SERVICIOS DE SALUD DEL ESTADO DE PUEBLA

A.- IDENTIFICACIÓN EXP 2059

UNIDAD MEDICA CENTRO DE SALUD FRANCISCO I MADERO
1. NOMBRE PERALTA MOZO YANET 2. EDAD 31 AÑOS

APELLIDOS PATERNO MATERNO NOMBRE

B.- SIGNOS VITALES, DIAGNÓSTICO, PRESCRIPCIÓN Y EVOLUCIÓN

FECHA : DIA MES AÑO T/A PULSO F.R. TEMPERATURA ESTATURA PESO C.C I.M.C

11:00 HRS 6 09 2019 100/60 68 28 35.8°C 1.51 53.700 84 23.55

Se trata de paciente femenina de 31 años de edad que se presenta por su propio pie a la consulta, refiriendo DOLOR en hipocondrio derecho de un
año de evolución
Paciente niega datos de vasoespasmo (cefalea, acufenos y fosfenos), refiere dolor en hipocondrio derecho
A la exploración física se encontró consciente, orientado y alerta, afebril, normocéfalo, ojos simétricos, con pupilas isométricas y normorreflécticas,
mucosa conjuntival bien hidratada; se realiza exploración de fondo de ojo sin alteraciones aparentes. Cavidad oral con mucosas bien hidratada, paladar
sin patología aparente, orofaringe normal, tórax simétrico, con correctos movimientos de amplexión y amplexación, campos pulmonares limpios, bien
ventilados, con murmullo vesicular bilateral, ruidos cardiacos rítmico, de buen tono, frecuencia e intensidad, sin ruidos agregados. Giordano negativo
bilateral. Abdomen blando, depresible, doloroso a palpación en hipocondrio derecho, Murphy positivo , no se palpan visceromegalias hepática; sin
datos de irritación peritoneal, peristalsis normal; con presencia de timpanismo, ,se difiere exploración de genitales. Miembros pélvicos eutermicos,
eutróficos, simétricos y funcionales, con pulsos pedios y poplíteos presentes, de buena intensidad y frecuencia, reflejos osteotendinosos normales, sin
presencia de edema, con sensibilidad conservada, sin compromiso vascular, arcos de movimiento conservados, fuerza muscular 4/5; llenado capilar
inmediato.
Restos sin alteraciones aparentes. Exploración de pies sin ulceraciones, sin lesiones, sin agrietamientos, sin micosis, Godete negativo.
Paciente con TA normal de 100/60 mmHg
Diagnóstico: pbCOLECISTITIS CRONICA LITIASICA, CAUSES 233 CIE 10 K.80.0 Y K80.I
Plan:
BUTILHIOSCINA TAB 10 MG 1 CADA 8 HRS POR 5 DIAS VIA ORAL
KETOPROFENO TABLETAS 100 MG 1 CADA 8 HRS POR 5 DIAS VIA ORAL
CINITAPRIDA TAB 1 GRAMO CADA 8 HRS MEDIA HORA ANTES DE LA COMIDA POR 15 DIAS VIA ORAL
RANITIDINA TAB 150 MG 1 CADA 12 HRS POR 10 DIAS VIA ORAL
Referencia a medicina interna Hospital Norte
SOLICITAR USG DE HIGADO Y VIAS BILIARES PFH BH QS
Se le explican las complicaciones de sus padecimientos si no lleva un control adecuado así como las ventajas y de un seguimiento de tratamiento y consultas adecuado.
Se recomiendan medidas higiénico dietéticas dieta Hipocalórica, baja en azucares refinados,
Se capacita para el autocuidado de los pies y utilización de calzado cómodo y adecuado
Se promueve salud bucal: cepillado después de cada comida y visitar al dentista cada 6 meses.
Se promueve actividad física: realizar ejercicio físico aeróbico 30 minutos diarios. (Se invita a participar en grupo GAM)
Se realizan acciones del paquete garantizado
1) Actualizo la Cartilla Nacional de Salud del Adulto Mayor.
2) Identifica deficiencias visuales y auditivas, promueve salud bucal.
3) Informa sobre riesgo de consumo de alcohol, tabaco, y otras drogas.
4) Promueve actividad física y prevención de accidentes, con énfasis en caídas.
5) Detecta y refiere casos de violencia familiar.
Cita en 1 mes . PARA REVISIÓN. Cita abierta a urgencias.
Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico/ NORMA oficial mexicana nom-030-ssa2-1999, para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial.
SE CONSULTAN LAS GUIAS DE PRACTICA CLÍNICA: / IMSS-076-08 HIPERTENSIÓN ARTERIAL en el Primer Nivel de Atención/ IMSS-046-08 sobrepeso y la. obesidad exógena
PX: RESERVADO
DRA. ARACELI BUSTOS MEJIA.
CÉDULA PROFESIONAL 3290755.