SISTEMA NERVIOSO:

TRASTORNOS NEUROLÓGICOS

M.C. y M.N.C. Alejandro Moreno Bonilla

ENFERMEDADES POR ALTERACIÓN DE
LA MIELINA
 Las enfermedades desmielinizantes son un conjunto de enfermedades
neurológicas que tienden a afectar a adultos jóvenes.
 Se caracterizan por una inflamación y destrucción selectiva de la mielina
del sistema nervioso central, respetando en general el sistema nervioso
periférico.
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
EPIDEMIOLOGÍA

 Constituye la forma más frecuente de la enfermedad por alteración de la

mielina en el sistema nervioso central.
 Afecta preferentemente a pacientes entre los 20 y 45 años.
 Fundamentalmente a mujeres (60% de los casos).
 La prevalencia es mayor conforme uno se aleja del Ecuador en ambos
hemisferios ( la incidencia en zonas geográficas de clima templado es
superior a la que se observa en las zonas tropicales) y predomina en la
población de raza blanca.
 Distintas evidencias apoyan la participación de factores ambientales en la
aparición de esta enfermedad como, por ejemplo, los niveles bajos de
vitamina D y la infección por el Virus de Epstein-Barr.
GENÉTICA

Existe una clara susceptibilidad Se asocia con HLA-DR” y HLA- DQ y

genética para el desarrollo de EM. es más frecuente en gemelos
univitelinos.
ANATOMÍA PATOLÓGICA

 Aparición de áreas o placas de desmielinización en sustancia blanca del

SNC. En ellas hay un infiltrado de células T (CD4+) y macrófagos, con
prácticamente ausencia de linfocitos B y células plasmáticas.
 Cuando la placa se cronifica, la población linfocitaria predominante es la
de células B y T con fenotipo supresor (CD8+).
 Se postula la afectación primaria del oligodendrocito.
 No hay ninguna correlación entre el número de placas y su tamaño con
los síntomas clínicos.
CURSO CLÍNICO

 Las manifestaciones clínicas son muy variables, distinguiéndose cuatro

formas evolutivas:
1. Forma remitente en brotes (remitente-recurrente o RR). Es la forma clásica,
constituyendo el 85% de los casos.
2. Forma secundariamente progresiva (SP).
3. Forma primaria progresiva (PP). El 10% de los pacientes presentan un curso
progresivo desde el comienzo de la enfermedad, sin brotes.
4. Forma progresiva recurrente (PR). El 5% de los pacientes presentan
deterioro progresivo desde el comienzo, pero en el curso de la
enfermedad aparecen brotes.
CURSO CLÍNICO

 Además de estas formas evolutivas, han aparecido dos nuevos conceptos:

síndrome clínico aislado (SCA) y síndrome radiológico aislado (SRA).
 El síndrome clínico aislado consiste en la aparición de un primer episodio
de síntomas neurológicos típicos de EM (neuritis óptica, afectación de
médula, tronco o cerebelo).
 El síndrome radiológico aislado es la presencia, de forma incidental, de
lesiones en sustancia blanca que cumplen criterios de EM en pacientes sin
signos ni síntomas de la enfermedad.
 Tanto el SCA como el SRA pueden evolucionar a una EM, aunque no
siempre sucede.
PRONÓSTICO
SÍNTOMAS

 Los síntomas típicos de EM se producen por afectación del nervio óptico,

médula, tronco del encéfalo y cerebelo.
SÍNTOMAS

 La disfunción cognitiva es común en fases avanzadas, pudiendo aparecer

en fases iniciales. La pérdida de la memoria es la manifestación más
frecuente.
 La depresión aparece reactivamente al conocer que se padece la
enfermedad o con la evolución.
 También en fases avanzadas, es característica la sintomatología frontal
con euforia y comportamiento desinhibido.
 Otros síntomas son la fatiga intensa con la marcha o ejercicio moderado y
síntomas paroxísticos, como crisis comiciales (1-4%), distonía, vértigo,
acúfenos o neuralgia del trigémino.
DIAGNÓSTICO

 La base para el diagnóstico sigue siendo la clínica (criterios de McDonald

2017). El diagnóstico clínico de la EM requiere 3 criterios:

1. Diseminación temporal (2 o más episodios de déficit neurológico,

separados entre sí por al menos 1 mes sin nuevos síntomas).
2. Diseminación espacial (síntomas y signos que indican al menos 2 lesiones
independientes en el SNC).
3. Exclusión de enfermedades que puedan simular una EM (la EM es un
diagnóstico de exclusión).
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

 LCR. Aparece una ligera elevación

de los linfocitos (<50 células) y de las
proteínas totales en el 40% de los
pacientes; aumento de las
gammaglobulinas en el 70%;
elevación de IgG en el 80% y
bandas oligloclonales IgG en LCR
(no en suero) en algo más del 90%).
 Potenciales evocados.
 Neuroimagen. La RM es la prueba
más sensible en la EM. Permite
determinar en un solo estudio la
diseminación espacial y temporal.
TRATAMIENTO

 No existe en este
momento tratamiento
con capacidad para
curar la enfermedad.
TRATAMIENTO
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
EPIDEMIOLOGÍA
La enfermedad de Alzheimer (EA) La edad de inicio de los síntomas es
es la causa más frecuente de en torno a los 65 años, duplicando
demencia en Occidente. la prevalencia cada 5 años.
ANATOMÍA PATOLÓGICA

 Se caracteriza por una

degeneración progresiva y
selectiva de poblaciones
neuronales en el córtex entorrinal,
hipocampo, cortezas de
asociación temporal, frontal y
parietal, núcleos subcorticales y
núcleos del tronco.
ANATOMÍA PATOLÓGICA

 A nivel macroscópico, la pérdida de neuronas se traduce en una atrofia

generalizada, más grave en los lóbulos temporales, que se acompaña de
dilatación secundaria del sistema ventricular.
 Histológicamente, pueden encontrarse ovillos o madejas neurofibrilares y
placas de amiloide (placas seniles o neuríticas) que aunque no son
patognomónicas, en la EA son especialmente frecuentes en el hipocampo
y en el lóbulo temporal.
 La somatostatina es el neurotransmisor que con más frecuencia aparece
disminuido, aunque la acetilcolina es el que parece más relacionado con
el grado de deterioro cognitivo.
GENÉTICA Y FACTORES DE RIESGO

 La edad es el principal factor de riesgo para el desarrollo de la

enfermedad de Alzheimer.
 Sólo el 1-5% de casos de EA se encuentra determinado genéticamente.
 Aproximadamente en un 25% de los casos de causa genética la historia
clínica revela antecedentes con una edad de debut precoz.
 Se han implicado tres locus cromosómicos cuyas mutaciones se han
asociado a EA de inicio precoz:

1. Gen de la proteína precursora amiloide en el cromosoma 21

2. Gen de la presenilina 1 en el cromosona 14.
3. Gen de la presenilina 2 en el cromosoma 1.
GENÉTICA Y FACTORES DE RIESGO

 Los factores de riesgo asociados a EA esporádica son:

1. Vulnerabilidad genética.
2. Edad
3. Sexo.
4. Historia de traumatismo craneal previo.
CLÍNICA

 Se trata de una enfermedad de inicio insidioso y progresión lenta, con una

evolución media de unos 8 o 10 años desde el inicio hasta la muerte.

1. Estado prodrómico. Errores puntuales de memoria, sin que existan otros

déficits. Es en estas fases iniciales donde el paciente puede sufrir depresión
que puede ser primaria y propia de la neurodegeneración o secundaria a la
pérdida de independencia que experimenta por los déficits progresivos.
CLÍNICA

2. Estadio clínico. Alteración de la memoria reciente y de la capacidad de aprendizaje.

Inicialmente la memoria remota se mantiene intacta. Progresivamente va asociando
alteraciones de otras funciones corticales que van aumentando en gravedad: afasias, apraxias,
agnosias, alteración de la abstracción e ideación, falta de iniciativa…

3. Estadios finales. Todos los déficits previos son muy severos. Sólo en fases muy
evolucionadas pueden aparecer signos extrapiramidales, como marcha torpe, postura
encorvada, bradicinesia generalizada y rigidez. Generalmente, la causa de la muerte suele ser
una enfermedad intercurrente, sobre todo, infecciones respiratorias.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los potenciales objetivos del tratamiento farmacológico son:

1. Mejoría cognitiva.
2. Enlentecimiento en la progresión.
3. Retraso en la aparición de la enfermedad.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En la actualidad, no hay ningún fármaco que garantice los dos últimos objetivos.
• Inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezilo, rivastigmina, galantamina). Indicados en
las fases leve y moderada de la enfermedad; no modifican a largo plazo la progresión de la
enfermedad, pero producen una mejoría de las funciones cognitivas durante los primeros
meses de tratamiento.
• Memantina. Es un antagonista no competitivo de los receptores de N-metil-D-aspartato
(NMDA) del glutamato, indicado en las fases moderadas y avanzadas de la enfermedad de
Alzheimer.
 En casos que cursen con alteraciones conductuales como la agresividad, el uso de
antipsicóticos ha demostrado utilidad.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
IDIOPÁTICA
ENFERMEDAD DE PARKINSON

 Corresponde con la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente después de

la enfermedad de Alzheimer.
 Su prevalencia es de unas 300 personas por cada 100.000 habitantes, pero ésta es
ampliamente variable en función de la edad y el área geográfica.
 Afecta más frecuentemente a varones, con una edad media de comienzo alrededor de los
70-75 años.
 Sólo un 5-10% debuta antes de los 40 años, en cuyo caso habría que sospechar formas
genéticas de enfermedad de Parkinson.
ENFERMEDAD DE PARKINSON

 Se caracteriza por una significativa lentitud de movimiento (parkinsonismo o bradicinesia

asociado con otros signos y síntomas.
 El diagnóstico es eminentemente clínico, apoyado en pruebas complementarias para el
cribado de otras entidades (analítica de sangre, TC/RM craneal y/o pruebas de medicina
nuclear).
PATOGENIA

 Es aún desconocida, aunque cada vez se conoce más sobre diferentes genes relacionados,
como pueden ser la mutación de la dardarina, sinucleína o la forma heterocigota de
Gaucher.
 No obstante, en la mayor parte de los pacientes la etiología no está clara.
 Por este motivo, se postula que es una suma de múltiples factores de riesgo sobre una
persona con cierta predisposición genética.
ANATOMÍA PATOLÓGICA

 En la enfermedad de Parkinson hay una pérdida neuronal de la porción compacta de la

sustancia negra que proyecta dopamina sobre el núcleo estriado, pero también se alteran
otros sistemas, como el colinérgico, noradrenérgico (locus coeruleus) e incluso el sistema
vegetativo autonómico.

 El marcador anatomopatológico más característico son los cuerpos de Lewy que están
compuestos preferentemente por α-sinucleína, que se disponen tanto por diferentes
estructuras cerebrales (núcleo olfatorio, corteza cerebral, troncoencéfalo), como a lo largo
del tubo digestivo.
CLÍNICA

 Es un síndrome clínico caracterizado de forma invariable por bradicinesia y habitualmente

asociando también rigidez y/o temblor de reposo, aunque éstos no son imprescindibles.
 De forma clásica, para su diagnóstico se han utilizado los criterios diagnósticos del Banco
de Cerebros de Reino Unido.
 El inicio de la sintomatología es típicamente asimétrico, iniciando con temblor de reposo
de predominio en un miembro superior, que asocia generalmente mayor bradicinesia y
rigidez.
 Según progresa la enfermedad, la sintomatología se vuelve bilateral, aunque siempre más
marcada en el hemicuerpo de debut (es una enfermedad característicamente asimétrica).
 Un criterio sine qua non para poder hablar de enfermedad de Parkinson es la respuesta
positiva al tratamiento con L-dopa.
DIAGNÓSTICO

 El diagnóstico de la enfermedad de Parkinson es clínico, apoyado en unas pruebas

complementarias. Siempre se debe descartar los parkinsonismos secundarios, para lo cual
la historia clínica y la exploración son imprescindibles:
• Cribado de medicación potencialmente parkinsonizante. Suele producir un parkinsonismo
no tremórico y simétrico que mejora con su suspensión.
• El paciente presenta los signos y síntomas cardinales de la enfermedad, que son
típicamente asimétricos.
• En fase inicial, ausencia de datos de demencia, caídas frecuentes, disfagia ni alucinaciones
visuales.
DIAGNÓSTICO

 Entre las pruebas complementarias que se pueden solicitar se encuentran:

• TC/RM craneal. Prueba de imagen imprescindible. Suele ser normal.
• DaT-SCAN presináptico. Se suele evidenciar hipocaptación del radiotrazador en los ganglios
basales.
• Ecografía de sustancia negra mesencefálica. Se aprecia hiperecogenicidad en el 75-96% de
los pacientes con enfermedad de Parkinson.
TRATAMIENTO

Se basa fundamentalmente en la reposición del sistema dopaminérgico:

 L-dopa. – Principal tratamiento

 Agonistas dopaminérgicos.
 Inhibidores de la COMT
 Anticolinérgicos
 Rasagilina y safinamida
 Amantadina