Demencia (deterioro cognitivo)

GP

-Enfatizar medidas generales no farmacológicas

-Agregar prevención a ítem pronóstico
-Hablar de deterioro cognitivo leve en alguna parte
-Buscar asociación de demencia con uso de antipsicóticos

Definición

Es un síndrome adquirido de deterioro cognitivo que altera la vida diaria e independencia del paciente.

Acotación: actualmente la literatura científica habla de “deterioro cognitivo” más que de demencia. Se ha
intentado desvincular la demencia como un trastorno mental (demencia = sin mente) enfatizando su
componente orgánico.

Criterios DSM V
A. Evidencia de disfunción cognitiva en 1 o más dominios cognitivos
-aprendizaje y memoria
-lenguaje
-función ejecutiva
-motor, percepción
-cognición social
B. Déficit interfieren con independencia en actividades de la vida diaria
C. Déficits no ocurren exclusivamente en contexto de delirium
D. Déficit no son explicados por otro desorden mental

Puede clasificarse en:

Leve: dificultad para AIVD
Moderado: dificultad para ABVD
Grave: totalmente dependiente

Importancia
Es una enfermedad primordialmente del adulto mayor, y nuestra población está envejeciendo. Su prevalencia
aumenta con la edad (llegando hasta 30% en los mayores de 85 años) y tenderá a aumentar con el tiempo

Tiene un alto impacto en el paciente y su entorno, no sólo en lo económico (ej: sobrecarga del cuidador,
problemas legales, etc)

Epidemiología

Se estima que unos 35 millones de personas en el mundo tienen demencia.

5 a 7% población mayor de 60 años
La enfermedad de Alzheimer (EA) es la 6ta causa de muerte en USA.

La incidencia de Alzheimer es de 5 a 8 por 100.000 habitantes. EA 5% en mayores de 65 años.

Su frecuencia se duplica cada 5 años, después de los 60 años.  1 de cada 8 personas mayores de 65 años
sufre de demencia (5 a 14% en España)

CASEN 2013 16,7% es mayor de 65 años. Según la ENS 2009 un 10,4% de la población mayor a 60 años
tiene deterioro cognitivo.

Frecuencia:
Alzheimer 60%
Demencia vascular (20%) 5% pura, 15% asociada a EA
Demencia por cuerpos de Lewy (15%) pura 3% asociada a EA 12%
Demencia frontotemporal 5%
Otras demencias 5%

Fisiopatología

En general, cualquier causa que produzca un daño estructural ó un mal funcionamiento de los sistemas y
circuitos relacionados con la cognición puede producir demencia. La alteración debe ser difusa y afectar
amplios sectores de la corteza y/o circuitos subcorticales

En el caso de las demencias primarias, su curso es lentamente progresivo y comparten la presencia de

pérdida neuronal, glial y de fibras nerviosas que se manifiesta macroscópicamente como atrofia.
Anatomopatológicamente se observa depósito de proteínas alteradas. Generalmente hay coexistencia de
lesiones distintas.
Además hay proceso de oxidación, inflamatorios.

Principalmente referida a la EA:

Degeneración neurofibrilar: existe hiperfosforilación de proteína TAU (en su forma normal, la proteína TAU
funciona estabilizando los microtúbulos)

Depósito de placas seniles: gen APOE 4 estimula una vía “amilogénica”, finalmente acumulándose beta
amiloide extracelular en forma de placas neuríticas, y se genera una cascada inflamatoria y de neurotoxicidad,
disfunción colinérgica y glutaminérgica.

Disminución de actividad colinérgica: principalmente a nivel cortical e hipocampal

Estas alteraciones se ven principalmente en el área temporal e hipocampo.

Factores de riesgo
(principalmente orientados a EA)
-Edad: ya descrito, a mayor edad hay mayor prevalencia. Pero los problemas de memoria no se deben atribuir
per sé a la edad.
-Antecedente familiar: de primer grado RR 2,6 2 familiares RR 7,5.
-Sexo femenino ??
-Apolipoproteína E4: localizada en cromosoma 19
-Síndrome de Down.
-Baja educación: menor reserva cognitiva
-Baja estimulación ambiental/social. Soltero RR 1,9 vs casado?
-Depresión tardía
-Factores de riesgo CV: DMII, DLP, HTA, TBQ, aumento homocisteína ?
HTA: ojo que el tratamiento hipotensor no ejerce un efecto protector
DM: en DM2 se afecta aprendizaje, memoria, flexibilidad y procesamiento menta.
deterioro cognitivo se acelera
DLP: dudoso
Obesidad: se ha visto en poblaciones de mujeres
-TEC (RR 1,82)

Etiología
Se pueden clasificar en enfermedades degenerativas (ó primarias), secundarias y mixtas.

Degenerativas Secundarias Mixtas

De predominio cortical:
EA- demencia frontotemporal- DCL
Subcorticales: en general asociadas
a trastornos de la marcha,
bradicinesia, movimientos
anormales. (Ej: atrofia de múltiples Carenciales
sistemas)
Vasculares: EA + demencia vascular
isquémicas: también hay EA + parkinson
síndromes genéticos (ej CADASIL) EA + parkinson + DFT
isquémicas -hipóxicas cualquier combinación
hemorrágicas
Endocrino-Metabólicas
Infecciosas: ej VIH, priones, sífilis
Medicamentos (ej: litio, metotrexato,
hidantoínas, psicofármacos)
Tóxicos
OH
HSD
Hidrocefalia normotensiva
(hidrocefalia crónica del adulto)
Causas de demencia rápidamente progresiva:
Creutzfeld-Jakob
VIH-Rabia- Polio- Sífilis- Bacterianas
Síndrome paraneoplásico
Encefalitis límbica-
Encefalitis de Hashimoto
Vasculitis de SNC

Algunas características por subtipos de demencia:

EA: la principal causa. Compromiso inicial de la memoria y luego de otras funciones cognitivas.
Etapa I (1 a 3 años) predomina trastorno de memoria, desorientación TE, cambios de personalidad y lenguaje
Etapa II (2-10 años) hay afasia, apraxia, indiferencia
Etapa III (8-12 años): enfermedad terminal, deterioro global

Demencia por cuerpos de Lewy: Se presenta en la séptima u octava década de vida, predominio en hombres.
Deterioro cognitivo progresivo, que puede ser fluctuante, presenta alucinaciones visuales recurrentes,
estructuradas, parkinsonimo (bilateral, simétrico, leve). También hay trastornos del sueño REM.
Existen fallas de atención, y problemas en función ejecutiva y visuoespacial (dificultad para manejar).
En los test fallan precozmente en copiar dibujos
El neurotransmisor afectado es un déficit severo de acetilcolina

Diferenciación temporal con demencia asociada a Parkinson: en Parkinson la demencia aparece

generalmente al menos un año posterior al inicio de síntomas motores.

(diagnóstico diferencial con psicosis, sin embargo no responden bien a antipsicóticos)

Demencia frontotemporal: hay degeneración del lóbulo frontal y temporal. Se caracteriza por apatía y falta de
empatía, Hay desinhibición y alteraciones de la personalidad previos a los déficit cognitivos. Poco insight.
Alteraciones del comportamiento social. Hiperoralidad (dulces), verborrea, ecolalia, mala higiene.
A nivel bioquímico hay disminución de receptores pre y post sinápticos de serotonina en la corteza
frontotemporal.

Demencia vascular: existe el antecedente de una enfermedad cerebrovascular evidente. La clínica de

demencia puede ser de inicio brusco, paulatino o escalonado. En general la personalidad está conservada.
Frecuentemente hay signos focales. Marcha alterada.
Hay varios tipos:   infartos lacunares múltiples, infarto estratégico, demencia subcortical, etc.

Hidrocefalia cronica del adulto (exi Hidrocéfalo normotensivo): tríada característica: alteración de la marcha,
demencia, incontinencia urinaria.  En las imágenes hay dilatación ventricular con escasa o nula atrofia cortical.

Historia clínica
Es importante en este cuadro no sólo la anamnesis del paciente, sino también entrevistar al cuidador. Se
pueden aplicar unos test cognitivos breves en la consulta; para casos más dudosos o sutiles puede ser
necesario solicitar una batería de test neurocognitivos  

Diferencias entre quejas subjetivas de memoria y orgánicas

Olvidos benignos Patológicos
Datos poco importantes “paciente se encuentra bien”...es traído por la familia.
Se recuerdan más tarde Paciente olvida que olvida
Recuerda experiencia en sí. Progresivos
No progresivos. Olvida datos importantes,  recientes (puede recordar lo remoto)
No altera AVD Olvida experiencias completas - olvidos episódicos
Queja de paciente>> familia

Otras claves de alerta (o banderas rojas), son la presencia de:

Síntomas cognitivos: incapacidad para retener y aprender nueva información - dificultad para tareas
complejas- razonamiento empobrecido- desorientación- déficit de lenguaje - discordancia entre lo que dice la
familia y el paciente
Síntomas conductuales: síntomas anímicos y del comportamiento (ej; ansiedad, apatía, alucinaciones,
agresividad)
10% pueden hacer síndrome de Capgras (“pensar que el cuidador es reemplazado por un impostor”)
Disminución en funcionalidad: preguntar al cuidador ¿lo dejaría solo en la casa?

Preguntar a la anamnesis por: antecedente OH, enfermedades sistémicas, cardiovasculares, historia familiar,
etc.

Examen físico:
La apariencia general muchas veces es normal (evaluar aseo). Se debe realizar un examen neurológico
minucioso. Especial atención a trastornos de la marcha, parkinsonismo, déficit focales, reflejos de liberación
frontal, etc.

Diagnóstico diferencial
Cuadros que se pueden confundir, debido principalmente a las quejas de memoria:
-Demencias
-Quejas de memoria asociadas a la edad
-Delirium
-Depresión
-Déficit atencional del adulto
-Enfermedades médicas graves
-Uso de drogas

Diagnóstico (estudio)
Es importante enfatizar que el diagnóstico no es urgente, pero es muy trascendente, puesto que implica
muchos aspectos, no sólo lo médico, sino también legales, económicos y de educación a la familia
El diagnóstico definitivo de EA es anatomopatológico

Test para aproximarse al diagnóstico:

MIS: 4 palabras de uso común (caballo-clavel- pantalón- violín) 3 minutos para memorizar. Máximo puntaje es
8 (si recuerda espontáneo son 2 puntos, si con clave 1 punto). Punto de corte 4 ó menos
Para demencias: sensibilidad 80% especificidad 96% VPN 99% VPP 69%

Test del reloj: distintos tipos de puntuación. 4 Útil en sospecha de EA

Generación de palabras: mide fluidez del lenguaje. lista de animales: 20 si educación superior- 16 educación
media- 9 < 6° básico

MMSE: Evalúa orientación, memoria, atención, lenguaje, habilidad visuo-espacial

0 a 30 puntos.  Bajo 24 sugiere demencia. Tiene sensibilidad 87% especificidad 82%.

Alzheimer baja 3-4 puntos cada año, caída de 6 puntos por año es rápido
Debe ajustarse por educación (no es aplicable con menos de 8 años de escolaridad)

MOCA: punto de corte 26

MinoCog: renombrar 3 palabras no relacionadas + dibujar reloj

0-2 puntos: positivo para deterioro cognitivo
3-5 puntos: negativo

Intentar elegir un test según el nivel de educación

Laboratorio inicial:
Exámenes generales: Hemograma con VHS, BUN, creatinina, sodio, calcio, glucosa, pruebas hepáticas
TSH
Vitamina B12
RPR
VIH
TAC cerebro o RNM: En EA se puede ver atrofia temporal y parietal y ventriculomegalia

El objetivo del estudio es descartar causas reversibles de demencia, aunque sean menos de 5%

Estudio más avanzado:

En LCR se puede detectar elevación de proteína TAU en EA (pero se utiliza sólo en estudios)
EEG no recomendado de entrada
PET: enlentecimiento de actividad cortical, de predominio parietal y temporal (hipometabolismo)

Tratamiento
Son pilares fundamentales: manejo del déficit cognitivo, manejo de los trastornos del comportamiento, y
educación de la familia y el cuidador
El objetivo es mejorar la calidad de vida del paciente y su entorno más que disminuir mortalidad

Medidas generales:
Estimulación cognitiva
Simplificar la comunicación verbal
Hidratación y nutrición
Ambiente calmado, rutinario y protegido
Maximizar seguridad, evitar accidentes
Minimizar el uso de drogas

Ejercicio: RS BMJ 2016 (overview) 6 estudios con 289 pacientes muestra una SMD 0,68, con calidad de
evidencia baja
2 a 5 veces a la semana por un mínimo de 7 semanas.

Intervenciones diádicas: la misma revisión, 8 estudios con 988 participantes, con SMD 0,37, también con
calidad de la evidencia baja

Déficit cognitivo:
Como medidas farmacológicas, hay dos tipos de grupos de fármacos con evidencia un poco más probada:

*Inhibidores de acetilcolinesterasa: donepezilo- rivastigmina:

aumentan la neurotransmisión colinérgica
Logran mejorar 10-25% capacidad cognitiva. Útiles en deterioro cognitivo mayor leve a moderado.
(Evidencia de rivastigmina: estudio ACTION en pacientes con demencia severa)
Dosis de donepezilo: 5 a 10 mg.
Donepezilo: RS BMJ 2016: 12 estudios con 4661 participantes, dosis de 10 mg con SMD 0,18.
Esta RS mostraría una evidencia favorable para seleglina, huperzina A y Gingko Biloba, aunque con evidencia
baja, muy baja y muy baja respectivamente.

*Antagonista receptor NMDA: memantina:

inhiben neurotransmisor excitatorio glutamato, debido a que la sobreestimulación por glutamato es citotóxica.
Memantina: probada en EA moderada severa. Dosis de 10 y 20 mg. (Exelon parches)
(ojo con efectos adversos GI)

Combinación de donepezilo + memantina es eficaz en EA.

La evaluación formal del tratamiento es a 6 meses.

Trastornos conductuales:
Síntomas depresivos, trastornos del sueño, agresividad e irritabilidad, etc

Evidencia antipsicóticos: estudio CATIE-AD muestra que no hay beneficios de antipsicóticos de segunda
generación en EA.
warning de FDA?

Pronóstico
La mayoría de los pacientes mueren de complicaciones infecciosas (ej: neumonía)
La sobrevida promedio en EA es de 6 a 8,5 años.
En demencia avanzada la mediana de sobrevida es de 1,3 años

Los predictores de mortalidad más importantes:

-edad de inicio más tardía
-mayor deterioro cognitivo
-sexo masculino
Factores protectores-Prevención:
Uso crónico de AINEs (estudios epidemiológicos)
Reserva cognitiva
Control adecuado HTA
Actividad física- ejercicio
no se ha demostrado utilidad de la vitamina E (RS Cochrane 2017), ni de las estatinas
El ejercicio y las intervenciones diádicas sí, para prevenir progresión de deterioro en pacientes con demencia

Bibliografía
Clase quinto año Dra Hoyl a 5to año pregrado
Resumen Tati Yañez
Romero Delgado, Domínguez Rubio. Demencias. Medicine 2015
Manual del residente de geriatría. 2011
Gomm. Association of Proton Pump Inhibitors With Risk of Dementia. Jama Neurol 2016
Laver. Interventions to delay functional decline in people with dementia: a systematic review of systematic
reviews. BMJ 2016
Susan, Mitchel. Advanced Dementia. NEJM 2015
Gray et al. Benzodiazepine use and risk of incident dementia or cognitive decline: prospective population
based study. BMJ 2016

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Anexos

Tipos de memoria:
(memoria: capacidad de adquirir y retener nueva información, o de recordar o hacer consciente información
adquirida con anterioridad)

*Declarativa (puede manifestarse verbalmente)

-Operativa: menor a 30 segundos. Capacidad de guardar más menos 7 números (de trabajo)
-Episódica: minutos a años. Es la más afectada en EA. Ubicación principal hipocampo
-Remota: años a décadas
- Semántica: conocimiento que se tiene sobre el mundo

*No declarativa
-Implícita –operacional (procedural): se pone de manifiesto a través de actos psicomotores aprendidos con
anterioridad

Evaluación lenguaje:
(lenguaje en hemisferio izquierdo en 99% pacientes diestros y 60% zurdos)
-fluidez verbal
-comprensión
-nominación
-repetición
-lectura
-escritura

IBP y relación con demencia

Estudio de cohorte prospectivo alemán, que incluyó 73679 pacientes (de base de datos de aseguradora
AOK), de 75 años de edad ó más, en el que determinaron la incidencia de demencia, con análisis de
regresión de Cox ajustado por confundentes.
Se vió que que los pacientes que recibían IBP tenían un HR 1,44 p< 0,001 vs los que no recibían.
Es sólo una asociación estadística. Se ha visto en estudios con ratones que el uso de IBP aumenta los niveles
de beta amiloide en los cerebros. Se ha visto que disminuyen los niveles de B12.

BZP y demencia:
BMJ 2016: estudio prospectivo 3434 participantes mayores de 65 años. En un promedio de 7,3 años de
seguimiento, Se vió para uso de BZP un HR de 1,25 para BZP en dosis diaria total estandarizada “DDTE” 1-
30 (un mes de uso), HR 1,31 para DDTE 31-120 (4 meses de uso) , y HR 1,07 (IC 0,82-1,39) para DDTE
>=121. Estos hallazgos no apoyan una asociación causal.
Deterioro cognitivo leve (ó trastorno neurocognitivo menor):
Hay déficit cognitivos detectables en test neuropsicológicos, cambios respecto a un basla previo,
preocupación por éstos y preservación de las actividades de la vida diaria (sólo alteraciones sutiles,
estrategias compensatorias)
Puede ser: amnésica unidominio
no amnésica multidominio

(amnésico multidominio mayor riesgo de progresión a demencia)

Demencia avanzada:
Se define como déficit de memoria profundos, mínimas habilidades verbales, incapacidad para deambular de
forma independiente, incontinencia fecal y urinaria y dependencia para todas las actividades de la vida diaria.
Los problemas principales son infecciosos (⅔ en 1 año) y de alimentación

Estimación de sobrevida menor a 6 meses en demencia avanzada:

1.paciente en etapa 7c FAST ó peor (incapaz de deambular de forma independiente)
2.algunas de las siguientes en el último año:
neumonía aspirativa
PNA o ITU alta
septicemia
UPP- múltiple estadío 3 o 4
Fiebre recurrente a pesar de ATB
problemas para comer

Creutzfeld-Jakob:
Entre los 50-70 años, afecta más a mujeres, hay síntomas extrapiramidales y psiquiátricos. Sobrevida
promedio 5 meses. En el EEG se observan ondas trifásicas características.

Efectos adversos rivastigmina:

náuseas
vómitos
diarrea
mareos
síncope
bradicardia
caídas
Contraindicado en: asma no controlado, glaucoma de ángulo estrecho, ENS, BRI