SERVICIOS DE SALUD CXT -FO-OO1

2022 – 04-08
ATENCIÓN CONSULTA V.01
EXTERNA
Consultorio: pulse aquí para escribir texto. No. Historia Clínica: 1116669726

Nombres y apellidos:lIAM GUTIERREZ OROPEZA Edad:2MESES

Sexo M Tipo de identificación RC No.1116669726

F. de Nacimiento: 11/09/22 Acompañante: TINA FABIOLA OROPEZA
Parentesco: MADRE
Residencia
D/pto:CASANARE M/pio:TRINIDAD Dir:SANTO DOMINGO Tel:320490
8892

Zona U RégimenEPS F. de Hora:10: 0OAM

Elija PARTICU Atención:20/11/202
LAR 2
MOTIVO DE CONSULTA: CONTROL DE SALUD

ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE DE 2 MESES DE EDAD ACUDE PARA

VALORACION POST EGRESO HOSPITALARIO POR CUADRO CLINICO COMPATIBLE CON
COLICO DEL LACTANTE FUE HOSPITALIZADO Y MANEJADO EN CLINICA MEDICENTER
DONDE ESTUDIARION CON LABORATORIOS DENTRO DEL PARAMETRO DE LA
NORMALIDAD Y DIERON EGRESO EL DIA 12/11/2022 , POR MEJORIA CLINICA.

ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS:NIEGA
QUIRURGICOS:NIEGA
TRAUMÁTICOS: NIEGA
TRANSFUNCIONALES: NIEGA
HOSPITALARIOS: NIEGA
TÓXICO-ALÉRGICOS: NIEGA
FAMILIARES: NIEGA
REVISIÓN POR SISTEMAS : NIEGA VOMITOS - NIEGA DIARREA . NIEGA FIEBRE

EXAMEN FC : 128 TA:90/60 FR:28 T°:36,8

FÍSICO Sat02:98 Talla:58CM Peso:5.5KG IMC:
Descripción examen físico PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES
HIDRATADO AFEBRIL CON DIURESIS CONSERVADA , CABEZA CRANEO
NORMOCEFALO CON BUENA MOVILIDAD CERVICAL , NO ADENOAPATIAS ,
CAVIDAD ORAL AMIGDALAS AUMETADAS DE TAMAÑO NO PLACAS
CARDIORESPIRATORIO BUENA ENTRADA DE AIRE BILATERAL , NO RUIDOS
AGREGADOS , NO DISNEA NO TIRAJES COSTALES , NO SOPLOS CON BUEN
LLENADO CAPILAR . ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE , NO DOLOROSO , NO
MEGALIAS , CON PERISTALTIAMO CONSERVADO . GENITOURINARIO :
NORMOCONFIGURADO EXTREMIDADES SIMETRICAS NO EDEMA MOVILIDAD
CONSERVADA . NEUROLOGICO ALERTA ORIENTADO NO DEFI CIT EVIDENTE
RESTO EXAMEN FISICO SIN CAMBIOS
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: COLICO DEL LACTANTE - LACTANTE EUTROFICO -
NEURODESARROLO ACORDE PARA LA EDAD

CONDUCTA: PACIENTE DE 2 MESES DE EDAD CON NEURODESAROLLO ACORDE

PARA LA EDAD , PENDIENTE VACUNACION DELOS 2 MESES . AL EXAMEN FISICO
NO HAY DATOS PATOLOGICOS NI DE ALARMA , CON PESO Y TALLA ACORDE
PARA LA EDAD . SE ALIMENTA CON PECHO MATERNO DE FORM EXCLUSIVA, SE
EXPLICA A LA MADRE LA CONDICION CURSADA POR EL EL PTE COLICO DEL
LACTANTE SE EXPLICA QUE ES UNA CONDICION FISIOLOGICA Y QUE NO AMERITA
, NI TIENE TTO ESPECIFICO , QUE ESTA CONDICION DESAPARECERA CON EL PASO
DE LOS DIAS , VIENE RECIBIENDO BIOGAIA UNA VEZ AL DIA SE CONTINUA , SE
EXPLICA QUE NO DEBE RECIBIR OTROS TIPOS DE INFUSIONES , SE INDICA
CONTROL POR MEDICINA GENERAL , POR SU EPS.

NOMBRE DEL PROFESIONAL: ROBER OTERO LÓPEZ COD EIE

R.M: 78992/2019
FIRMA: FIRMA ACUDIENTE: