refiere alergias a medicamentos ni alimentos.
4. Hipertensión arterial diagnosticada hace 9 años.
5. No refiere enfermedad respiratoria.
6. Enfermedad por hígado graso no alcohólica diagnosticada hace 1 mes.
7. Diabetes mellitus tipo II diagnosticada hace 8 años.
8. Infección de vías urinarias.
9. Niega accidentes ni traumatismos
10. Niega cirugías previas.
11. Niega enfermedad mental.
 12. Niega enfermedad de transmisión sexual.
13. Refiere tener vida sexual activa.
14. Dieta hipercarbonada; 3 comidas al día.
15. Niega ingesta de alcohol, tabaco y drogas ilícitas.
16. Refiere tomar 1 taza de café al día.
17. Refiere constipación hace 6 días.
18. Actividad física moderada.
19. Menarquia a los 14 años.
20. Menopausia a los 45 años
21. Partos: 2
22. Abortos: 1
23. Hijos vivos: 2 (varón de 25 años y mujer de 35 años).
24. Condiciones de vivienda: Casa de caña, con servicios de agua y luz,
piso de madera, techo de zinc, paredes de caña, dos habitaciones, un
baño sanitario.
25. Percápita familiar: $ 180 mensual / 3 personas = $60 por persona al
mes.
26. Índice de hacinamiento: 3 personas/ 2 dormitorios = 1.5 (bueno).

V. ANTECEDENTES FAMILIARES

 Madre +/IAM
 Padre +/HTA y DM II
 Hermano +/Accidente de tránsito.
 Tío materno v/DM II
 Hermana v/ DM II
 Hijo v/ Esteatosis hepática

VI. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

1. Órganos de los sentidos: Refiere disminución de la agudeza visual

para visión cercana.
 2. Respiratorio: Refiere tos con expectoración amarilla de 8 días de
evolución, sin predominio en el día o noche, acompañada de malestar
general y rinorrea, niega hábitos tabáquicos y tiene antecedentes de
ingesta de IECAs. Niega disnea, hemoptisis, vómica y cianosis.
3. Cardiovascular: Refiere cuadro de síncope hace 2 años y el descrito en
la enfermedad actual. Refiere edema de miembros inferiores en días
previos al ingreso. Niega dolor torácico, disnea de esfuerzo, disnea
paroxística, ortopnea, palpitaciones, vértigo, lipotimia y acroparestesias.
4. Digestivo: Refiere constipación hace 6 días, y pérdida del apetito hace
1 mes. Niega dolor abdominal, disfagia, vómitos, hematemesis, pirosis,
diarreas, melena.
5. Genital: Refiere irritación inguinal
6. Urinario: Refiere nicturia, disuria, poliuria. Niega hematuria, polaquiuria,
tenesmo vesical, anuria, incontinencia urinaria, cambios en el color y olor
de la orina.
7. Musculo esquelético: Sin evidencia de patología.
8. Endócrino: Refiere astenia en las dos últimas semanas, polidipsia,
adelgazamiento en los dos últimos meses (pasó de 225lb a 186lb). No
refiere polifagia, bocio, exoftalmos, alteraciones de la talla e hirsutismo.
9. Hemolinfático: Sin evidencia de patología.
10. Nervioso: Crisis convulsivas descritas en la enfermedad actual y cefalea
no migrañosa acompañada de malestar general.

VII. EXAMEN FÍSICO

Signos vitales

- Presión arterial: 110/60 mmHg

- Frecuencia cardiaca: 78 lpm.
- Frecuencia respiratoria: 17 rpm.
- Temperatura axilar: 36ºC
- Peso: 76 kg
- Talla: 1,60 m

Impresión general
 - Nivel de conciencia: Somnolencia
- Orientación temporoespacial: Orientada en persona, tiempo y espacio.
- Actitud o postura: Actitud compuesta.
- Decúbito: Decúbito dorsal activo.
- Hábito constitucional: Brevilíneo.
- Facies: Compuesta.
- Estado de nutrición: Sobrepeso
- Estado de hidratación: Piel y mucosas hidratas.

Segmentario

Piel y faneras: A la inspección piel de color morena, húmeda e hidratada,

normotérmica, con elasticidad regular, de textura suave. Vellos de color negro,
lacio y la distribución está acorde con su género. Uñas en forma redonda en
manos y pies.

Sistema celular cutáneo: A la inspección no hay presencia de edemas en

miembros inferiores ni superiores, cara, región sacra ni abdomen.

Sistema linfático: A la inspección-palpación presenta ganglio retroauricular

izquierdo inflamado. Los demás grupos ganglionares del cuerpo no presentan
evidencia de patología.

Cabeza

- Cráneo: Normocefálico, cabello largo lacio, presenta seborrea y

alopecia, sin presencia de deformaciones, tumoraciones ni hematomas,
no hay dolor a la palpación.
- Cara: Simétrica, sin lesiones ni cicatrices. Pulso temporal normal.
- Región orbitonasal: Cejas despobladas desde el nacimiento, color
negras, siguen el arco ciliar. Párpados con movimientos conservados,
coloración acorde al resto de la cara, conjuntiva sin lesiones, coloración
rosada clara. Pestañas con implantación adecuada en los bordes de los
párpados, con dirección hacia afuera. Ojos simétricos, isocóricos,
esclerótica de coloración blanca y clara, globos oculares con
movimientos pasivos y activos presentes. Nariz simétrica, en posición
 central, forma chata, mucosa nasal se muestra permeable y rosada con
presencia de moco.
- Oídos: Simétricos, pabellones auriculares sin deformaciones ni signos
de lesiones. Ausencia de exudados. Agudeza auditiva conservada.
- Boca: Labios lisos, simétricos, color rosado oscuro y tonalidad pálida,
mucosa bucal se muestra húmeda, sin presencia de caries, ni lesiones.
Tiene movimientos activos de la mandíbula normales, masticación
normal.

Cuello:

- Inspección: Cuello cilíndrico, simétrico, corto, sin lesiones dérmicas,

hundimientos, nodulaciones, tráquea en posición central.
- Palpación: No presenta dolor a la palpación. Latido normal de la
carótida, presenta ganglio retroauricular izquierdo inflamado, el cual es
móvil. No se observa ingurgitación yugular. Tiroides sin alteraciones.
- Auscultación: Respiración laringotraqueal.

Sistema respiratorio:

- Inspección: Tórax simétrico. Tipo respiratorio costal superior.

Frecuencia respiratoria de 17 rpm. Amplitud respiratoria superficial
(hipopnea). Ritmo respiratorio: 3:2:1. Sin signos de dificultad
respiratoria.
- Palpación: A la palpación no hay dolor, no hay masa, no hay enfisema
subcutáneo, ni cambios de temperatura, las vibraciones vocales
normales. Mamas normales de gran tamaño, areola y pezón central.
- Percusión: Hay sonoridad en el lado derecho desde la región
infraclavicular hasta la 5º costilla, donde empieza la submatidez y la
matidez hepática en la 6º costilla está presente. En el lado izquierdo la
sonoridad está presente desde la 4º costilla, después de esta la
presencia de submatidez y matidez.
- Auscultación: Murmullo vesicular conservado y campos pulmonares
claros y ventilados.

Sistema cardiovascular:
 - Inspección: Tipo normolínea, simétrico, con buen estado de superficie,
choque de punta no visible.
- Palpación: Choque de punta palpable en el 5º espacio intercostal
izquierdo, por dentro de la línea mamaria y por fuera de la línea
paraesternal con extensión de 2-3 pulpejos. No presenta frémitos.
- Percusión: Esternón con sonoridad torácica normal en toda su
extensión.
- Auscultación: Ruidos normofonéticos en los 5 focos principales de
auscultación.
- Pulsos: Palpables, simétricos.

Abdomen

- Inspección: Globoso, simétrico, cicatriz umbilical normal, sin presencia

de redes venosas, pocas estrías en flancos y partes bajas del abdomen.
- Auscultación: Ruidos hidroaéreos conservados. Timpanismo en
epigastrio y mesogastrio.
- Palpación: Blando depresible, no hay dolor a la palpación superficial ni
profunda. No hay presencia de hepatomegalia ni esplenomegalia.
- Percusión: Matidez hepática en cuadrante superior derecho

Genital

No se realizó

Sistema músculo-esquelético

- Columna vertebral: Sin evidencia de patología.

- Regiones lumbares: Sin evidencia de patología.
- Extremidades: Miembros inferiores y superiores simétricos. No hay
molestias.
- Articulaciones: Muñecas móviles. Hay dolor al flexionar en ambas
articulaciones de la rodilla.

Neurológico

- Escala de Glasgow: Con puntuación 15/15, el paciente se mantiene

alerta durante el interrogatorio, lucido y colaborador.
 - Motilidad activa: El paciente efectúa sin ayuda, los movimientos que lo
solicitan, no presenta parálisis, paresía, hemiplejia, hemiparesia.
Maniobra de Barré negativa. Maniobra de Mingazzini negativa.
- Motilidad pasiva: El paciente presenta movilización de los diferentes
segmentos corporales, apreciando la resistencia normal que el musculo
le oponga al movimiento. No presentan hipotonía e hipertonía, sin
rigidez. Signo de Navaja negativo. También no presenta resistencia a los
movimientos pasivos (espasticidad).
- Motilidad refleja: Reflejos conservados.
- Pares craneales: Sin evidencia de patología.
- Sensibilidad: Sin evidencia de patología.

VIII. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS (ANEXOS)

- Gasometría arterial
- Electrocardiograma

- Biometría hemática
 - Tomografía computarizada de cerebro

IX. RESUMEN SEMIOLÓGICO

Paciente de sexo femenino de 55 años con diabetes mellitus tipo II

descompensada e infección de vías urinarias, que ha desarrollado en la
emergencia dos crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas. En el examen
físico se encuentra despierta, consciente, orientada en tiempo y espacio,
afebril, normocárdica, normotensa, con Glasgow 15/15 y no se halló ninguna
evidencia patológica significativa en la revisión por aparatos y sistemas. La
TAC de cerebro es normal, el electrocardiograma no muestra ninguna
anormalidad, biometría hemática también normal, la gasometría no refleja
acidosis ni alcalosis, no se ha realizado prueba de electrolitos en suero. Las
glucemias han sido variables, desde 350 mg/dl en su llegada a la emergencia
hasta 121mg/dl tras la segunda crisis convulsiva.

X. CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS

Diagnóstico sindrómico

- Síndrome convulsivo.

El síndrome convulsivo comprende aquellas patologías caracterizadas por

crisis convulsivas focales o generalizadas que son producidas por una
descarga anormal de las neuronas cerebrales, y puede expresarse de múltiples
formas, dependiendo del sitio de origen y formas de propagación de la
descarga bioeléctrica anómala. La paciente desarrolló crisis convulsivas
generalizadas de tipo tónico-clónicas, las cuales comienzan de forma brusca
sin previo aviso, con una fase inicial caracterizada por una contracción tónica
de los músculos de todo el cuerpo, por lo que se altera la respiración, las
secreciones se acumulan en la orofaringe y el paciente se torna cianótico,
transcurridos 10 a 20 seg, la fase tónica de la convulsión continúa de forma
característica con una fase clónica, producida al superponerse sobre la
contracción muscular tónica periodos de relajación muscular. Los periodos de
relajación aumentan progresivamente hasta el final de la fase ictal (paroxística),
que normalmente no dura más de 1 min. La fase posictal se caracteriza por la
ausencia de respuesta, la flacidez muscular y la salivación excesiva, causativa
de una respiración con estridor y una obstrucción parcial de la vía aérea,
gradualmente, los pacientes recuperan la conciencia a lo largo de minutos a
horas y durante este periodo de transición habitualmente se produce una fase
de confusión posictal.

Harrison: Principios de Medicina Interna, 19a Edición. McGraw-Hill Interamericana de España 2015.
Diagnóstico etiológico diferencial del síndrome convulsivo:

- Trastornos metabólicos.

La paciente tiene una diabetes mellitus tipo II mal controlada y

descompensada, con picos hiperglucémicos considerables, lo cual pudo levarla
al desarrollo de una hiperosmolaridad, que alteró el equilibrio hidroelectrolítico
del cerebro y ser causa de las crisis convulsivas.

- Infecciones del SNC.

Aunque actualmente la prevalencia de infecciones parasitarias del SNC ha

disminuido puede ser una causa a considerarse en este caso, pues la paciente
proviene del medio rural, y a pesar que la TAC de cerebro no mostró lesión que
justifique esta consideración diagnóstica, debe tenerse en cuenta que las
lesiones por cisticercosis sólo son visibles cuando los quistes están
calcificados, mientras que inicialmente pueden pasar desapercibidas en las
pruebas radiológicas convencionales.

- Intoxicación por pesticidas.

En el medio rural es común que las personas recojan agua en los tachos donde
vienen los plaguicidas, o bien verse expuestos a éstos a través del consumo de
frutas y verduras mal lavadas. El esposo de la paciente es agricultor particular y
refirió utilizar plaguicidas en sus cosechas, y afirmó que los envases luego de
lavarlos los suele reutilizar para el almacenamiento de agua, a pesar de que
negó hacer uso de esa agua en los últimos días, la intoxicación por pesticidas
también puede considerarse como una posible causa de las crisis convulsivas
en esta paciente.

- Epilepsia idiopática.

Comprende alrededor del 5% de todas las formas de epilepsia, en donde no

hay una causa definida de las crisis convulsivas, y es el diagnóstico presuntivo
establecido por el neurólogo que valoró a la paciente, sin embargo, hay que
tener en cuenta que antes de considerar esta posibilidad como diagnóstico
definitivo se deben realizar varios electroencefalogramas con distintos
estímulos, y en este caso la paciente hasta el momento no se le ha realizo ni
uno.

XI. EVOLUCIÓN DIARIA

Lunes 18/11/2019

PA: 139/80 Pulso: 80 FR: 20 Temperatura: Glucosa: 143

mmHg ppm rpm 36ºC mg /dl
Luego de la crisis convulsiva descrita en la enfermedad actual la paciente se
mantiene hemodinámicamente estable, consciente, afebril, normocárdica,
orientada en tiempo y espacio, escala de Glasgow 15/15. Tiene
monitorización continua, vía endovenosa permeable. Al momento con
soporte de oxígeno por cánula nasal. Se le administra cloruro de sodio 0.9%,
fenitoína líquido parenteral 50mg/ml amp. x 5ml cada 8 horas, losartán
tableta 50mg cada 8 horas, amlodipina tableta 5mg cada 8 horas, y
metformina tableta 850mg diaria. Se valora escala de Braden riesgo bajo,
Morse riesgo alto, Ginebra riesgo bajo.

Martes 19/11/2019

PA: 120/65 Pulso: 76 FR: 16 Temperatura: Glucosa: 174

mmHg ppm rpm 37ºC mg /dl
Paciente se mantiene hemodinámicamente estable, afebril, consciente,
orientada en tiempo y espacio, normocárdica, escala de Glasgow 15/15 y sin
cambios en el examen físico de aparatos y sistemas. Tiene monitorización
continua, vía endovenosa permeable. Se realiza exámenes de control:
nitrógeno ureico (BUN) con resultado de 10 mg/dl. A las 20h50 recibe
interconsulta del neurólogo, quien reporta que la paciente al momento se
encontraba somnolienta y sin focalidad neurológica y asoció el cuadro
convulsivo a descompensación de diabetes mellitus con hiperglucemia, y
estableció como diagnóstico presuntivo “epilepsia y síndrome epilépticos
idiopáticos relacionados con localizaciones”. Se mantiene la administración
de fenitoína, losartán, amlodipina y metformina misma dosis y posología. Se
propone como plan diagnóstico realizar electroencefalograma con privación
del sueño.
Miércoles 20/11/2019

PA: 110/60 Pulso: 78 FR: 19 Temperatura: Glucosa: 185

mmHg ppm rpm 37ºC mg /dl
A las 1h20 la paciente es subida a piso, a sala de clínica de mujeres cama
10B. Sube despierta, consciente, orientada en tiempo y espacio, sin
requerimiento de oxígeno suplementario, con vía periférica permeable. Se le
administra cloruro de sodio líquido parenteral 0.9%, omeprazol sólido
parenteral 40 mg, paracetamol líquido parenteral 10mg/ml frasco x 100ml,
fenitoína sólido oral 100mg cada 8 horas, amoxicilina + ácido clavulánico
sólido parenteral 1000mg + 200 mg y se continúa con la administración de
losartán, amlodipina y metformina misma dosis y posología. Se mantiene
hemodinámica estable, normocárdica, escala de Glasgow de 15/15 y sin
cambios en el examen físico de aparatos y sistemas.

Jueves 21/11/2019

PA: 120/70 Pulso: 80 FR: 20 Temperatura: Glucosa: 158

mmHg ppm rpm 36ºC mg /dl
La paciente se mantiene hemodinámicamente estable, afebril, consciente,
orientada en tiempo y espacio, normocárdica, con Glasgow 15/15, buena
mecánica respiratoria y no se evidencia cambios en el examen físico por
aparatos y sistemas. Es dada de alta por el neurólogo con diagnóstico de
“epilepsia y síndrome epilépticos idiopáticos relacionados con localizaciones”.
No se ha realizado todavía el electroencefalograma. El endocrinólogo solicita
prueba de hemoglobina glicosilada. No se le realizan ajustes ni cambios en la
medicación.

PA: 110/70 Pulso: 78 FR: 17 Temperatura: Glucosa: 313

mmHg ppm rpm 36.5ºC mg /dl
La paciente se encuentra en un cuadro afebril, consciente, orientada en
tiempo y espacio, con Glasgow 15/15. No hay cambios en el examen físico
de aparatos y sistemas. La paciente presenta una glicemia de 229 mg/dl a
las 6 am y a las 11 de la mañana con 313 mg/dl por lo que se procede a
administrarle una dosis de insulina nph 20-o-16, insulina rápida para la
corrección de la glicemia. A la espera a que se realice el
electroencefalograma. Además, se le administra vía oral amoxicilina más
ácido clavulánico 500+125 cada ocho horas.

Sábado 23/11/2019

PA: 130/70 Pulso: 84 FR: 18 Temperatura: Glucosa: 283

mmHg ppm rpm 36ºC mg /dl
La paciente presenta un pico de hiperglicemia 440mg/dl, el cual es corregido
con insulina rápida, a la hora, desciende la hiperglicemia a 372mg/dl y en la
tarde en el control queda en 283mg/dl. Se le administra el esquema de
insulina de acción intermedia. En espera a que se le realice el
electroencefalograma

Domingo 24/11/2019

PA: 130/70 Pulso: 84 FR: 18 Temperatura: Glucosa: 189

mmHg ppm rpm 36ºC mg /dl
La paciente se encuentra de manera estable y sigue con la administración de
fenitoína sin problema aparente. No hay cambios en el examen físico de
aparatos y sistemas. El examen de hemoglobina glicosilada está pendiente y
se mantiene con los medicamentos antes administrados.

Lunes 25/11/2019

PA: 120/70 Pulso: 81 FR: 17 Temperatura: Glucosa: 227

mmHg ppm rpm 36ºC mg /dl
La paciente se encuentra en estado afebril, con los signos vitales normales,
conciliar el sueño y se controla la glicemia que se encuentra en 227 mg/dl.
Se le administra el esquema de insulina. Aún pendiente el
electroencefalograma.

XII. PLANES

Planes diagnósticos:

- Realizar electroencefalograma.
- Realizar prueba de hemoglobina glicosilada.
- Realizar prueba de electrolitos en suero.

Planes terapeúticos:

- Continuar con la medicación prescrita misma dosis y posología.

- Chequear diariamente los niveles plasmáticos de glucosa.
- Tomar la PA por la mañana y noche.
Planes educacionales:

- Mejorar los hábitos alimenticios: reducir el consumo de hidratos de

carbono y evitar bebidas azucaradas.
- Realizar actividad física regular (una vez dada de alta: mínimo 30
minutos x 3 días a la semana)
- Evitar el estrés.
- Reducir la cantidad de sodio (sal) que consume.