INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACIÓN ESTATAL PUEBLA

HOSPITAL GENERAL DE ZONA #5
METEPEC, ATLIXCO, PUEBLA
MEDICINA INTERNA

NOTA DE EVOLUCIÓN

NOMBRE:
NSS:
EDAD:
CAMA:

Signos vitales:
TA:
FC:
FR:
T:
SaO2:

P. Enterados de paciente que cursa su 1er día de estancia hospitalaria con el

siguiente diagnostico
S. Durante el pase de visita se refiere asintomático
O. Neurológico; consciente, reactivo, cooperador, pupilas isocóricas
normorrefléxicas, glasgow 15/15 (O4, V5, M6), Respiratorio; tórax con adecuados
movimientos de amplexión y amplexación, con presencia de leves estertores
subcrepitantes a nivel basal en hemitorax derecho, saturación capilar de 95% sin
apoyo de O2 suplementario Cardio-vascular; ruidos cardiacos rítmicos, sin plétora
yugular, ni ruidos agregados, TA con cifras dentro de parámetros normales en
estos momentos. Gastro-metabólico; Mucosa oral con adecuada hidratación, abdomen
blando depresible, no datos de irritación peritoneal, catéter tenckhoff sin datos
de infección en estos momentos Genito-Urinario; uresis presente genitales acorde
a edad y sexo Hemato-infeccioso: afebril en estos momentos, Musculo-esquelético;
extremidades superiores e inferiores integras, sin datos de edema, fuerza
muscular 5/5
A. Paciente ingresado programado para sesión de DPCA con bolsa 1.5% y 2.5% hasta
completar 24 recambios, en estos momentos hemodinamicamente estable, se solicita
recuento celular de líquido de diálisis peritoneal, por el momento sin cambios en
manejo indicado por servicio de nefrología, así mismo se solicita Rx de tórax por
presencia de tos la cual refiere inicia el día de hoy en el momento de su
ingreso.

PLAN/PRONOSTICO: Paciente muy delicado, no exento de complicaciones a corto plazo

familiar enterado. Pronostico regular para la vida a mediano plazo, malo para la
función.

Dr. David Concepción Torres Flores

Ced. Prof. 09710834
Matricula 97223816