Enfermedades desmielinizante

- que es?
Las enfermedades desmielinizantes son aquellas en las que existe un proceso patológico
dirigido sobre la vaina de mielina sana. La deficiencia de mielina, la materia grasa que
recubre las células nerviosas, es la causa de enfermedades como la esclerosis múltiple, las
leucodistrofias y las encefalomielitis, entre otras.
- clasificación
Las enfermedades de la mielina se dividen clásicamente en
- desmielinizantes o mielinoclásticas, en las que la mielina normal es destruida
- enfermedades desmielinizantes o leucodistrofias, en las que una anomalía
metabólica de origen genético determina la formación de mielina anormal o
un fracaso completo de la mielinización.
Las enfermedades desmielinizantes del SNC tienen en común el ser enfermedades
inflamatorias idiopáticas que destruyen selectivamente la mielina.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0304541215000797
- Enfermedades desmielinizantes mielinoclásticas
- Esclerosis Múltiple
- Encefalomielitis aguda diseminada
- Leucoencefalopatía multifocal progresiva
- Mielinólisis póntica
- Enfermedad de Devic o Neuromielitis óptica
- Esclerosis concéntrica de Balo
- Enfermedad de Marchiafava-Bignami
- Enfermedades desmielinizantes, leucodistrofias
- Leucodistrofia metacromatica
- Enfermedad de Krabbe
- Adrenoleucodistrofia
- Leucodistrofía fibrinoide (enfermedad de Alexander)
- Enfermedad de Tay-Sachs

Esclerosis Múltiple
- que es?
La esclerosis múltiple es una enfermedad autoinmune, crónica, inflamatoria, desmielinizante
del sistema nervioso central.
 - Epidemiología
Las estimaciones de prevalencia de la EM en los Estados Unidos varían de 58 a 95 por
100.000 habitantes.
Según la Sociedad Nacional de Esclerosis Múltiple, 400,000 personas en los Estados Unidos
están afectadas por la EM. Sin embargo, el diagnóstico erróneo es común.
La EM es más común en las mujeres.
La EM generalmente se diagnostica en personas de 15 a 45 años; sin embargo, puede ocurrir
en personas de cualquier edad.

- Etiología
Factores genéticos: la esclerosis múltiple se sospecha que puede deberse a factores
genéticos, pero es una teoría. Se han notado varios casos de la enfermedad en familiares de
primer grado, pero en sí, no indica que sea exclusivamente genético. Aproximadamente 10 a
15% de los pacientes con la enfermedad tendrán un familiar afectado por esclerosis múltiple.
El gen de susceptibilidad más fuerte es HLA-DRB1-1501, pero el 50% de los pacientes
carecen de este alelo. Este alelo es del receptor del complejo mayor de histocompatibilidad
clase II.

Factores ambientales: varios factores ambientales aumentan el riesgo de padecer esclerosis

múltiple: la infección en la infancia de Epstein Barr (especialmente si fue sintomático),
Déficit de vitamina D y fumar cigarrillo.
- infecciones virales: El virus de Epstein Barr es que un virus puede infectar el
sistema inmunitario, activando células T autorreactivas (reactivas a la mielina)
que de otra forma permanecerán inactivas.
- Déficit de vitamina D: La vitamina D tiene un papel en la regulación de la
respuesta inmune, al disminuir la producción de citocinas proinflamatorias y
aumentar la producción de citocinas antiinflamatorias.
- Fisiopatología
1. Ocurre una rotura de la barrera hematoencefálica, llamada placa.
2. Se expresan las moléculas de adhesión en la superficie de los linfocitos y
macrófagos lo que permite dichas células penetrar la barrera
hematoencefálica.
3. Los linfocitos se unen a su antígeno correspondiente y se produce una
expansión de la respuesta inmune con perfil de secreción de citocinas
inflamatorias Th1, producen interferón-y y IL2
4. Los oligodendrocitos y las vainas de mielina se destruyen por la acción directa
de los linfocitos T, citocinas o anticuerpos desmielinizantes, el cual varía
dependiendo de la etapa de la enfermedad.
5. Las células T se activan después de la presentación del antígeno por las
células presentadoras de antígeno, como los macrófagos y la microglia, o las
células B.
6. Las células T perivasculares pueden secretar citocinas proinflamatorias,
incluidos el interferón gamma y el factor de necrosis tumoral alfa.
7. Los anticuerpos contra la mielina también pueden generarse en la periferia o
por vía intratecal.
8. La inflamación continua conduce a la propagación del epítopo y al
reclutamiento de otras células inflamatorias
9. El receptor de células T reconoce el antígeno en el contexto de la presentación
de la molécula de antígeno leucocitario humano y también requiere un
segundo evento ,es decir, señal coestimuladora a través de la vía B7-CD28,
para que ocurra la activación de las células T.
10. La microglia activada puede liberar radicales libres, óxido nítrico y proteasas
que pueden contribuir al daño tisular.
11. ES UNA HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV
- Clínica
- Ocurren síntomas recurrentes, remitentes
 - El paciente se presenta con un síntoma como debilidad en un brazo o
hormigueo en la cara y luego desaparecerá. Unas semanas después
aparecerán otros síntomas que aparecerán y desaparecerán con el
tiempo.
- Diversos síntomas neurológicos que aparecen y se van con el tiempo
- La fatiga extrema es común, incluso empeora después de un baño con agua
caliente.
- Pueden causar cualquier síntomas neurológico:
- Pérdida sensorial (es decir, parestesias): por lo general, una queja
temprana.
- Síntomas de la médula espinal (motor): calambres musculares
secundarios a la espasticidad.
- Síntomas de la médula espinal (autónomos): disfunción sexual,
intestinal y vesical.
- Síntomas cerebelosos: tríada de disartria de Charcot (escaneo del
habla), nistagmo y temblor intencional.
- Neuralgia del trigémino: debilidad facial bilateral o neuralgia del
trigémino .
- Mioquimia facial (contracciones irregulares de los músculos faciales):
también puede ser un síntoma de presentación.
- Síntomas oculares: incluyendo diplopía en la mirada lateral; esto
ocurre en el 33% de los pacientes Intolerancia al calo.
- Síntomas constitucionales, especialmente fatiga (que ocurre en el 70%
de los casos) y mareos; la fatiga debe diferenciarse de la depresión
(que, sin embargo, puede coexistir), la falta de sueño y el agotamiento
por esfuerzo debido a la discapacidad
- Dolor: ocurre en 30 a 50% de los pacientes en algún momento de su
enfermedad.
- Dificultades cognitivas subjetivas: con respecto a la capacidad de
atención, concentración, memoria y juicio.
- Depresión: un síntoma común.
- Euforia: menos común que la depresión.
- Trastorno bipolar o demencia franca: puede aparecer tarde en el curso
de la enfermedad, pero a veces se encuentra en el momento del
diagnóstico inicial.
- Síntomas asociados con mielitis transversa aguda parcial
 Afasia o disfasia (ocurre muy raramente).
- Convulsiones (5% de pacientes con EM).
- Otros síntomas paroxísticos (p. Ej., Ataxia, acinesia, parestesias,
prurito).
- Quejas motoras significativas sin déficit sensoriales o disautonomía.
- Neuritis óptica: Desmielinización del nervio óptico. Ocasiona dolor y
pérdida de la visión en un ojo.
- Síndrome MLF (INO): se caracteriza por parálisis de la mirada
conjugada horizontal es decir un ojo no puede moverse medialmente en
la mirada lateral. El paciente se presentará con diplopía.
- Disfunción urinaria: El paciente se presenta con una vejiga espástica
y incontinencia urinaria
- Pruebas diagnósticas
- Prueba de gold standard es la resonancia magnética
- Se presentan con placas blanquecinas que salen de los ventrículos.
Cuando salen en línea recta se le llaman dedos de Dawson

-
- Inflamación blanquecina alrededor de uno de los ventrículos

- Se pueden observar placas blancas en diferentes segmentos del

cerebro. Si se realizan diferentes resonancias magnéticas en el tiempo
se notarán que algunas placas permanecen y otras reaparecen; esto es
 la naturaleza recurrente y remitente

- En patología se ven placas periventriculares por la pérdida de los

oligodendrocitos y gliosis reactiva (Es la proliferacion y hipertrofia de las
células gliales que reaccionan a lesión en el SNC)
- LCR: Alto en proteína y bandas oligoclonales

HABLAR DE LOS CRITERIOS DE MCDONALD

- Diagnósticos diferenciales
El diagnóstico diferencial de la esclerosis múltiple incluye:
- la encefalomielitis aguda diseminada y otras enfermedades desmielinizantes.
- tumores medulares y de unión craneocervical
- vasculitis que comprometan el sistema nervioso
- neurosífilis
- enfermedad de Behçet
- enfermedad de Lyme
- neurosarcoidosis
- neuroborreliosis
 - enfermedad cerebrovascular
- enfermedades psiquiátricas
- miastenia gravis

- Tratamiento
- En casos raros, con 1 o 2 lesiones, sin destellos; pueden ser vigilados sin
ninguna terapia.
- El tratamiento en fase aguda son los corticoesteroides y plasmaféresis
- Para pacientes con síntomas leves se le administró interferón (avonex, rebif,
betaseron), y limita la progresión de la enfermedad
- Otros agentes más nuevos, que son antiinflamatorios potentes como
Natalizumab (tysabri) y Dimethyl fumarato (Tecfidera) que limita también la
progresión de la enfermedad.

Neuromielitis óptica

Se caracteriza por episodios recurrentes de inflamación del SNC con gran predilección por la
médula y el quiasma óptico. Como la enfermedad puede afectar a otras estructuras del SNC y
tiene una base inmunológica heterogénea, se tiende a hablar de «espectro» de la NMO
(NMOE).

Por el momento se conoce su asociación con dos tipos de anticuerpos: antiacuaporina 4

(NMO-IgG) y anti-MOG-IgG (myelin oligodendrocyte glycoprotein).

La enfermedad es más grave en los doblemente positivos (10%).

Epidemiología
La enfermedad es de claro predominio femenino (9:1) y de comienzo hacia los 39 años. En
los países asiáticos es más frecuente que la EM y es la única enfermedad desmielinizante que
se observa en nativos africanos, norteamericanos o canadienses. En los países desarrollados la
prevalencia de la NMO oscila de 0,7 casos/100.000 habitantes en el Reino Unido a 4
casos/100.000 habitantes en Dinamarca y ataca de manera desproporcionada a la población
no blanca, en la cual la EM es menos frecuente.

Etiopatogenia
Los anticuerpos antiacuaporina 4 son un marcador diagnóstico, pero se desconoce la
patogenia. Se ignora cómo unos anticuerpos frente a la acuaporina de los astrocitos provocan
una desmielinización inflamatoria. La asociación con anticuerpos anti-NMO ha permitido
ampliar el abanico de la enfermedad a casos con lesiones limitadas, por ejemplo, lesiones
cerebrales aisladas, neuritis óptica unilateral recidivante o mielitis agudas aisladas.

Así, se detectan anticuerpos NMO en el 5% de las neuritis ópticas aisladas recidivantes

(RION, relapsing inflammatory optic neuropathy , y CRION, chronic relapsing
inflammatory optic neuropathy ), pero no en las neuritis ópticas en el contexto de la EM.

Anatomía patológica
En la médula, la lesión es de predominio central y en la región cervicodorsal, pero puede
tener otras localizaciones e incluso abarcar a la totalidad de la médula. En el quiasma óptico,
la lesión puede ser de predominio unilateral. La tendencia natural de todas las lesiones es a la
recidiva. Puede haber otras lesiones en el hipotálamo, el cuerpo calloso, el tronco cerebral y
también periventriculares, donde la expresión de acuaporina es mayor.

Histológicamente las lesiones no son solo desmielinizantes, sino necrosantes, con formación
de cavidades. El infiltrado celular incluye linfocitos y macrófagos como en la EM, pero
además neutrófilos y eosinófilos. Hay depósito de Ig y complemento en forma de anillos
perivasculares característicos. Las arteriolas intramedulares están engrosadas e hialinizadas.

Clínica y diagnóstico

Las lesiones medular y óptica pueden ser simultáneas al inicio, pero lo característico es que
haya un intervalo variable de meses o incluso de años entre los brotes de lesión inicial de la
médula o del quiasma o de un nervio óptico y después del otro.

Los síntomas suelen ser graves, a menudo con ceguera unilateral o bilateral, o con una
paraplejía flácida completa, lo cual es raro en la EM.

En la RM la lesión medular es larga (más de tres cuerpos vertebrales) y centromedular,

mientras que en la EM las lesiones son más pequeñas, más a menudo laterales o posteriores, y
asimétricas.

En un primer brote de mielitis por EM es frecuente que haya lesiones cerebrales de

localización característica en la RM (adyacentes transversas al cuerpo calloso,
periventriculares, yuxtacorticales, excéntricas en el tronco cerebral), mientras que en la
NMO la RM cerebral suele ser normal y menos frecuentemente detecta lesiones en el
hipotálamo, longitudinales en el cuerpo calloso y tronco cerebral (periacueductales).

La imagen medular de la NMO en la RM a menudo es hipointensa en T1, lo que refleja el

componente necrótico de la lesión y capta contraste ligeramente en un extremo, con
frecuencia el rostral que se extiende hacia el bulbo. Esa extensión rostral puede producir
parálisis respiratoria con amenaza vital y otros síntomas bulbares como vértigo, vómitos,
hipo, etc. (síndrome del área postrema).

Criterios de diagnóstico de neuromielitis óptica de Devic

Manifestaciones clínicas

● Neuritis óptica
● mielitis aguda
● Síndrome de área postrema
● Síndrome de tronco cerebral
● Síndrome de tronco cerebral
● Síndrome diencefálico-narcolepsia sintomática
● Síndromes de encefalomielitis aguda diseminada o de encefalopatía posterior
reversible

Si los anticuerpos antiacuaporina 4 o anti-MOG son positivos, es suficiente una sola

manifestación clínica.

Si los anticuerpos son negativos, son necesarias dos manifestaciones clínicas (al menos una
de las tres primeras) y lesiones compatibles en la RM.

La única localización de la enfermedad fuera del SNC que se ha descrito es una miopatía
inflamatoria frente a la acuaporina 4 del sarcolema mediada por IgG y complemento.

En el LCR hay una pleocitosis mixta, con polinucleares, que a menudo sobrepasa 50
células/ml, y hay BO en el 30%. Los anticuerpos anti-NMO se encuentran, dependiendo del
método, hasta en el 90% de los pacientes con criterios clínicos de enfermedad de Devic, y son
100% específicos.

La importancia patogénica de los anticuerpos se debe a que su presencia en un primer brote

predice recaídas. Los datos son contradictorios en cuanto a su capacidad de predecir una
actividad clínica y la respuesta a los tratamientos. Los pacientes con NMOE tienen
frecuentemente otras enfermedades autoinmunes como tiroiditis, Sjögren o miastenia gravis.

El 2-3% de los pacientes con encefalitis por anticuerpos anti-NMDA tienen anticuerpos
anti-NMO y pueden presentar lesiones desmielinizantes superpuestas.

Pronóstico y tratamiento
El pronóstico es grave (a los 75 meses, el 18% tienen pérdida visual bilateral grave; el 34%,
incapacidad motora permanente con el 23% en silla de ruedas, y el 9% han fallecido). Un
primer ataque grave y frecuentes recaídas en los primeros 2 años predicen una mala
evolución.

El comienzo precoz y factores genéticos (raciales) también influyen en el pronóstico. Los

niños, los africanos y caribeños tienen más recaídas.

Las recaídas se tratan con bolos de corticoides seguidos de una serie de siete sesiones de
plasmaféresis. Algunos grupos recomiendan comenzar directamente por la plasmaféresis. La
eficacia de las Ig i.v. no está determinada, pero es racional indicarlas en casos con mala
evolución.

El tratamiento inmunosupresor continuado

Con azatioprina, corticoides, ciclofosfamida o rituximab reduce a la mitad el riesgo de

recaída y su gravedad. Dos bolos de 1.000 mg i.v. de rituximab con 2 semanas de intervalo
parece la pauta de inducción más eficaz, seguida de infusiones de mantenimiento de un solo
bolo, que se pueden guiar individualmente por el nivel de anticuerpos anti-NMO o por el
índice de linfocitos B CD27+.

Cabe destacar: Se están realizando ensayos con fármacos como el eculizumab (antifactor C5)
y el tocilizumab (anti-IL6). Un nuevo anticuerpo monoclonal específico de alta afinidad
denominado aquaporumab está en fase preclínica de desarrollo.

Neuromielitis óptica con anticuerpos anti-MOG-IgG

Entre el 5 y el 10% de los pacientes con NMO tienen este tipo de anticuerpos y presentan
algunas diferencias con respecto a los portadores de anticuerpos antiacuaporina 4. En general,
son más jóvenes al inicio y es más frecuente entre los niños, con leve predominio masculino.
Es frecuente que la neuritis óptica sea bilateral y anterior con papilitis en el fondo de ojo. La
extensión de la mielitis desde la zona dorsal hasta el cono medular es frecuente. Tienen más
lesiones cerebrales en la RM y con más frecuencia BO en el LCR. La recurrencia precoz
ocurre a menudo. El pronóstico global es menos grave que en la NMO-antiacuaporina 4.

Encefalomielitis aguda diseminada

La encefalomielitis aguda diseminada es una reacción inflamatoria del SNC que compromete
predominantemente la sustancia blanca, observándose infiltrados multifocales de monocitos y una
vasculomielinopatía.

Muchas veces esta reacción inflamatoria se acompaña de focos de desmielinización. Puede ser secundaria a un
proceso infeccioso casi siempre de origen viral o a una vacuna; no obstante, también se ven casos esporádicos,
sin una causa aparente.
La encefalomielitis aguda diseminada es más frecuente en niños que en adultos, tiene un compromiso multifocal
con afección del tallo cerebral, la médula espinal, el nervio óptico, o el cerebelo. Los pacientes generalmente se
presentan agudamente enfermos, pueden presentar fiebre, convulsiones y neumonías.

En la encefalomielitis aguda diseminada es común el compromiso del nervio periférico y las raíces nerviosas.
Este es un hallazgo muy importante para el diagnóstico. También puede observarse compromiso del
nervio óptico. En el LCR pueden encontrarse bandas oligoclonales y aumento de globulinas. La RMC
puede mostrar placas de desmielinización. El tratamiento de esta enfermedad también puede hacerse con ACTH
o glucocorticoides. Su pronóstico es mejor y su curso es más benigno.

Leucoencefalopatía multifocal progresiva

Esta enfermedad se observa en pacientes con trastornos linfoproliferativos, como la enfermedad de
Hodgkin, leucemia linfocítica y linfosarcomas. También puede presentarse en pacientes con síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El JC papovavirus ha sido encontrado en la mayoría de los casos de
leucoencefalopatía multifocal progresiva.

La enfermedad cursa en forma subaguda con cambios de personalidad y demencia. Otros síntomas muy
comunes son hemianopsia, disartria y ataxia para la marcha. El curso de la enfermedad es progresivo e
inexorablemente lleva al paciente a la muerte en un período de algunos meses.

El LCR puede ser normal, la TAC de cerebro y la RMC ayudan mucho para el diagnóstico y muestran el
compromiso de la sustancia blanca. Un diagnóstico definitivo de la enfermedad sólo puede hacerse por
patología.

Mielinólisis póntica

Clínicamente se caracteriza por una paraparesia o cuadriparesia de evolución rápida, con síntomas
seudobulbares, que se manifiestan por disartria y disfagia, en pacientes con cambios electrolíticos importantes.

La causa real de la mielinolisis no es clara, pero se han postulado teorías vasculares y metabólicas. El cuadro se
observa en alcohólicos y pacientes a quienes se les corrige rápidamente una hiponatremia. Esta entidad también
se ha visto asociada a otras patologías, como la enfermedad de Wilson, la cirrosis, la nefropatías y la enfermedad
de Wernicke.

Para diagnosticar la enfermedad son de gran importancia los potenciales evocados auditivos y la RMC. El
tratamiento de estos pacientes deberá hacerse con solución salina, administrada con prudencia, y restricción de
líquidos.

Esclerosis concéntrica de Balo

Esta es una variante muy rara de esclerosis múltiple, en la cual se observan anillos concéntricos de
desmielinización, que alternan con otros de mielina normal. Por lo general, esta enfermedad tiene un curso fatal
y carece de episodios de exacerbación y remisión.

Enfermedad de Marchiafava-Bignami

Es una degeneración del cuerpo calloso, que se observa principalmente en hombres italianos adictos al vino. Los
hallazgos histopatológicos más frecuentes en esta enfermedad son los de una necrosis de la porción medial del
cuerpo calloso.
Los síntomas clínicos más comunes son los de una demencia, con signos focales, como hemiparesia o un cuadro
de afasia. El diagnóstico muy a menudo se hace por patología, pero la TAC y la RM pueden ser bastante útiles.
Por infortunio no existe un tratamiento específico para esta enfermedad.

Enfermedades dismielinizantes

El concepto de dismielinización fue introducido hace ya varios años y es importante diferenciar este proceso de
la desmielinización en la cual se está llevando a cabo un proceso mielinoclástico. En algunas de las
enfermedades dismielinizantes se produce una alteración en la producción de la mielina o fallas en la
conservación de la misma. En seguida se describen las enfermedades dismielinizantes más importantes.

Leucodistrofias

En estas entidades la ausencia de mielina es primaria. En algunas formas de leucodistrofias, como la

adrenoleucodistrofias, se alteran los mecanismos para mantener la mielina. Estas enfermedades son en general
de origen familiar.

Leucodistrofia metacromática

Dentro de las leucodistrofias ésta es quizá una de las más comunes. En esta enfermedad hay dismielilnización de
la sustancia blanca central y periférica. Se produce una acumulación de sulfato cerebrósido, debido a una
deficiencia de arilsulfatasa.

Se conocen cuatro formas de leucodistrofía metacromática: infantil tardía, juvenil, adulta y variante de Austin.
Hay tres subtipos de arilsulfatasa, la de los tipos A,B y C. La de los tipos A y B es lisosomal, mientras que la del
tipo C es microsomal. La enzima arisulfatasa A está disminuida en las tres primeras formas de leucodistrofia
metacromática.

Forma infantil tardía

Estos casos se presentan entre el primero y el segundo año de edad. El cuadro clínico se caracteriza por
irritabilidad, el paciente no recibe bien los alimentos, presenta hipotonía y tiene dificultad para sentarse, gatear y
caminar. Puede presentarse atrofia óptica. Una electromiografía (EMG) a esta edad evidencia una
polineuropatía.

Forma juvenil
Aparece por lo general entre los 3 y los 21 años de edad. Los signos más comunes de la enfermedad a esta edad
son los cambios de comportamiento y los trastornos en la marcha. Los pacientes pueden presentar movimientos
anormales y hay evidencia de polineuropatía.

Forma adulta

Aparece con frecuencia en la segunda década de la vida. Estos pacientes pueden presentar deterioro mental,
atrofia óptica, signos piramidales y cerebelosos, además de polineuropatía.

Variante de Austin
Esta es una variante de leucodistrofia metacromática en la cual hay deficiencia de arilsufatasa, A, B y C. La
enfermedad tiene el cuadro clínico de una leucodistrofia juvenil tardía, con algunos síntomas que recuerdan una
mucopolisacaridosis. El diagnóstico puede efectuarse cuantificando arilsulfatasa en leucocitos u orina del
paciente. La TAC y la RM pueden ser muy importantes en el diagnóstico. Por desgracia, no existe un
tratamiento adecuado para esta enfermedad.

Enfermedad de Krabbe
Es otra forma de leucodistrofia que se hereda en forma recesiva y se caracteriza por deterioro mental progresivo
y de la motilidad, crisis tónicas, atrofia óptica, sordera, espasticidad y fiebre.
Muchas veces se observa una polineuropatía con disminución en las velocidades de conducción. El deterioro es
progresivo y los pacientes mueren entre uno y dos años de edad.

Adrenoleucodistrofía

Se le conoce también como enfermedad de Addisson Schielder o enfermedad de Schaumburg. La

adrenoleucodistrofia es una combinación de insuficiencia adrenal con esclerosis cerebral. Por esto, también se
llama enfermedad de Addison- Schielder. La entidad es más frecuente en hombres y está ligada al cromosoma
X. En clínica se caracteriza por hiperpigmentación que puede preceder en un tiempo de un año los síntomas
neurológicos de espasticidad progresiva, convulsiones, vómito, dolor abdominal y trastornos visuales. La
esclerosis compromete principalmente los lóbulos occipitales y parietales. Las proteínas en el LCR están
elevadas en