UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABI

FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS

Carrera de Medicina

HISTORIA CLÍNICA COMPLETA

ESTUDIANTE:

RODRIGO MANUEL REYES QUIJIJE

DOCENTE:

DR. CARLOS ENRIQUE GUERRERO PIN

MATERIA:

SEMIOTECNICA Y BASES SEMIOLÓGICASS

SEMESTRE:

5 SEMESTRE DE MEDICINA ¨A¨

FECHA:

31/08/2021
MISIÓN Y VISIÓN
1.1. MISIÓN DE LA CARRERA DE MEDICINA
Formar de manera creativa e innovadora a profesionales médicos cirujanos
competitivos que fomenten, prevengan, restituyan la salud individual y colectiva;
que generen procesos meta cognitivos logrando la autorregulación e
independencia profesional, respetando siempre los principios éticos, sociales y
culturales que norman la relación médico paciente en el desarrollo de su
profesión frente a la sociedad. (ULEAM, 2021)
1.2. VISIÓN DE LA CARRERA DE MEDICINA
La Facultad de Medicina de la Universidad Laica “Eloy Alfaro” de Manabí, será
reconocida por su participación en la formación de profesionales médicos
cirujanos; reflexivos, críticos y éticos, comprometidos con la realidad social de la
provincia y el país, cuyo profesionalismo y espíritu de servicio se refleje en el
liderazgo de la investigación académica, en óptimo cuidado de la salud y el
respeto de la dignidad humana.
Será además un líder en investigación científica y un referente en educación y
atención en salud basado en la capacitación de sus académicos sus
innovaciones metodológicas y una visión humanista y plural, que refleje el
respeto a la dignidad de la persona humana. (ULEAM, 2021)
1.3. PERFIL DE EGRESO DEL MÉDICO GRADUADO DE LA CARRERA
DE MEDICINA DE LA ULEAM
1.3.1. BÁSICAS
A. Interpreta la estructura y función normal del cuerpo humano y su homeostasis;
para fundamentar el diagnóstico de acuerdo con normas nacionales e
internacionales, en un sistema bio-psico-social
B. Analiza las anormalidades en la estructura y funciones del cuerpo humano, en
relación con la fisiopatología de los diferentes aparatos y sistemas, y su
integración.
C. Integra al ciclo vital humano los efectos del crecimiento, el desarrollo y el
envejecimiento sobre el individuo, la familia y la comunidad de manera sistémica.
D. Aplica en su labor diaria los conocimientos básicos de administración y gestión
de servicios y programas de Salud para la adecuada toma de decisiones.
1.3.2. PRE- CLINICAS
E. Valora los determinantes del proceso salud/enfermedad y los factores de
riesgo para la salud, y es capaz de establecer la interacción entre la persona y
su entorno físico y social, a fin de instituir medidas preventivas, promoción, y de
diagnóstico, favoreciendo la participación de las personas y las comunidades
para la adopción de estilos de vida saludable.
F. Explica los mecanismos fisiopatológicos, en la toma de decisiones respecto a
las conductas a implementarse en cada paciente; considerando la respuesta del
organismo a estímulos externos e internos y las relaciones riesgo beneficio y
costo-beneficio de las diferentes terapias.
1.3.3. HUMANISTICOS
G. Desarrolla técnicas de información, comunicación y educación que optimicen
las diversas formas de atención de la salud, en un clima de respeto al derecho
del paciente a ser debidamente informado por su médico, favoreciendo la
participación y responsabilidad del paciente, la familia y la comunidad en el
cuidado de su salud.
H. Valora la influencia de las creencias, cosmovisiones, actitudes, y pertenencia
a diferentes grupos sociales y etnias, en el proceso salud-enfermedad.
I. Integra los aspectos éticos, legales, psicológicos y sociales en el manejo del
proceso salud – enfermedad, asumiendo la responsabilidad de todos los actos
médicos.
1.3.4. CLINICAS
J. Analiza la historia natural de las enfermedades agudas y crónicas en los
individuos y en los grupos humanos de acuerdo a su situación geográfica, y sus
condiciones sociales, económicas y culturales.
1.3.5. INVESTIGACIÓN
K. Participa, en su nivel de formación, en investigaciones formativas y
actividades de vinculación con la sociedad, enfocadas al análisis y generación
de soluciones a los problemas del proceso salud y enfermedad, en concordancia
con los lineamientos de desarrollo local y nacional, y las políticas de salud,
ciencia y tecnología. (ULEAM AULA, 2019)
 SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F
X 1
Renato Miguel Arias loor
1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE
A Paciente masculino de 45 años de edad dolor y C

rigidez en articulaciones de cuello, manos y pies

B D

DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO

2 ANTECEDENTES PERSONALES CORRESPONDIENTE
FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACION FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGIA

1. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL

5. ENF. 21. ACTIVIDAD CICLOS ACTIVA
VACUNAS NEUROLOGICA TRAUMATICA SEXUAL -EDAD- -EDAD-
ALERGICA FISICA
2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO HIJOS
22. DIETA Y GESTA PARTOS ABORTOS CESAREAS VIVOS
PERINATAL CARDIACA METABOLICA QUIRURGICA SOCIAL
HABITOS
3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGION Y FUM FUP FUC BIOPSIA
INFANCIA RESPIRATORIA LINF. MENTAL LABORAL CULTURA
4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. 20. RIESGO 24. OTRO METODO DE P. TERAPIA COLPOS MAMO-
ADOLESCENCIA DIGESTIVA URINARIA TRANSM. SEX. FAMILIAR FAMILIAR HORMONAL COPIA GRAFIA

1. No recuerda 2. no refiere enfermedades perinatales 3. Sarampión a los 5 años de edad 4. no refiere 5 no refiere
6. no refiere 7. no refiere 8. no refiere 9. no refiere 10. no refiere 11. no refiere 12. no refiere 13. no refiere
14. Apendicetomía hace 5 años15.no refiere 16.no refiere 17. no refiere 18. no refiere 19. no refiere 20. no refiere
21. no refiere 22. Alimentación 3 veces al día, no refiere hábitos tóxicos como alcohol, cigarrillo, ningún tipo de
droga, refiere infusiones de forma esporádica como té de manzanilla o té verde. 23. no refiere 24. no refiere
3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.
1. 2. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCU 8. ENF. 9. x
VASCULAR TENSION 5. CANCER LOSIS 7. ENF. MENTAL INFECCIOSA 10. OTRO
CARDIOPAT DIABETES MALFORMACION

1. No refiere 2. Padre diabético 3. No refiere 4. No refiere 5. No refiere 6. No refiere 7. No refiere 8. No refiere

9. No refiere 10. Artritis reumatoide: Madre
Abuelos maternos: fallecidos, no refiere motivo de fallecimientos
Abuelos paternos: fallecidos, no refiere motivo de fallecimientos
CRONOLOGIA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS,
4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES, CONDICION Actual.

Paciente refiere que su enfermedad se inició hace tres meses, antes de eso estaba bien, su malestar empezó
encontrándose en su domicilio cuando se preparaba para irse a trabajar, al momento de levantarse refiere dolor
poliarticular simétrico localizado en el cuello, manos y pies, de comienzo agudo, tipo inflamatorio, de intensidad
Moderada (5/10), sin irradiación, de horario matutino, el cual se exacerba con el reposo y el dolor disminuye
aproximadamente una hora y media después con la actividad, sintiéndose mejor para moverse por la casa y la
rigidez poliarticular de cuello, manos y pies, simétrico, de inicio agudo, de horario matutino con una intensidad
leve (3/10) que se exacerba después de un descanso o movilidad prolongado y se calma paulatinamente con la
actividad al cabo de una hora más. Motivo por el cual acude a consulta.
CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CPSP CPSP CPSP CPSP CPSP
1 ORGANOS
SENTIDOS
DE LOS X 4 CARDIO X 7 GENITAL X 10 MUSCULO X 13 EMO LINFATICO X
ESQUELETICO
VASCULAR
2 RESPIRATORIO X X 8 URINARIO X 11 ENDOCRINO X 14 ERVIOSO X
5 DIGESTIVO
1. niega síntomas .2 niega síntomas respiratorios.4. niega síntomas cardiovasculares 5. Niega síntomas digestivos
7. niega síntomas genitales 8. Niega síntomas urinarios 10. Dolor y rigidez poliarticular en el cuello, manos y
pies 11. niega síntomas endocrinos 13. Niega síntomas hemolinfaticos 14. Niega síntomas nerviosos
Estamos ante un paciente que descansa en posición de cubito dorsal activo, de raza mestiza, con facie normal,
con pelos y vellos de buena implantación, consistencia y coloración de acuerdo a su edad, sexo y raza, cuya
aparente concuerda con la cronológica, biotipo morfológico leptosomático, con buenas facultades mentales,
alerta, orientado en tiempo y espacio, coopera con el interrogatorio y llama la atención su dolor y rigidez
poliarticular en el cuello, manos y pies.

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 ANAMNESIS

 I. MASA 21,96
6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES CORPORAL

PRESIÓN 120/80mmHg FRECUENCIA 80lpm FRECUENCIA 16rpm TEMPERATUR 37 TEMPERATUR 37,5 PESO 51,4 TALLA 1,53 PERIMETRO
ARTERIAL CARDIACA min RESPIRA. min BUCAL°C AXILAR °C Kg m CEFALIC cm

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
7 EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

CPSP CPSP CPSP CPSP CP SP

1R PIEL Y FANERAS
X 6R BOCA
X 11R ABDOMEN
X 1S ORGANOS DE LOS
X 6S URINARIO
X
SENTIDOS
2R CABEZA
X 7R ORO FARINGE
X 12R COLUMNA X 2S RESPIRATORIO
X 7S MUSCULO X
VERTEBRAL ESQUÉLETICO
3R OJOS
X 8R CUELLO
X 13R INGLE-PERINE
X 3S CARDIO VASCULAR
X 8S ENDOCRINO X

4R OIDOS
X 9R AXILAS - MAMAS
X 14R MIEMBROS X 4S DIGESTIVO
X 9S HEMO LINFÁTICO X
SUPERIORES
X X MIEMBROS X X X
5R NARIZ 10R TORAX 15R 5S GENITAL 10S NEUROLÓGICO
INFERIORES

1Rfacie normal, con pelos y vellos de buena implantación, consistencia y coloración de acuerdo a su edad, sexo
Y raza aparente, concuerda con la cronológica, biotipo morfológico leptosomático, con buenas facultades mentales,
color de piel y tez normal.
2R Cráneo normo cefálico, frente simétrica, tamaño mediano, con presencia de arrugas.
3R Cejas simétricas, tamaño mediano, color negras, cantidad poblada de distribución regular, no presenta
alteraciones, parpados simétrico, color de conjunticas rosadas claras motilidad conservada, pestañas simétricas
Cantidad regular, distribución uniforme, tamaño medianas, no presenta alteraciones, globos oculares sin tensión
Sin estrabismo, sin exoftalmos y sin enoftalmia, escleróticas color transparente, sin presencia de alteraciones
Corneas color marrón, ojo derecho e izquierdo conservado. Sin anillo de kayser fleischer. Pulilas simétricas
Conservadas, tamaño adecuado, forma isocoricas, reflejo fotomotor, de acomodación y consensual están presente
4R OIDOS simétricos, tamaño mediano, sin dolor o la palpación, conducto auditivo limpio, pabellón auricular
Completo translimitación adecuada.
5R Delgada y recta, tamaño mediano, tipo de respiración nasal normal y sin aleteo nasal
6R Labios simétricos, grosor delgado, tamaño regular, color rosado y humedad adecuada,
7R Lengua tamaño mediano, color rosado, humedad semihúmeda y sin alteraciones presentes. Encías color rosada
y sin alteraciones. Paladar son simétricos de desarrollo adecuado. Dientes: completos y sin presencia de halitosis.
Signo de musset (-).

8R INSPECCIÓN: Simétrico, posición central, tamaño corto, movilidad conservada, sin ingurgitación yugular y
sin cicatrices. PALPACIÓN: Cervicalgia (Dolor cervical) y rigidez , Sin masas y ni adenopatías , no hay aumento
de tiroides , no hay desviación de la tráquea PERCUSIÓN: Normal AUSCULTACIÓN: Pulso carotídeo normal y
sin soplos.
9R NORMALES En el hueco axilar no se palpan adenomegalias y las fosas supraclaviculares se encuentran libres,
mamas de consistencia normal sin presencia de nódulos.
10R INSPECCIÓN GENERAL: Facies normal , glándulas mamarias simétricas, pezones de aspecto y orientación
normal, sin deformaciones, ni retracciones. INSPECCIÓN ESTÁTICA: Tórax simétrico, sin presencia de
anomalías congénitas y ni adquiridas. Sin circulación colateral torácica INSPECCIÓN DINÁMICA: Frecuencia
respiratoria normal , choque de punta en el 5 espacio intercostal izq , dentro de la línea medio clavicular
PALPACIÓN SUPERFICIAL: Sin hipertermia, sin hiperalgesia, sin hiperhidrosis, sin lipomas y sin ninguna
alteración en glándulas mamarias. PALPACIÓN PROFUNDA: Vibraciones vocales normales , amplexación y
elasticidad pulmonar conservada Thrill (-)Punto de valleix negativo, punto de gueneau de mussy negativo.
PERCUSIÓN : Sonoridad conservada en ápices , campos medios y bases Auscultación: Murmullo vesicular
conservado en ambos campos pulmonares , ruidos cardiacos hipofonéticos ritmo y frecuencia en todos los focos
auscultatorios , no presencia de soplos .

11R INSPECCIÓN Simétrico, normal, sin cicatrices, sin circulación colateral, sin estrías, sin manchas
equimoticas, sin hernias, sin signo de chutro. Vello pubiano bien distribuido y ombligo en ubicación normal.
AUSCULTACIÓN Ruidos hidroaéreos y movimientos peristálticos normales, sin murmullo venoso, ni soplos.
PALPACIÓN SUPERFICIAL Sin hipertermia, sin hiperhidrosis y sin hiperalgesia
PALPACIÓN PROFUNDA Punto Epigástrico (-)Punto Solar (-)Punto Duodenal (-)Punto Cístico (-)Punto de
McBurney (-) Punto de Mc Burney izquierdo (-) Punto de Morris (-)Punto de Desjardins (-) Punto Uretral superior
medio e inferior (-) Punto de Gordi Grau (-)Punto Costovertebral de Guyon (-)
Punto Costomuscular (-)Punto Suprailíaco lateral (-)Punto Supraintraespinoso (-)punto inguinal (-)
Sin visceromegalia
PERCUSIÓN Timpanismo adecuado en el abdomen y matidez conservada en órganos (hígado y bazo), puño
percusión de Murphy (-).

14R INSPECCION Hombro: simétricas, forma normal, sin atrofia musculares, sin cicatrices, sin tumefacción, sin
inflamación y sin relieves óseos anormales. Codo: simétricas, forma normal, sin cicatrices, sin tumefacción, sin
inflamación, sin eritema. Manos y Muñecas: simétricas, sin deformaciones, sin tumefacción, sin cicatrices, sin
eritema, sin atrofias musculares
PALPACION hombro: sin hipertermia, sin hiperalgesia, sin adenopatías y movilidad conservada. Codo: sin
hipertermia, sin hiperalgesia y movilidad conservada. Manos y muñecas: hipertermia, hiperalgesia y movilidad
limitada (rigidez)
12R. Columna vertebral sin deformaciones y firme. 13R. No se palpan adenomegalias
15R INSPECCIÓN:
Cadera: simétricas, forma normal, tamaño normal, sin cicatrices, sin tumefacción, sin inflamación, sin atrofias
musculares, sin eritema. Rodilla: simétricas, sin tumefacción, sin atrofias musculares (cuádriceps), sin cicatrices,
sin inflamación, sin eritema. Pies y tobillos: simétricas, forma normal, sin equimosis, sin atrofias musculares
(m.gemelos), sin cicatrices, sin tumefacción.
PALPACIÓN: Cadera: sin hipertermia, sin hiperalgesia, sin adenopatías, movilidad conservada. Rodilla: sin
hipertermia, sin hiperalgesia, movilidad conservada, sin crujidos articulares. Pie y tobillos: hipertermia,
hiperalgesia y movilidad limitada (rigidez)Pulsos pedios, tibiales posterior, femorales, poplíteos simétricos,
rítmicos, frecuencia e intensidad normal.

1S. Órganos de los sentidos aparentemente bien. 2S. Campos pulmonares claros, despejados y bien ventilados.
3S. Aparato circulatorio no se observan latidos patológicos. Ruidos Cardiacos normofonéticos y normorrítmicos.
4S. Sistema digestivo regular, sin modificaciones de importancia. 5S. Sistema genial no se realizó revisión. 9S.
Sistema hemo linfático se realizó una exploración exhaustiva de las cadenas ganglionares y no se palparon
anormalidades. 7S.10S. En el sistema neurológico Paciente Lúcida, Glasgow 15/15. Evaluación de pares
craneales sin alteraciones, tono muscular normal, fuerza muscular y reflejos conservados y simétricos, funciones
cerebrales superiores conservadas
8 DIAGNOSTICOS CIE PRE DEF PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF

1 Síndrome poliarticular x 4 GOTA x

2 Artritis Reumatoide x 5

3 Espondilitis anquilosante x 6

9 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES

EXAMENES REUMATOLÓGICOS

PARÁMETROS RESULTADOS VALOR REFERENCIA

FACTOR REUMATOIDE (FR) 20.0 IU/ml Menor de 8.0 IU/ml
PROTEÍNA C REACTIVA (PCR) 12.0 mg/L Menor a 10.0 mg/L
ANTICUERPOS ANTI-PEPTIDO CÍCLICO 107.78 U/ml Positivo: mayor de 25.00 U/ml
CITRULINADO (ANTI-CCP) Negativo: menor a 25.00 U/ml
ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (AAN) Negativo Títulos <1/160
ANTÍGENO LEUCOCITARIO HUMANO Negativo Negativo
B27
HEMOGRAMA:

PARÁMETROS RESULTADOS VALORES DE REFERENCIA

HEMOGLOBINA 16 g/dl 13,5-17,5 g/dl
HEMATÍES 5.000.000/ml 4.500.000-5.900.000/ml
HEMATOCRITO 45% 41-53%
LEUCOCITOS 8.000 mm3 4.500-11.000 mm3
NEUTRÓFILOS 55% 40-75%
LINFOCITOS 45% 20-50%
EOSINÓFILOS 4% 1-6%
MONOCITOS 5% 2-10%
BASÓFILOS 1% 0-2%

PLAQUETAS 200.000/mm3 150.000-4000.000/mm3

PRUEBA DE FUNCIÓN RENAL:

RESULTAD UNIDAD VALORES DE

EXAMEN
OS ES REFERENCIA

GLUCOSA
92 mg/dl 70.0-100-0
BASAL

UREA 28 mg/dl 10.0-50.0

CREATININA 0.81 mg/dl 0.70-1.30

ACIDO ÚRICO 5.6 mg/dl 3.50-7.00

SODIO 134.8 Meq/l 136-145

POTASIO 4.53 Meq/l 3.50-5.00

CLORO 101 Meq/l 96-110

PERFIL LIPÍDICO:

VALORES DE
PARÁMETRO RESULTADOS REFERENCIA

HDL-Colesterol 50 mg/dl Entre .40-60 mg/dl

LDL-Colesterol 70 mg/dl Menor 100 mg/dl
VLDL-Colesterol 10 mg/dl Entre 2-30 mg/dl
Colesterol Total 150 mg/dl Menor 200 mg/dl
Triglicéridos 100mg/dl Menor 150 mg/dl
FUNCIÓN VALORES DE
RESULTADOS
HEPATOBILIAR REFERENCIA
TGO 10 Ui/L Entre 3 – 30 Ui/L
TGP 20 U/L Entre 11 – 32 U/L
Bilirrubinas totales 0.5 mg/dl Entre 0.3 – 1 Mg/ dl
 Bilirrubina directa 0.1 mg/dl Entre 0.1 – 0.3 Mg/dl
Bilirrubina indirecta 0.4 mg/dl Entre 0.2 – 0.8 Mg/dl
Proteínas totales 6.5 gr/dl Entre 6 – 8 Gr/dl
Fosfatasa alcalina 50 U/L Entre 35 – 105 U/L
Gamma GT 15 U/L Entre 2 – 65 U/L

COPROPARASITARIO

PRUEBAS METODO RESULTADO VALOR REFERENCIA

COLOR Físico Café Café

CONSISTENCIA Físico Bien formada Bien formada
MOCO Físico No contiene No contiene
PUS Físico No contiene No contiene
SANGRE RECIENTE Físico No contiene No contiene
RESTOS Físico No contiene No contiene
ALIMENTICIOS
PH Químico 7.4 7.0 – 7.5
AZÚCARES Químico Negativo Negativo
REDUCTORES
SANGRE OCULTA Químico Negativo Negativo
GRASAS NEUTRAS Microscópico No contiene No contiene
FIBRAS MUSCULARES Microscópico No contiene No contiene
RESTOS DE Microscópico No contiene No contiene
ALIMENTOS
VEGETALES
CRISTALES DE Microscópico No contiene No contiene
ORIGEN VEGETAL
Es útil en el diagnóstico de la Artritis Reumatoide, para conocer la evaluación del daño estructural, medición de
la severidad y progresión, y el compromiso articular
CODIGO

HORA FIN MEDICO FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 EXAMEN FISICO