Historia Clínica

Fecha: Santo Domingo, noviembre 15 de 2021 Historia N°: 11

DATOS DE INDENTIFICACIÓN:
Nombre y Apellido: Sebastián Miguel López Valverde Edad: 47
Cédula de ciudadanía: 1702544853 Fecha de nacimiento: 11/10/1974
Dirección: Avenida Esmeraldas y calle F, Santo Domingo Teléfono: 0994324233
Nivel de instrucción: bachiller Ocupación: comerciante
Estado civil: casado Religión: católico Autoidentificación Étnica: Mestizo
Persona de referencia: Dania López Teléfono:0998484366
ANAMNESIS:
Motivo de consulta: asiste a consulta por presentar un cuadro clínico de dolor en la mano,
entumecimiento y hormigueo, no puede trabajar ni sostener nada con la mano izquierda porque le duele
y pierde fuerza.

Historia de la enfermedad actual: hace una semana comenzó a notar calambres, entumecimiento y dolor
desde la mano y se extendía en las noches al brazo, ha aumentado el malestar y no puede sostener nada
con la mano porque le duele y no se alivia fácilmente.

Antecedentes patológicos personales (Enfermedades, accidentes, cirugías, alergias):

Síndrome del túnel carpiano
Antecedentes patológicos familiares:
Del padre; No refiere(N/R)
De la madre; N/R

Historia psicosocial: (Emocionales, factores de riesgo para enfermedades en el ambiente familiar y socio laboral)
Refiere ser emocionalmente estable, mantiene buenas relaciones sociales con familiares, en el hogar y
amigos, sin dificultades laborales y se considera emocionalmente equilibrado y fuerte.

Gineco-obstétrica: N/R

Hábitos generales: (sueño, miccional, defecatorio, ejercicio, tabaco, licor, -otros- medicinas, terapias)
Duerme bien, la micción es normal con una regularidad de 8 a 12 veces al día, la defecación 1 vez por dia,
no consume tabacos, no debidas ni medicamentos o sustancias psicotrópicas.

Hábitos nutricionales: (Variedad, cantidad, frecuencia, hidratación, otros)

Se alimenta bien, incorpora a su rutina alimentaria frutas, verduras y vegetales, come en pequeñas
cantidades 3 veces por dia y se hidrata al menos con 2 litros de agua diario.

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EXAMEN FÍSICO GENERAL:
1. Biotipo: normolíneo
2. Facies: no características de procesos patológicos
3. Actitud y postura: normosténico
4. Piel y mucosa: húmeda y normocoloreadas
5. Pelo y uñas: de color, consistencia y distribución normal para su edad
6. Tejido celular subcutáneo (TCS): no infiltrado
7. Signos vitales:
F.C.: 82/min F.R.:16/min T.A.:120/80 mmHG T°: 36.7 Sat.O2: 96 %
8. Composición corporal:
Peso: 59 Kg. Talla: 1.66 m IMC: 21.4 normal Contextura(p)(m)(g) mediano P.A: 94 cm
Peso ideal: 68 kg.

EXAMEN FÍSICO POR SISTEMAS:

1. S. Cardiorrespiratorio: se escuchan ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, no soplos. Murmullo
vesicular normal, no estertores.
2. S. Digestivo: boca normal. Abdomen plano que acompañan a los movimientos respiratorios, no
doloroso espontaneo ni a la palpación. No visceromegalia ni visceroptosis, Ruidos Hidroaereos
normales en 5 por minutos
3. SOMA: se observa a la columna vertebral sin alteraciones, pero en extremidad superior izquierda
hay inflamación y calambres.
4. S. Nervioso: paciente consciente, orientado en tiempo, espacio y persona. No signos meníngeos,
motilidad y sensibilidad normales.
DATOS DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS:
No se ha realizado exámenes complementarios y de laboratorio, se realiza el examen clínico naturopático
para llegar a conclusiones diagnósticas.

VALORACIÓN NATUROPÁTICA: (Reflexología, Iridología, Bioenergético, Floral, Oriental, Anisopiesis TA, otros)
reflexológica: se palpa en forma de cristales en punto reflejo de sistema digestivo, también en punto
reflejo en sistema óseo.

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DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO NATUROPÁTICO:
Síndrome del túnel carpiano

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
Síndrome del túnel carpiano
PLAN TERAPÉUTICO:
Realizar tratamiento con masajes relajantes durante 7 dias, aplicar digitopresión en meridianos
energéticos del brazo izquierdo y derecho para tonificar energías estancadas.
Asistir a todas las sesiones terapéuticas.

DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

He facilitado la información completa que conozco sobre mis antecedentes personales, familiares y estado
de salud que me ha sido solicitada. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados
del tratamiento. He sido informado sobre el procedimiento naturopático propuesto, con el cual estoy de
acuerdo.
He tomado la decisión de autorizar dicho procedimiento.

Sebastián Miguel López Valverde 1702544853

Nombre del paciente: Cédula de ciudadanía: Firma del paciente:

Nombre del terapeuta: ___________________________________________________________________

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HOJA DE EVOLUCIÓN CLÍNICA

FECHA
EVOLUCIÓN INDICACIONES
D M A
09 11 2021 Paciente que asiste a tratamiento de - Mantener una dieta saludable y
naturopatía por presentar un cuadro equilibrada a base de alimentación
clínico de síndrome del túnel carpiano, se vegetal.
aplica masaje terapéutico con - Realizar todas las sesiones de masaje y
digitopresión durante varias sesiones para de digitopresión en ambas
tonificar las energías estancadas, el resto extremidades superiores.
del examen físico esta normal y sus signos - Hidratar el cuerpo al menos con dos
vitales no presentan cambios significativos. litros de agua diaria.
- Asistir a próxima cita para continuar
tratamiento.
15 11 2021 Paciente que asiste a terapia de - Continuar con el tratamiento hasta
seguimiento de masaje y digitopresión completar todas las sesiones.
para tratar cuadro clínico de síndrome del - Mantener la disciplina en el
túnel carpiano, refiere estar mejor, se tratamieno con masajes y digitopresión.
observa mejoría, puede mover lamano, - continuar con la alimentación e
siente menos dolor y siente alivio desde el hidratación de manera adecuada.
inicio del tratamiento, el resto del examen - Cumplir con la asistencia a la próxima
físico y signos vitales están sin alteraciones. cita.
28 11 2021 Paciente que refiere estar mejor, ya no se - Alta de la paciente
observan inflamación y refiere no sentir
molestia al mover o utilizar la mano
izquierda para las tareas de la vida diaria,
ha respondido de manera favorable al
tratamiento, el examen físico ni en signos
vitales están sin alteraciones.

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