HIPERCINESIAS:

COREA Y OTROS TRASTORNOS MOTORES

COREA: Trastorno hipercinético que consiste en movimientos excesivos a modo de sacudidas

irregulares, impredecibles, que van de una parte a otra del cuerpo, de breve duración, que tienen
predominio distal.
Es una de las hipercinesias más frecuentes, y es importante verlo para hacernos una idea real.
El término “coreoatetosis” se usa para describir un corea “lento”, semejante al de los pacientes
con parálisis cerebral.
Existen distintas causas para el desarrollo de corea pero las dos más importantes son las
primeras de la siguiente lista:
- Enfermedad de Parkinson tratada
- Enfermedad de Huntington (hereditaria)
- Enfermedad de Wilson
- Parálisis cerebral infantil y Kernicterus
- Neuroacantocitosis
- Neurolépticos (discinesia tardía)
- Anticonceptivos, embarazo.
- Hipertiroidismo, hipopara, hipo e hiperglucemia
- Infecciones (Sydenham, enfermedad de Creutzfeld-Jakob, otros)
- Lupus
- Alteraciones vasculares
- Tumores...
A la hora de realizar un diagnóstico diferencial ante un caso de corea, deberíamos considerar
todas estas alteraciones y así llegar a dar con la causa que lo provoca.

ENFERMEDAD DE HUNTINGTON
Se trata de una enfermedad autosómica dominante, con elevada penetrancia, que se caracteriza
por un trastorno progresivo del movimiento asociado a deterioro cognitivo y alteraciones
psiquiátricas, que culminan en un estado terminal de demencia e inmovilidad.
Genética de la enfermedad de Huntington:
- Se trata de una entidad autosómica dominante por repetición inestable del trinucleótido CAG
expandido en el exón 1 del gen huntingniano, localizado en el brazo corto del cromosoma 4.
- Se consideran alelos normales aquellos en los que el triplete se repite <30veces.
- Cuando existen de 30-35 repeticiones del triplete no existe enfermedad pero si inestabilidad lo
que hace posible que en la próxima generación si que se desarrolle la enfermedad.
- De 36-39 repeticiones del triplete: enfermedad con penetrancia reducida.
- >40 repeticiones del triplete: presentan la enfermedad a no ser que mueran precozmente por
otro motivo.
- Fenómeno de anticipación: la enfermedad puede anticiparse en su presentación si se hereda
del padre.
- Existe correlación inversa entre la longitud de las repeticiones CAG y la edad de inicio de la
enfermedad, es decir, a mayor número de repeticiones del triplete, menor edad de inicio de la
enfermedad y a menor número de repeticiones del triplete, mayor edad de inicio de la
enfermedad.
- En casi todos los casos de inicio juvenil, el alelo mutado se hereda del padre.
- Los homocigóticos (los dos alelos de ese gen mutados, tanto de la madre como del padre) no
debutan antes ni de forma más grave. Esto sugiere un efecto tóxico de la proteína mutada
(ganancia de función)
- El gen huntingniano codifica para la proteína HUNTINGTINA, de función desconocida hasta
ahora pero cuya alteración provoca alteraciones en los complejos respiratorios mitocondriales
I, II, III, IV.

Características de la enfermedad de Huntington:

- Pérdida neuronal y gliosis en el núcleo caudado, sobre todo, y también en putamen con atrofia
regional difusa.
- Pérdida neuronal en capa VI de la corteza y en tálamo, en la sustancia negra (pars reticulata),
núcleos cerebelosos profundos y oliva superior.
- Edad de inicio entre los 30-55 años, aunque se han descrito casos de inicio entre los 2 y 92
años.
- Fenotipo Juvenil cuando aparece con <20años; representa un 5% y difiere del fenotipo del
adulto lo que puede conducir a errores diagnósticos.
- Se trata de una enfermedad de curso progresivo con afectación de tres aspectos
fundamentalmente:
1. MOVIMIENTO (corea sobre todo):
• Alteración precoz de los movimientos oculares sacádicos.
• Torpeza en los movimientos que evoluciona pronto a corea. En fases avanzadas el corea
es menos evidente adquiriendo mayor importancia el parkinsonismo.
• Bradicinesia (movimientos lentos) e impersistencia motora (no pueden mantener una
misma postura mucho tiempo, sí le dices que se toque la nariz lo hace pero al instante deja
de hacerlo)
• Marcha compleja denominada de “marioneta”.
• Caídas intratables que hacen que el paciente termine encamado.
 • Disartria (dificultad para hablar) y disfagia (dificultad para tragar) tardías.
• El fenotipo Juvenil se caracteriza por parkinsonismo y distonía prominentes, mioclonías y
crisis convulsivas y casi nada de corea. A edad de aparición más precoz, lo que se
relacionaba con un mayor número de repeticiones del triplete, progresión más rápida.
2. CONDUCTA:
• El trastorno conductual contribuye de forma importante a la incapacidad de estos enfermos
• Presente en el 100% de los pacientes.
• En fases precoces son frecuentes la irritabilidad, la ansiedad y los trastornos del humor.
• Depresión en el 30% de los casos. El riesgo de suicidio x6
• Hipomanía o manía.
• La apatía se correlaciona con la evolución de la enfermedad.
3. FUNCION COGNITIVA:
• Los trastornos cognitivos están presentes en el 100% de los enfermos y aparecen en fases
medias de la enfermedad.
• Se inicia con síntomas subcorticales como trastornos de atención, falta de concentración e
iniciativa, incapacidad en la resolución de problemas. Más tarde aparecen los síntomas
corticales.
• La demencia global es tardía, pero siempre ocurre.
• De unos 10 a 15años de evolución. Supervivencia de unos 17años.
• La causa de muerte deriva del encamamiento (como por ejemplo, por broncoaspiración
que esta situación favorecería)
La clínica de esta enfermedad es típica y siempre hay antecedentes familiares, si no los hay
será porque la familia no lo ha dicho o porque el enfermo sea fruto de “otra relación”. El estudio
genético por lo tanto es el procedimiento con mejor relación coste-beneficio, siendo altamente
sensible y altamente específico. Nos permite identificar portadores asintomáticos y confirmar
diagnóstico de sospecha en sintomáticos.
En cuanto a las pruebas de imagen lo más típico es la atrofia del núcleo caudado, aunque ésta
es poco sensible y específica.

DISCINESIAS TARDÍAS
- Frente a los movimientos al azar del corea, los de las discinesias tardías son más estereotipados
y más marcados en la región orolingual:
- movimientos masticatorios
- movimientos labiales.
- signo del bombón (presionan la lengua por dentro de la boca contra la mejilla y parece que
tienen dentro de la boca un bombón)
 - protusión lingual voluntaria que hace desaparecer los movimientos faciales.

- No presentan impersistencia motora y la marcha suele ser normal.

- La principal etiología es el consumo crónico de neurolépticos.

ENFERMEDAD DE WILSON O DEGENERACIÓN HEPATO-LENTICULAR

Se trata de una enfermedad hereditaria recesiva del metabolismo del cobre que afecta
principalmente al hígado y al cerebro. Está causada por mutaciones en el gen ATP7B que codifica
para la ATPasa transportadora de cobre.
*Recuerdo sobre el metabolismo del cobre: las necesidades diarias de cobre son de 1-2mg por
ingesta. Su absorción se realiza por el intestino y se almacena en los enterocitos. Se libera a plasma por la
ATP7A presente en la membrana del enterocito, se transporta al hígado ligado a la albúmina y se acumula
en los hepatocitos. La mayor parte del cobre se excreta por la ATP7B a través de la bilis o se transfiere a la
apoceruloplasmina para formar ceruloplasmina que alberga el 90% del cobre circulante.

- Las mutaciones de ATP7A provocan la enfermedad de Menkes

- En la enfermedad de Wilson se produce acúmulo tóxico de Cu en el hígado. Cuando la
capacidad de almacenaje de éste se ve sobrepasada comienza a acumularse en el SNC,
sobre todo en el núcleo estriado, pero también en el tronco encéfalo, tálamo, cerebelo y
corteza cerebral. También se producen depósitos en la membrana de Descemet de la córnea
originando los anillos de Kayser-Fleischer. Es importante saber que cuando vemos esta
afectación corneal tenemos asegurada también la afectación cerebral. El riñón se puede ver
dañado por el depósito de cobre que produciría una degeneración de los túbulos proximales.

Presentación clínica:
1) Presentación hepática:
- En la infancia / adolescencia se presenta en forma de hepatitis aguda, fallo hepático
fulminante o enfermedad hepática crónica progresiva (hepatitis crónica activa o cirrosis)
- El grado de afectación hepática va desde la hipertransaminemia asintomática con
hepatoesplenomegalia al fracaso hepático.
- En general, a edad más precoz de inicio de los síntomas mayor grado de afectación
hepática.
2) Presentación neurológica:
- En la década de los 20 ó 30 años aparecen síntomas extrapiramidales, cerebelosos o
cerebrales de inicio subagudo o crónico.
- La forma más común de inicio son síntomas bulbares con disartria, disfagía y babeo.
- Es frecuente la distonía focal y parkinsonismo y temblor, alteraciones cerebelosas.
- El 30% presenta clínica psiquiátrica.
3) Otras presentaciones clínicas menos frecuentes:
- Alteraciones hematológicas: anemia hemolítica no autoinmune.
- Alteraciones reumatológicas: condrocalcinosis, poliartritis juvenil, enfermedades
metabólicas del hueso, fracturas de repetición...
- Afectación cardiovascular: arritmias, manifestaciones de tipo fiebre reumática.
- Afectación renal: acidosis tubular renal, hipercalciuria, hematuria microscópica o
microalbuminuria.
- Afectación cutánea: hiperpigmentación cutánea similar a la que ocurre en la enfermedad
de Addison.
- Afectacíón ocular: cataratas en “girasol”
- Afectación ginecológica: amenorrea primaria o secundaria.

Exploración física:
- visualización de anillos de Kayser-Fleischer en la córnea
- anormalidades en los movomientos oculares extrínsecos.
- disartria
- distonía facial – mandibular (“sonrisa de bobo, irónica o vacua”)
- signos parkinsonianos
- mioclonias – corea

Dianóstico:
Todo paciente con enfermedad hepática, sintomática o no, sin causa aparente y todo paciente con
clínica extrapiramidal, si tiene antecedentes familiares de enfermedad hepática o neurológica
debe ser investigado por si padece esta enfermedad.
- Ceruloplasmina sérica baja (<20mg/dl)
- Niveles bajos de cobre sérico total.
- Aumento del cobre libre en suero (>25µ
µg/dl)
- Aumento de la eliminación de cobre en orina (>100µg/día)
µg/día)
- Diagnóstico de certeza con biopsia hepática
- NEUROIMAGEN:
- TAC: observamos hipodensidad y atrofia de ganglios basales bilateral, tronco-encéfalo,
cerebelo y corteza cerebral
- RMN: T2. Se observa hiperintensidad de ganglios basales, sustancia blanca, tálamo y
tronco-encéfalo. Es característico el signo de la cara de “oso panda” en mesencéfalo.
Las siguientes imágenes muestran algunas de las alteraciones descritas. Numeradas de izquierda
a derecha:
Figura 1. Crisis de láterocolis con oculogiria derecha y supraversión ocular.
Figura 2. Expresión facial típica en forma de sonrisa irónica. Posición distónica de predominio distal en los miembros y
postura rígida en las piernas en forma de tijeras.
Figura 3. Presencia del anillo de Kayser-Freischer en la membrana de Descemet, señalado con flechas.
Figura 4. Señales de hipertensidad en T2 en la RM que muestra atrofia fronto temporal asimétrica y considerable
compromiso de los ganglios basales y los tálamos.
Figura 5. IRM en corte coronal (T2) donde se muestra la extensión del proceso degenerativo hacía niveles interiores del
tronco encefálico.
Figura 6. Corte coronal posterior (T2) que evidencia afectación de los núcleos dentados del cerebelo, los pedúnculos
cerebelosos superiores y los tálamos.

Tratamiento:
Objetivo:
Objetivo: reducir el depósito patológico de cobre y generar un balance negativo. Si la terapía es
eficaz se normalizan los niveles de cobre libre sérico y su excreción por orina.
1. Reduciendo la ingesta de alimentos ricos en cobre como son por ejemplo los mariscos, las
setas o las vísceras.
2. Administrando quelantes del cobre:
• D-Penicilina con vitamina B6.
- Detoxifica los tejidos promoviendo la creación de un compuesto de cobre no tóxico
- 20-30% empeoran entre 2 semanas y 12 meses de inicio del tratamiento.
- Iniciar su administración a dosis bajas e ir poco a poco subiéndolas.
- Efectos secundarios: alteraciones hematológicas, miastenia gravis-like, Lupus
Eritematoso Sistémico...
• Trientine
- Menos potente pero mejor tolerado.
3. Otros tratamientos:
• Sales de Zinc: disminuyen la absorción de cobre. Se inicia su administración cuando la
excreción urinaria de cobre se ha normalizado.
• Trasplante ortotópico hepático:
 - en caso de fallo hepático
- en caso de enfermedad de Wilson neurológica sin fallo hepático, pero en los que la
terapia quelante es ineficaz.
Pronóstico:
- Fatal sin tratamiento o cuando éste es tardio o inadecuado.
- Necesitan tratamiento sintomático de por vida porque la interrupción puede ser fatal.
- Cuando la enfermedad aparece precozmente el pronóstico es peor.
- El tratamiento precoz reduce la posibilidad de padecer importantes secuelas.

DISTONÍA
- Es un trastorno del movimiento dominado por contracciones musculares mantenidas que
provocan movimientos de torsión repetitivos o posturas anómalas.
- Los movimientos pueden ser lentos y de torsión o ser rápidos asemejándose a mioclonías
- Es frecuente que a estos pacientes se les diagnostique de histeria porque empeoran con el
estrés o la ansiedad y mejoran con el sueño o la hipnosis.
- Existen ciertos “trucos
“trucos sensitivos”,
sensitivos”, que consisten en ciertos estímulos táctiles que alivian al
paciente la distonía, como por ejemplo tocarse la ceja o hacer pequeñas dobleces con su
ropa. Estos trucos que evitan la distonía son un dato muy típico de esta patología.
- Distonías específicas de acción,
acción, son aquellas determinadas acciones en las que se
presenta las distonía, como por ejemplo la “distonía del escribiente” o la distonía del pianista"
en la que el afectado es normal en todos sus movimientos pero cuando escribe o toca el
piano, respectivamente, aparece la distonía. El profesor nos mostró un vídeo muy curioso en
el que aparecía un hombre que cuando caminaba hacía delante arrastraba uno de sus pies
debido a una distonía, sin embargo cuando caminaba hacía atrás esa distonía desaparecía.
- Pueden aparecer tras una lesión o tras una inmovilización prolongada.

A. Distonía primaria generalizada

- Se trata de un cuadro de herencia autosómica recesiva, de baja penetrancia y que se inicia en
la infancia (50% antes de los 9 años). Por tanto es típica de niños.
- El síntoma más precoz suele ser la distonía de acción en una pierna o en el brazo, que luego
se extiende a tronco y a las otras extremidades en menos de 5 años.
- Las distonías faringeas y laringeas son raras.
- Los enfermos son normales a la exploración neurológica y cognitiva. Ausencia de respuesta a
L-Dopa (DYT5 o distonía sensible a L-Dopa). Esto no lo entendía bien y el profesor me explicó que las
distonias primarias no responden a L-dopa pero siempre se recomienda el ensayo con L-dopa porque la distonia
sensible a L-dopa (codificada por el gen DYT 5) va bien con L-dopa. La mutación DYT 1 es la primera descrita y
más frecuente.
frecuente.
- Mutación en el gen DYT1 que codifica la TORSINA A situado en el cromosoma 9.
B. Distonía segmentaría de inicio en la edad adulta.
Se puede presentar con alguno de los siguientes cuadros:
Aclaración del profesor: las distonias segmentarias se presentan con blefaroespasmo sólo, distonia oromandibular solo
o laringea solo... pero a veces pueden coincidir en el mismo paciente.
- Blefarospasmo
- Distonía oromandibular o lingual
- Distonía laringea o espasmódica
- Distonía cervical o torticolis espasmódico
- Distonías axiales
- Distonías ocupacionales , distonía de la marcha, distonía del escribiente.

Aspectos clínicos de utilidad en las distonías:

distonías:
- Edad de inicio: infantil generalizada, adulta segmentaria
- Distribución de la distonía: distal a generalizada.
- Variabilidad diurna ( distonía que responde a L-Dopa)
- Distonía pura (primaria) o asociada a otras alteraciones neurológicas (distonía plus). Distonia
Plus es una forma genérica de hablar de síndromes donde predomina la distonia y que además asocian
piramidalismo, alteraciones cerebelosas, demencias y otras anomalias neurológicas.
- “Tratamiento:
- El tratamiento es insatisfactorío en las distonías generalizadas. Se emplean:
- anticolinérgicos
- baclofeno
- benzodiacepinas
- L-Dopa
- Depletores de Dopamina (reserpina, tetrabenazina)
- Toxina botulínica en las distonías focales.

BALISMO
Este término deriva del griego y significa “lanzar”. Es la menos frecuente de las hipercinesias.
Consiste en movimientos rápidos, amplios y violentos. Se afectan principalmente los músculos
proximales. A menudo coexiste con movimientos coreicos distales, y frecuentemente evoluciona a
corea. Lo más frecuente es el hemibalismo.
Etiología:
- causas vasculares:
- isquémicas
- hemorrágicas
- tumores:
- primarios
- metastásicos
- otras lesiones focales:
- toxoplasma, TBC,
- placa de esclerosis múltiple
- hiperglucemia
- fármacos
- fenitoina
- agonistas dopaminérgicos en Enfermedad de Parkinson.

TICS
Son movimientos breves e intermitentes (tics
(tics motores)
motores) o sonidos breves e intermitentes (tics
(tics
fónicos).
fónicos). Frecuentemente son causa de consulta a otros especialistas (ej, se va al oculista sí se
guiña el ojo). Los pacientes experimentan una “urgencia interior” momentos antes del tic y se
alivian cuando el tic sucede, esto es algo muy típico. Los tics pueden ser inhibidos
voluntariamente pero después suceden muchos de golpe. Estos enfermos empeoran con el
estrés, pero algunos empeoran con la relajación. Pueden disminuir con la concentración y la
distracción. Los tics son de los pocos movimientos que pueden permanecer en todas las fases del
sueño. Frecuentemente se asocian a trastornos que ocasiona falta de atención con hiperactividad,
trastornos obsesivo-compulsivos y otros problemas psiquiátricos.

Clasificación fenomenológica de los tics:

- tics motores simples: elevar cejas, parpadeo, muecas, sacar la lengua, encogerse de
hombros, tensar el abdomen...
- tics fónicos simples: aspirar, gruñir, carraspear, graznar, ladrar, toser, soplar, chillar...
- tics motores complejos: apretar las manos, crujir los dedos, ponerse de cuclillas, ecopravia,
copropraxia, oler cosas, olerse las manos...
- tics fónicos complejos: coprolalia (repetir palabras), palilalia, ecolalia, eructar, hipar...

Clasificación etiológica de los tics:

- PRIMARIOS:
- Tics motores ofónicos trasitorios (<1año de duración)
- Tics motores ofónicos crónicos (>1 año de duración)
- Tics con inicio en la edad adulta recurrentes
- Síndrome de Tourette
- Otros hereditarios
- SECUNDARIOS
- Infecciones
- Fármacos
- Tóxicos

Síndrome de tourette:
Se inicia en la infancia o adolescencia. Se presentan de manera concomitante tics motores y
vocales, simples o complejos. Son muy frecuentes en estos pacientes los cambios de conducta.
Tratamiento: neurolépticos (PIMOZIDA, HALOPERIDOL, SULPIRIDE...)

MIOCLONIAS
- Son movimientos involuntarios breves, bruscos, tipo shock, por contracción activa ,
denominándose en este caso mioclonías positivas o por inhibición de la actividad muscular
que se está produciendo, denominándose en este caso mioclonía negativa.
- Tienen una amplitud variable
- Por su distribución pueden ser:
- Segmentarias
- Multifocales
- Generalizadas
- Las mioclonías ofrecen un gran abanico de posibilidades diagnósticas.

Clasificación etiológica de las mioclonias:

- Mioclonias fisiológicas:
- espasmos del sueño
- otras: ansiedad, hipo, por el ejercicio...
- Mioclonias esenciales.
- Mioclonias epilépticas:
- Ausencias mioclinicas en Petit Mal
- Epilepsia mioclónico-astática (Lennox- Gastaut)
- Epilepsia mioclónica del despertar (Janz)
- Mioclónias sintomáticas (domina la encefalopatía):
- Enfermedad de depósito (enf de Lafora, Tay-Sachs...)
- Degeneración espinocerebelosa (Ramsay-Hunt...)
 - Enfermedad de los ganglios basales (enf. Wilson, enfermedad de Parkinson, atrofía
multisistémica, degeneración cortico-basal gangliónica, enfermedad de Huntington...)
- Demencias (enfermedad de Creutzfeld-Jakob, enf. Alzheimer)
- Encefalopatías mitocondriales (miopatía encefalopática y fibras rojas rasgadas, se trata del
acrónimo MERRF...)
- Encefalitis víricas (PEES, HSV= Virus del Herpes Simple..)
- Metabólicas (insuficiencia hepática, insuficiencia renal, hiponatremia, hipoglucemia…)
- Encefalopatía tóxica (bismuto, metales pesados…)
- Encefalopatías físicas (postanoxia, postraumática…)
- Daño focal del SNC
- Lesiones olivodentadas (mioclonía palatina)
- Lesiones de la médula espinal.

QUE LO QUE VA ENTRE PARÉNTESIS SON EJEMPLOS DE ESTOS TIPOS DE

ENFERMEDADES.

ESPASMO HEMIFACIAL
Se trata de un trastorno relativamente frecuente caracterizado por movimientos irregulares y
tónico-clónicos que afectan a los músculos de la cara inervados por el nervio facial ipsilateral.

Sandra Jiménez Díaz

El retraso en la salida de esta comisión se debe a que el profesor la estaba corrigiendo.

Ahora que comenzamos las prácticas y pronto los exámenes os deseo a todos mucho ánimo y suerte!!!