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www.e-AnillgC5In.com
MANUAL DE BOLSillO

DE

ANESTESIA REGIONAL

ERRNVPHGLFRVRUJ
Ed itor
Jos De Andrs

C o~ E dit or

Xav;er Sala-8lanch

Ct\DU CEO MULTIMEDIA


1It\f':CELONA Ao MM\'


) Ver lista d e nulore~

CADUCEO MU LTIMEDIA, S. L.
Bu rdeos, 22, 1" 3" - On02!) 13,'lrcelona

Obrn re(1 li Z<lr!;- bnju el p;tro nio de LABORATOR IOS MENARrNI, S. A.

ISBN: 84-()134R 1 1-2


Depsito legill: 13-2 '1.091-2005

No est, pennitirln In reproduccin tot,ll o 1);\I"("ial de {'SIc libru, ni ,ti tra tami ento infOfrtltit ico, ni 1,1
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registro II ot ros mtodos, sin el permiso previo y por esc rito de los litulMes del cop)'righl.
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Editor:
Jos De Andrs

Co-Editor
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Colaboradores:
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Hospi tal Son Uatzer. Palma de Mallorca,
Carrero, Enrique
Servicio de Anestesiologa, Rean imacin y Terapia elel Dolor elel Hospital Clinic
i Provind.:1i (Barcelona).
Catal, Juan Carlos
Servicio ele Anestesiologa, Rean marin y Terapia del 00101" de Consorcio
Hospital General Universitario de V<llenci a.
De Andrs, Jos
Servic io de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor ele Co nsorcio
Hospital Genera l Universita rio ele Valenci a.
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Servicio ele Anestesiologd, Reanimacin y Terapia del Dolor ele Hospital
Universitario de Vllllle, Sevilkl.
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i Provincial (Barcelona).
Fit, Ferrn
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Servicio de An estes io loga I;:eanimacin y Teraputica elel Dolor. Hospital de
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GO nlJ r, Ca rmen
Servicio de !\nestesiolog<l, Reanimacin y Terapia del Dolor elel I l o~ p i r " l ( lillh
i Provincial (Barcelona).
H aro , Fe rmn
Servicio de Anestesiologa. Cen tro Sanitario Vi rgen del Pil<lr. S,m $(:)),1"11.\11.
l opez Alarcn, Mara Do lores
Servi cio de Anestesiologa , Reilnimacin Hospital General Univ crs it,~l"io rll'
Villencia.
Ma n ero Rey, Jenaro
Servicio d{' Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del D olor de la $.1 niti'll"i, 1'.1 1\

Tau l ele Sabadcll (Barcelo na).


Moli n er Velizquez, SUSJ na
Servi cio de Anestesiologz, Reanimacin Hospitil l Ge neral Universitari o de
Valencia .
M<1Sclcu, Josep
Servicio de Anestes iolog a, Rean imacin Hosp ilal Cruz Roja. Ba ltelol1<1.
Montero Miltam <1la, Anton io
Servic io de Anestes iologa, Reanimacin 8cllv itge (Barcelona).
Mon z, Em ique
Servicio ele Anestes iologa, fRE,'v\AP. M adri d.
Rodrgu ez, Jaime
Servicio ele Anestesiologa, Hospital Universitario. Santi ago de Compostela
Rold ~ n, Ju l in
Servic io ele !\Il estcs iolog:l, l~ei1nil1la c in Hosp ilal General de Catalua.
Bil l"{.:elonZl.
r~LJll, M HJ
Scrvici() ele AnCSl es i(l loga I~ eilnilmcin }' TelJputicil del D olor. Hospital
Universiti1 l io de Tm:lgon,l luall XXIII.
SJ I<1-BI<1nch, XJvier
Servicio de Anestes iologa, I~ ca llirn<lc in y Provincial (Barcelona).
Sa l udes , Ju clit h
Servicio ele Anestes iolog<l ReJni lmt:in y Tcr.lpul ca del Dolor. H ospital
Un ivers itario de Tarragol1J JUZl I1 XXI II.

4
o
o
,

CONTEN IDO

Prlogo e introduccin .. , .... . 9

1. Conceptos y material general para 18 realizlCin


de tcnicas regionales , ........ , , , .
.......... , ....,' . . , .... 10
2. Farmacologa de anestsicos locales .. . .. , ........ . . . , . , ., 14

BLOQUEOS D E CARA Y CUELLO


3. Bloqueo de la nariz y cavidad nasal., __ _. . . . 18
4. Bloqueo am igdal ar , .. ,., . .. , __ .. . . , _.. .. , 20
5. Bloqueo tico . 22
6. Bloqu eo del plexo cervical superficia l .. , ... 24
7. Bloqueo del plexo cervical profundo . .. ... , ... " ' -' - " " " " '" 26
8. Bloqueo del nervio occipita l mayor . .. , . . .. . . 28
9. Bloqueo del nerv io espina l (IX par craneal) ... . , _.. . ,. 30
, O. Bloqueo de la viJ area . . ___ . . , . . .. . . , .. . . . ... . . 32
'11. Bloqueo nervio g losofaringeo (IX PH cranea l) ..... . 38
12. Bloqueos de la r-bita y el globo ocu lar' . ... . . ... . . 40
13 . Bloqueo del nervio lrigmino: Ganglio el e Gasser
y ramas perifricas. . . . . . _.. . . . . _ 48
14. Bloqueo de l gang li o esfenopalatino _ 56
'1 S. Bloqueo del gangl io cervico-torci co o estr'ellaclo . . ... . . . .. . 58
16. Bloqueo del ganglio ce rvi cal superior. 60
17. Bloqueo del nervio supraescapular ... . . . . 62
18 . Bloqueo del nervio subescapular . . 64

BLOQUEOS DEL PLEXO BRAQUIAL


19 . Bloqueo paravertebra l cervica l posterior del plexo braq uial.. . 66
20. Bloqueo interescalnico del pl exo braquial 70
21. Bloqueo paraescalnico del plexo braq uial . . 74
o
,
o 22. Bloqueo perivascula r subclav io del plexo braqui<ll. 11
-
, 23. Bloqueos su praclavicu lares del plexo braqu ia l . . ..
o
o
24. Bloqueo infracl avicular prox ima l del plexo braq ui:ll
25. Bl oq ueo infraclavicular vertica l o coraco ideo del plexo Ilr.lqlll,d
26. Bloqueo infr.:1clavicul;:u clist.d de Raj del plexo braqui a ,
27 . Bloqueo axilar del pl exo brlqu ial ... , ..
28. Bloqlleo del pl exo braquial en el ca na l humeral . .... . . 11JO
29. Bloqueo de nervios perifri cos en la reg in del codo .. IjI I
30. Bloqueo de nervios perifricos en la regin de la rmlllCC; 11111
31. Bloq ueo digitaL ......... . ........ ..... .. ____........ .. 1I I

BLOQUEOS DE TRONCO Y ABDOMEN


32. Bloqu eo intercostale .... ,., .... , ... " .... _', . . " . . ..... ... . . 1 l,
3~. Bloq ueo paravertebral .. " ... , ....... . . . I 11\
.14. Bloqueo in terpl cLlral , .. . ........... . In
35. Bloq ueos pared anterior dcl lronco: ..................... . . . 1.'(1
Bloqueo del recto nl;1yor del nlJcloll1cn Bloq ueo nerv io ilioin~lIin;11

Bloqueo nervio iliohipogslrico Bloqueo de la crest;1 il i,lca


(herniorrafi<1 ingu in<ll)
.16. Bl oqueos de la cav idad p lvica .... , .. ... , .... , ...... , ... ,
Bloquun del nervio genitocmnr,, 1 Bloquco del nervio pCl1cano
Bloqueo del nervio pudendo Bloqueo perian1
.17. Bl oqueos de la pared posterior tronco .............. , .. . 1110
Bloquco de los nervios espl;kniws Bloqueo del plexo ccliilCO
I:Jloqueo del simp, ti\ o lumbar Blo(lueo del plexo hipogstrico
superior Bloqueo del R.lnglin impar de v\l<llther

BLOQUEOS DEL PL EXO LUMBAR Y SACRO


38. Hloqu cus del pl exo lumhiH en el compartimento del psoas, I r()
]9. Bloq ueo elel p lexo lurnlxH ingui nal pa ravascu lar "3 en 1" . . . I lid
40. Bloqueo del nervio cru ral ,.............................. 1'17
41. Bloqueo del nervio {elllorocu t<lneo o cutneo lateral del muslo 11,11
42. Bloqueo del nervio obtu rador ,. . ..... ...... .... .. . I hU
-
o
43. Bloqueo del nervio safena .... . . . ... ...... . .. ..... .. .. , . . " . , . 162
-z
Q

44. Bloqueo parasacro del nervio citico ..... . .. . . , ... , .. ... , . _.... _ 164
45. Bloqueo posterior de Labat del nervio citico .. , ... . . . . 168
-
"
z
o
u
46. Bloqueo subglteo del nervio citico. , .. . , . , ... , .. . .. , . . ... , 170
47. Bloqueo anterior del nervio citico .... , ... ... . , .......... . ... .. . 172
48. Bloqueo lateral del nervio citico . . , . . . , ... , . .... . . , . . . , . .. , 174
49. Bloqueo poplteo poster ior del nervio citico .. . , ..... , . .. , . . . , . . 176
50, Bloqueo poplteo lateral del nervio citico_ . .... , ... , . . . . 178
51. Bloqueo de los nervios perifricos a nivel de la rodilla, .. . ... . 180
Bloqueo del nervio perolleo Bloqueo del nervio sageno
Bloqueo del nervio tibia!
52. Bloqueo de los nervios perifricos l nivel del tobillo 184
l3loqueo elel nervio tibial Bloqueo del nervio sural Bloqueo
de! rlervio peroneo superficial. Bloqueo del nervio p{~rolleo pro-
fundo Bloqueo del nervio safena
53 . Bloqueo de los nervios digitales, . _ . .... . . . . . .. 190

BLOQUEOS NEUROAXIALES
54. Anestesia subalacnoidea .. . .. , . ... . , ... , . .. , ...... 192
55. Anestesia subaracnoidea continua (ASe) . , ... . .. , . . . , . . , . . . 198
56 . Anestesia epiclural lu mbar. .. , 202
57 . Anestesia epidural torcica .. 212
58. Bloqueo epidural cervical , . , . , . . . .. , . , .. . , .. _ 216
59. Anestesia epidural c~1Lldal. 220
60. Anestesia cOITlbinada epidwal subar<tcnoidea (ACES) . , .. . , ... , . , 224

Bib!iografa, .. . ,. , ... _.... _ - . . . .- .. . , , . . - .. . . . .. . .. . ... . .. . . ... 230

ERRNVPHGLFRVRUJ
1. CONCEPTOS Y MATERIAL GENERA L PA IlA l A
REALIZACIN DE TCNICAS REG IO N AlE
Xilvier S.,/.. B lan ch~ Jos De Andrs

CONCEPTOS
La an estesia regional es la prd ida temporal d e las sensJciones (dolo!! I
sas) d e una parte del cuerpo por efecto sobre la transm isin nerv ios". I o ~ (,11
o
7 m acos empi cados para interrumpir [a tra nsmisin son los anestsicos loe,l lt".,
" Esta interrupcin se puede l levr a cabo por d iferentes tc ni cas qw ,1
"
>
," su vez pueden cnmp lementlrse :
>
> Anestsia tpica: Ap licada sobre mucosas . Acta sobre las tenn ill <lciOII('<'
nerviosas .
7 Anestes ia infil trativa: Ap licada por inyecc in subcutn ea . Acta 50 bl'('
>
[JS terminaci ones nerviosas.
->
N
Anestesia de ca mpo: CUJllclo la infiltrlcin se aplica en va ri os pl anos
O
O (musc u lares y apo neu rt icos), afectando a varios nervios y/o termi nac iones
7
O
nerviosas .
m
Anestesia Tron cul ar: Cua ndo el Jn es t{~ sico se apli ca di rect<l m c nte sob re
"7 u n nerv io concreto que incrvJ un a zona especfica del cuerpo.
A nestesia de Plexo: Cuando el ancsts ico se aplica d irectamentc sob re
un conju nto de tl'OnC05 nerv iosos que form an los p lexos.
Anestesia paraver tebral: Cuando el f.: rm<lco anests ico se apl icJ sob re el
-O
, nerv io r<lquideo, cercano a su sa li d(l del agujero de conjuncin .
> A nestesia central : Cuand o el frm aco es ldmi ni strado en el in terio r del
ca nnl raqudeo. Bien se(l en el espacio cp idura l, bien sea en el espac io sub-
ar(lcnoideo.

MATERIAL
lela tc ni cJ anests ica r'cgio ll al requerir< de un material y equi po gene-
ral y otro ms o menos especfico pa ra su rcal i7.acin . El material especfico
se comenta en cad a apa rtado y captu lo correspo ndi ente del li bro por lo que
centr,l remos esta introdu ccin en [os IllJleriales )' equipos ms general es.
Agu jas : La s tlgujas son el m ateri al con el que accedemos al terri tori o ner-
vi oso y sus caracterst icas van a depender de la tcn ica regional Cl apl icar.
LJ anestesi<l infilt r<l tiva )' 1<1 de C<1 mpo sudcn reali 7.arse con aguj Cls de p un-
ci n hJ bit uales (agu j J intramu sc ula r,ctc.), si bien puede ser aconseja ble el
empleo d e agujas con bisel de 30-4S" parJ identifi cacin de planos du r i.ln ~
te la punc in o aguja s especfi cas (pcrib ulbar, retrobulba r, ete.) .

1 11
1"

) En la anestesia troncu lar, plexular o paravertebral las agujas com n-


mente utilizadas son las de neuroestimulacin. La aguja de neuroestimula-
c in se caracteriza por presentar un cable de conexin elctrico para admi-
nistracin de corriente unipolar, un aislamiento elctrico lo que permitir la
) distribucin de la corriente nicamente por la punta de la misma y un tubo
de extensin para administracin del frmaco anestsico con tcnica de
"aguja inm vil" (figura 1). La cateterizacin del plexo es posible mediante
) mtodos ele aministracin a travs de aguja (figura 2) o a tr<lvs de cmda
(figu ra 3), siendo en ambos casos posible la estimu lacin a travs del cat-
ter mediante equipos especficos. Las agujas pueden tener distintas longitu-
des que dependern bsicamente de la tcnica elegida de puncin y de las -
) caractersticas fsicas de los pacientes.
"
En las tcnicas centrales las agujas comnmente empleadas son las de
puncin intradural o subaracnoidea (con punta tipo Yal e, Quincke o puntas
) de lpiz tipo Sprotte) (figura 4) o las de puncin epidural (con punta tipo
-<
Tuohy, Crawford o atraumticas tipo Sprotte) (figura 5). Existiendo material
"
~

especfico para lls tcnicas intradural-epidural combinada (figura 6A) y la z


w
intradu ra l continua (figura 68 ). o
)

)
,e
O
v

Figura , I'igU/"l , ngur.1 3.

I
l'igura 4. Figura 5. Fig!lm 6.
Ne uroestimulador de nervio per ifr ico: Para conseguir un mayor nt11t'
ro de xitos en los b loqueos, debemos aplicar la neuroesl im ulaci n CU,l n
do aquel los casos que sea posible. El neuroest im ulador perm ite la Ifilllsrni
sin de un impulso elctrico control ado capaz de desencadenar un pOI(.' 11
cia r de accin en un nerv io motor. la du raci n recomendable de l c~ 1 m ulo
es de 0, '[ mseg (pud indose aumentar hasta 0,3 mseg) y una frec ucnc i,) de'
estmulo de '1-2 Hz. La intensida d deber aju starse en cada momen to; en [.1
o fase de loca lizaci n nerviosiJ lHl <l intens idad de '1-2 mA ser la h:1 biIU,II,
m
7
m
m ientras que en la fase de aproximacin fina deberemos reducir proW si
"> vamente la inten sidad ha sta conseguir la respuesta motora l una in lensidnd
, in ferior o igual 0,5 OlA (figura 7).
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figur,l 7.
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V
Equipo (S ETS): Los equ ipos p(l ro1 b realizac in de tc ni cas loco lT cg i o n il ~
les deben inclui r, no so lalllente las JgujJS adecuadas especfi cas pJra ICl
pr< cti cJ del bloqueo concreto, si no que 1':'IInbin debemos d isponer de un"
serie de malerial genrico que incluye: lpiz dermogrfico para ma rcar los
puntos de rcierencia (idenlifi cacin pun tos de referencia); soluc in desi n
fCCI;nle tipo povidona yodada , apsitos, guantes y paos estriles (tc ni,a
aspl ica); jeringas adccuad<ls y Clguja para in fi ltracin subcul<nea (1-3 cm
y cJ l ibre 25 -30G), cle.
Monitori zacin: Todos los pacientes que va ser anestes iado rned i':lI1tc
b loqueos rcgioll<l les deben ser mon itorizados y vigilados de una IllClI1CI\l
conli nuo1 desde el propio momenlo de la premedi cac in. La monitorizac in
m nimn in cluye el eleclrocardiogr,HllJ (ECG), la oximetrfa de pulso (SpO)
y la presin arterial no invasiva (PA NI). La mon itorizacin del COl espira-
do (ETCOJ es lIna moni toriza cin adici onal recomendable. cspecialmcnw
en aquel los pacientes que precisen de sedacin manten ida.

12
Material de soporte: El equipo 'd e reanimaclon cardiopulmonar, que
incluir un mnimo de: Desfibrilador; material para el manejo de la venti-
lacin (mascarillas faciales adaptables, v[vulas unidireccionales de no
reinhalacin ,tipo Amb, bolsa reservara, cnulas de Guedel); material
para la intubacin oratraqueal (laringoscopio con pala curva, tubo de
Magi ll , gua o fiador del mismo, pinzas de Magill y jeringa para el neumo-
taponamiento). Aconsejamos disponer de otro material en e[ rea para el
manejo de la va area difcil, en especial la mascarita larngea y fast-track.
Los frmacos para la reanimacin cardiopulmonar (atropina, adrenalina,
-
lidocana etc) ylo la realizacin de una anestesia general, hipnticos, rela- u
<
N
jantes musculares, opioides, etc. deben estar disponibles. Aconsejamos dis-
poner de un carro anestsico que incluya respirador y [a monitorizacin
completa, as como los frmacos y materiales ms naturales en caso nece-
sario. SEDACIN: La sedacin aoecuad a a cada paciente va a ser necesaria. <
"<
Los frmacos ms comnmente empleados seran las benzodiacepinas, "
especialmente el midazolam. Sin embargo pueden ser necesarios y reco-
mendables en ocasiones sedacin ms profuda que incluyan frmacos hip-
nticos (propofol) y opiceos (remifentanilo, alfelltanilo). En este caso son
recomendab les los sistemas de perfusin continua, sistemas TC] controla-
dos por microprocesadores ylo PCS -sedacin controlada por el paciente.

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""
N
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Z
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13
-
> 2. FARMACOLOGA DE LOS ANEST~SI COS LOCAl I ,
",
--
,
o
X.,vier S<l/a B/anch, Jos Oc Andrs

--
o
DEFINICIN
e
" Los anestsicos locales (AL) son frmacos que im piden 1;1 condlt( (](II I
e nervio sa de forma tr<lllsitoria y predecib le, originando la prcli cL1 el" '-Plllil

bil ic!<l d en una ZOlKl del cuerpo.

,
o
,o FIS IOLOG A BSICA DE LA TRANSM ISIN
-o NERVIOSA Y BLOQUEO NERVIOSO
o
>
El potenc ial de reposo de la membrana neural se man tiene por t Ul
mecan ismo activo (bomba Na-K) que introduce el K+ en el in teri or clt: 101
neurona y ext rae iones N'H. El proceso de despolari zJc in-repolal'Z.l ci6n
du ra 1 Il1seg. Los Al impiden IJ propagac in del impulso nervioso di . , lll
Iluyendo la permeab il idad del ca n,, ' de sodio unindose al recept or d Qsdl'
el I<ldo citoplJsmtico .
La crono loga del bloq ueo ser:
Aumento d e la temperalUra cut nea, vasod i latac in (bl oqueo de 1. 1\
fi bras B)
Prd ida de la sensJ cin de IClll peralura y alivio de l dolor (b loqueo eh.' l."
fibms Al> y e)
Prd idJ de 1., propiocepc in (fibril s Ay)
Prdida de la se nsil cin de l.le1o y pres i6n (fi bras A B
Prdida de la rnotri cielJd ((ibl'.1S Au.)
La reversin del b loqueo se producir en ord en inverso , La scnsJcin
doloroS.1 est vch ic uli z<l dJ por lils fibras l ipo A y la s fibras tipo C.

ESTRUCTURA QUMICA DE LOS ANESTS ICOS LOCALES

Tocios los anestsi cos locClles ti enen una estructura qumi ca sim il flr, qU('
se puede divid ir en cuatro SUbllllidades de l que se conocen dos fJ llli l(1s ('I
funcin de la unin en tr<:! el nLlcl eo fli'Olll li co y la cad ena hiclrocl rbon,l d.1
(figura 1):
El mkleo aromtico es el principill responsabl e de la liposo lubilicl,l d dt
la mo lcu la; la un i n (ster o amida) determinar el ti po de melil bo lizaci6n
(ami nosteres por las pscudoco linesterasas plasmticas; y los Jlll ino-Jll)l

1-1
Ncleo aromtico Unin Cadena Amina
-

"<
v
hid roca rbonada o
"
o
CO-O {eH)n N<Rl v

--
v- ,

- htcr
z
<
o
(1 ~ MM -ca ICH~). N<Rl "
o
<
/ Amida '-
"o
e
v
figura T <
-

<

das a nivel heptico); la cadena hidroca rbonada infl uye en la liposolubili-


dad de la molcula que aumenta con el tamao de la cadena, en la dura-
cin de accin y en la toxicidad; y fi na lmente un grupo amin a (terciaria o
cuaternaria) que ser determinante de la hidrosolubilidad de la molcu la y
de su unin a protenas p lasmticas.

PROPIEDADES FS ICAS,
RELACIN ENTR E ESTRUCTURA Y CARACTERSTICAS CLNICAS
Los anests icos loca les son molculas pequ eas, co n un PM co m-
prendido entre los 220 y 288 Da ltons. Al aumenta r el PM de la molcu-
la, se aumen ta la potencia anestsica in trnseca hasta que se alcanza un
mximo. los anestsicos locales so n bases dbiles, escasamen te solub!es
e in estab les en agua, por lo que deben combinarse con un ci do fuer te
((1 1-1) par; obtener una sa l es tab le y solu b le en agua a pH 4-7 . Aqu ell as
preparac iones co merciales que contienen ad rena li na tienen un p H ms
cido a causa de la presencia de l agente antioxidante bi sulfito de sodio,
que se aade para conserva r !a adrenali na. Tambin los anestsicos loca -
les tipo ster son rp idamente hidrolizados en medio alca lino, por lo que
sus preparaciones tienen un pH menor. la hidrosolu bilidad est d irecta-
mente relacionada con el grado de ionizacin e inversamen te re laciona-
da con la liposolubilidad,

15
CARACTERST ICAS DE LOS ANESTSICOS LOCALES
Las p ri ncip<lles ca ractersticas que defi nen a los anestsicos l o ~ ~ll! 'o ',1JI ! :
Potencia an estsica. Determinada principalmente por la liporili.l clt, 1..
molcula, ya que para ejercer su cein farmacolgi cJ, los .1n{'" I( ... lt 11"

o locales deben ltravesar la mem brana nerviosa co nstituida en un IJO';'-:, p OI

lp idos. Exi ste una co rrelacin entre el coeficiente de liposo lu bil id a,d (I{, 111'.
distintos anestsicos loca les y su potencia anestsica.
Un betar que incide en la potenc ia anestsica es el poder v<:lsorHI ,11.1
ciar y de redistribucin hac ia [05 tej idos, propiedad intrnseca de G lcl <l ,H1(" .
tsico local (la lidoca nJ es ms vasodilatadora que la mepivacana y 1. 1 ('Ii

-,
o
>
docana ms liposolub!e y ca ptada por la grasa que la bu pi vacan;J ).
Du racin de accin. Est Ieb cionada primari amente con 1<1 c"p" Icl.ld
de unin il las protenas. En la prctica clni ca, otro factor que co ntribu y{'
notab lemente a la duraci n de accin de un anestsico loca l es su c<1 pilci
dad vasodi lataclora.
latencia. El inicio de ccin de los anests icos locales est<' cond ic iol1(l
do por el pKa de cJel!l f,.r"mJco . El porcentaje de un determ inado Jnest6s i
co local prescnte en forma bs ica, no ion izJda, cuando se inyecta en un
tejido a pH 7,4 es inversamente proporcional al pKa de ese <1neslsico
10CJI . Por lo tJnto, frmacos co n bajo pKJ tendrn un inici o de acci n .. tpi.
do y frmacos con mayor pKa lo tendrn m.:s ret<1I"dado.
Otro fa ctor que in fluye en la btencia es la concentracin uLili zad<1 de
anes tsi co loca l, por lo que L: rmacos con baj a toxicidad y que pueden
uti li zarse a concen traciones elevJd<l s, como la 2~cl orproc a n J, tienen un
ini cio de acc in m s rpido qu e el que se pud iera espera r con un pKa
de 9.
Bloqueo diferencial se n s i ti vo ~ lllo t or. Hay algullos anestsi cos IOCJ lcs
co n cap<lC idJd de producir un bloqueo preferentemente sensitivo, COn
men or o escasa afectacin motora. El ejemp lo clsico es la bupivacanJ,
que utilizadi1 a baj as co ncentrac iones 0,25%) [o produce, mi entras qLIC
a concentracio nes dcl O,5{X, pierde esta caracterst ica. Se debe a que, por
su alto pKa, pocas molculas en forma no jnica estn disponibles par.,
atravesar las gruesas membranas lipdicas de las fibras m iel inizadas, m ien
tras que es suficiente parJ atravesa r la memb rana de las ib ras amieln icas.

16
-
FARMACOCl NTlCA y FARMACODI NAM IA
DE LOS ANESTSICOS LOCA LES
-
<
w
O
la liposolubi lidad (d~ter m i na
la potencia anestsica), el grado de uni n o
a protenas (determina la duracin de accin), el pKa (cond icion a la la ten-
cia). Al aume ntar la conce nt ra cin, aumenta la ca li dad de la ana lges ia y
u
disminuye la late ncia. El aum ento de vo lumen tiene importancia pa ra infl uir <
<
en la extensin de la ana lgesia. La carbo natacin y alca lin izacin de la
e
so lucin anestsica favorece su difus in a travs de las membran as, dism i-
nuyendo la la tenc ia y au mentando la profun didad del bloqueo. --
e

--..
<
l as caracterstica s farma coci nticas y cl nicas de los princ ipales a nes-
tsicos locales puede verse en la siguien te tab la. o
o

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iI:

DuAAO.'II CORTA
E Procana 136 8,9 58 500 30-90 O, J.t Infiltracin

Du~ACtN INnR.\\!D1A
A Lidocaina 13 4 7,9 (,4 400 60-1 BO 1,() Infihr,KitI1, tpica, nervios
I ~ri(drcos, intr~d ur.l , epi-
dura!'
A Prilocana no 7,9 55 (>0 &0- 180 L6 Infihr.lcin, <''!liclural.
A Mepivacana 246 7,6 78 400 &0- 180 1,9 Irl~hrncin, nef\'ios perifri-
cos, inuadural, cpidura1
A Ropi'lacallil 274 6,1 95 250 120-500 LB Infihr.lCill nervios rerirri-
LOS, cidura1
A Bupivacaina,
levooupivacana 288 R,I 96 150 120-&(}() 2,7 Illfihradn, nen'ios perifri-
cos, illlwlur,l!. epidural.
A Etidocana 27& 7,7 94 JOO 120-(,00 2.7 Nervios perifricos. intradu-
ral. cpidural

OURACI,' lARGA
E Tetracana 264 8,5 76 100 120-&00 Infiltracin, lpica.

E: ster, ,\: am:da ': 1.'1 peso llIole1:ul. , (eo (l.Jhon) !.'SI.I rci{'fido ,,1 \L haSl!. ": sin \SOC()f1~rickll'.

17
o
3. BLOQUEO DE LA NARI Z Y CAVIDA D NASA l
o
e jenaro Ma'jero Rey~ Irene Gonzlez lv.-.n:z
O
o ANATOMA
"
El nerv io maxilar su pe rior (V 2) es responsable de la sensibilitbd dI' l.,
z
>
> pared nasal lateral, de la lll<1yor parte del tabique nasal )' del seno tll.1 xILu ,
La regin anterosuper ior del tabi que y de la pared lateral de b n.lI'l l <(In
nervadas por la rlma etmoidal i\nter ior, rama terminal del nervio n,l :;(l(
li ar, as como el nervio infratroclear. El nervio nasocil iar (V I) inerva el S('IlU
o
>
o etl11oiclal. La p iel de la na riz es inervada por los nervios supralrocle,lI' {'
z infratroclear (VI) y por el nervio infraorbitari o (V2). El seno fron tal CS I ~ inC'l".
>
> vaclo por el nervio frontal (V I ) (fi guras 1 y 2).

TCN ICA

Posicin del paciente: Decbito supino en posicin ne utra.


Posicin del anestesilogo: Frente al paciente en el lado a bloqu c;: r.
Materia l especfico: Agu jil 0sl<ndar 22G de 5 cm de longitu d .
Metodologa para la realizacin del bloqueo: 1. Bloqueo del 1l C'lvio
nasociliar: El punto de refe le ncia externo se sita entre el borde interno de l
ojo y la pJred media l de 1;) rbita, 1 cm por enc ima introducimos I; aguj :1
;) 2-2,5 cm. 2. Bloqueo del nervio supralroclea r: Introducimos la ;:guj;: e n
el ng ul o supero inlerno de la rI:Jit <1 dirigie ndo la aguja extern amente (f i gu ~
rJ ]). 3. Bloqueo del nervio intaorbilario: palpamos el agujero infr10 rbil fl

Fig ur,l ,. !',mxl mcd i ~ 1 de 1,110Si! nasJJ. 1. nCII, in Figum l. Pared lale ril l de 13 f05il na sa l. 1. nelvln
o lfJtor io; 2. nervio etm o ida l; 3 . nervio nJ ~opilla Ol(,llorio; 2. nervio nasal: 3. Gang li o es(enop.II.1
ti no (Surge del ga ngl io csfcnop,llatino). tin o (del que 5urg( n los nervios n.l ~ illes ~ P,ll..11
nos h..ciil 1.. pMed l,ltt;:".1de b fosa\.

18
rio en la lnea que un e la pup i la y la co misu ra la bia l (figura 4). 4. Bloq ueo
de fa cavidad nasal, se hiperextiende la cabeza y se instil a la so lucin anes~
ts ica en la nariz que se icumu lar en el proceso esfenoetmoida l (figura 5). <
o
Anests icos recomendados: 2~3 mI. del anestsico local elegido por
cada nervio a bloquear.

CONSID ERACIONES

Evo lucin del bloqueo : Latencia inferior a 5 minutos y tiempo el e a nes ~


les ia entre 1, 5-2 horas.
Complicaciones habituales: Inyeccin vascular accidenta l (siempre se
recomiend a la adicin de adrena lina),
Consejos para la prc tica clni ca: Explicacin JI paciente de la metodo-
log a del b loqueo, yes recomendable cierto grado de seda cin (1 -2 mg de
midazolam),
Indicaciones: Ciruga de l pabelln 1l8sal, tabique nasal y senos nasa les .

Figura J. Bloqueo del nervio s lI pratrocleil r: Surge flgura1. 1310<[(1(.'0 del nervio infr;HJrbitario: Surge
por el ngulo slIpcrnintcrno de I ~ ,r!,it.l. mL'fliJI por el .1glljcro infr;,orhitilrio e n b lnea f]ue (lnc
a l agujero supraorbitilrio por donde surgc el rlCr- b pilpi l,] Y 1.1 combu r,l l ~biill.
vio del mismo nombre.

Figura 5, BIO(IUCO de l~ cavidad Ilasill: Anestsico


local tpi co en el proceso esfcnoctmoid,,1
(Hipcrc:<.ten5in de la c~b()7.a).

19
""o 4. BLOQUEO AMICDALAR
o jenaro Ma ero Rf.'Y~ Irene GonzJez A /varez

o
>

"
ANATOMA
La amgdala est inervacla por el nervio pa lati no menor (de V 2 ) , el nervio
lingual (de V]) y el nervio glosofi:J.rngeo.

TCNICA
Posicin del paciente : Decbito supino, posicin neutra con la boca
com pletamente abi erta .
Pos icin del ancstesilogo: Frente al pa ciente, juslo al lado contrario de
la amigeblar a bloquear.
Puntos de refe rencia externos: Pi lares (posterior y anterior) }' tejido
periamigcliJl ino.
Materia l especfico: Aguja tipo espn "l : lo ngilud 10 cm, bisel Quincke,
calibre 25G. Depresor lingual, torundas r ara compres in .
Metodologa de la rea li zacin del bloqueo: Co n la boca com pl etJJll enl C
(Ibierta y la ayuda ele un dep resor lingull para Ill<lnejar la posicin de la len-
gua e identificar la <1lll gclil la, infiltrremos la mucosa del pil ar posterior en
primer lugar y, a continua cin, el pil;)r anterior y los polos superio r e inferior
(figura n.La infillTJcin hit de ser sublllu cosa y muy superficial (figura 2) .

Pig(!r,] 1. Blo queo nmigd.ll JI co n Jgu .l cspi n~ I e l)


el pil;r lI1teri o r.

10
"<

Figura 2. Bloqueo amigdab r. Rc!"r;o llcs de 1<1 ,1migdalil ( 1l, COI1 l o~ p i l ~lres merlor (2) y posterior (3)
a inii ltrar.

Anestsicos recomendados: Bup ivlCall<l 0,25'X, con "drenal i nJ


1 :200.000. 3 mi en caclJ lado a bloqueJr.

CONS IDERACIONES
Evolucin del bloqueo: Se consigue una disminucin transitori a del
dolor postopera torio. La infil trJcin preopCrJ toriil reduce significativa men-
te el sangrado operatorio y fac ilita la cirugJ.
Complicaciones: Inyeccin intravlsc ul ar.
Consejos para la prct ica clni ca: Caeb inyeccin debe ir precedida de
una cuidad osa asp ira ci n para preveni r la inyec cin inrrlvascul ar.
Indi caciones: Amigda Jeclo ma . Siempre es coadyuvante a la anestesia
ge neral.

2
5. BLOQUEO TICO
Jenaro Maero Rey~ Irene Gonzlez lvar(~z

3 ANATOMA

La inervacin del aparOlto aud itivo depende de m ltip les ram "s ncrVitl !>, l ~ :
(figurl 1l.
1. Nervio auricular mayor, ram a del plexo cervica l que inerva [a ZOl1l Ir&\
ri or de l panel In auricular en su parte anterior y posterior.
2. Nervio 3uricu lotemporal, ram a del nerv io maxi lar inferiOl" o 3" r8m3 cid
nervio trigmino, inerva la parte anter ior de l pabelln auricul ar, pa rle de l
conducto Juditivo externo y de l tmpano .
3. Nervio occipital menor, procedente del territor io cervica l de e2 y( J,
inerva la zona posterior del pabelln auricula r y la zona mastoidea .
4. Rama auricular del nervio vago (X) que inerva la parte profunda poSlc
ro inferior de l conducto en la parte interior del tmpa no.
5. Nervio intermediario de Wrisberg (VII bis) asegura la inervaci n sen si-
tiva de la cocl ea y [a parte extel"llJ del CAE (zona de Ramsay-Huntl .

; /
.1

,'
- - --g
"

,
Figura l:l. Im~rv;c i ll de I ~ urej;l . 1. Nervio occ i- Fig ura I h. Inerv<1C in pos teri or del pJbelln de In
pilal mellor (C, -C.l; 2. nerv io auriculM ll1;yo r orcjJ. 1. Nervio OCCipilJI Il1cmor (C,-C, ); 2. 1 1I.~r
(CrC. i; ] . nervio auri culo.tcmpo ral (V j. vio Juricu l,lr mayor (C-C.i.

22
TCN ICA
Posicin del paciente: Decbito supino, con la cabeza ladeada lalera l- --
mente exponiendo el pabell n auricular a bloquetl f.
Posi cin del ancstes ilogo: Frente JI paciente, en el lado a bloquear.
Materia l especfico: Aguja estandar 22 G intradrm ica o intramuscu lar.
Metodo loga de la rea lizacin del bloqueo: Se real iza medi ante la tcni-
ca cl sica de infiltracin en "V", que consiste en la insercin de la aguja
su bcut nea a modo d e lInJ "V" en la zona pre y retroaur icular, co nfluyen-
do en la zona inferior, depositando el anests ico [ocal a med ida que va mos
reti ran do la aguja (figura 2).
Anestsicos reco mendados: Bup ivacana 0,5%, a una dosis de 0,3 -0,4
mllk& repartida en tre los dos pabell ones a uricu lares.

CONS IDERACI ONES


Evo lucin del bloq ueo: El bloq ueo tie ne una latencia ele unos 5-10 minu-
tos, )' una duracin de una hora y media a dos.
Complicaciones hab ituales: In)'eccin intravascular, bloqueo tra nsitorio
del nervio facia l.
Consejos para la prctica clnica: Cuidadosa aspiracin antes de cada
in(il traci n, y expl icac in a l pacien te de la tcni ca a empl ea r.
Indi cacion es: Cir uga de l pabe ll n auricu lar.l.

!
,

fi8Uf.1 2,1. Bloqueo diO>l pabelln auricu!lr. Figu ra 2b. Aloquco del p<lh elln a,rricular.
Infiltra c i n por d(!l;mtiO> del pabelln . Infi llr,lci n f.lor dctr;~ del p;bellIl .

13
6. BLOQ U EO D El PL EXO
o
~
CE RV I CAL SU PE RFI C I A L
-
e
O
o
Jenaro Maero Rey/ Irene Gonz<i/cz l va r ez
"
,"
""
8 ANATO MA

"< El p lexo cerv ical est form ado por ramJS sensitivas y molorJs ele I:.s r,l f
o
> ces el-C' Se div ide en rJnllS cu tn eJs : ramo. mastoiclea (Cre }), rama ,\ud
" euJ ar (CrCl), nervi o cervica l ant eri or (CrC 1), nervi os suprJclavi cu lOl l'CS (C 1"
e); comp lej o del <Isa cervical (inerva los mscu los infla y gen ihioi cll'O);
nervi o fr ni co; contri bucio nes ne rviosas a la inervac in por el Xl lxlr de lo ..
m sculos ester noc lc ido mastoi eleo y trapec io; ramas muscu lares porJ loo;
m scu los prevertebrales del cuello . Seg n la tc nica de bloqueo se div icl('
en profundo o superfici al.

TCNI CA
Posicin del paciente: Decbito supin o, con la cabeza ladeada C(Hl l r;
btcral mente .
Posicin del anestesilogo: En el lado", bloqu ear.
Mate r ial especfico: Agu j <t 22G , de 4 cm de lo ngitud.
M elodologa de la real izacin del bloqueo: Tomando com o pu nlOs de
referencia el haz poste rior del estcrnocl eidoma sto ideo, la clav cula y b
apfi sis masto ides, se loca liz<1 el punto medi o en tre la lnea qu e une 1<1 cia
v cula y la m asto ides (en el margen li:lteral del m cu lo estc m oclei clo mls
to ideo) (figura 1). Se rCJliza una infiltrac in en aba nico co n una liger<l pre-
si n con la mJno, inferio r' <l la zona de punc in, para evita l' difusin
excesivJ de 1<1 sol ucin i'l nests ic<l (figur<1 2) .
Anesl s icos r ecom en dados: 5- 10 mi en C(lSO de ci ruga cut nea y 20 1111
en C<lSO de cirug a (J 1'ofunda (endartcrcc toma ca rot idea).

CON SI DE RACI O NES


Evolucin del bloqueo: Tiempo ele IMencia de 2-5 minutos co n li doctlfn,l ,
Complicacio nes habitua les: Bloqueo ne rvio frnico, inyecc in intravas-
cu l<1 r, anes lesi<1 in adec uadl.
Consej os para la prctica cln ica: Ll selecc in adecuada a los pa cict1W:\
resu lta esenc ial plra el resu ltado (informlcin de la lcn icl y co l.:lbor'.I-
cin). La co l<1boracin del ciruj<1 no, cuando se r'ealiza parJ tcn iGl ;: ncsl6

24
-
<

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--



o
,
o
-

o

Figura l. Bloqueo del plexo cervi ca l superficial: l'uncin .on el punlo m.odiu del mMgen pos terior
del m!scu[o este rn ucl.o idolllaslo id eo (plinto de Erb -3-1, :ntrc la mastoides -1- y la clal'rc:ula -2-.

f ig(/l'a 2, Bloqu P.0 dt!1plexo ce rv i c ~ 1 Sll[l ~ l fi( i a l .

sica UOIca, resu lta impresc indib le, debiendo ser conocedor de las limita-
cio nes anestsicas de la tc nica .
Indicaciones: Ciruga de la piel desde la mandbul hJsta la cl avcu la,
anterior y externamente, analgesia postoperJ IOria tras liroidectom a, ciruga
de la cartida (debido a la comunicacin entre los comparti mentos super-
fi cial y profundo del plexo cervical) y tiroplastia (en pacientes con pa rlisi s
de las cuerdas vocales) en el pacienle desp ierto.

25
7. B LOQUEO DEl PLEXO I
CERV ICAL PROFUNDO
/ enaro Maero Rc.' y, I r en e Gonzlez A l v.1l'(""

ANATOM A

(Ver Bloqueo del plexo cerv ica l superfi cial) .

TCN ICA

" Posicin del paciente: Decbi to supino, co n la cabeza l\dc;)c!,1 (


-,
111II d
o"
o lateralm ente.
e Posicin del a nestesilogo: En el lado a bloquear".
o Materia l especfico: Aguj<l 22G, de 4 cm de lo ngitud.
Metodologa de la rea lizacin de l bloqueo: Se toman como [}U TlI tl'. di '
referen cia el ma rgen poste ri or del esternocleidomasto ideo, la d <lvr( Ulol , 1,[
apfisis masto ides, el ca rtl ago cricoides y el tubrculo de Chssi;t i; 'I,'( (. ll u I
fi sis tranve rSJ ele e,l. D ibujamos una lnea entre la apfi sis IKl slo ides y lul t\ll
euJo de Chassa igllJc (identificado med ian te la lnea qu e se extll'lldl'
lateral mente desde el cart!Jgo cricoides hasta el borde posteri or del 1l1l'I ~ f II
lo esternocleielo Il1Jsloideo). M JrCJll1os otra lnea poster ior a esl;'l (aproxl ll l,1
c!Jlllente J 1,5 CIll) que disclI rTir, sobre las apfi sis transverSJS ele C~ ;C ,; ( ~ )1
e s , cuya cJ istJllcia aproxim;'lda entre ellas es de 1,5 cm (figura 1). Dehl'n ll )'1
acceder a los ramos Jnl eriores elel plexo cervical a IJ alt ur<l ele l<ls ,l p{fl t\I
transvel'sas. l as llgUjJS se d irigen perpendicularmen te a la piel en din..:({ 1011
cauclJ I (300) hJstJ ]oc.l l izJ r Ii! apfis is transversa a una profund idad ck 1,'1
3,5 Cm. Tras co ntactar con el hu eso se rct iril un poco la Jguja y, previ,l ,1',pl
I"Jcin, aclm ini stra mos lent<llllentc el anesl s ico loca l elegido (figu ra 2),
Anests icos reco mendados: Dos is totJ I de "15-2 5 mI.

CONS I DERACIONES

Evo lucin del bloqueo: l atencia y duracin segn el Jneslsico 10(. r!


empleJdo . Un a vez finalizada la tcn ica, el pac ient e deber pCrlll,l rl('{ ( ' 1
b;'ljo vig il an cia y mon itori z<lc in i!1 menos du ra nte 60 minutos
Complicaciones habituales: LB loqueo elel nervio frnico, 2.BloquC'o dI'
IXHCS craneales y elel gang lio estrell ,wo, "~.Puncin e inyeccin int l'.J arI CI'I. ]
(ar"teri a vertebra l), 4. l es in medu lar, S.Bloq ueo suba ra cnoieleo, 6.Punci( ll"
inyeccin intravenosa (yugul ar" externi! o int ern a), 7.Absorc i n sistmic.) flnl
an estsico local, a.Anestesia inadec uad a intraoperatoria.

16
o
o
z
o
""
"

->
"

Figura 1, Bloqueo del plexo cerv ical profundo: Idenliiic,u,;in de 1.1 mastoides (1) Y I ~ apfisis trans-
~ersa de e6 (2) , 1,5 cm por det rs del margen posterior de mscu lo <.'$ternoc1eidolllastui deo se ide n-
tifica rl los pu ntos de pu ncin a 1,5 cm de distarKin (11: I; mastoides p<lrJ C1 e, y e.,

Figura 2. Rloq ul'fl del plc ~n ce~ i GI I pru{lllldu,

Consejos para la prcti ca clnica: (u id;JdosI lspirl clon antes de cada


infiltr'acin y peri dicamen te (cada 2-3 mi), mo ni tor iz;Jcin de l paciente
mientras se realiza la tcnicl,
Indicaciones: Endarterectoma carotdeJ! biopsi a de ndu los lin fticos
cervicales! interven ciones de ciruga plisticJ de la zona, tiroidectoma y tra-
queosloma.

27
o 8. BLOQUEO DEl NERVI O
o
e OCCIPITAL MAYOR
e M . D% r es Lpez A/arcn, Su s.lna Molil1cr V<,/.i :"-'" I'"

ANATOMA
-
e El nervio occ ipita l mayor, ram o poste rior de C2/ d iscurre profun do t ' ll
o
o
o
relacin con la musculatu ra cerv ica l alc;:tnza ndo la piel a 2-3 cm de la I(n l ',!
, media en el <rea supe r"ior de la nuca, mediil [ a la arteria occ ipit.1 I, qUl' t" .
su princ ipal referenc ia.
,
-
>
e TCNICA
"
Posicin del pacien te: Sentado con la bcHbilla flexion ada sobn~ el pecho.
Decub ito pro no con almo hnda en trax, que permita flexin anterior de nU C, L
Posicin del anestesilogo: De pie det rs del paciente .
Material especfi co: Aguja estJnda r cal ibre 25 -26 G lo ngitud 2,5 cm.
Puntos de referencia externos: Arteria occipital, lnea inferio r de 1.1 IlU C:l
a un terc io entre la protu bera ncia occ ipi tal externa y el fo ramen m agnwn .
(figura 1 , .
Metodo loga de la rea lizacin del bloqueo: Tras pa lpac in ele 1<1 arl crin
occip il<:1I, se inserta la aguj <1 ligeramente en di reccin craneal, entre l<ls inser-
cio nes del trapecio y sem iespin<11 has!'.:) con tact<:1r con hueso, se retrocede
l igeramente)', previa asp irnc in, se inyecta el anestsico local (figur<1 2) .
Anestsicos recomendados: Este bl oqueo requiere dosis de 3-5 m i del
ancslsi co 10ciJ I elegido.

Fig(lI.1l . B[of]UOO del ner vio uccipil<t l rn,ryor


Puntu me<Jio entre el nguicro m;rgrro y I; protu
hcranci,locdpilal.

28
"o

-
-v
v
o
e
-
",

Figura 2. Bloqueo dr.lnervio occip itJ1 maror. Puncin met:liJI al pulso de la Jrler i ~ oc6pilal (1); 2.
nervio occipital mayor; 3. nervio occ ipital menor; 4. nerv io <lllriculotcmpnra l

CONSIDERACIONES

Evolucin del bloqueo: Tiempo ele late ncia es d e unos 2-5 minutos.
Complicaciones: Son mu y poco recuentes. Inyeccin intr'avascuku en
C<lSO de puncion de la Jrteria o ccipil.ll mayor, ev itar dosis eleva das de anes-
ts ico loca l para imped ir la to xic idad sistm ica por abso rcin (gran pe rfu -
sin vascular de la calota) y alopeci (j en caso de inyecciones r'epeti clas con
corti coides.
Indicaciones: Se realiza este bloqueo en pacientes con dolor en la regin
posterior de la cabeza con fi nes diagnsli cos: di ferencial de procesos aso-
ciados a dolor (sospecha de lumores de fosa posterior) y teraputicos : neu-
ralgias occ ip ita les debidas a cambios degenerativos oSleoartrsicos,
enfermedades arti cu la res o por "whispl<lsh " entre otras. Si existe mejora,
pu eden estar indic<ldos bloq ueos repetidos (entre 8-12).

29
-

~
e
9. BLOQUEO DEL NERVIO ESPINAL O A CCESO "'()
(X I PAR CRANEA L)

O
o M. Dolores Lpez A Ja rcn, Susana Mu lin er Vd,1:rftlH 'Y
-
ANATOMA
-O
El nervio espinal provi ene de l nLlcl eo am biguo,y abandon a el Cr,111 l'11

, por el foramen yugula r junto al nervio vago. Tiene dos ramas qll pasan po..,

-
2
> leri ares y in feriores en la unin del 1/3 superior con los 2/3 inferiores clt-I
o msculo eSlernoc leidomastoidco. A partir de este punto y, con aportaciol1('lI
> del plexo cervical (profundo y superfi cia l), inervar al msculo trJpec io.

-
,
O

O TCNICA
-
, Posicin de l paciente: Decbito Supino con la cabeza ladeada 45" con-
>
traiJteralmente y elevad a (co n unJ almoh lda).
Posicin del anestesilogo: De pie, al lado correspondente al bloqueo,
>
--
z
>
aproximadamente a la altu ra del hombro.
Material especfico: Agu ja eslandar cal ibre 22-G (5 cm).
Metodologa de la realizacin del bloqueo: El nervio espin al res ulta bl o-
queado medi ante el bloqueo del p lexo ce rvi ca l profundo y posteriorm ent e
del pl exo cervi cal superfi ci al. (Ver captu lo 4 y 5). El bloqueo ind ivid uali-
zado del nervio accesorio espinal requiere de la identificacin del borde
posterior del msc ulo es ternoc leidomastoideo, la apfisis mastoides y la
clavc ul a (fi gura 1-2 ). So li citando al pac iente que eleve la cabeza, se iden-
ti fica el punto de pun ci n en el margen posteri or elel mscul o esternoclei -
domasloi deo, en la unin del 1/3 superior con los 2/3 inferiores. La agujJ
se introduce en sen tido ligera mente ca udal y anterior hasta un mxi mo de
2 cm. Se aspira cu idac!osJ l1l enle y se ('I tlotan posib les pJl"estes ias en territ o-
rio del p lexo braqu i<t l, inyecta nd ose 10 m i de l an estsico seleccion ado.
Anestsicos recomendados: 10 mi del anestsico local elegi do .

CONSID ERACIONES
Evolu cin del bloqueo: Latencia y durac in segn el anests ico loeJ I
empleado.
Complictlciones: Las propias del bloqueo de l plex o cervical superficial y
profundo .

30
-
"
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Figura . l31oqueo del nervio espinal (1) , En el riangulo po steri or del cuello entre los msculos estcr- o

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w

-"

figura 2. Bloqueo del nervio e spina \. marge n


posterio r del msculo c stc rn och:idolllasto idco,
eJl 1<1 unin de l 1/3 superior con los 2/3 nfe"
fl o res.

Co nsejos para la prcti ca cln ica : La monitorizacin y una cuidadosa


aspiracin previen en de compliGlCiones.
Indicaciones: Diagnsti co y tratam ie nto de do lor y contractura de! ms
culo trapecio y esternocleidomastoideo. Cefaleas occi pital y cervicogenica,
tortcolis, neuralgias postherpeli cas, en c iruga de cartida, extirpacin de
ganglios linfticos, etc.
Contra indicaciones: Paresia del nervio frn ico o del larngeo recurrente,
bloqueo auricula-ventricu lar de 2 grado, in suficie ncia respiratoria severa.
no debe hacerse el bloqueo bilateral simult neamente.

3 1
10. BLOQUEO ANEST SICO DE LA VA AREA
JU iJlJ Carlos Cal.l/< BiJ llSef
"o
ANATOMA
La va area est divi did a en cavidad nasa l y ural, la fa r-i nge (nasof;'l l'in
, ge, orofar inge e hipofaringel, [a lari nge y [a trq uea. La in erv<lc in de [" vi"
o
a rea superi or se originJ de las ramas de [os nerv ios tri gmino (V), glosof,l
rngeo (IX) y vago (X) . La parte anteri or de la cavidad nasa l (Ver cap tulo 1)
esld in crvada por el nervio etmoidal anterior (ramJ del nervio oftlmi co, VI ),

--
>

>
)' la parte posterior por r<1 mas del nervio maxi lar (V2) proceden tes de l g~n
glio csfenopalat ino. El suelo de la cav idad nasal est inervado por el nervio
alveolar anterosu perinr (rama del V II par) . Los 2/3 anteriores el e la Icngll.1
estn inervacJ os por la ram a lll.1ndibular dellrigrn ino, El terc io posterio r elc
la lengui.l, las fauces, IJS <lIngdalas, la ep igloti s y el paladar bl ando cSln
inervJclos por el nervio glosofarngeo (ver cap tulo 11 ).
La laringe se hJll a inervacla por: /, Nervio faringeo superior, scnsil ivo-
motor, rocleJ el cuerno mayor rlel hioides)' se divi de en una rama inlern J, que
atrav iesJ IJ membran a ti rohioidea, y otra externa q ue perfora la tllcmbrano
cricoti l'oideJ , La rlml interna del nervio larngeo superior inervl IJ mucoso
supraglti cJ: la epiglotis, 1<1 vJl lcu la, los pl iegues aritenoepiglticos, los Jd-
tenoieles, las cuerdas vocJ les, La rama externa inerva la mucosa subgl') li cJ )'
al msculo cri coliro ideo (figura '1), 2. El nervio larngeo recu rren/e inerva lo
mucosa larngeJ por debajo de las cuerdas vocales y la 11l UC0SJ traqueJ I, ,
todos los mscul os de 1.1 1;11'inge, exccplo JI Ct'icotiro ideo, y propOl'ciotl J sen-
saciones viscerales l ll s cuere!zs vocJ les y regin infragltica ,
Reflejos de la va area: L;: Jreacla esti cI(~ se ncadenad;: por estmulos
mec nicos y qum icos en IJS ;t'eas inervad<ls por el glosofiun geo y pu cde
ilbo lirse media nle su bloqueo selec livo bil Jlera l. El cierre glli co ( I<lrin go ~
espasmo) puede desencadenarse PUl' est m ulo de la glotis, cuyo ;nco cfe~
rente lo constituyen el nervio larngeo superior y el nervio rccurrenll'
larngeo, Los receptores de liJ lOS se loc;: li za n en la IJr inge y la Irqu c,l,
reciben fibras ilfere ntes y de l-entes del nervio vago, LiJ tos puede Jbo lirsC'
mecl ianle anestesia t'pica de la laringe subgltica y la trqu ea ,

TCNICA
LJ tcni ca anestsica de IJ viJ area superi or va J ser v<ll'j<l blc en ru n
cin de la necesi dad o indi ca cin con Cl'eta )' de las reas l l ncsICsi,l l'. I ,1 ',
distinta s al t'ernaLivas SO I1:
FiSura , . Analoma de la laringe
e~ l erna; 1. hueso hioides; 2. cilrtl1ago
tiroides; 3. cartlago c ricQides; 4.
membra na crico-ti roidea; S. nervio
laringeo superior; f>. Ilcrviu IM ingl.'O
rec urren te.

o
u
-

Fi;lIrd 2. Arllost~i,l
de la IllUcosa nasal con
3 lurunrlas impregnadas cun antostesico local COI1
la S iSI(.~ll<li c.l {le inlruducciUll. 1. slIl>erior (ner-
vio 11.15al), 2. supcroposlcrior (ganglio tosic llopa-
1,1Iiuo) y 3 . bas,\! (r,11llIlS na sopala linos l.

1 . ANESTESIA T PICA : Spray: Jidocanil 1 olro con Ci nula que permi te su ap li-
cacin. Cada apl icacin de lidocanil proporciona 10 mg. Nehulizacin: Es
una tcnica si mple y eficaz, pero se neces it1ll 20-25 minu tos y vigil ancia
durante el procedi miento. Se neb uli zn n S mi ele l idocana 5% mediante
mascarill a faci al o pieza buca l. Es recomendabl e ocl uir fosas nasa les si se
utiliza la pieza bucal. Si se pretende i1nestes i;: r la nariz, utilizar In. mascari-
lla facial y estimular la respi racin por la nariz.
2 . ANESTESIA DE LA MUCOSA DE LA FOSA NASAL: Colocar al paciente en decbito
supino e instilar anests ico en la na riz. Colocar roll itos de gasa, empapados
con anestsico local en!a fosa nasa l a anestesiar durante 10 minu tos (fi gura 2).

33
La cocana 4% tiene acc i n anestsica y vasoconstri cto ra de 30-45 mln tJw
tos de duracin. Lo s primeros signos de sob redosi s so n: taqu icarcl i<l, hipL'I'w
tensin, arri tmias, convu lsiones, euforia y exci tacin. Ta mbin p od c !ll o~
emplea r un 8 mezcla de l idocana 4% con fenilefri na 0,5 %, oxirncl;1 zo lin,1
0, 05% o adren Cl lina (1 :200000).
3 . A NESTESIA TRAQ UEA L A TRAVS DEl FIBRO BRON(OSCOPl: A med ida que gr'
,
o avan za, se admi nistra lidocana 2-4% l travs de l ca na l de trabajo, evil:l n-
do aspira r pa ra permit ir qu e el a nestsico acte. la an estesia tpica es efec-
"> tiva en 30 segundos y es comp leta a los 2 minu tos, con una du rac in ele
<
> Li nos 20 minu tos. Dosis mxima de lidocana 3A mglKg en adu ltos y '1-2

-
>
m
>
mglKg en menores de 6 aos. Dosis mxima de cocana 3 mglKg (S m i de
coca ina 4%).
4 . A NESTESIA DEL NERV IO GLOSOFAld NGEO (V ER CAPiTU LO 9 )
5. AN ESTESIA DEL NERVIO LARNGEO SUPElllR (figu ra 3): Posi cin del p,lci e n ~
te y anest-es i logo : El paciente se co loca en decbi to supino con la ca bczJ
extend ida en pos ici n media, el anestesi logo se sita late ral al cuell o del
pacie nte .
Metodologa de la rea lizaci n del bloqueo: ' .Va lateral: Se palpa el
h io ides y se lateral iza (es molesto) haci a el lado a b loq uear. Se introdu ce
un a aguja de 40 mm y cal ib re 22 -25 G en d ireccin med ia l y ligeramente
posterio r hastJ con l Jctar con el c uerno mayor de l h io ides, se redi ri ge por
debCi jo del mismo y se profund iza atrJvesan clo la memb rana tirohi oidea (se
aprec i<l pe rdida de res istenci a) y despus de aspirar cuidadosa mente, se
ad min istran 2 ~3 mi de liclocana 2 '}'0 en tre la membra na Liro hio idea y la
mu cosa l<l rngea. Se adm inistra 1 ce de an estsico loca l al ret irar la agujil .
Si el hi o ides es difci l de pa lpar, part ie ndo de la mism a posi c in, la ;guja
se d irige haci<l el cuern o superior del cartlago tiro ides (fi gura 4). Si se con
(J cta con el cuerno superior de l tiro ides, se red irige la aguj a y se bu sca en
di recc in ce(~ l i ca la pe t'dida de resistencia. 1. Va anterior: Se puncio na <l
nivel de la escotadura superior del cartl ago tiroides. Se o rienta la aguja
hacia el c uerno later<l l del h ioides y se profu ndi za progresiva mente inyec
tanda fraccio nes de 0,5 m i de <l nests ico (5 mi de lidocana 1% por lado)
hasta contac ta r con l (fi gu ra 5) .
Evolu cin del bloqueo : El procedi miento se reali za en ambos lacios, y
p l'Oduc ir anestesia en la cara inferi or de la epiglotis y en la lal'inge hJSIJ
las cu erd as voca les . El tiempo de latenci a es de 3-5 mi nutos y su du rac in
total de 1, 5~2 h. Criterios de val idac in q ue p ueden apa recer: pa restes ia en
la o rej a de l mismo lacio, cambios en timbre de vo z, diferenc ias al deglutir
la sa liva (ms subjetivo).

34

-

<
<
>

-
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"o
o
e
"

Figura 3. Bloqueo del nervio lar ngeo superior (5). con SU5 ram<l5 laringea i nterna (5 a) y externa (S bl.
El bloqueo por abordaje [aleral (A) o anterior (A' ). Puncin para el bloqueo d el nelVio laringro recu -
rrente (13 ).

Figura 4. Bloqueo lateral del nervio larngeo Fisura 5. Bloqueo ilnterior del nervio larngeo
superior. Se laterali za el hueso hioides hilcia el SUI>Cfior. Se pundonil a nivel de Ii! cscotildurJ
lado a bloquear. Se punciona a nivel del (u(>rnn ~upcrjor del CilrllilSO tiroides en direccin al
mayor del hioides. cucrno lalefil l del hioidl'S.

3 .s
Com plicacion es : Punci n carotdea (ind ispensa ble ell.csl de aspi r.)! ltll),
pu nc i n de seno piri forme (sin consecu encias), hematol11J e infec iI1 ,
,
o Contra indicaci ones: hem.J toma, tumor O infecci n en el i rc;1 clt, pl ll l
cin, pu ntos de refe renc ia difcil es, coagul opata.
6. ANESTES IA DEL NEllVIO RECURRENTE LARNGEO (figura 6 ): !Josi c ill dol
paciente y anestesi logo: El pitcienl e se col oca en dec bilu supino ((l ll 1,1
n
e ca beza extendida en pos ici n medi Zl, el an estesi logo se sita lalc ro1l .11
o
cuel lo del paciente .
> Metodologa de la real izacin del bloqueo: Se palpa la membmllJ crico
-
> tiro idea (por debajo de la prolusin del cartl iJgo tiroi des) . Se eslabil izJ el e tH'
tlago ti ro ides co n la mano no domi na nte, se introduce la agu ja dl'
40 mm 20-25G coneclada iJ una jeringJ de 10 mi con 5 m i de lidocan:'l ni
2-4% en la lnea med ia, casi perpend icu la rmente a la piel, hastJ atraveSa r 1:'1
lllelllbrJna cricotioridea. LJ entrada de b aguja en la trquea se identi fi ca por
la aspirac in de aire. Se inyectan 5 mi de anests ico local, y se retira rpi eb -
mente la aguja parJ evita r lesi n ele la trquea (figura 7) . Se produ ce una tos
bruscJ en la mayor a de los pJ cie ntes, que di spersa el anests ico en senti do
cra neocauela l y produce una anestes ia tpica sati sfactoria infraglti ca (incl u-
so sup ragl(tica) y traq uea l. Tambin puede reJ lizarse esta tcnica med ian te
un catter sobre aguja. U na vez aloj oda lo puntJ de la iJguj a en v o area, se

Figura 6. Blnqu{'o del nervio I;ringl'() recw renle, Puncin en la membrana cricol iro ide; {' p ire cri
co id es (11 )' l iroides (:0' ).

" (',
,>
FigurJ 7. Bloqueo del Ilervio liHingco rccurrellte
por puncin trnnscricoideJ.

o
o
e

desliza el catter, se retira la aguja, se conecla la jeringa con anestsico al


catter, y tras aspirar aire se inyecta el anests ico.
Complicaciones : hematomas subcutneos o submu cosos co n posible
compromi so de va area, !aceracin o puncin ele la porcin membrano-
sa de la trquea y posib le dao ele estructuras ms profu ndas (neumotrax,
ne umomecl iastino, dao de cu erdas vocales, perforac in esofgica).
Pre cauciones, contraindi cacion es: Debe uti li za rse con preca ucin en
paci entes en los que la tos no es dese,lble o pacientes con riesgo de aspi-
racin. No debe util izarse en pacientes co n tiro ides Jgrandado, tumor o
infeccin sobre el rea de inyeccin .

CONS IDERACION ES
Consejos para la prctica clnica : l a co lJboracin del plC iente es indis-
pensable, siendo necesGrias un;) exp licac in de la tc ni ca y la sedJcin
adec uadas. El gli copirrola to o lil alropina admini strilelos 30 mi nutos antes
de la tcnica ev itan 1<:1 sal ivacin excesiva . la profilaxi s para m inim izar los
efectos ele una pos ible Jspil'ac i6n de co ntenido gstrico es m uy recomen -
date .
Evo lu cin del bloqueo: la anestesia tpi ca es efec tiva en 30 segundos y
es completa a los 2 mi nutos, con una durac in ele unos 20 m inu tos. En las
tcnicas ele bl oqueo nervioso e infiltracin, el tiempo de latencia es de 3~5
m inutos y su duracin total de 1 h Y media a 2 h.
Indicacin: Mani pulaciones sobre la va a rea : minimizac in de los
efectos hemodinmicas de la laringoscopia, intubacin orotraq uea l en el
pa ciente despierto co n fibrobroncoscopia , ele.
11. BLOQUEO DEL NERVIO GlOSOFARN GEO
o (IX PAR CRANEAL)
r
e
Jena ro Maero Rey-- Irene Gonzlez Alvarez

,
r ANATOMA
"<
o EIIX pa r" cra neal emerge por el <lg ujcro rasgado poster ior por dcl.1 nl (' di'
o
r los nervios va~o y espinal junto co n Ii! vena yugul ar interna, por clC16, }I
e
,<
por dentro de la apfisis estiloides, discurre parale lo al borde posterio r' el(
-
e
> la i1 pfi sis esti loides, en un plano ligeramente m s profundo, en nt imJ rC' I ;l ~
,
"
c in co n la arteria carticb in tern a y la vena yugular interna (fi gul'n 1).
o
o Desciende por- el cuello entre las arteri as cMicla interna y exlern J, divi-
di ndose en ramas f<lr ngeas y motoras pa ra la muscul atura de la deg luc i n,
ra mas para b s amgdalas palatil1<1s y para el terci o posterior de la lengurl.
o
TCN ICA
,"
>

-
>
r
Posicin del paciente: DecLlbito supino, con 121 cabeza en posici n n c ulr';-,
Posicin del anestesilogo: Lateral al paciente en el lado a bloqucfl l'.

Fis ura 1, Bloqueo del 1Il'l vio


glosoiaringeo, 1. Ill;lSIOi dcs; l,
~nglJ lo de I~ Illallfhhuln; 1. ;1116 -
isi s cSliloides; 4. ,1I Ieri,1 ';,II II
da interna; 5. v(' n;1 yllgul nl
interna; . ne rvio bl o~o r.l ril1~Wfl ,
El punto de puncin se ,il(i n ('11
el med io de los p\ll1to~ (hC()~ I
Y 2.

, 8
,"<
o
o
<
o
Fi8ura 2. Bloqueo del nervio glosofaringco. e
<
"
u
<
<
u
Figura J. Abordaje illlrlora l para el bloqul!o de l e
nervio glosofaringeo (1), i ni il tr~nd o ~ niv(! 1 O
u
del pi lar pos teri or (2).
"eO
-
Material especfico: Aguja estndar calibre 22G de 5-8 cm de longi tud .
Metodologa de la realizacin del bloqueo: Toma ndo como puntos de
referencia externos la apfisis mastoides y el ngulo mandibular, identificamos
el punto medio de la lnea que los une. Introduci remos la aguja en el punto
medio hasta contactar con la apfisis cstiloidcs o hasta un mx imo de 3 cm de
profundida d. Si contactamos con la apfisis estiloides se redirige la aguja pos-
terior a [a apfis is y se avanza 1 Clll, TI'as asp iracin cuidadosa, administrare-
mos e[ anestsico local (figurJ 2). Parlemos rea li zar un aborcbje intraora l
medi ante infiltracin a nivel del pil ar posterior de las arngclabs (figuril 3).
Anestsicos reco mendados: )-7 1111 del anestsico loca l elegido .

CONSIDERACION ES,

Evolucin del bloqueo: Tiempo de latencia de 2-3 min. y duracin de 1-


1,5 horas. Se bloquea ran tamb in los nervios vago y espinal.
Complicacio nes: Inyecci n inlruarterial o in travenosu, bloqueos nervios
vago y espinal, hematoma.
Consejos para la prcti ca clnic.. : Meticulosa y cu idadosl asp iracin
antes de la infi ltraci n, explicacin de la tcn ica al paciente y al cir ujano.
Indi caciones: 1. Neuralgia de! glosofarngeo (dolor crnico); 2 . ciruga
de la mucosa de la fari nge y el paladar blando; 3. intubacin traqueal des-
pierto; 4. ci ruga amgdalas palatinas.

39
12 . BLOQUEO DE LA RBITA y EL GLOBO OCUI Al(
Enrique Carrero Cardenal, Carmen Gomilr Sncll(),
Xav;er Saja Blanch

ANATOMfA
El globo ocular se halla situado en el interior de la rbit a. L'l p,I!'t'd
o medial de sta es paralela a l plano sagital, mie ntras que la pared 1"'lel",1 .. t'
,o d irige posterom ccli alrnen te hacia el pex formando un ngulo de 45 COI1 1. 1
e pa red med,,!. El apar<lto lacrimal se halla en ntima relacin con In p fl 1W l
medial orbitaria.
Los cuatro msculos rectos forman un cono m uscular en cuyo in terior
di scu rren: el nervio ptico, la Jrteria y la vena central de la retina y el gan
gl io cili 'H. Los mscu los recto superior, inferior e interno y el Inllsc ulo obll
euo infe rior cst<'n inervados desde dentro de l cono por el 111 p iU craneJI o
nervio molo r ocula r comn, el mll scul o recto externo, tambin desde dC11 ~
tlO, por el VI par o motor oculJ I" externo mientras que el msculo ob licuo
superior reci be su inervacin del IV par craneal, nervio trodear o pll li co
desde fuera del cono muscular haci ndolo m s dficil de bloque~1I" trls bl o-
queo retrobulbar. El nervio ptico entr"l en 1.:1 rbita envuelto en dur;unacl!'C!
(riesgo de inyeccin su hl racnoidea).
Ll sens ibi lidld de la crnel y de la co njuntiva perilimbJ ll J conduce el
nerv io nasociliar (VI) que tien e un recorrido intraconal; la sensib ili cbd de
la conjunt iva ms perifri Gl la determinan los Il ervios lacrimal (Vd, frontal
lV Jl e infr.:1orbitario ( V~ ) , que tienen sus recor l"i dos extrJconales .

TCNICAS
Puntos de referencia externos: Pu nto infcrotemporal en la unin cleI t r
cio ex terno co n el tercio medio del borde orbitJrio inferior (bl oq ueo ped -
bulbar y retrobu lbZ1r). PLi nto supcrornedi.ll () su peronasal en la unin eI,,1
tercio interno con el tercio medio del hnr-de orhitario superi or (bl oquC'o
peribul bar) (figu ra 1). Punto si tuado entre 1 )' 2 cm del canto orhit(lrio OXI<.' 1
no: bloqueo f.:1citll (tcnica de V<ln-Lin l y V<ln- lint modificadil ). Cndilo
mandibLdar: bloqueo facia l (Infiltr; cin de O'Brien )' O'Brien Illoclifi c;d.l).
PLinto entre el borde de la apfisis mastoides)' la rama posterior de la m;n
cl bula: bloqueo de l nervio {adJ I en su sa l ida por el olifido estilolll; stoic!('o
(infiltracin Nadbath) (figura 2).

40
-
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O
o
o
-
"
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-
"
O
<
Fi8Ufil / . Puntos de pundun p..,ra el bloqueo FigUf.l 2. Puntos de pundOn pafa el bloqueo del
otlmico: 1. Ponto inferotcmporal y 2. punto
superomedi;lI.
m..'f\'io file ja!. 1. Punto <leV,ln Undl; 2. punto de
O'Bricn; 3. punto de Nadb"rh.
-
O
o
o
o
-
Posicin de l paciente: Pac iente en dec bito supino. Posicin neutra del
ojo. Evitar la posicin d e Atkin son (ojo hacia arriba y hac ia dentro) por el
riesgo de les in del nervio pti co en la puncin inferotemporal.
Posicin del anestes ilogo: En 1<1 ca b ecer<1 (craneal) . La infil tracin infe
ra tempora l puede realizarse desde los pies del paciente (cauda l). El blo-
queo f.. cial con sus distintos abordajes permite su realizadon median te el
posicionamiento cra neal, ca udal o la teral.
Material especfico: Aguja para bloqueo per ibulb<1 r biseladJ (23G, 0, 6 x
25 mm o ms fina ti po 27G x 20-25 mm si se di spone); agujJ para bloqueo
retrobuJbar biselada (23G, 0,6 x 35 mm, ide<11 ms fin<1 y cort<1 l ipo 27G x
31 mm si se d ispone); .J.guj a par<1 b loqueo fJcia l (25G, 0,5 x 64 mm); solu -
c in tp ica de A L (co !ircusio anestsico 0,50%); aguj a p,UJ bl oqueo sub-
conj untival (30G, 0,3 x 13 mm); cnula curvada }/ roma para inyeccin
subtenoniana; baln de Han an (figll rJ 3) .

Figllf,l J. "'\atcrial especfico para 1" anestesia


oftlmica. Baln de HOn.ln para d ifusin lr,lS
pcribul b,l r.

41
"o Metodo loga en la realizacin del bloqueo
e 1.TCNICt\ S ,\ NESTSICAS O CU LARES INVASIVAS:
"
o ' . 1.B/aqu eo Peribulbar (figurJ 4): Ti ene dos pun tos ele acceso por su nVil >:
- cul<l ri dad: infrltc mporal y supe romcd ial. Preferible repart ir el vO IU lll t' ll
a nestsico aun qu e puede efectua rse s lo J travs de l punlo inferot cmpor,l L
Local iza r el punto de entrilch inferote mporaJ con el ojo en posicin neulr,l
y se introdu ce la aguja de bloqueo paralela al suelo ele la rb ita y siguien-
do el plano sagil al hasta que el pl':lIl o del iris coincida con la unin de Id
--
o
JgUj1 a su extremo c onector; tras comprobar que el test de asp irac in eS
negat'ivo, se i nye ct(l el vo lum en de so lu cin anestsica (figu ra 5),
"o
"o Poster iorment e se locliza el punto de en trada superomedial con el ojo en
o
o
e
Figura 1, EsquemJ de 1" l c nicil perihulhM,

Fi;ur;1 5. l' unci 6n inferolcmpora l de la lcnCil Fi;(J r,1 6, Puncin >LJperonlL'di,11 d e I; 1(I(n i(,.
peribulbar. peribulb.lr.

42
I

posicin neutra. La direcc in de la aguja seguir el plano transversa l con


una inclinacin de un 5%1 alejndose del plano sagita l y hacia la pared
medial (figura 6). Es necesario, posteriormente, la compres in ocular e xt rn~ o
seca con el b:dn de Honan durante 20 minutos pJra favorecer la difusin =
o
-o
del AL. 1.2.B/oqueo Retrobu/bar (figu ra 7): Se localiza el punto de entrada
inferotemporal con el ojo en posicin neutra. Tras un trayecto inicial recto
en el plano sagita l y parale lo al sue lo orb ita rio, es decir con una elevacin
de unos 10 respecto al plano transversa l, hasta superar el ecuador ocular;
se redi rige la aguja hacia un punto imaginario si tu ado en el eje desde el iris "e
a la mcu la. Esto implica un movi miento hacia arriba y discretamente hacia
adentro de la agu ja (figura 8). Tras co mprobar que el test de aspiracin es

Figura 7. Esquema de 1~ tcnica retrohulbar.

figura 8. Puncin inierotcmporll de la tcnica


retrohulbM

43
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l'igur.l ~, Bloqueo del ,Ki,,1 {l). r,llllil t(!lll po rof.1c i ~1 (2)}' r;m; cr\'icofacial (3). T(~cnicas de V;m
tincl t y de Q 'llrien .

negativo, se inyect<l la sol uci n <l llcsts ic.) de forma lenta y progresivJ .
I.J .B/o queo dell~1Cial: Divers idad de tc ni G1S (figura 9). Los ms u! il izJelos
son: 1.3. "[.Tcn ica de Van Linclt: infilt racin subcutnea <.J I retirar la <l gu jJ
del p 5rp.:lC!o superior e infer ior, cerca de! nlLI SC ul o o rbicular, desde un punt o
ni co el e in fi ltrac in situ ado entr"e 1 y 2 cm del canto orbitar io ex lernQ.
(figura 10). 1.3.2.Aquines ia de Q'Bricn modi ficada: tras loca lizar el cndi -
lo lllJndihu l<1f infiltrar el AL subc utn eame nte en d irecc in cranea! y ca u-
ebl 01 1 cnd il o (figura 1"1j . 1.4.Anestesia regional para ciruga paJpebra/:
Infiltrlr 1" soluc in <t neslsictl entre 1<1 piel y el nllj sc ulo orbicu lar.
2 .T CN ICAS I\ NESTSICAS OCULARES ,\!rNI,'..IAME NTE INV,\S IVAS:
2./ .Anestesia tpica : Administ rar gOI<tS anestsicas de forma progresiva,
caeb S mi nutos, in ic indol as 10-20 minu tos antes de [a ciruga. Antes de
poner l<l povi dona yodada y antes de introducir la lente intraocu lar, in sli -
la r ms gotJS Jnests iciJs. 2.2./nyecci6 n sub conjuntiva ! de AL: Prev i;:)

44

"<
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o

Figura 10. TcniciI deVan l indt para el bloqueo FigUfil/1, Tcnic,l de O'Brien para el bloqueo
del nervio facia l. del nervio fileiaL

anestesia tpic a de la crnea y la conju ntiva se instila en la co njunt iva, a


travs de una aguj a de in su lina, una pequea cantidad de Al lo ms len to
posib le hasta que difunda por todo el limbo esc lero-corn ea L Debe tener-
se precaucin en no perforar vasos sanguneos co njuntiva les .
2.3.Anestesia inuacamerular: Consis te en inyectar AL en la c mara an te-
ri or. Precisa material quirrg ico . 2A.Bloqueo subLenoniano : Requi ere tc-
nica quirrgi ca . Una vez it nestesiadJ la conju nti vJ co n co lirio anes tsico
y fija da lit inserc in del msculo recIo superior se incide la c psula de
Tenon, posterior a la conjuntiva y aMerior a la esclerti ca, a 7-8 mm del
limbo corneal entre la 1 y la s 2 en punto. A co nti nuac in se introduce una
c nula especfi ca men te diseriacl a a trClvs de la cual se inyecta suave-
men te el Al mien tras se avanza.
Anestsicos recom endados y coadyuvantes): Mezcla anestsi ca para
reducir el ti empo de latencia , prolongar el ti empo de actu acin y dsmi-
nu ir la toxicidad. Para los bloqueos oc ul ares invasivos, es habitual la mez-
c la, a partes igua les, de bupivaca na 0,75% , mepivac an a al 2% y 300 u
de hialuronidasa (2 via les). De esta so lucin empleamos 6-8 mi para el
bloqueo peribu !bar y 3-4 mi para el bl oqueo retrobulbar. l a hia!uronidasa

4 .)"
, favorece la difusin isutar del anestsico, disminuye el ticmpn dI' 111 " t,II1I .1
D cin del bloqueo, faci lita la aquinesia ocular y facial rccluci {>ndIN ' 1.1 ni " I
-- sidad de refuerzos.

>
o
- CONS IDERAC IONES

>
<
Evo lucin del bloqueo: LJ tcnci,J y tiempo de anestesi a.
Bloque os pcribu lbar y I'ctro bulhar: Analges ia quirrgicJ por h lnqlH 'cl
de los nervios sensi tivos procedentes de la primera y segunda r<'lnl,) cid Idll"
--
e
mino, con iJquinesia ocu lar por bloqueo de los pares craneales rcspon'o ,lhll '"
-
o
de 1.. mOl ilidad ocu lar extrllSeGl (ms eficaz en el bloqueo relrobulh,H) ,
Ambos bloqueos proporcionan, adems, un grado suficiente de bloqlll'fI
-
n
e facial sin que se precisen infil traciones suplementa rias. l a latencia es cll' l O
>
minutos pa ra el bloqueo pcriblll bH y de 10 mi nutos para el retrobll lbJr; ,on
U I1 ;:J duracin de 1,5 a 2 h Y UIl" lnalgesia residual 3-4 h.
T( lli cils anestsi cas no inva si vas: O torgan fundamental men te c(c< 1(\
anests ico conservndose la vi si<'l n y la motilidad del oj o. La <1 ncstcsi;: ([('1
iris y del segmen to anterior es mejo r con el bloqueo su btenoni.:lI1o > ;111('''
tesia intracamerular / su bco nju nlival > anestesia tpi ca (el iris y el mllsculo
cil ia r conservan su sensibi l idad). Proporcionan anestesia qui rllrgic,1 innl('
ehata y su duraci n oscila entre 10 minutos (intracamerular) hasta 60 m irlll
tos (bloqueo sll btenoniano).
Compli caciones habitu ales y solu ci n recomendada : La puncin vastu
lar con equ imos is palpebra l sec und;: ri a. Estorn udo dura nt e el bloqueo .
Puede produci rse por es!imu lacin de 1<1 Illucosa nasa l tras inyeccin su p<'
romcdia l va apara lo lacrimi1 1. l~e l i lJ r IJ <lguj <l 1 ntes de l estornudo p<lra ('vi
tar lesiones traum ticas por IJ JgujJ de b loq ueo. Los movimien los cit
rolacin del oj o du rante 1<1 reJl iz<1 cin cIeI bloqueo relrobulb<1r ind icilll qUl'
la punta de la aguja se h<1 engH1chado a la esclera; debe visu,1 l i<1rsc 1,1
movi lidad elel ojo previo a la inyeccin. El renejo oculo-cJ rdiJco ocasio
nado por el bloqueo ocu lar es infrecuen te y se trata con atropina. I i"J JIH.")
tesiJ/aqu ines ia ocular incomp [et.-r requiere de una nueva puncin con
3-1 m i o comp lementar con tc ni cJs no invasivas. Do lor a 1<1 infiltrnc in
paIpebraI (bloqueo fada I o Jl1cstcsiJ pJ Ipebra 1) puede III in i 111 iZi"J Ise e Dil
agujas fin.-r s y alc<l li niz<1r o cJ lc ntJI" [<1 so luc in anests ica. La qucll10si s ()
edcmJ subco njuntiv;: [ (mJs frecuen te a mayor vo [ume l' de AL) no OC:l siOl101
probl emas.
Compli caciones graves: Pcnctr<1cin y perforacin ocu lar, hCIllOITJgi.l
retrobullx lf, pu ncin arl"edil l o del nervio ptico, manifestaciones del 51::.1('

46
ma nervioso central y reacciones alrgicas obligan a suspender [a ciruga,
examen ofta lmolgico y allratamiento especfico. v
o
Indicacin o aplicaciones del bloqueo: Ciruga ocular, pa lpebral y lacri- o
mal. No sera indicaci n de bloqueo ocular [a ciruga ocular traumtica "o
(ojo abierto), tumores vascula res intraorbitarios, algunos casos de estrabis- "
u
mo, pacientes no colaboradores o con a lgun a contraindicacin formal para
>
la prctica de la anestesia local o regional. Los pacientes con tratamiento <
~

anticoagulante o antiagregante pueden operarse con tcnicas anestsicas <


<
no inva sivas siempre y cuando no se prevean complicaciones qu e indiquen o
bloqueo perib ulbar o retrobu[bar para su solucin.

47
13 . BLOQUEO DEL NERV IO TR IGMINO: GAN 110
DE GASSER y RAMAS PERIFRICAS
Adela Fa u !J~ Jos Dc Andrs

ANATO MA
-o El nervio Iri grn il1 0 o quinto ptl r cra neal (V) es el mayor de los nCr'vlm
cra ne<lI es, co nteniendo fibril s scnslivas )' motoras. Su funcin se relac ion,l
co n la se nsac i( n en la mucosa ora l. fosa craneal anter ior y medi;), PLllp,l
, demariil, membranCl pc r'io clon lal y gingiva .
e El gilngli o tri grnino o glllglio de Gasser, est fo rmado por dos races que
d isc urren en la fo~() c r,lIl eal posterior y entran e n la cavidad de Mcckc l
sit uJda en la porci n petTOsa del hueso temporal. Este ganglio, est rocle,)-
-- do ele lquid o ce fa lorraqu deo )' envuelto por un receso de la du ramad re.
-
e
De l se desprende n tres ra tll J S, dos medi a les y se nsitivas (ramas oft lmica
y max i lar) y un J later'l l y sensi tivo-motora (rama mandibul ar). El nervio
oft.: lm ico (V ) abandona el cr.: neo a travs de la fisura orbi tari a s Ll per o l~ el

-
>
nervio Ill ax i lar ( V~ ) a trzws elel foramen redondo y el nervio mandib ular (V )
a travs del foram en oval. El nervio ma ndibula r se divide justo debajo del
-
<
, agujero oval en dos ra mas, anter ior pequeJ, fundamentalmente motora
que inerva r.: los mtlsculos masticato ri o s y posterior ms gruesa, fundamcn-
IJlmente sensitiva, que tras un cort o trayecto se divi de en nervio dentario
inferior, li ngual y auricu lo!empora l.
Por abordaje ext erno podemos bl oquea r el gZlllglio y las tres ra mas term i-
nales del nervio trigmino. El abord aje del gangli o a nivel intracra nea l n ica-
mente debe realizarse bil jo control fl dioscp ico y por man os expertas. No es
posible abordar la ram<l ot.: lm iGl a nivel intl"aCr,ln CJ I,

TECN ICAS
1 . BLOQ UEO DEI. GANG LIO DE G ASSER
Posicin del paciente: Se colOGII', JI p.1Cient e en pos icin supinl con kl
ca beza centrJda y ex tendicl'l.
Pos ici6n del anestes ilogo: Frente JI pac iente en el lado a b loq uear.
Ma terial especfico: Agu jJ de Gll ibre 22 G de lO cm de longit ud .
Equipo de rJdioscopi a.
Me todologa de rea liza ci n del b lnquen : Identi ficaremos las refe l"enc iJs
del pac iente (com isura lab i"l, meato Juditivo extern o en visin la tcf.d y
pupil a en visi n frontal). El arco de rJeli oscop ia se situar sobre la cJ bezJ
p<l fa un<l correcta visi6n posteroanterior, lateral y submental. Insert aremo s

48
<
la aguj a de bloqueo, 3 cm por fuera de la com isura labi al del lado a blo- u
quear, avan za remos cranea l y posteri or en direccin a la pupi la en visi n
an terior y al punto medio del arco zigomtico en visin lateral (figura 1), --
"
"
hasta contactar con el hueso esfenoida l (el dedo ndice en el interior de la
boca, nos servir de gua para prevenir la penetraci n de la mucosa ora l).
la
Entonces redirigiremos aguja bajo con trol radi oscp ico hasta penetrar en
el agujero ova l, que en la mayora de los pacientes se cons igue ver or ien-
ta ndo el arco de radi oscopia en posicin lateral y obli cua submental.
Cuando la aguj a entra en el agujero ova l deben aparecer parestesias en la
zon a de inervacin de la rama mandibu lar (respuesta de los msculos mas- Q
ti catorios si empleamos neuroestimulaci n). Previa inyeccin, debemos o

redirigir el arco en pos ici n lateral para veri ficar la profundidad de inser- o
z
<
cin de la aguja en la cavidad de Meckel (figura 2). e
..
Anestsicos recomendados y coa dyuvantes: Tras asp irac i n cuidadosa O
z
para descartar la pun cin vascula r y de duramadre (la inyecci n de 0, 5 mi
de contraste rad iolgico ayuda a descartar la puncin dura!) se inyectar
una dosis test de 0,5 a 1 Inl de sol ucin anestsica. En dolor crnico, agen-
tes neu ro lti cos y ms recientemen te radiofrecuenc ia. o
Comp li caciones: Inyecci n subaracnoidea de! agente anestsico que
podra produci r prdida de la concienci a y bloqueo ipsil ateral de los pa res
cra neales, hema to ma facial )1 subesc1eral en caso de puncion de la arteria
o
menngea media; bl oqueo del nervio oftlmi co, que puede fvorecer la
apar ici n de lcera corn ea l. o
O
Indicaciones: Neuralgia del trigm ino, dolor oncolgico o dolor ocular -
intratable.
Contraindicaciones: Infeccin local o sepsi s, coagulopJl a. hipertensin
intrac raneal (PIe), falta de colaborac in del pacie nte.

2. N ERVIO OFTLMICO V,
Su trayecto intracra neal lo hace inaccesible. Su afectacin es un efecto
indeseab le en el bloqueo del Ganglio de Gasser. Los nervios terminales de
VI son el su praorbi tario y el su pratroc1ci:H.
Posicin del paciente: Decbito supino con la ca beza centrada yexte n-
dida.
Posicin d el anestesilogo: Fren te al paci ente en el lado a bloquear.
Material es pecfico: Ag uja de 3 CI11, calibre 25 G. jer ingas de 2 y S mI.
Metodologa de realizacin del b loqueo: 1. Bloqueo elel nervio supratrocle-
ar (figura 3): inyecci n en abanico en el pu nto de unin de la nariz con el
tU CO supraorbitario. 2.Blaqueo del nervio supraorbitario: Se identifica el

49
" Figur,l /. Puntos de pu nci n para 1;)$ tres r;llll ns lirn1 n ,II, ~
o
e
G) fdales del ne rvio t rig~mino O. nerv ill slIpr,lolhlt"rI(); J. .
=

nervio infraorbitMio; 3. nervio ml'nlo ll inno; 4. Il''''flllo ,1 (1
o G;sser) . Par" la pundn del ganglio (le G,lSSl'f. \ ClII 1111"
rJles a 1<1 comisura labial. en dirctcin ; la pupi ld.
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Fig ura 2. BloCJ ueo del ganglio de G.l SS l'r. An;1(Jm.1 y c<l mbio de di rli!l:ci n de la ~Euj<l r~r;) acceder
,,1 g~ng[io (A); vi si n .. n lcrior (81 y lateral (C) en diret:cin .. 1 MCO c igom.'Iir:n.

:lO


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o
Figura 3. Bloqueo del nervio supratmc!eM: Surge Figura 4, Bloqueo del nervio supraorbitilrio:
por el <ngulo sllperointemo de 1,1 rbita, media l 5mgc por el agujero slrpr,:orbilario.
al aguje ro supraorbitario I)()r donde surge elner-
vio oel mismo nombre.
o,

agujero supraorb itario en el pu nto med io del arco supraorbitario (figura 4).
La aguja se inse rta j usto debajo del aguj ero supraorbitario por debajo o por
encima de la ceja y se inyecta en aban ico .
Anestsicos reco mendados: Una dosis de 3-4 mi de soluc in anestsica. o
Indicaciones: Ciru ga tegumenta ri a plstica, maxilo-fJ cial y oft lmi ca. "o
o
o
3. NERVIO MAxIlAn (V 2 ) "=

Posicin del paciente: Decbito supino con 1<1 ca beza centrada o de


perfil, de modo que el lado qu e VJyJ a bloquea rse est arriba.
Pos icin del anestes ilogo: Frente al pac iente en el lado a bloqu ea r.
Material especfico: Agu ja de B cm y ca libre 22 G, jeri ngas de 2 y 5 m I.
Metodologa de la real izacin del bloqueo: Se iclentifica el arco zigom-
tico del malar y el cndilo y escotadura corono idea de ll mandbula 501ic-
tanda al paci ente que realice movimientos de nl1s1icacin. Se introduce la
aguja por debajo de! arco zigomtico y en el punto medio de la escotadu ra
coronoidea . Se avanza la aguja unos 4 a 5 cm perpendi cular a la base del cr-
neo hasta contactar con la lrninl pterigoidea externa. Se retira entonces la
aguja y se reintroduce con una angulacin de 45" hacia la parte posterior del
ojo, deslizndose por el borde anterior de la lmina pterigoi dea (figura 5 y 6).
Aproximadamente a una profund idad de 1 cm ms de la profundidad de la
lmi na plerigoidea se encuentra el nervio nl<lxilar, no avanzar ms de 1,5 cm
co n objeto de minimizar el riesgo de salida de lquido cefalorraq udeo.

51
FigUfif 5. Direccin de 1.. aguj.l en cl hIOlIUl'(I d!'l
o n<.'f\'lo nlaxilnr,
o
e
"o
-
7
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o
o
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,
,

n;ur, (,. IIlnqllt.'o <Id nervio milxil.lt VA modificacin de la direccin de la agujl (1\) y d ileccin
had;! 1.1 pupil.l (H) con ;ml."St~i" de b zona d(~ inervacin le ).

52
Anestsicos recomendados: 3 l 5 mI.
<
u
Complicaciones: Hematoma, inyecc in intravascular (arteria y vena "-
maxil ar) .
"
Consejos para la prctica clnica: Aspiraci n repetida y en diferentes "
<.
planos durante todo el procedim iento. Si el paciente manifiesta dolor en la ,
<
<
reg ion de la orbita durante la inyecc in, debe suspenderse el procedimiento .
"
Indicacion es : Control del do lor en ci ruga mxilo-facial (reduccin u
"
osteosntesis de la fra cturas).
Contraindicaciones : Infeccin local, coagulopata s y al terac iones anat-
micas.
El ramo termin al del ne rvio maxil ar, el nervi o infraorbitario, puede ser
bloqueado l su salida por el agujero inrrao rbitario, situOIdo deb<lj o de la
pup il a, sobre una ln ea entre la pupi la y la co misura bucal (fig ura 7) . Se
ir;troduce una aguja (25 G de 3 cm) 1 cm por deba jo de l borde inferior
..
o
de la rbita l nive l de l fora men infrao rbitario, sin penetrar en l. A men u- ,
7.:

do se producirn parestes ias en el la bio supe ri or. Se inyectan 2-3ml de -"


anests ico lo cal.
o
4. NERVIO M ANDIBULAR (V 3)
Pos icin de l paciente: Decb ito su pino C n la cabeza cen trada o de
perfil, de modo que el lado que vaya a bloqucOI rse es t arr iba.
Posicin del anestesilogo: Frente al pac iente en el lado a b loq uea r.
-
,"
o
Material especfico: Aguja de 8 cm y ca l ibre 22 G, jeringas de 2 y
S mI. -
o

fi~um 7. llIoqueo del nervio infraorbitario: surge


por el agu jero infraorbilMio en b lnea qLle une
IJ pupilJ r IJ COll1isura I ~bial.

5.1
, Figura B. D ireccin de IJ agui; CIl el hloqll(.'(l , Iul
o l1evio 111andibular (V,l.
D
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O
o
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Figura <J , 13 loqueo del nervio mand ibu lar (V)). modiicacin de la direccin de la agllj n (A) y dlrl:("
cin hc i" el conducto ~ud i tivo externo (8 ) con ~ncs!c<;iJ de IJ mnJ de inervacin (e).

54
..,

Metodologa de la real izacin del bloqueo: Se identifica el arco zi gom- <


v
tico del malar y el cndilo y escotadu ra coronoidea de la mandbula sol i-
citando al pacien te que real ice movimientos de masticacin. Se introd uce
la aguja por debajo del arco zigomtico y en el punlo medio de la escota-
<
dura co ronoidea. Se avanza la aguja de 4 a 5 cm perpend icular a la base
<
<
del crneo hasta contactar con la lmina pterigoidea externa. Se retira
entonces la aguja y se reintroduce co n una angulacin de 45 0 posterior-
mente hacia el conducto auditivo externo. Al ser un nervio mixto, sens itivo
y motor, puede utilizarse el neu roesti mu lador (figuras 8 y 9).
Anestsicos recomendados: 3 a 5 mI. e
Complicaciones: Hematoma, inyeccin intravascular (arteria mandibular). o
Consejos para la prctica cl nica: Aspiracin repetida y en diferentes
planos durante lodo el procedim iento. Si se hace contacto precoz con la
lamina pterigoidea externa, reti rar 0,5 -1 cm y redir igi r dorsalmen le. ,-o
Indicacion es : Control del dolor en ciruga mxilo-facia l (red uccin u
osteosntesis de la fracturas). Dolor crnico oncol gico (neop lasia de len-
-
<
o
gua y suelo de la boca).
Contraindicaci ones: Infecc in local, coagulopatas y alteraciones ana t-
micas. --

z
El ramo terminal del nervio mandibular, el nervio mentoniano, puede
ser bloqu eado a su sa l ida por el agujero menloni ano. si tuado 1-2 cm o
debaj o de la comisura bucal (figura 10). A men udo se produci rn pares-
tesias en el mentn. Se inyectan 2-3 ml de anestsico loca l. El acceso
-,
e
e
o
intraoral se rea li za por debajo del primer premolar, avanzando la agu ja "
hacia el agujero me nton iano, hu s!J"co ntactar con la m<ln dbul a. Se i nyec-
ta 1-2 mi de anestsico.

Figura 10. Bloqueo del nervio mcntoni~llU: surge


por el agujero mentoni~oo.

5S
..

o 14. BLOQ UEO DEl GANGLIO ESFENOPALAT INO


e
o Jose De A ndrs
"e
ANATOMA

-
,
o
El gJ nglio esfenopalClti no es respon sable de la i nervacin sen slll v:l y
aulonrnic<1 del rea cenl ral de [J cara y de la cabeza. Est situado en 1;1
" fosa pterigopalatina (1 x2 cm) que la forma n el seno maxi lar (anterior), 1.1
--
o

m
Z
apofisis petirigo ides (posterior) ; hueso palatino (med ial) y seno esfenoidJ I
(superio r), comun ica ndo con la fosa infraternpora l.
O
>
>
TCN ICA

Posicin del paciente: Decb ito supi no, cabeza en posicion neutra.
Posicin del anestesilogo: Pie laleral en el lado a b loquear.
Materia l especfico: Aguja de Gll ibrc 22 G de 10 cm de longitud,
Jeri ngas de 2 y 5 m!. Equipo de radioscopi a.
Metodo loga de la real izacin del bloqueo: Identifica mos los pu ntos de
referencia externos (Arco ci gomati co, apofisis coronoicles y escotad ura man-
dibular) y colocamos el arco de radioscopia ta ngencial a la cabeza par<l unl
CQl"recta visi n lateral de arnbJs fosas pter igopalat inas sobrepuestas.
Introdu cimos la aguja ju sto por debajo del punto medio del arco cigomtico,
en direccin de la fosa pterigopala tina (parte dorsal de globo ocular) hasta 6
cm de longitud (figuriJ 1). Tras 4- 4,.1 cm se alcanzJ la parte lateral de la JpO-
fisis pterigo icles, la aguja es reti rada y desp lazadil c.:Iudalmente hacia 1.:1 rosa
pterigopal<llina (celGl de 0,5 cm medial al pterigo ides). No debemos intro-
ducir la aguja ms de 6 cm (figura 2). El paciente pu ede referi r parestesias en

Figuras I )' 2. Bloqueo det !pnglio esfenop<lI.11ino. Puncin exlraof<ll.

56
-
la nariz, el labio superi or y/o la mej illa. Despus de cuidadosas aspiraciones o
z
~
se inyecta el anestsico local fraccion<tdamente. Si se presenta dolor en la <
regin de la rbita, el procedimiento deber ser suspend ido. La vi sion rad ios-
copica de la aguja ser apoyada sobre el ala nasJ I en la visin anteroposte-
rior y en el interi or de la fosa (i magen de vaso invertido) en la visin latera l.
El aborda je intrao ral es una al temativa de <tcceso (figu ra 3 y 4).
Anestsicos recomendados: Dos is test de 1 mi (Lidocana) segu ido de 5- ,-o
10 m i del anestsico elegid o. Corticoides (Dexametasona 1-2 mg). <
u

CONSIDERACION ES
o
o
Evolu cin del bloqueo: El paciente puede refer ir parestesias en la na riz, o
el labio superior y/o [a mejilla. -O
"
Compli cac iones: La apa ricin de bradicardia refleja durante la tcn ica
no es infrecuente, as cmo la apa ric in de un hematoma en la mejil la o en
[a cavidad orbi ta ria deb ido a la punc in vasc ular. Son muy infrecuen tes [a
amb liopa transitoria y e[ sndrom e de Horner. La inyecci n epidu ral o sub-
aracnoidea es 1<1 complicac in ms temid a.
Indicaciones: Para el diagnstico di ferenc ial del dolor facial y teraput i-
co para la cefa lea en ra cim os, ne urJ[gia y algias en [a regin del ojo (iritis,
queratitis, lcera de crnea), base de [a nari z, manel l )ula superior y enca.
Una secuenci a ele se is a ocho bloqu eos es reco mendabl e con [a tcnica
ext raoral.

figuras 3 Y 4. Illo(]ueo del ganglio esfenop~bl i no (1). PUIlci6n i n tr~ur,,1 a travs del cana l pil lMino
posteri or (2) pur tIonde sale el nervio palalino anterior.

57
o 15. BLOQUEO OH GANGLIO CERVICO-TORC I O
e
e O ESTREllADO
o
M~lra Dolores Lpez A/arcn~ S usana Molincr Vc/.1 zqtl(,r

o ANATOMA
>
7
o Las cadenas ga ngl ionares del sis tema nervioso autnomo se co lOC(l 11
c- pa ravertebralmente en el <I"ea de cuello. El ga ngl io estrellado surge de 1<1
un in del g':1nglio cervica l inferior (7 y SO gangli o) con el ganglio torc ico
superior (1 y/o 2(). Su lalnJo es aproximadamente de 25 mm, au nque s610
est presente en el 80(10 de las personas. Se encuentra en relacin con la pleu-
ra, plexo braqu ial, primera costi ll a, nervio larngeo recurrente, trquea y mels-
culo esternocleidomastoideo. Sus ramas comu ni cantes llegan l los grJ ndcs
vasos (subclav ia, yugulJr, ca rtida co mn) esfago, trquea }' corazn.

TCN ICA

--
>
o
Posicin del paciente: DecClbito sup i no, con una almohada que se co lo-
Gl bajo los hombros, con la cabeza extend ida hacia atrs.
Posici n del anestesi logo : Oc pie, delan te del paciente, a la altwa
aprox im ada del hombro ipsilatera l a la zolla del bloqueo.
Mat erial especfi co: Aguj J calibre 26 G de 2,5 -5 cm de longitud, 22 -G
eDil lnea de inyeccin (co ncepto de "aguja inmmovil", recomencbble).
Mel odologa de la realizacin del bloqueo: Se identifica la apfisis trans-
versa de C:" pa lpable l la altura del cricoides, se coloca n los dedos ndice y
medio ent re la arteria ca rtida y la trquea, desplazando lateralmente a! ms-
cul o esternocl cidon1asto ideo (figura n. Se introduce la aguja de la tcni ca
vertica lmente hasta hacer un ligero contJcto con C:, (profundidad 2-4 cm), se
ret ira 1 mm y Iras aspi racin para evita r la inyecc in intravascular, se inyecta
unl dosis test de 1 mi de anests ico loca l. Tras una espera de '-2 minutos, se
inyecta la dosis cornp let<l del anests ico el eg ido (figura 2).
Anes tsicos recomendados: Dos is bajas para efectos en la regin de lJ
ca beza: 2-4 mi y dosis medias-dtas para indicaciones en hombro y brazo: 10-
15 mI. En dolores agudos puede ai'iad irse un opioi de al AL (morfi nil 1-3 mg,
fenlanilo 0,01-0,025 mg). Pu ede ap l iclrse la rad iofrecuencia del gangl io en
el tratam iento de cuadros de dolor crni co.

CONSIDERACIONES
Evo lucin del bloqueo: Latencia y duracin segn el anestsico local
emp leado. Si el b loqu eo es correcto aparecer la tr ada del sndrome de

58

Figur,1 1. moqueo de! ga nglio


eslreUado. Puncin medi",1 al "o
msculo eSlernodeidomas- o
toideo y a la rteria crlida e
apartada por los dedos ndi-
ce y medio.

Figura 2. Bloqueo del ganglio estrellado. (1) g.'Ulgl io estrellado, (2) arteria c.lr(t icb, O) mlsculo largo
'"
O
"o
del cuello, (4) mscu lo este rnodeidomastoideo, (5) vrtebra C ..

Claudia Bernal'd-Horner: ptosis, miosis y enoft"<llm os. A ella se asocia hipe-


rem ia conjuntival, lagrimeo, rubor y congestion de la mucosa nasa l.
Comp licaciones: Por la proxim id ad de eslTUcturas importantes, las com-
plicaciones pueden ser potencialmente graves: neumo trax; parlisis frni-
ca, inyecc in intrarteria l con absorcin sistm ica de AL, etc.
Co ntraindicaci ones: Neumotql x, Bloqueo auriculo-ventricular de 2"
grado, pacientes bron quticos severos, parli sis conlra lateral del nervio fr-
nico o recurrente largeo.
Consejos para la prctica clni ca: Deber recomendarse al paciente que
respire suavemente, no hable ni deglut<l durante la tcnica y abra la boca
ligeramente para rel ajar la muscu latura del cuell o. Cuidadosa aspirac in
antes de ca da infil tracin, COIl mtacion de la aguja en los diferentes ejes, y
peridicamente (cada 2-3 mI). M onil orizac in de! pacien te mientras se rea-
li za la tcn ica y, tras la inyecc in, vigilan cia durante al menos 60 minutos.
no reali za r nunca el bl oqueo bil ateral.
Indicaciones: Existen numerosas aplicaci ones: sndrome de dolor regio-
nal comp lejo del miembro superior, vasoespasmo vascula r en la cabeza,
parlisis facial, enfermedad de Meniere, linfedema postamputacin mama-
ria, entre ot ras.

59
-
o 16. BLOQUEO DEL GANGLIO CERVICAL SUPERI I!

-
e Adela Fau'~ Jos De Andrs

-
o

ANATOMA
El ganglio cervica l superior surge de la fus in del tercero o cuarlo g~lI'\
-o glio cervi cal. Se si lua, en el ngulo del cuerpo verlebral y de la apfi sis
o

--

o
>
transversa de la segunda y tercera vrtebra cerv ica l, medial al tronco el
vago, enfrente del msculo longus ca pi tis y detrs de la arteri a cJr6!i cla
interna.
Sus fibras preganglionares provienen principalmente de los nervios
,o
- espi nales torcicos. Proporciona ramas comunican tes a estructuras ccrca-
- nas, as como nervios cranea les, plexo vertebral y nervio ffnico. Las rJmJ S
au tonmi cas plsan del ganglio a la laringe, fari nge, corazn, glndulas sa li -
vares y IJcrimal es, hipfis is y tiro ides. Posee adems contac to co n ga nglio
ce rvica l medi o)' p lcxo timpni co.

TCN ICA
Posicin del paciente: Supin<l con la c<l bez<l girada hacia el lado opucsw
lo a bloqu ear.
Posicin del ancstesilogo: Frente al pacien te en el lado a bloquea r.
Material especfico: Agu ja de 6 cm, cal ibre 25 G, jeringas de 2 y 5 mI.
Metodologa de realizacin del bloqueo: Se marcan con el dedo ndice
y medio respecliv<l lllentc ngu lo de la mandbula y apfi sis mastoides.
Desde el margcn <I nteri or de la apfis is mastoides se traza una lnea verti w
ca l hacia abajo, y cerca de 1 cm por en cirn<1 del ngulo de la mandbula,
se traza una lne<1 horizontal (fi gura l ). la interseccin de ambas lneas defi w
ne el punto de inyecc in. Tras infi ltraci n cutnea, se introduce la JgujJ de
puncin con un ngulo de 20" diri gida ha cia la Jpfisis ma stoi des CO nlrJ-
latclJ I. A 3,5-5 cm se produ ce cantTJ cto seo, se retirar entonces un poco
la aguja y Irll S <lspiracin, se administra una dosis prueba de 0,5 mi de an es-
tsi co local. la dosis restante, hJsta 5 mi, debe ser adm inistrada lentamen-
te en pequeas dosis. la realizacin del bloqueo debe realizarse a ser
posi ble baj o control radioscp ico. l a inyeccin de 0,5 ml de cont raste
radi olgico con fi rmar la perfecta posic in de la aguja de bloq ueo, pues s
dibujar la forma de huso del ganglio.
Anestsicos recomendados: De 3 a 5 mi de solucin anestsica.

60
Figura 1. Bloqueo del ga nglio cervicill superior. "o
Punto de interseccl n de una linea ve rt ic1 pro-
cedente del m:lrge ll ante rior de la ilplfisis mas- ""
to ides con Olra horizo ntal desde 1 cm por o
encimil del ngu lo de la milndbula. "

-"
u
U
o
u
o
z
<
o

o
<
o

CONS IDERACI ONES


Evolucin del bloqueo: Los signos ca ractersti cos de un bloqueo ade-
cuado son una se nsacin de quemazn irrad iada al rea posterior de la
ca beza, oreja, ojos y com isura de la boca y mitad ipsilateral de la cara. As
com o, al igual que oc urre en el bloqueo del gangli o estrell ado, puede apa-
recer inyeccin con juntiva l, incremen to de la produccin de lgri mas, con-
gestin nasa l y sndrome de Horner.
Complicacion es: Hematoma en la zona de punc i n, tos, efecto anest-
sico sobre nervios col indantes (nervio larngeo rec urrente: ronquera , sensa-
cin cuerpo extrailo; nervio fren ito: disnea; nervi o vago: taquicardia e
hiperte ns in; nervio glosofarngeo: pa restes ias tercio posteri or de 1<) lengua,
msculos farngeos), La inyeccin inlravascu la r, cpidural y subaracnoidea.
Co nsejos pa ra la prctica clni ca : No inyectar si hay sensacin de res is-
tencia. Adm in istracin de dosis test y posteriormente fraccio nam iento de
dosis sucesivas. Es aconsejable la confirmac in de posicionamiento
mediante control radioscpico. Por las comp li cacio nes potenci ales, el
paciente debe vigilarse entre 30-60 minutos seglill el Al utili zado.
Indicaciones : IndicJdo en el do lor crni co y postoperatorio de cabeza y
regin faci al.
Cont rai ndicaciones: El bloqueo bi lateral o cuando existe una pa resia de
nervio (rnico o larngeo recurrente contral ateral. En el bloqueo cardaco
aurculo-ventricu lar de 2 grado; en plCientes con coagulopatas o la pre-
senc ia de infeccin Jocal .

(, 1
-o 17 . BLOQ UEO DEL NERVIO SUP RAESCAPULAR
'"
o Fcrm{n H'1rO

-
L
-" ANATOMA
-- Nervio generado del Ironco primario superior del plexo brJqui,11.
-
o

">
Correspondiente a las metmcr<ls C ~ C,.
Se hace posterior pasando por
debajo del m sculo trapecio y homohioi deo pa ra adentrarse por la se()
,-
laclllfJ coraco iclea del om plato a lit fosa supracspi nosCl, atravesl nclo (\1
-

>
li g;:unento escapula r transverso, all ll ega dividido en la r" ma ani cul;u
su perior y en la r;Jma arti cul ar inferior. Inerva a [os msculos sup rJcs ;:'l -
pu lar, infraescapul;lf y redondo menor. Recoge la sensibilidad de 1" 70na
posterior de la g le na hu me ra l, la bu rsa subacromial y la unin acra mi o-
cJ lVic ul ar.

TCN ICA
Posici n dcll)"cicn le: Sentado con e l bra zo por delante de l abdomen
y pegado al lronco para despegi'lr 1<1 esc pu la o en dec bilo con tral<l tc-
fill.
Posicin del allcstcsilogo: DClrs del paciente.
Material especfico: Aguj; de eSl imulacin de nervio peri frico de 5 a 9
cm y calibre 22G, segn la constit ucin del paciente.
Metodologa de la real izacin del bloqueo: la espina de la esdpu l;
que divi de la pa rte posterior del ompl ato cn la fosa su pra en infra e!.pi -
no:-;;). Se identifi ca el pu nt o med io de la esp ina del omplato y se Ira Z.1 1;:,
perpendicular que pase por el ;ngul a inferior de la escpu la. El punto de
pu nc in se sitll<1 .1 cm en el CU<1dril nte su pero-externo desde su bi sectri z
(figura 1 l. l a agujil de neuroestilll ub c in se inclinil en 4 5" direcci n cau -
(lJ l, medial discrelamente anterior. Se aV<lIl Zl hasta consegu ir la respues-
ta estilllu lativa ele ilbduccin del bra zo y rota c in externa (mlJ sculos
su praes pinoso e inflaesapi noso respect ivamente) (fi gura 2). En caso de no
USiH esti tllu [acin, un <l vez contil clado CO Il el hueso (2 a 5 cm profund i-
d<ld ) en la fosa supraespi nosa, se in yectan de lOa 15ml de Al.
O tras vas de aproxima cin: An lerior, e n el tringulo in teresca lnico, a
su s<lli da del tronco superior del p lexo br<lquial.
Anestsicos recomendados: Dosis nica de 1O ~ 20 mI. Infusin co n l i ~
nua <l 5 mI/h.

62
>
-"
;r.

Figura 1. Bloqueo del nervio


sUp l'aescapul ar, Punto de pun-
cin 3 cm hada el c uad rante
supero-externo desde la bisectriz
de dos lineas fo rm ~d~s por la
espina del omoplato y una per-
pen dicular desde su punto
med io qu e pase por el ngulo
inferior de la cscpulJ.

Figura 2. Bloqueo del nerv io supracscnpular.


(1) nervio supraescapulM: (2) espina om plato.

CONSIDERACIONES

Evo lucin del bloqueo: El signo in icial es un descenso importante en el


do lor de hom bro a las 5 minutos, segui do de dificu ltad para rotar el bra zo
y abduci rlo. La analgesia co n ropivacana 0,5 a 0,75% en un 5010 bolo de
15 mi persiste entre 8-12h.
Complicaciones: La puncin vascular (arteria supraescapular). Se ha
descrito el neumotrax.
Consejos para la prctica clnico1: Realizar la puncin con aspi racin;
ev itar profun dizar la aguja ms de 4-5 cm y el uso del neu roestimul ador,
minimizan el riego de compl icac iones.
Indicaciones: Tratamien to dolor crnico hombro (artritis re umato ide);
reh abilitac in y analges ia en el sndrome del hombro conge lado; do lor pos-
tquirrgico tras artroscopia de hom bro; dolor post fractura escpula o luxa-
cin de hombro.

63
18. BLOQUEO DEl NERVIO SUBESCAPU LAR
Fern Jn Har()

ANATOMA
,
" M etaml"ic<J mente corresponde a C'i ' C" C . Nervi o ms profundo y
"<
-o ca udal de l fascculo poste ri or del plexo braquial del que parlen la r',1 111,'
su perior e inferior para adentra rse en el msculo . Ciertas ramas se n S ili v;) ~
pJrtici pan en la in ervaci n ele la carJ interna de la artic ul acin de l ho mbro,
es un nervi o motor pJriJ su propi o msc ul o. El nervi o subescap ular inferi or'
pasa pOI" el borde lateral ele 1<1 escpu la pa ra inervar los haces medios e n(c
riores del mll scul o subescap ular y al msculo reelondo mayor.

TCN ICA
Posicin del paciente: Pac iente sentado co n el brazo sobre el abdomen
o pegado en flex in al tronco, ala ndo la esc pu la de tal modo que se iden-
tifi quen los bordes del omp lato, esta posic in se consigue flexionando en
cue ll o y reljn do los hombros.
Posici n del ancstesi logo: Detrs del paciente .
Mater ial especfico: Agu ja de estimulacin de ne rvio perifri co de 5 .. 9
cm y ca li b re 22G, seg n la constitucin elel paciente ,
Metodologa de la realizacin de l bloqueo: Espina de l omC>p lato en su
borde med ial y ngulo inferio r del omoplato fo rm an la s dos refercnci " s
para las el os vas ele Jcceso, Se identifica el pu nto i nterno o med iol d e [,1
esp ina del omp lato que suele coincidir con el punto medio elel bo rde
Illedial de la cSGp ula, Se introd uce la ag uj a entr'e la superficie cosl<ll ()
front al de la escp ul <l y la pa rle posterim torc iC<l co n direccin para lela
J la espi na, hac iJ al acromion, h<lsta obtener la respuesta neuroestimul ..
tiva (Jclclucc in y rotJc i n intel'llil del bra zo) co n intensidad men o r ele 0,5
mA (figurJ -1 y 2 ), Otra rcferenciJ de entrada es el ~ngulo inferior de la
esdpula .
Anestsi cos recom endad os: Dos is n ica de lOa 1S mi y en infu si n
conti nua 5 mi/h.

CON SID ERACIONES


Evo luci n del bloqueo: l a sensaci n de irradiacin hacia el hombro y O
la mueca so n si gnos ele ini cio de l bloqueo, adems de la disca[)Jcidacl de
mover el brazo, ta mb in, la reducci n del dolor en hombro con IJ Ill ov ili
zaci n del m ism o. Laten cia depen di ente de l tipo de AL, Inicio aproximado
<

o
"
Figura l . Bloqueo del nervio
infresc<Jpul ar. Pun to de pun-
cin por debajo del margen
Illcdi,l l de la espina del om p la-
to. Se intro nuce la agu ja a travs
de la cara ve ntral del omp lilto.
El ab ordaje puede fl:!al izMse
desde el margen inferior del
ompl ato.

Figur,l 2. Bloqu eo del nerv io


i Ilfr,lCSCapu lar.

en 1S m inutos . La durac i n hasta .1 J 12 horas con mepivilcil n a y ropiva-


ca na, respectivamente .
Comp li ca ciones : Inefi caciJ de l b loqueo por <J dmi nistracin subcut nea;
pa resia del brazo por extensin a[ plexo braq ui al; debil idad muscular tran-
sitoria .
Consejos para la prctica cl nica: Angu[ar la aguja, 20" a nivel de l pabe-
[In, pa ra di ri girl a paralelil u la superfici e anterio r de [a escpula; En aso-
ciacin con el b loqu eo supraescapular mejora sign ificativamente el efecto
anal gsico sobre el hom bro. Si inyectil mos fraccion adamente y a diferen tes
dista nc ias entre 4 y 7 cm el anests ico, mejoramos su efi cac ia.
Indicaciones: Dolor y espastic idad en el hombro hem ipl j ico; co mp le-
mento de la analgesia de la arti culacin del hombro. Ju nto con el nerv Io
axil ar y el su praescapu lar.

65
19. B LOQUEO PARAVERTEBRAL CERVICAL
o"
D
e POSTERIOR DEL PLEXO BRAQUIAL
Xavier Sala 81anch

ANATOMA

> El pl exo braqu ial est fo rmado por los fJ IllOS anteriores de los 4 ltimos ner-
" vios r<lq udeos cervi c<l les (C5-C a) y el primer torcico (T1). Los ramos VJI1 ;1
ormar los troncos primarios: supel"ior (C-C r,), med io ( 7) e inferior (Ca-TI)'
El plexo se halla en el interi or de fascia pro funda de l cue llo o fasci<l prc-
vertebra l que englobar a toda la mu sc ula tu ra paruvertebral, de la qu e for-
o" man pa rte los nlLISC ulos escalenos . En la figurJ 1 observamos una secc in
del cuello a nivel de C& donde se aprecian IJ5 distintas estructuras y fascil s.
o las relaciones anatmi cas a este nivel explican la mayora de los efeclos

indeseables y compli cac iones asociadas a estos bloqueos: Parlisis frni ca,
bl oqueo epid ur<d y subaracnoideo, (la ude Bernard-Horner y puncin vas-
cular.

TCNICA
Posic in del paci ente: Sedestacin co n el cuello ligerame nte flexionado o
decbito lateral.
Posicin del anestesilogo: Posterior <tI paci ente en bipeclestil ci6n
(paciente scntJdo) o sent<1do (pacient e en decbito lateral).
Materia l especfico: Ag uj a de esti mu lacin de 8 a 10 cm seg n la cons-
titu cin del pac iente. Sistemas de catter para analgesia continua.
Metodologa para la realizacin de l hloqueo: (figura 2). Tcnica de
Pippa; El punto de puncin lo situamos .3 cm laterales respecto de la lnea
med ia en el pLin to med io de las <1pfisis esp inosas de Cr..7' la aguj a de nCLI -
roest imulacin se i ntrodu ce perpend icular a la piel hasta contactar con lo
apfisis Ir<1n svers a de Ch (3-7 cm), redireccionam os la aguja en se ntido
ligera mente cranea l para sobrepasar la apfisis transversa en 1-2 cm hJ Sla
encontrar la respuesta mot ora por estil1lul3 cin del plexo braquial. UIl'l
ligera lateral iz,Jcin con lTal8tera l ele la Glbeza puede facil itar es te IX150 .
Cuando 1<1 resp uesla observada es ele a una intensidad inferior a 0, 5 rnA
administramos el lll estsico local de forma fraccionada (fi gura 2). Tcnica
de l3oezaarl; identificamos el punto de pun cin en la V formada entre los
msc ulos IrJpccio y elevador rle [a esc.ipula, 4-12 cm latera les a 1<1 ::l p (j s i ~

66
espinosa de C6. l a aguja se dirige con una inclinacin medial y caudal de
30u , en direccin a la fosa supraesternal hasta conta ctar co n la apfisis tra n s~
versa de C6 a una p rofu n d id ~d de 4-6 cm. Resituarn os la aguj a ms exter-
namente y avanzamos 0,5 -1 cm hasta enconlrar la respuesta motora por
estimulac in del plexo braquia l. Cu ando la respuesta se identifi ca a una

--
o
"o

-

o

-
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-
>
<


"
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=
o
-

f igvm /. St!Cdn cue llo <1 ni vel de C~ . T~c ni ca poste rior d e BoeZ;lart de acceso posterio r <1 1 plexo
bra quiill entre 1 y 2. 1. msculo e leVildor de la l!$c.ipuJa; 2. mscu lo tr.:tpccio; 3 . I1lllSCUJos esc<1 le-
nos medi o )' poste rior; 4. apiisis tra nsversa de e,.; 5. m st:u lo L'Sc.1Ieno .:tnterio r; 6 . msculo cste r-
nodeidomilsto ideo; 7. <Jrleriil vertebrill; 8. nervi o VilgO: 9. arlcrin Cu tida; 10. ve na }'uglllar intefllJ.

67
o
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G

o
,
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n
- e, ,.... .." .... ...
-
>
3 0m
F;gur,J 2. Puntos de I'Ul1cibn segLin 1:.
tcnica de Hoezaart (En 1<1 V limit.1(/,1
por los msculos [r.lpecio y angul;;r
o
e, de la cscrirula a ni\'cl de C.I 11 I'ippa
-
"
13 cm lawml al inter~pKio ( ,,-C,).

,
o

->
-

nl;ur" J, T(~ ni e.l de Pipp,-a. Din.....cin fl,' la g uj,1 figllra 1. To::ni col de BoeZilarr. Dire<cin (k ' Ii'!
pc rpendicul.u a 1,1 nuca haci,) 13 a,,.i/1sis Ir;,ns- ,1';Uj,1 hle., la fosa supraeswrn.ll (Angulacilin
\'I.: r$,1 de C. <l prox imada de 10<').

inlensid<ld inferi or a 0,5 mA Jdm inistra rnos el anestsico local se leccio-


nado. Podemos situar un ca tter en tre 3 y 5 cm en el in ter io r del espac io
intcresca lnico para el emp leo de perfusiones de anests icos locales en el
postopera torio (figura 4 ),

68
Respuestas motoras a la neuroestimulaci n: La s respuestas obten idas
,
tendrn una caracterstica metamrica correspondientes a la parte alta del o
<
plexo ((5-(7); habitu alm ente respuestas de (6 (bceps braqui al )' delto ides).
Anestsicos recomendados: Dosis nica: 20 a 40 mi (0,25-0,5 o
<
ml/kg); Perfusin continua: 4-8 rn l/h (en nios 0,1 ml/kglh). PeA. : In fus in <

de 4-5 ml/h (Bolus de 3 mi y tiempo de cierre de 20-30 min).

"o
CONS ID ERACI ONES
Resultado: El bloqueo anests ico resu lta completo en la pa rte alta del <
plexo ((5- (7), siendo ms inconstante el bloqueo del tro nco in ferior del <
u
->
plexo (Ca-Td. El primer signo de bloqu eo corresponde al acorcham iento del
"
pul pejo de los dedos (Money sign) y la incapaci dJd de levantar el brazo
(parlis is elel mscu lo deltoides) que aparecen durante los 5 primeros minu-
tos; el bloqueo compl eto para la ci ruga sobre hombro se consigue habitual-
mente a los 10-20 minutos. La duracin depender del frmaco uti lizado. Los
>
<
efectos indeseables no di fieren ele los observados en otras lcnicas interesca-
"<

lnicas. La parli sis frn ica se observa en el "100'10 ele los casos. Pueden apa-
recer el bloqueo del nervio larngeo recurrente (parj lisis cue rda vocal ya(o-
na), bloqueo del si mptico cerv ical y ganglio estrell Cldo (C laude-Bernard-
I-Iorner).
Complicaciones: Las complicac iones inherentes a cu,lIq uier bloqueo inte-
resG:dnico pueden aparecer en este caso: Bloqueo epidu ral y/o subdu rai,
inyeccin intravascular (vasos vertebra les), pneumotorax, les in nerviosa, etc.
La inyeccin lenta y fraccionada del volumen anestsico j unto con una tc-
ni ca de puncin)' neuroestimu lilcin reJ !izaela con pericia minimizan el ries-
go a las comp li caciones .
Indicaciones: Sus indicaciones son las mismas que en el abordaje interes-
calenico : Ciruga sobre hombro y sobre hlller"O r rox imJI. La tcnica podra
ser ventajosa, cuando los aborebj es c!5sicos pueden ser dificultosos (radiote-
rapi a cervical, infeccin cutnea de la zona, etc.) o para el cateterismo de!
plexo en tratamientos de rehabilitac in y con trol del dolor cr nico.

69
o 2 0. BLOQ UEO INTERESCALN ICO
~
e DEL PLEXO BRAQ UI A L
"o
-, Julif1 Roldn O sun.1" Z io rtZiJ Landaluze Bueno

ANATOM A
El <tbordaje m<s cef<lico y prox imal del plexo braqui <t l por va an lcrior,
-o l su paso en tre los mscul os escalenos il llterior y med io, se denomi ntl b l o~
o qu eo intereSCillni co. Para sus bases anatm icas consulta r capt ulo 19 .

-
o
TCN ICA
"-
o Pun tos de referen cia ext ernos: Desde la eminencia del ca rt lago c ri coi ~
des se Ir,na una lnea perpendicular que se sita sobre la apfi sis transver-
sa de er, (tubrcu lo de Chass<lignac) . G irando la cabeza al lado conlr,'II"io y
-> med iante palpaci n (posteri or <t I m scu lo este rn ocl eidomasto ideol identifi-
Cil lll OS el escJ leno an teri or y el escaleno medio, situ 5ndose entre ambos 1;1
hendidura inte resca lni c.l . LJ locJ li zlc in se puede facilit<1 r si se le pide;:1. 1
paciente que rea li ce una insp iracin forzada, unl maniobr<1 de ValsalvJ o
que eleve la cabeza mientras oponemos resistencia con una mJno en IJ
frente.
Posicin de l paciente: Decb ito su pino, con la cabeza giradJ haciJ el
lado contrario del bloqueo y el brazo situado a lo largo del cuerpo, liger.l .
men te fl exi o nJdo)' visib le en su [ot"l idlc! .
Pos ici n del anestesilogo: En el l<1do l bloquear, I<l teral o detrs de 1<1
caIJez<1 del pucienl c.
Material especfico: Aguj<1 ele estimu laci n de nervi o per ifri co de 2.5 -
.s cm y calibre 22 G, SCgltl1 [l constituc in del pJciente. Pu eden utiliz<1rsc
sistemas de catter par;) an<l lgc..'S i- continua.
Metodologa para la rea li zacin del bloqueo: Debemos crear un Gunpo
estril. dcj-ndo l ibre 1<1 zona il h loq ue~lr, segllll la tcnica elegida: Tcnica
de Winnie: C lbeza ligcr':lIn cnte gimda h<1cia el lado contra rio del bl o-
queo.E I punto de pu nc i n se sitJ en ll in tersecci n de la hendi duril inle-
rcscJ lni cJ co n una lne;:t tril ZildJ perpendi cul armente desde el ca rtl Jgo
cri coides (figura 1 y 2). Tcnica de M eier: La aguj <1 se d iri ge tangcnc iil l ni
plexo bmqu iJI lo c Ll l l f<tvoreccrJ ll progresin de un catter. Cl beza lige-
ramente giradil hZlcia el lado contrario de l bloqueo . El punto de puncin
est, situado en la interseccin de la lnea que pasa por el borde superi or d,,1
cJrtbgo ti ro ides y el borde posterior del msculo esternocl eidorn;)stoick.'()
(aproxi mJdarncnt e est si tu<1do 1 cm ms ceflico que el punlo de puncin

70
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Figura /. Tcnica intcrescalc ni ca de \!\/innie. Surco Il lercse.llen ico J nil'cJ de C".l . Plexo braqui.l l;
2. msculo esrernocleidomastoideo; 3. msculo trapecio; 4. cJ rtl,'go cricoides; 5. arteria (Molida;
6. rtera subcla bia; 7. msculo peclor,.1 mayor; 3. Illllsculo dlJ lloidcs; 'J, surco dehopector.l l.

Fi!] ur, 2. Tcnica inlcres calc nica ti \' W ill l1ic , l'ig llf,l J . Tc n i c~ de Meier. Surco intc res cal nico
Surco interesca lnico a nivel de eh h.l lli llla l- .1 nivel de Cilrlibgo tiroi des. rI;lrs del margen
mente por detrs de 1,1 \'en;\ yugu lar externa. l ltcr~1 dcl ll lliscll lo CSlelllocle ido ll1;lstoidco.

de la va clsica). Se int rod uce 1<1 aguja sigu iendo 1<'1 di reccin del plexo bra-
quial, es dec ir, ap untando ;;l punto medio de la cl avcula (fi gu ra 3). La aguja
se introduce en sen l ido li geramente ca udal! med ial y posterio r ("apunta ndo
al codo del brazo contrari o") hil sfa que se obtiene la respuesta deseada

71
, (no rma l mente se encuentra a un a profun d idad de 1-2 cm).Tras la obtenc in
"-,- de la resp uesta adecLlada se rea l izar el test de Raj (adm inistraci n no do l () ~
rosa de 1 m i de ll nests ico [ocal co n desaparicin ele la respu esta 1110 10 1",1
-z que reaparece con el aumento de la intensidad). Posteri onncnle se proc ~
-" der a la Jelm in istrac in repeti dJ de bo lus de 3 a 5 m I intercalJndo t.est de
"o <lspirac i ll, hnsla alcanzar el volumen to tal deseado.
>
Respuestas moto ras a la neuroestimulacin: Las respu estas oblc nicb s
tendr n ca racterst icas rnctamri cas, ha bitualmente por eSl imu l<l c i n de'!
tro nco superior (conlrilccin de l mscul o deltoides (e s), con tracci ones del
o
b ceps (er,) o medio (co ntraccio nes cl elmsculo triceps (( 7) y tambin co n
tracc io nes del ml lsculo pec toral mayor {C,-Csl.
e" Anest s icos recomendados: El vo lumen rn.5s frecuentemente usado es
de 30 mi , aunqu e t'amb in son efectivos vo l menes de 15-20 mI. En el C<1 S0
--
"- de C.1teterismo : Bolus 102 0 mi dI;! cada 6-8 horas. Peri usin co ntin ua 7- 10
>
- m i/h. A na lgesia co nt ro lada por ellx l ci ente (PCA) co n perfusin de 4-6 mllh,
bo lus de 3-5 m i }' tiempo de cierre 2040 min.

CO NSIDERACIONES

Evo lu cin del bloqueo: Ini cio con incapac idad d e elevar y separar el
br,no en menos de 10 mi nutos, p,lra a co nti nuac i n (1 5-20 m inutos) pro-
duci rse una prd ida de IJ sensib ilidad trm ica y de la sensaci n do lorosa
en el ho mb ro y signo del d inero. Co n un volu men igu alo inferior () 30 mi
no se produc iri un bloq ueo sensit ivo de los territori os inervados por el cub i-
laL
Compli cacion es y sol uciones: El bl oqueo del nervio frni co c ursa con
un,l [)ilr.: l isis del hcm icl iafragma ipsil ll eral )' cursa con altera ci o nes ventila-
to ri Js que en el O,:i -6'Y" clesJ rrollJn di snea o mo lestia t o r~ c i ca a la in sp ira-
ci 6n profunda, que desaparecerj espont nea mente en pocos m inutos . El
o rigen es 1<1 d ifw; i() n del anestsico en senti do cefMi co ha cia el plcxo cer-
vical (e." , o tJl11bi n po r bloqueo d irecto del nervio frnico englobJ do po r
la f.1sc ia inleresca lni ca cua ndo d isc urre sobre el m sc ulo escal eno .:m te-
r ior. La redu cc i n de vo lumen y la comp res i n cefli ca no evitan la d ifu-
sio n. D ifusion epidurill , subdural o inlra dura l con b loq ueo espin al que
requ crir<' asistc nc ia ventibtori a ha sta qu e pase el efecto del anestsico
locil l. Inyecci n c uidadosa )' aspiracin frecuente. Las com p licaci on es
he rnodin mi c<l s pri ncipa lmente son con secuenci a del retlejo c/e BC70ld
Jarisch, caracteri zn do por h ipote nsin y bradica rdia extrema. Si bi en SLI
inc idenciiJ es muy bJjJ, su iJ p;u i cin puede conlleva r compl icac io nes gr;l-

72
1I

ves. Se considera que se produce por la asociacin de dos mecan ismos, el -


<

bloqueo sim pti co del plexo cervica l y el xtasi s venoso produci do en o


<
pacientes co locados en sedesta cin para la ciruga del hombro. Se previe- "
"o
ne y se corrige fcilmente media nte la administraci n de atropina (anticol i-
nrgi cos) y relleno vascular adecuado. Sndrome de Horner por difusin del
anestsico anterior hacia la cadena si mptica. Apa rece en un 18-20% de
-
"

o
los casos. la cln ica de bloq ueo del nervio larngeo recu rren te consiste en o
u
disfonfa y su inci dencia se esti ma aproxi madamen te en el 3% de los bl o- -z
queos interesca lni cos (ms frecuente si se bloquea el lado derecho).
Consejos para mejorar la prc ti ca cl ni ca: No rea lizar el bloqueo si
ex iste patologa respirJ toria de ba se o co nlral ateral grave (parli sis hemi- --
<
u


di airgmti ca, neumotrax, neumonectoma, ete.). No real izar bl oqueos
interescalnicos bi latera les. la aparicin de contracciones diafragmticas
como respuesta a la neu roestimul ac in, es porque la aguja est situada
demas iado anterior, por lo qu e se debe retirar y redi rigirla a un plano ms
posterior. La apari cion de contracciones de los msculos infra y supraespi -
nosos por estimulacin del nervio supraescapu lar, es porque la aguja es t
situada demasiado posteri or, por lo que se debe retirar y red irigirla a un
plano ms anterior. la aspiracin de sa ngre probablemente proceder de la
arter ia vertebral por la in troduccin de la aguja perpen dicular y/o poster ior.
Se debe retirar la aguja y redirigirl a en sentido ll1< s cl udal y ant eri or. La
aspi rac in de un lquicl o tran sparente debe alertar de la posi bilida d ele qu e
se haya introducido la aguj a demasiado perpendicula r a la piel y que la
pu nta de la aguja se haya introduci do por un agujero de con juncin hasta
el espacio intra duraL La aguja debe ser ret iraeb inmedia tamente y red iri gi -
da en sentido ms caud"tI " Se debe reforza r la vigilan cia del pil ciente ante
IJ posibilidad de que apar"ezca n sntomas sugerentes de bloq ueo espi nJI.
Indicaciones: Anes tesia y il l1algesi a en procesos sobre el hombro: rep-
racin del mangu ito de los rotaclores, Iu x<lcin ele hombro, artroplastia tota l
ele hombro, acrom ioplastia, artrolisis y sesiones doloroSJS de rehabilita-
ci6 n~. En aquellos casos que se prevea que la ciruga se extender med ial-
mente hacia el surco deltopectorJI, es necesario reali zar un bloqueo com-
plementario del pl exo cervica l superficia l. lJS in di cac iones para coloca r un
ca tter en el espac io interesca lni co y realiza r unn tcni ca continua son: a)
anestesia de ciruga de larga duracin sobre hombro o tercio superi or (se
aconseja combinar el bloqueo con anes tes ia genera!), b) analgesia posto-
peratoria tras ciruga dolorosa de hombro, e) para la reali za ci n de sesio-
nes de rehabili tacin del hombro, d) pa ra tratami ento de dolor crnico de
hombro anca lgico o no.

73

"e 21. BLOQUEO PARAESCAlNICO Del PLEXO I
G
e BRAQUIAl
e Enrique MOIJZ Abad
,
>
>
"o
ANATOMA
-
>
z Se accede al pl exo a nive l de los troncos nerviosos, inclu yendo por
o tanto a nervios que pronto alx lIlc!ona n la vai na aponeurtica como el
o
supracscapulJr, el c ircu nfl ejo y el musculocutneo. Ver captulo "19.

TCN ICA
Pos icin del paciente : Dcchito supino, cabeza sobre al mohJela girada
>
G
e suavemente hac ia cllado 5<1 nO y brazo pegado al c uerpo.
>
"
Posicin del a neslcs i logo: Dc pie, el lado J bloquear.
Ma terial especfico: Aguj(l de est imula ci n de nervio perif rico de 5 cm
y ca libre 22G, seg n la co nstitucin del p<lCi ente.
Metodo loga de la real izacin de l bl oqueo: Se identifica el cartlago cri -
co ides (apfi sis Iransvcrs.1 de C.) yel borde lateral del msculo esc<l leno
,m teriar. Se localiza y sep<lf<l con el lecho ungueal de los dedos ndice y
medio de nuestra mano no domin~lIlte, el borde ex terno del esternoclei do-
Illastoideo, p<lra situar los pu lpejos de los dedos sobre el vientre del eSC<l -
lena an terior. Con el retroceso de los dedos se aprecia ~ma depresin, el
surco in teresca lnico. El punt'O ele punci n se encuentra en di cho surco a
unos 2-3 cm por encima de 1<1 clavcula y med ial, la mayora de las veces
, .:1 lil ven<1 yugulilr externa . Se introduce 1<1 Gnu la, totalmente perpendicu-
lar <11 plano horizontal (figura 1 y 2). N<lela ms <ltravesar la piel y el tejido
celubr subcu 1.1neo se detec ta der1<1 res istencia flexible qul;' corresponde a
la fascia preverlebral que envuelve <11 plexo )', al per for~lr1a, se perc ibe la
sens<1ci6n de atraVCS<1 r un<1 tela de !arnbor en forma de "cli ck" a "pap". FI
plexo lo encontraremos a 1,5-2 cm de profund idad. Una vez realizadJ la
inyeccin de anestsico loctl, c.:o locJmos nUCV<1lTIcnte el fi ador metl ico
dentro de la Ci' nula, parJ ;yudarnos a red irigir hJcia la ax ila, siguiendo el
trtyecto del pl exo, )', merli,mt c movimientos de rotacin y deslizam iento,
introducimos la cnula de plilstico, en el cspJcio interesca lni co.
Respuestas motoras a la neurocstimulacin: Se consideran respuestas
motoras vlidas: abduccin del brazo (s; n. ax il ar); flexin del codo con
supinJcin (e/,; n. musculocutneo); flexin de la mueca, dedos o pron:l-
cin del Jn tebrJzo (C,-Cu; n. rncdiJno); extensin del brazo, antebrno o

71
-
FigUf,l 1. Tcnica paraescalnica. Agu ja perpen.
dicular a la mesa de operaciones en el margen ,-<
la teral del msculo escaleno anterior a 2-3 cm o
<
de la d.wcul.:l. o
e

-
-"e
O
"

-
<
<

e
,
o
o

Figura 2. Tcnic., l>'lr.lCSGlfniG:1. 1. 111l;sculo (,'SICfHOClci(k>lllJSloi(k.'O; 2. mtisculo rr,lpedo; 3. mscu-


lo escaleno anterior; 4. m((,culo ese.Lleno 111\..'<lio.

mueca (C6~ C,; n. radial ). Si se o btie ne [a co ntracc in de l diafragma, la


aguja est demasiado medial y si es la del trapec io, est muy externa. la
respuesta de ini cio de la abd ucc in del brazo, ( ue corresponde al nervio
supraescapular, ramo cola tera l del tronco superior, no puede considerarse
vl ida.

75
Anestsicos recomendados : El vo lum en ms frec uentem ent e usado es
e de 30 m I. Ant! ges ia po r ca tter contro lada por el paciente (PCA): infll si611
"O de 4-5 m1!h (bo lus de 3 mi y tiempo de cierre de 20-30 mi ni.

CONS IDERACIONES

Evolucin del bloqueo : Los pri meros signos de bloq ueo que ap<lreccn
o- son moto res, comprobados J la elevacin abduccin del brazo y la fl ex in
O
del i.1 ntebrazo sobre el brazo. El bloqueo sens itivo aparece a los 5- 10 minu -
tos con sensacin de parestesi as en los pulpejos de los dedos pu lgar, ndi -
ce y anul;r, "sig no del dinero", Es desde nuestro punto de vista lo ms pre-
decible y condi ci n "sine qua non" de bloqueo poS il ivo .
Complicaciones y soluciones: Sincfrome de Claude Bemarcl-Horner. En
el 70-7S/,) de los casos . Complic<1cin leve, sin repercusin func ional, c on ~
secuenci<1 de la proximidd del gangl io estrel lado. Puede persi stir mienlr<1 S
se l11<1nteng.J la ana lgesia de conduccin. Pilresia del hemidiafragma ipsila-
e
lera l. Afectacin del nerv io frnico (Cr 1) . Habitua lment'e asintomJt icJ,
con leve descenso de 1<1 saturJcin eJe 0" . Puede ha be r rnanifest<1ciones cl~
nicas a los 5- " 5 minutos de la punci n, en forma de sensac in de peso en
la parte baja del hemilrax, o l imitac in del llenado pulmo nar. Responde
bien a la oxigenote rapi <1 media nte gJfJs nasales. No tiene repercusi n
importante en el pac iente sa no ni en el respiratorio compensado . Reflejo de
Bezold-jarisch cara cterizado por hipotensi n y b radicard ia extrCIllJ. Es la
JsociJci on del bloqueo simp tico del plexo cervi ca l y el xtas is venoso
(sedes faci'lIl para la c iruga de! hombro), que genera una baja precarg<1 por
disminucin del reto rno venoso . Corno desc ll cadenanle tambin se invoca
[a <1drena[ina, ut ilizada como coadyuvan te de [os .Jnestsicos [oca les. Cede
con atrop inJ 1 mg IV, cristJloides en pel'fusin rpida y posi cin de
Tendelenburg. O CJ siona[mente se precisa dedrina. La dem ora en el trata -
miento puede cond ucir a partida cJ rd i(1cJ . ParMisis elel nervio recurrente
lanlgeo : CUJndo :parece precoz y en fo rma ele afona, es premonitorio de
fallo de la tcnica, IJ punc in se ha reJ[iz<1 do por el borde med ia l JI ese;) -
lel10 anterior. Si Jparece m<s tarde, " los 10-15 min utos y como disfonJ o
ronqu era, se .JchacJ i1 difus in de parte del anestsico hasta el nacimien to
del rec ur rente. Neumotra x: S ~I h<l com probado media nte Te que [;:1 ilguja
!)C;:: nelra por crJneal y [iltera! aj la! cLlpula pleural). El acceso por fu er<1 del
msculo escaleno anter ior pJrece ser determinante para evitar estJ tem ida
I
compl icaci n. Puncin Vascu/ar: :A pesiJr de ser zona de dominio de grJI1 -
des vasos, !a i ncidencia de pu ncin Jcci denta l P.S muy bJj a. La aspir<1c in

76
previa a [a inyecc in y cada 5 m[ de anestsico introducido, ser norma "
,<
obligada de seguridad. la posi bil idad de anestesia espinal o epidural, lesin o
<
r.1dicu/ar o medular y puncin de la ,lrteria \'erlebral son ms improbab les
que con el resto de las tcni cas supraclavicu lares conocidas, debido a[
lugar de abordaje y sobre todo a la direccin de la aguja, perpendicu lar al -
pl ano hor iw nta l. ""o
Indicaciones del bloqueo: Ciruga del mi embro super ior y del hombro. o
u
Como mtodo nico O suplementado co n sedac in o anestesia genera l
basal. la tcnica siempre debe realizarse con el paciente despierto y pre- -
<
"<
medicacin suave {2-3 mg de midazolam Iv}. De elecc in a otras tcnicas
regionales en las lesiones graves del brazo, codo, antebrazo, mueca y
mano, {fracturas, ap lastamien tos, sndrome compartimental, elc.}, en las
-
u

<
<

que sea convenien te no movil iza r e[ miembro.
Consejos para mejorar la prctica clnica: La sedac in de l paciente des-
-
o
,
o
o
pus de practicar el bloqueo en funcin de IJS necesidC'ldes. Contraind icado "
el bloqueo bilateral y en aquellos pC'l cienles qu e dependa n de una fu nc in
diafragmtica intacta y en los que no est n en con diciones de tolerar una
reduccin del 25% de la fu ncin pul monar. Se pueden realizar bloqu eos
accesorios como compl emento del efecto obtenido en el abordaje paraes-
ca lnico. Se realizan con aguja 2SG x 16 mm y 5 mi ele mepivacana 1%.
a) P/ex.o cervical superficial (nervio supradwicu/ar e.\ lerno) . Inerv<l la p iel
del hombro y la articu laci n <lcrom iod avicu lar. Normalmente el paraesca-
ln ico consigue, por difusin rostrJI del anestsico, incluirle. En su defecto,
se aborda en el borde poster ior del eS lernocleidomasloideo, en su tercio
inferior. bJ XI par o nervio Espinal. InervJ al mscu lo trapecio e interviene
en la elevacin del hombro. En cit'uga JrlrOScpicC'l del hombro co nviene
b loquearlo, infiltrando en el borde later,) 1del esternocleidomastoideo, en la
unin de su tercio superior y medio. e) Nervio fnlereosrobraqtlial. Cuando
se apli ca mangu ito de isquemia en el brazo. Procede de races O2 -0) va
siempre paralelo a la vaina pero externo J ella. Aporta sensibilidad com-
p lementaria para la piel de la regin proximal e in terna del brazo. Se abor-
da en el hueco axi lar por enc ima y por dentro de la arteria . el) Nervio cubi-
tal. Procede del tronco inferior CII-O I y [<lS tcn icas que se C'l lejan de la cl a-
vclJla tienen ms dificu ltades par<l incl uirl o. Dosis adicional de , O m[ de
mepiva cana al1 ) po r la c nula. unC'l vez colocada dentro de la vaina apo-
neurtica. facil ita su b loqueo.

77
" 22. BLOQUEO PERIVASC U LAR SUBCLAVIO
o
e
o DE L PLEXO BRAQUIAL
m
O
Jaim e Rodrguez Carda

ANATOMA

Se rea liza la tc nica en [a parte ms ca udal y compacta del surco inle


rescalnico, a nivel supra cl avicula l', Las re lac iones anat micas ms rele-
va ntes desde el punto de vista cl ni co son la cpula p leural , el ganglio sim -
pti co cervicolo rc ico o est rellado, el nervio larngeo rec urrente y el nervio
frn ico. Para sus bases anatm icas co nsultar el Clptul o 19.

TCN ICA

Posicin del pac iente: Dec bito supino, con la cabeza girada hacia e l
lado contrario <11 del mi emb ro a bloque:1r.
Posic in del anestesi logo: Detrs de ll c abeza de l paci e nte o de fl'en-
->
" te a 1<1 cara laterJI del cuel lo que se va l pun cionar.
Ma terial especfi co: Aguj a de estimulacin de nervio perifrico de 3'5 -
5 cm y c" libre 22G, seglln la constituci n del pacien te, Pueden uti lizarse
sislemJ s de catter pilra analgesia con tinua,
Metodologa para la rea lizaci n del bloqueo: LJ princ ipal referen cia
anatmica es la p<1 lplC in del lJlido de la arteria subclavia en el sur'co inl e-
r"esca ln ico delim ita do por el esca leno ante rior, po r delante, y el escal eno
medio, por detrs, El luga r de pun cin est situ ado aproximadamente 1-1,5
cm por encima del pu nID medio c kwi cular, TrJs realizar un habn subcut -
neo de anestsi co loca l, se introduce una guja de bloqueo dorsolfltcrJI-
mcnle JI p unto donde se pillp<l 1;) <l l'leri a subcl;wia (figura 1 y 2), Se aju SIJ
el neuroesti mulador y se avanza IJ aguja ta ngencia l mente a la pi el, lo m;1s
paraldal11ente posibl e a la di reccin de los escalenos; es decir, en dir'ecc in
al pie ipsil ZlterJI del p<1c ien l'c , La aguja debe ser movilizada len tamente par;)
evitJ r" " pasa r de la rgo" el plexo braq uial. La movilizacin fina de la Jguj a
pJrfl el Jjuste finJI de 1<1 posi cin ele la pu nta se har med iante pequ eos

mov imi entos o angul" ciones de la aguja, hast<1 obtener una respueslJ con
una intensidael < 0,5 mA (figur<1 31. Fi nalmente, se inyectar el ancst6s ico
local con aspi raciones int'erlllitentes cada 5 mI.
Respuesta especficas obtenidas: CU<1lqu ier resp uesta del mi embro
superior por debJjo de la clavcula es aceptab le: abducc in ele l br;1 7.O (n.
axil ar); flex in ele l codo con supinacin (n, rnu sc ulocutneo); flexin de 1,1

78
._._-
,
o
<

fi;t!rJ l. T~cnir:; perivJsc ular su bclilhin . FigUl,l 2. Tc ni c; per ivascula r subclaba. ""
PJ lpncin de la arteria sllbclabia. Punci(n por Di reccin h.1C ia el pie hnmolateral, a 1 cm de la
detrs y lateral al latido. cI;vClIl;.
"

Figur;; 3. Tcn ica perivJscula r subcJ; bia.1. Plexo hr,lqu ial; 2. msculo esternocl eidomastoideo; 3 .
mscu lo (ra pecio; 4. cartlago crico ides; 5 . arter ia car(Jti(la; 6. r!era subclabi ~; 7. msculo pectoral
mayor; 8 . msculo deltoides; 9. surco dehojX.'Ctora l.

79
,
o
mueca, dedos o pronacin del antebrazo (no mccli<tno); c Xtt'r",ol1 eH
e brazo, antebrazo O mueca (n. radial ).
O Anests icos recomendados y coadyuvantes: l a dosis es v<tri,lbl, ' ,111( 11 1"1-
se recomiendan 30-40 mi de anests ico local como lidocan ... () nwp lvoII .1

"> na 311/',/ 1,5% 2%, bupivacana al 0,25 %, 0,375% o 0,5%, o bit'o I'npl
" vacana al 0.5% 0,75%. Se dan siempre en tcnica de inycr( i6n llllh
e
"
>
Entre los coadyuvantes m<: s utilizados est la ad renalina (prolong,l 1.1,H ( IlIn
del bloqu eo y disminuir la absorci n sistrni cJ). El bica rbonat o oI l01 1.1 \,1
e
o tiempo de latencia. La adici n de 1-2 f-lglkg de clonidi na prol ong<l 1.1 dur.!
o
> cin de la analgesia.
"
O

CONS ID ERACIONES
Evolucin del bloq ueo: El bloqueo motor se in sta ura ms r ~ picl ,lllll' nl! '
que el se nsiti vo . La existencia de paresia extensa a los 5 min es prClllonl[o
o
> da de un bloqueo ex itoso. t\lorrnalmente se produ ce un bloqueo ompl{'[()
o o cas i comp leto de todo el miem bro superior. El rea de ol1<ll gcsi.1 [(p iC, l
e
iJ ba rca desde la correspond iente al nervio axilar, por fuera, hosto 1<.1 CO.'f('..
pondiente al nervio braqui al cutneo interno. La lat enci J y duracin dl'PC'1l
dern del frmaco y dosis emp leada.
Comp licacio nes habituales y solucin recomendada: Efectos secundo!
rios: sndrome de Horner en el 64% ele los casos, pu ncin arl ~r<ll "'libelo!
via hasla en un 25% de los casos, di sfo na por bloqueo del I;u ngeo 1'(' ( 11
rrente en el 1-3% de los casos, parli sis hemidiafragmt iGI por bl oqul'o dl,1
nerv io frnico ipsil ater.:d en el 50-63 % de los casos, con mn illld I'cppr< \1
sin en los volmenes espiratorios rorzados . Complicaciones: Neumotr,l \
por punci n pleural accidental en 0, 5-1 % de los casos. Con el crnp l('(I d. ,
neuroestirnu lador y una tcnica adecuada se ha con seguido redudr.' 0% ,
Puede n produ cirse convulsiones por inyecc i n intrava scular lcc ielPI1I.11 cll'
AL Y lesiones de nerv io perifrico, estas ltimas son gcncralmcntp 110111"1
lori ,1s.
Consejos para mejorar la prctica: TrJ,s comprobar que no se <l" pir ,l ".In
gre a travs de la aguja, se inyectan 1-2 mi de anests ico loenl y 1) (' 1nll 'lIlI
ga al pac ient e .1 cerca de sensacin de dolor a la inyeccin (posibl(' Inye'(
ci n intraneural) o de quemazn en la man o (posi bl e inyecci n inl t'.',l t"!.")
En caso de qu e se de alguno de estos supuestos, la .1gujil se f('lil"lr~ IlgI ",(
men te )' se repetir toda la sec uen cia de medidas precaulori as. ("11 ,111110 '11'
prevea un empleo prolonga do del mangui to de iSCj u Cll1i,:, s pu C'dt ' r1 hit I
quea r profi lctica men te el nervio intercostobraquial ; nivel clpl !'Jidn ',lIh

80
cutineo axilar. Cualquier anestesilogo que realice un bloqueo de plexo
braquia l debe estar tcnicamente preparado pa ra sup lementar una eventual
anestesi a insuficiente de! miembro superior mediante bloqueos nerv iosos
mis perifricos. o
Indicac in del bloqueo: Cualquier ciruga del miembro superior por """

debajo del hombro que no se desarrolle de modo ambulatorio por el ries-
go de neumotrax de aparicin diferida. Est contraind icada su realizacin o
en sujetos con patologa respiratoria asociada, con parlisis recu rrencial
contralaleral o con alteraciones de la hemostasia.

-"

23. BLOQUEOS SUPRACLAVI C ULARES
o
~
e DEl PLEXO BRAQUIAL

o
J<l ime Rodrguez C ard a, Jos De Andrs

> ANATOMA
o

--
">

o
Se realiza la tcnica en el pa so del plexo braquial po r deba jo de l.l t 1.1
vicula, donde los ramos van a agruparse para formar los troncos prim ...io .. ,
e
> - Las relaci ones anat m ica s ms relevan tes desde el pu n to de vis tn cHnlt o

'-.
"
o
son la cp ula pleura l, el g<lIlgli o si mptico cervi coto rc ico o es trell ado, l'
ne r'v io la rngeo recu rrente y el nervio frnico Pa ra sus bases ,UlJ Irnk ,l'"
consul tar captu lo 19.

TCNICA
>"
G Posicin del paciente: La tcnica se reali za co n el sujeto en decbllo
e
-> supino, con la cabeza girada haci a el lado co ntrari o al del mi cmbr'o ;: bl o-
- quear. Sol icitar al paci ente que se toque la rodill a con la ma no del m ismo
lado para hacer descender la cl avcul a.
Posicin del anestesilogo: Es va riable. A lgunos prefieren si lUarsc por
detrs de [a c" beza del paciente, m ientras o lros optan por una pos i in
lateral a) cue ll o qu e se va a pu ncionar.
Material especfico: Aguj a de estimulacin de nervi o perifri co de 3,5
5 cm y calibre 22G, segn IJ co nstituc in del paciente.
M etodologa para la rea lizacin del bloqueo: PUIl/OS de referencia
externos. Las principa les referencias anatmicas son el borde laler1 de 1.1
in sercin clavi cu lar del esternodeielomastoideo y la cI.wcula. Los pun tos
concretos depender n de la tcn ica elegida : Tcnica de Kulenkampff: LI
luga r de punc in se sita 1 cm cranea l mente a la clavc ula y 1,5 cm por
fuera del borde externo del esternocleidomas!o ideo (figu ra 1 y 2). Est e " bor
eb jc est en desuso. Tcnica de Mtlrphey: Punci6n 2 cm por en cima d" 1.1
clavcula y justo por encima del borde externo del escal eno il ntcrior y
direcc in de la n ica aguja caudal, con un grado de i ncli nilci6n de JO4Y'
co n respecto <l I ~ p ie l de el cuello. Tcnica de Dupr y Danel: Loc<l li71ci n
de vena yugu!J r externa, borde int erno de la cabeza clavi cul ar deltlpeclo,
vrtice del tr ingu lo de Sdill ot. Vis ua li zil r ej e paralelo a la rec t que une el
borde interno de la insercin clavicular del trapecio con el vrt ice del lri:i n
gula d e Sd illot. El lugar de puncin se sita en la interseccin de b V<'n.1
yugular externa con esta rec ta. El eje de pu ncin pasa por el pabel l n d(' 1.1
oreja (fi gura 3), Tcnica en plomada: Se le pide al pac iente q ue eleve Jil\!'

82
11

..o) ,<
o
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o


o

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o

FiSl/fa 1. TecoleJ supraclavicul ar de Ku lcnk:unplf.l . Plexo braqu ial; 2.msculo C'Sternodcidomastoi-


deo; J. msc ulo trapecio; 4. caftIJ.~"o cricoides; 5. artt..'fia cartida; 6. arteria subelab,,; 7. msculo
pectoral mayor; 8. musculo dehoick>s; 9. surco dcltol.IL'Ctora l.

figura 2. Tcnica suprad avicul,H de figll"! J. T(-cnic.l supraclavicular de Du pr }'


KulenkampU. Punto de punci n 1 cm <:rolneal a Da ne!. Pu nto de pu ncin en la intersecdn de la
la c!lVfcula y 1,5 cm por fuer,J del borde externo vena }'ugular ('xlema con una linea que unc el
dell'Slcrnocleidomastoidco. vi'f!icc {leI !r' ngulo de Sd illot con la insercin
cI;lVicular del tfJpec io. Puncin dirigida al pa be-
lln urieul'lr.

83
=
ramente la ca beza de la mesa, de modo que el borde externo del IllS ulo
esternodeicJom<tstoideo pueda observa rse en su punto de <t ndaje en 1<:1 c l :l ~
o vcula. En ese punto exacto, la aguj a se introduce en un pl ano paras<.lgi t; 1y

en un ngulo de 90" a la su perficie de la mesa (figura 4 y 5). Tcnica del
,e Hospil<ll Chl/e de Barcelona : Se identi fi ca la vena yugular externa a nivel
">
o de [a base del cuello con la interseccin del espacio interescalnico IOGll i
-
">
zando en este pun to la arteria subcl avia. Se procede a la pu nc in dirigien-

-
">
"",
do la aguja con un ngulo de 90 o con respecto a la superficie de la meSJ
y por encIma del latido de la arteri a subclavia hasta loca li zar pa reslesiJs

,
"
"
e=

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o
e
>
"

n!>u,, -l. TL~ llic" supr,ld ,wiclll,lr dl' Ilrown. Esqucrn.l anatmico. 1. musculo eslerllocleidom.,<;IOI

Figur" 5. Tlknic .. suprild;lVkul.lr de Ihown


plJ Ilc:i r'm en el borde externo del 11Hisculo t'~tl'I!U 1
deidomastD i dl~). en SlI inserri61\.1 1,1 d.\vkul,l.

84
T
Figuril 6. Tcnica supracl.lVicular del Hospital -
,-<
CUn c. Varian te de plomada, situada en el surco
inlcrescalnico justo por endm~ del pLllso de la o
<
artcr i ~ ~ubc labja.
o
<
<
<

-
o

->
<
<
u
<
,
<

norm almente en la zona del hombro, pudindose depositar en este punto


la so lu cin anestsica (figura 6) () med iante un cambio en la direccin de
la aguja buscar respuestas ms di sta les. Tras la localizacin de l plexo con
alguna de las tcn icas desc ri tas, se inyectar el anes tsico loca l de modo
len to y con aspi raciones interm iten tes tras la inyeccin de cada fraccin de
5 mI.
Respuestas especficas obtenidas: Cu alquier resp uesta de l mi embro
superior po r debajo de la clavcu la es aceptab le: t1bduccin del brazo (n.
axil ar); flexin del coclo co n supin ac in (n. muscu loc ut<neo); f lexin de la
mueca, dedos o prona ci n del antebrazo (n. med iano); extensin de l
brazo, antebrazo o mueca (n. rad ial).
Anestsicos recomendados y coadyuvantes: Vase captu lo 22.

CONSIDERACIONES

Evolucin del bloqueo: Vase captulo 22 .


Complicaciones habituales y so lucin recomendada: Sim i lares al blo~
queo perivascu lar subclavio. EfecLOs secundarios: Sndrome de Horner,
puncin arterial subclavia, disfona por bloqueo del larngeo recu rrente,
parli sis hemi dia fragmtica por bloqu eo de! nerv io frn ico ips ilateral.
Complicaciones : N eumotrax pOI" puncin pleu ral accidental en 2-4% de
los casos . Esta mayor inci dencia de neumotrax en com paracin con el b l o~
queo perivasc ul ar subclavio desaconseja el emp leo de este abordaje en
favor del anterior. Pueden producirse convulsiones por inyeccin in travas~
cula r accidental de anestsico local y lesiones de nervio perifrico.
Indicacin o apl icacin del bloqueo: Ver captu lo 22.

85
..J
-

e
a
24 . BLOQUEO INFRACLAVI CULAR
PROXIMAL DEl PLEXO BRAQUIAL
o
-z Fe r mn Haro

-
---
>

ANATOMfA
e
>
-- En el desfiladero costo clavicu lar los tres troncos pri mari os se sih." ,ltl

-,

O

por detrs ele la arteria subclavia, el Ironco inferior es posteTa- in ferior :l 1.1
arteria. Justo deha jo de la clavcula a la altu ra del borde superior y UIl;: ve?
sob repas<lda la pri mera costill a se forma n los troncos secundarios ant erio-
res (latera l y medial) y posterior, relacion ndose con la arteria axilar. Se
aproxim<lll a la apfisis coracoides donde a el nervi o axilar }', li geramente
distal a ste, el nervio msculocutJneo abandonan el plexo.

TCNICA
>
a
Posicin del paciente: Decbito su pino con la cabeza hJcia el lado con-
Ira laterill y brazos pegados al cuerpo. El hombro se hace descender con 1:1
ayudJ de un asistente () co n un pao entre las escpulas para reSJl lar el
plexo.
Posici n del ancstes ilogo: En el lado a bloquear, lateral al paciente.
Materal especfico: Aguja de csi mulacin de nervio perifrico de B~ I O
cm y ca libre 22G . Puede n utilizarse siste m<l s de catter para analgesi" c on ~
tinua.
Metodologa de la rea lizacin del bloqueo: Se toma como refercnci J
general ll lineJ ana tmica descrit<l por Grossi y que se inici a en el espacio
interesca lni co en C ~ , que pasa por la lnea media clavicular, el punto
medio en tre la apfi!iis corilcnidcs y 1;1 parri ll a costal y se diri ge hasta 1"
Jfleria ;Jxi b r debajo del borde lateral del pectoral. Se identhicl la depresin
inducid" 2 cm en 1" pJrte intcrnJ de la apiisis coracoides y 2 cm de 1.1
pJrtc infcrior de 1:1 clavculJ (a proximadamente un dedo por dentro de b
cor;Jco ides y otro por IJ parte inferim de la clavcula). Se aVa rl ZJ la aguja
cra neal, pnslcrior y mcdial, es decir, proximal posteromedial, anguI Jd"
sobre la picl del IrJX en estrictos 45" en todas las direcciones haci;:t el
espiJcio int ercscaln i(;o o tubrculo de Chassaignac hasta CQnlact;'f con e l
plexo (figuros 1 y 2).
Respuestas especficas obteni das: Es un bloqu eo de di visio nes o incluso
de troncos nerviosos primarios, siendo por ello la respuesta similar ;,1 hlo-

86
queo supraclavic ular. Las res puestas ms frecuentes corresponden al delto i-
des, bceps braquial o distales de los neNias medi ano o radi al con mayor
frecuenci a.
Anestsicos recomendados y coadyuvantes: Se recomienda un vol umen
de 20-40 mi de anestsico local. Entre los coadyuvantes ms utilizados est
la adrena lina 1/200.000, y clonidina 1-2 pglm l. -
Q

CONSID ERACIONES
Evolu cin del bloqueo: Normalmente se produce un bloq ueo com - <
pleto o casi completo de todo el miembro superio r, incluyendo la pa rte "
u
proxi mal del brazo e inclu so el hombm con el nervio supraeseap ul ar. La
--
>
falta de fuerza en la elevacin co nju nta de la ext remi dad superior a nivel
u
del hombro en un sntoma nieiJI, as mismo, la pa restesia o se nsac in de <

calo r distal es otro sntoma de in stauracion adec uada. Late ncia y dura- z
ci n variab les en funcin de la concentrac in y de las substanc ias utili-
zadas .
Co mpli caciones : Incapacidad de est imulacin del plexo. Ante la
imposibili dad de ob tener respuesta, 1;) agu ja se redirecciona hacia el
surco interesca!ni co. Riesgo en el pac iente in suficien te resp iratorio
severo por pa rlis is fr nica . Ev ita r Jcceder hilsta el espacio interescal ni-

Figu ra l. Tecnica inrac!,wiclllar (le.!


proximal. Punto de punci n a 1 Ir,ws
de dedo de la apfi.is cor"coide<; )'
por debajo de clavcula (.oor<: la
lnea plcxular nc Grossil " 4)" en
direccin cr"n eal, med~1 y posterior.

87
-o
-
>
,"
ox"
,
-
-
>

riglllJ 2, T~ ..n icJ infr.ld,wind,lr de pmxit1lJI. l . Plexo braquinl; 2. mscu lo este rr\Ocl eidonMs loi(I,~ 1;
3. Illlhculo Iro1pel,; io; .1. c. \rtlago crkoidcs; 'i _ arll'r i; c.:lrtitb: (" ilrtcria subd Jbia; 7. Illscu lo pel;-
lorJ II1l,1ynr; 3. nlsndo dclloirles; 'l. surco dchopcctorJ I.

co p,l)"<l no afect;u JI frni co en esca leno anteri or. Presenci iJ de l sndro-


me C-B -Homer, hl oq uco silllplico cerv ical y disfona por bloqueo del
nervio larn geo rcc urrenl c (r<lra). Menor profundiza c in de Id <lguj a .
Consejos para mejorar la pr ctica cln ica: La pl'Ofund idad pilrl al c<l ll zJ r
el pl exo ose ilt entre los 2 )' 10 cm, dependiendo de la ;nclillJcin de 1:1
aguja sobre la pa red del trax, de la el evac in de las escpula s qu e super-
fi cid icen el p lexo. de lil intenc ionalidad de ,:dcanza r troncos prim ;1 ri os O
secu nd,l ri os y de las ca ra ctersticas fsicas del paciente con lll nimJ in c i ~
denc ia de neumotrax, in apreciables signos de insu fici enciil rcspir;11urLl
clni GI o de desJ (urac in en pulsioximetra. El alta en c iruga 1 lllbulLllori;1
es JdeCU8dil en el momento que la extrem idad comi enzl J Illovili znrs(' l ' rl

88
Id zona distal. La imp lantaci n de un catter es verstil, segura y duradera "
-<o
como para la va perpendicular. o
<
Indicaciones: Procesos cirug a electiva de toda la extremidad superior; ""
Tratamiento del dolor postoperatorio de la extrem id ad superior (perfusin e
de 8 ml/h de ropivaca na al 0,2% ). Rehab ilitacin de la extrem idad supe- "
"
ri or. tratam iento del miem bro fantasma. -
o
,-"<
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o

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e
"

89
25. BLOQ U EO I N FRAC LAVI C ULAR VERT ICAL
O C ORACOIDEO DEL PLEXO BRAQUIAL
- Ferm n H a ro

>
, ANATOM A
Ver ca ptulo 24.

TC NICA

---
>
Pos icin del pa cie nte: Decbito sup ino con la ca beza ha cia el lado co n ~
trillatera l, el hombro ips ilatc ral se hace descender con la ayuda de un asi s-
o
, tente o con un pao entre la s escpulas para resaltar el plexo. El brazo se
sita en abd ucci n de 45" o pegado al tron co del pacien te.
>
r Posicin del anestesilogo: En el lado ti bloquear, latera l al pac ie nte.
o
e
e- M ater ial especfi co : Aguja de estimu!acin de nervio peri fri co de S-B
cm y calibre 22 G . Ncuroestimu lado r de nerv io peri fri co. Pueden uli liz;r-
o
- se sistemas de catter p;"I r;) ana lgesia continua.

-
o
Metodologa de la realizaci n del bloqueo: La principal referencia es la
lnea allat()mi C<l descrita por Grossi, (ver captulo 22 ) y, desde un punto mJs
o menos alejado introducim os la aguj a de neuroestirnulacin en bsqucdJ
--
o del pl exo en una d ireccin va riable seg n el autor: Wilson: Dos cen tme-

- tros por dentro y debajo de la coracoides (figura 1). Merkhells: Borde in re-
rior del punto medio davicul Cl r (di stanc ia medi a entre acrornio n y rOSd
slI prJcsternal) (figura 2). Pdgdlli: 2,1) cm. por dcbajo de la clavcula sobre la

figur.1 1. T('Cnic.l inr.lcb vkula r cor.lcoides de Figura 2. T(~n(,1 rnfr.ldavcul.u di' "II~ I
\\'i l~on . Punlo de >uncio :1 cm t;.lt1d.,!es y Merkhens. Bllfd(> nft'flor d('1 punlO Im1hr r I 1.11 I
rrx:di.llcs .1 r.l "lx'lfisis corJroidcs. CUIM ldiq;rnc i.l nl(...-Ir" ('nlt(' .lf!l1mlOn \ 1" r
5UprJC~l cm.l t ).

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figura 3. Tcnica inradaviculilr dt: P;lgani. Figura -l . Tcnica inir,lCl,wiCular de Salazar. <
PunlO de puncin 2,5 cm caudales ol Ja clolVcu PunID de puncin a UI1 tr.l\'s de dedo de la cia
o
v
la sobre la linea del plexo. vicula y medii"11 a la cor.lcoies. Puncin en e
direccin 1l1L>dial, c<lud.ll }' posterior.
-
<

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v
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-
o
o
o
o
Figura 5 . TcniC,l inr;;daviclll,1r de K,lp r,l l.
PU lllo de puncin sobre la apo fi sb (.llr,)(;(jidl~~ .
1'lIlldn IOn dirtCcin cJudal y pOSlt;rior dI: 45".
I

mislllil proyeccin del plexo (figura 3). Sa/azar: Un travs de dedo infracla-
v icular y por dentro de la coracoides, medial caudal y posterior (figura 4).
I
Kapr<"'II: perpendi cula r sobre In misma coracoi des y medial, caudal y poste-
rior en 45. 0 (figura 5). En la tcni ca caracoidea verticil l de Whifler se iden-
ti fi ca el punto de puncin (desde el pun to de punc in se JVClnza la aguja
perpendicularmente l la Illesa qu irrg ica), por de ntro y deba jo de la apfi-
sis coracoides sobre la lnea tr,n adJ entre la J I"tel"a subclavi a, pal pada por
encima de la clavcula, y el punjo Inarc(ldo sobre la pi el justo en la zona
apical del hu eco axi lar. Se estima la d istancia (11 plexo media nte la coloca-
c in de los dedos el ndice por debajo del pectoral mayor y del pu lga r por
encima de ste (La profund idad del p lexo es de 4 cm aproximadamente)
{(jgura 6).

91
-z
-"
>

o
e
>
o
o
,
-
e

I'igUf, 6. Tc ni c<1 de Whifiler. Puncin medial y CJ lI[bl a la coracoides en dif(~ccion verl ica l a 1,1 1l1C~,1
(Ic o[1()r,lcione, ell UI1 plinto situado en 1" lnea trazad,l entre la .1rtcriD ,ubclav ia }' 1.1 MI!;ri ;. ,,~I I ,r.
l. f,lScculo 1,ll c r,ll; 2 . i,l ~cic;u lo poste rio r; ] . fascculo med ia l: . , ;\r le ra ,1),: il,lr; 'i. V1'l1 n <lxll. u ;
(" mllsClll n p('cto ralll1~\'() r; 7. msc ul o pecturJ I meno r; 8. msc ulo de ltoides: (j. Illllscul o ~ lI h('~C,1
pul ar; I (J , pulmrin .

Respuestas especficas obtenidas: Es un b loqueu a ni ve l ele [ronco!)


seCu ndHios o fa scculos. l il respuesta motora es se lectiv.1 ele un i1sccul o,
habilualmc nlc de fascc ulo lateral (ra ma externa del n. mediano y n. Il1 ll!i
culocu<nco) o posterior (n. ax ilcH y n. r<ldial ), siendo merlOS frecucnt e 1,)
locilli zaci n el el fsccul o medial (n, cubi tal )' ra mo interno del t1 , med id
no) , Las t'csp uestas del nerv io rnuscul oculneo deben descstilll HSC por
deb<1 jo elel Illl'lscu lo pecto rJllllenor. La estim ul acin ml'll! ipl e se cOll sid{'I")
ms eficaz q ue la respuesta niCJ,
Anestsicos recomendados y coadyuvantes: Se recom ienda U I1 vo lu nw ll
ele 40 mI.

92
I

CONS IDERACIONES
Evo lucin del bloqueo: latencia variable, el hormigueo distal o sensa-

cin de calor en los dedos es habitua lmente el primer sntoma. Entre 15 y
e
20 minutos los bloqueos presen tan anestesia qu irrgica, siendo la du rac in
de la analges ia, dependiente de la concen tracin y de las substa ncias utili - -"
zadas . -
"Q
Compl icaciones habitua les: La de mayor incidencia resulta la puncin o
"Q
vascu lar. Se evi ta mediante el empleo de la ecografa d irigida. El neumot- Q
u
fax ha sido descrito en la va Merkens (1 %) Y el sndrome de Cl audia <
Bernard Hom er en la via de Kapra l (0-6%), o
u
Consejos para mejorar la prt cti ca cln ica: la identificacin de la cora-
ccicles se real iza co n movim ien tos pasivos del brazo en addu ccin -flexin
y abduccin- extens in repetit iva a la vez qu e se ma ntiene el dedo ndice
sobre la g)enoides interna subc! avicula r. La implantacin de un catter es
verst il, segura y duradera como para la va proximal. La profundidad de la
punta de la aguja no debe de <1lca nza r ms de 6 cm , especial mente en [os
abordajes ms cercanos a la pared costal (Merkhens, Salazar). >
<
Indicaciones: Procesos ciruga electiva d istal al codo con puncin nica u
<
o catter. Tratamiento del dolor postoperatorio (i nfusin contnua a 8 mL h-
z
1 de ropivacana al 0,2%), rehabilitacin d istal de la extrem idad superior.
o
Posibi lidad de aplicacin en CMA (conlrol domiciliario con empleo de
infusoles el astmeros). -oo
"

93
26. BLOQUEO INFRACLAVICULAR D I STAL DE RAJ
DEl PLEXO BRAQUIAL
"e
-< Ferm n Haro

~"
-
>
<
n
ANATOMA
El plexo braq ui al un a vez pasada 1<1 apofisis coraco ides, mantiene su
e relaci n con la arteria ax ilar pero deja el espac io neurovascu lar, el nerv io I
axil ar Y, ligeramente distal a ste, el nervio rnuscu locut neo. A esLe ni ve l se
sita el lugar de acc in del bloqueo distal de Raj.

TCNICA I
Pos ici n del paciente: Decbito supino con la ca beza giriJ.da hacia e l
lado contralal {~ ra l a la p uncin y el brazo en abduccin de 90.
Posicin del anestesilogo: C.3becera de l paci e nte co ntra latera l al blo- I
queo.
Material especfi co : Aguj a de esti l1lu lacin de nervi o perifrico de 8- 1O
cm y cal ibre 22G. Sistem<l de catter para anal gesia continua.
Metodo loga de la realizacin del b loq ueo : Lnea anatmi ca de Grossi, I
qu e const ituye la orient Jci n superfi cial de la trayectoria de! plexo, el punto
medi o de la clavcula zona de pul satilidad subclav ia, el tubrculo de
Chassa ignac (apfis is tra nsversa C,) y la arteria humera l en el brazo justo por I
debJjo del borde lateral del pectora l mayor, Se traza una lnea que unJ estos
tres punt os , El punto de puncin se sita 2-2 ,5 CI11 po r debJj o del punto
medio del borde inferior clavicula r. Se Jvan za la aguj a en un ngu lo de 45
r'c<;peclo a IJ pi el en lodos los p lanos (figurJ 1), en la direccin di sloll que>
sigue 1<1 lncJ tra1.ad('l anteriormente. Hasta locilli zar los fascc ul os del pl ~xo
(figufJ 2), Se real iza b prueba ele Raj y se ad ministran 20-40 m i dc .1Il CsI(>" j.
ca 10c<11 elegido. Respue5tas especficas obtenidas: Respuestas di stales c!<:
med iano, rad ial O cub ital. LJS respuestas motora de axilar y llluscul ocut {J neo
no son v<licb s, al igual que las contracciones de los msc ulos pec lof~l cs,
Anestsicos recomendados: Se reco mie nda un vo lum en de llO mI.

CONSIDERACIONES
Evolucin del bloqueo: El hormigueo dista l o sensacin ele cnl o.' ('11 lo.,
dedos es hbilu al mente el primer sntoma. Entre 15 y 20 minut os lo., IJlo
queos presen tan anestesia quirrgica .
Complicaciones: Puncin vascu lar,

94
Figura l . Tcnic~ infraclavicular distal de RJj. Se traza
una linea que una e l punto medio clavicu lar con el
-
<
o
pulso de la arte ria axi lar. El punto de puncin se situa o
<
2-2,5 cm ca ud.1les al pu nto medio clavicular y la
direccin hacia la linea a 45 {lateral y posterior).

-

e
<

e

"<
o
-u>
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v
<
-
",
o
o
O
e

"

Figura 2. Tcnica in rracl avi cular disl<ll de Raj. Punc i)n .1 travs de los msc ulos peCIOrJles hastJ eon-
liletar con el plexo. 1. fasccu lo mediOlI; 2. rasc!; ulo IOlleral;.1. fOlS(:ieulo pos terior (nervio radia!); 4.
fa~cculo posterior (nervio " xil" r); 5. o1rlc ri ,l axilar; 6. vena axilar; 7. msc ulo pectoral mayor; Il. ms-
culo pectoral menor; 9. mslulo suhesCilpubr; 1 Q. pulmn .

Co nsejos para mejorar la prctica cln ica: Los territori os de los nervios
cubital y med ia no se bloquean bien. Si n embargo e l nervio radial , en oca-
siones, se muestra defic itario. Al igual que los nervv ios axi lar y el muscu-
locutneo, bloq uea el nervio intercostobraquia l (T].). La fij aci n yestabili-
dad de un ca tter se debe a la poca mov ilidad de la zona de punc in .
., Indicaci ones: Ciruga d ista l a l codo co n p uncin nica o catter.

Y5
" 27 . BLOQUEO AXILAR DEL PLEXO BRAQUIAL
o
a
" JoscP M asd eu Castellv

o
,
>
ANATOMA
">
" El p lexo b rlCluial penetra en el vrt ice de la axi la agrupJdo en tres f.l~
e
" ccu los (latera l, posteri or y m edi <ll) y rodeado de la fasci a prevertcbm l qUt'
lo envuelve junto a venas y Jrteria en un paq uete vasculonerv ioso. Estos b s-
x cc ul os se d ivi den en siete ramas terminales (muscu locut neo, lllcdil.lIlO, axl .
o
lar, rad ial, cubi tal, braquial c utneo interno y accesorio del braqu i<1I c ul ,~ n('o
interno), d ispo niendose alrededor de la arteria axil ar, cua tro tocllVa dentro
, de la m isma estructura fasca l (med iano, cubital, bracui J! cutneo in terno y
" rad ial). El nerv io Illuscu locu lneo se Sitll3 den tro de l m scu lo cora cobril-
quial y el nerv io acceso rio del braqu ial cu tneo interno ju nto con una r,111'),1
intercostal (n, in tercostobr;:quial), en cl lej ido ce lular subcut neo.

TCNICA
Posicin del paciente: D ecbi to supi no con el bra zo en Jbducci6n de
90-100", rotaci n extern y el coclo flexionadn 90 (figurJ 1l ,
Posicin del anestesiJogo res pecto al paciente: El aneslcsi logo dies
Iro, fija la arteria contra el hmero, co n los dedos nd ice y med io de 1i1
momo izquierda y real iza la punc in con la mano derecha, Si el ebe bloque.. r'
la ex tremidad derecha, estar ms cmodo en la ca becera del c nfenno,
para bl oqueJ !' la extremidad izquierda es mejor situarse a la izqu icreb ,
Material especfico: Aguja de estilllulacin de nervio perifrico de 5 ( m y
cali bre nG , Pueden uti liza rse sistemas de catter para an<l lgesia co nl inua,
Metodologa de la realizacin del bloqueo : Se iclen tifi cil el pu lso ek 1.1
arleri l axila r en la pal'lc prox im,l l del hueco axilar, debajo del msculo P {l{
tOfJ I1lla}'Of, en el ta bique braq uial medi al (entre eltriceps brJqui.11 y IJ pOI
c in IZt rgJ del IllLIsculo bceps y el co racobra qu ial ), El punt o de pu nci n .,j'
sitJ IrJs pJ lpJr la arteri J axi lar ta n prox ima l como seJ pos ible (figuril 2), I 1I
localizJcin ele la v<1 ina perivJsc ular se reali za pOI' percepc i n de un "{'lit-' ''
car; cterst ico y el signo de la aguja .mel ada, Los nervi os intercostobrJq ui. j
y accesorio de l braqu ia l cu tneo interno se b loquean por infil1r,"lci n "!lb
cutne(l , LJ posi cin de los nervios alrededor de la i1 rll! da iJx il il r, il unqw '
puede sufrir variaci ones, es re lativJmente constan te y podemos csqu C'Il''l.\1 1
zm lJ en CUJtro cuadrantes, q ue uti lizaremos parJ crear unJ siSlcrn: tl( ,1 ('11
la tcn ica de loca l izac i n mlt iple (igurJ 3): 1, La bsq ucclJ se init i,l l 'rll'1
cua dra nte superio r, en profu ndidad por cncirnJ de IJ aneria, qU(' (OIri '"

96
ponde (l la zona antero-externa de la ax i la, hasta encontrar la respuesta del
Iwrvio musculocutneo . 2. Se retira la aguja hasta el tejido celular subcu-
[,inco y se reorienta en el mismo cuadrante pero ms superficial y cerca no
,l 1.1 :lrtcria, hasta enco ntrar la respuesta del nervio med iano. 3. Se reti ra de
nuevo la aguj a y se reorienta en el cuadrado in feri or, en profu ndi dad por
dcb;'ljo de la arteria, que corresponde a la zona postero- interna de la axila,
hasta encontra r la respuesta del nervio r.1dial. 4. Por lti mo se reorienta de
"
""
""o
"o
o
O

'1111".1 l. Posicin. Brazo e n .... bduccin de 9(). Figur.l 2. Puncin en e[ hueco axilar, 1>01" encima
lIMY', rOI.rcin exlerua y el codo ilexionado 90". del pulso de la arreri.. axil .. r, justo por deoojo de

I/HtII" J. T(-cnic., axilar.


1 IWl v lo nH.i;:!i;mo; 2 . ner-
viII I tI!)I I,,!; J . nervio
r.ull" I; 'l. Ilerv io rnu scu lo-
t "I,m'o: 'i. m(/SCulo corJ-

11 )lu ,'qul,l l; 6. msculo


'1 1 hu ,11 m;,yor; 7. mscu-
1.. tll'lh)I(lcs; O. msculo
d"r ~.11 ,1I 1(ho.

97
nuevo la aguja en el m ismo cuadra nte pero ms supe rficia l y se IOC;1 l izJ 1<1
respuesta del nervio cubital.
Respuestas Especficas obtenidas: Se man ifi estan por contraccin ele los
>
grupos muscula res inervados por los cuatro nervios con fibras moloras. La
-
> repuesta ideal es la formacla por el gru po muscu lar ms dista l al punt o de
estirnulac in .
1. Nervio muscu locut neo : Flexin y supinacin del antebrazo.
2. Nervio m edia no: Flex in de mueca 2 y 3" dedo, pron ac i n
de l a nteb razo .
3. Nerv io rad ial: Extensin del antebrazo mueca y de dos.
4. Nervio cubital: Flexin cub ital de mueca 4" 5" dedo, y
adduccin del pulga r.
Anestsicos recomendados y coadyuvantes: Se recom ienda un volumen
ele 40 mI. los anestsi cos recomendados y sus d osis se m uest ran en la t<l b!.':)
1. En este b loqueo se pueden real izar tc n ic<ls conti nuas, con dos is entre 6
a lOml/ h . La Jdici n de cOJdyuva ntes perm ite: dism inuir el ti empo de
latencia, reducir la dosi s d e anestsicos, J umentar la durac in y potenc iJ
anestsica. Los frmacos q ue han demo strado ms eficac ia so n la adrent:l li -
nJ 11200.000, y cloni d ina 1 ~glml . (labia 2).

Tab la 1 . A n estsicos recom endados

MepivacaniJ 1_,' 5% Dosis por nervio 6-1 Oml


Lidoca na 1 -1 '5% Dosis ni cJ 40-50rn l
BupiviJcJ na 0'25-0' 5%
Ropi vacaina 0' 5-0 '75 %,

Tab la 2 . CoadyuvanLes

Adrpna lin<l : Dosi s: 5 pgiml


Clo n id ina Dosis: 0'5 -' J-lglKg, m x imo '150 pg
Tramadol Dosis: 50- 100 m g
Verapa m i lo Dosi s: 2'5 Illg

CONS IDERACIONES

Evo luc in del blo q ueo: El tiempo de latencia y la duraci n d ('p {'lldt'rl di '
cada anestsico loca l y de la ad icin de frm acos coa d yuvan te',>, (1.111 101 1) .

98
Tabla 3. Evol ucin del bloqueo segn la solucin inyectada
o
<
Frmaco Ti empo de latencia Duracin
""

Mepivacana 1-1 '5/') 10-20 min 2-4 h


Lidocana 1-1'5%
0'25%-0'5%
10-20
10-20
min
min
2-4
3-5
h
h
-
o
Bupivacana
Ropivacana 0'5-0'75;;) , 0-20 min 3-5 h -"<
<
<
e
o
o
e
Comp licaciones: Sistmicas : Se producen por inyeccin vascular y
"
generan toxicidad sob re el sistem a nervioso centra l (sabo r metl ico, ac-
fenos, alteraciones visuales, desor ientacin, convu lsiones, coma) y car-
diovascu!ar (h ipertens in, hipotensin, arritm ias, pa ro ca rdiaco)
Neuro/gicas : Por lesin direc ta del nervio con la aguja, por utilizar la
deteccin con parestesias o bllScar respuesta a in tensidad demasiado baja
:SO,2mA. No util izar agujJs con bi se l cortante. Vascula res : en rel acin al
desarro llo de hematoma. Su importancia depende del volumen, puede
. .
.
ocasio nar compreslon .
Consejos pa ra mej orar la prc ti ca clni ca: Para aument<!r la seguridad:
No realizar este abordaje si ex iste infeccin o adenopatas en la zona axi -
lar. Mantener el neuroestimu lador fu ncio nan do al iniciar la inyeccin. La
resp uesta motora que obtenemos con la mnima intensidad, debe desapa-
recer al inyectar una dosi s de 2ml y reaparecer al aumentar la intensidad.
La desaparicin de la respuesta motora se debe a IJ creJcin de un efecto
ba rrera o separacin entre la punta de la aguj a y el nervio. L persistencia
de la resp uesta indica la fuga del anestsico, probablemente por inyeccin
en un vaso cercano, y nos ob liga a redir igir la aguja. El dolor intenso a la
inyeccin puede indicar administraci n intraneuraL Debemos comprobar
que no se inyecta en un vaso mediante aspi ra cin suave repetida. Para
aumentar la eficacia: La tasa de x itos ms elevada se consigue con la bs-
queda de respuestas mtiples (tres o cu alro reSpueSliJs: musculocutneo,
rad ial y mediano, el nervio cubital es optativo).
Indicaciones: Anestesia: Ciruga el e la mano, anteb razo y codo .
A nalgesia: Postoperatoria, rehabilitacin y sn dromes dolorosos cr nicos.
Bloqueo simptico: Inyeccin arterial accidental, sndrome de Raynaud.

99
-"
e 28. BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL

-
~
e EN El CA N AL HUMERAL
o
Jean Pierre Emond
-
e

AN ATOMA
En la confl uenc ia del tercio superior y del terci o medio de l br;zo, el
ca nal humeral, situado en el tabi que braqu ial med ial, se hal la l imita do por
las aponeurosis del bceps braqu ial por delante, del coracobraq uial y del

-
z
braqu ia l anterior profundamen te y del trceps braquia l por detrs. Contiene
el nervio mediano que se extiende por el borde antera -externo ele [a arteri"
humeral, el nervio cubital, que pasa por dentro y por detrs de la arteria, y
el nervio cutneo media no del antebrazo, que pasa por dentro de la arteri::!
y por delante de la vena humeral interna. El nerv io m usculocutneo se sitJ
en el compartimento anteri or del brazo, entre el bcep s y el braqu iJI ant e-
r'iOl'; micntr8s que el radi JI se halla en el compartimento posterior del brl zo,
donde ernp iezl l mel ea r el hm ero , Estos dos nervios (mu sculocut neo y
rad ial) est n fuera del canal humeral (figura 1),

TCN ICA

I)osicin de l pacien te: Decbito supino con el brazo en abducc in de


90" y rotlc in extern a.
Posicin del anestesilogo : El anestesilogo di estro, fij a la arteril contrJ
el hlll1l(; ro, co n los dedos ndice y med io de la mano izqu ierda y rC<1 liZJ ]"
pu nci 6n con la malla derecha. Si debe bl oquear la extrem ida d derecha,
eS!Jr ms cmodo en la cabecera del enfermo, para bloquear la ex!remi-
clJd izquierda es mejor situa rse en el costado izquierdo del pac iente.
M aterial especfico: Aguja de estimulac in de nervio perifrico de 5 cm
y c<lli bre 22G.
M etodolog<1 de 1<1 reali zacin del bloq ueo : Debemos locali zar el pulso
de 1<1 <l rler ia humeral a nivel de la conflu en ci a de l tercio superior y del lcr-
c io medio de l brazo, por debajo de la pOl'c in larga del mscul o biceps
sob re Lln <1 ln ea qu e une la epi trcl ea en el vrli ce de la fos<I <I xilaL L<1 loe;1-
l iz<l ci n el e los 4 nervios term ina les debe seguir una sistemti c" . 1) StO
in troduce la aguja ta ngencial mente a la p iel por enci ma de la M!cria hunw
ral para localizar el nervio muscu{ocutneo por encima del hCr1llcro (enll'l '
el hraqu ia l anterior y el bceps braquial); hasta obtener la respuesta de rk

100
--
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o
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e

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4
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n;urJ 1. Tcnica mediohumer,lL S<.'Cri611 elel br,llo en 1<1 uni6n del 1/'1 proxim;ll con lus 2/.1 disla-
les. Cnn la sistemtica de puncin (il':Uj<lS 1 .1 41; !. lnc"lil<ldn nervio musculocut;neo; 2. localizJ-
cin nervio medial1o; J . locali ZlCion nervio radiill: -1. loc"lizacic'm nervio cuhil"l; 5. mllsculo bceps
braq\li,ll; 6. m~culo cora cobr~ qui.ll; 7. I11llsculu hrol qu i"l anterior; n. I1lll~fllln Ir i c(~p, br,1(ILlial.

xin del antebrazo, se inycclJn 5 mi de anestsico. JO) Se retira la aguja


hasta el subcut neo y se IOCJ li zil el nervio mediano, al atravesar la apo-
neuros is justo por delante de la artcri<l humera l; se iden tifica al onservar
ut;a respuesta motor.1 sobre los flcxofes del ca rpo o una pronacin y se
inyectan has ta 10 mi del anestsico local sel eccionado (figura 2). 3) Se
sita la aguju subcut nea y se dirige por debJjo ele la arteria humeral, en
direcc in del borde inferior del hLlnlCrO, hJsta locali za r el nervio raelia/,
observaremos una respuesta motora co n la extensin de la mueca y de l
pulgar. Deb ido a la proximidJd de lu arteria humeral profunda, se deber
aspirar cui dadosamente e inyeclar de forma fraccio nada 10 mi para evitar
o descubrir una inyeccin intravascula r. 4 El nervio cubital lo localizamos
D
)

por dentro y por detrs de la arteria humeral, observa ndo una flexin de los

1 01
-,
o

~
Figura 2. Puncin en la unitn del 11) pm1(irn,IJ
con los 2f3 distales del hra1.o, [XIr c nci"\,l (M
e
O-
om
pulso de la arteria humera l.

>
~
e
>

o
> dedos 4"_5 y/o la flexin cubilJI del carpo. Dado que el nervio cu bital eSI:
>
>
cerca de IJ ve na humera l, la vena ceflica y sus ram as, se deber asp;r; !'

e cui c.lt1closarnente e inyectJ l' de fO f ma fraccionada '10 m i para ev itar o des-


"
m

>
cubri r linO! inyecc in in travasc uJar (figura 3). 5) Fina lmen te son infi llrtldos
subcutneamen te por dentro de la arteria humeral con 3 mi, para bloqueJr
los nervios cu tneos mediales de brazo y antebrazo.
Respu estas especficas obten idas: Las respuestas obten idas a la neuro-
eSlimulacin pueden resumirse en:
1. Nervio 1l111SCUIOClIfneo: Flexin y sup inac in del Jntebrazo.
2. Nervio mediano: Flexin de mueca 2" y 3 dedo, pron acin
del anteb razo, oposic in del pulgar.
:{. Nervio rJdial: Extensin del anteb razo, mU eGl y dedos
4. Nervio cubitJI : Flexin cubital de muec.1, flex in de 4" y
5" dedo, y acldu cci n del pulgar.
la inyeccin de 1 mi de ;,nestsico local provoca la prdida de la r('s

Figl/fa 3. ":cti rada de r., agu i ~ h.l ~ta ~ulxllt .IIU'''


descenso d~ 1" piel y rcill!rodun: i611 I)()I dl~ I.1J II
de la arteria hUOl{.'f;:l l.

102
puesta motora, que reaparece cuando aumenta la intens idad de la neu- -,

roesr imulaci n, lo que permite inyec tar todo el volumen con tota l segu- ,,
ridad.
Anestsicos recome ndados: Se recomien da un vo lumen total de 40
mi de anestsico local co mo lidocana o mepivacal1<l al 1,5% 2%,
bupivacana o Levob up ivac ain <.l al 0,5%, o bien I'opi vaca n a al 0,5% -
0,75h. La adicin de coadyuva nte s perm ite: dism inui r el tiempo de
latencia, reducir la dosis de anestsicos, aumenta r la duracin y potenc ia
-,
z

"<
anests ica . Los frmacos que han demostrado ms eficacia so n la adre- o,
nalina 1/2 00.000, y clonidina 1 I-lglml. En ciruga ambu latoria, puede ser
interesante lograr una recuperacin rpida del musculocu tneo y del radia l, -

que perm ite al paciente controlar su brazo y el pulgar, conservando al -
mismo ti empo la analges ia en los otros troncos nerviosos. -
"e

CONSIDERACIONES
-,
o
O
O
Evolucin del bloqueo: El tiempo de latencia y la duracin dependen de
cada anests ico local y de la adici n de frmacos coadyuvantes.
Consejos para mejorar la pr ctica clnica: No realizar este abordaje si
ex iste una fractura de hmero o lesin traum ti ca dolorosa (do lor provoca-
do por la tcnica), linfangili s del brazo y/o antecedente de vaciamiento gan-
glionar ax il ar. Rechazo del paciente, toma de an ticoagulantes o trastorn os
de la hcmostasia, las afecciones desm iel iniza llles. Man tener el neuroesti-
Imll ador fu nciona ndo al iniciar la inyeccin. La respuesta motora que obte-
nemos con la mnima inte nsidad, debe desaparecer al inyeclar una dosis
previa de 1 mI y reaparecer al aument ar 1(1 intensida d.
Complicaciones: La neurocstimula cin y las inyecciones fraccionadas
limita n el riesgo de complic<1ciones neurolgicas centrales y de acciden tes
cardiacos. El riesgo de neuropata se ve f<1vorecido por UIl Cl sedacin dema-
siado importante del paciente Lla didl l umbral es bJj os de neu roestimu la
cin (< 0,2 rnA). El pilcientc en el momento de la inyeccin comuni ca un
dolor ful gurante que indica Llnl inyeccin intra l1eurJI. El riesgo de pun cin
vascu lar co n el cOl1sigui enl e hCn1Jtoma, qu e se observa en un 5% de los
pa cientes, puede ser ca usa de moles tia postoperalori a.
Indicaciones: Toda la ci rug'" dislal del miembro superior, a partir del
codo, se puede realizar con eSI'" tcnica, siendo la pri ncipal in dicacin la
ciruga ambulatori a.

1 () 3
29. BLOQ UEO DE NERVIOS PERIFRICOS
EN LA REGiN DEL CODO
En rique Monz Abad

7
"
-e"<
<
ANATOM IA

Nervio mediano: Desciende por la pBrte med ial del pliegue de l codo,
medial a ll arlcria humerill en el Gl1ll l bic ipital media l. Inervacin moror,1:
En el anteb razo a los pronaclores y a los flexores . En la mano l los !1llISCU-
los tenares (oponente, abdu ctor corto y fjexor corto elel pulga r) y al 1" y 2"
lumbri cales . Inervacin cutnecl : Reg in palmar de la mano, la ZQn;) que
quecla por fucrJ de una lnea que pasa por el eje longitudi nal de l .:\0 deciD .
Regin clmsal, las dos ltimas f,danges de los dedos 2", 3 Y 1<:1 mil<l cl exter-
na de las del 4".
Nervio radia l: Desciende por la parte poste rior del brazo incrv,lndo J I
e trceps. Con tornea al hmero por su cana l de torsin y se hace Olnl cri or. I:n
e
o el pliegue del coelo d isc urre por el canal bicipita l extel'llo y da dos ramas
terminales: I ) Posteri or profun da molora que continua por la car;:! posteri or
de l an tebrazo dando in ervacin a los msc ul os supinldores, a los ex tenso-
res y al cllb itClI poster ior, pClra ra mifiGme en la cara dorsal ele b ;:n ticula-
cin de la mu'i eca y de los huesos del carpo. 2) Anterior superficia l, sensi-
tiva, que va por debJjo del supini'ldor largo para hacerse subcut neo en la
parte inferio r elel anl ch r21zo)' cru zilr por delante del Jbductor Imgo del pu l-
gJI' y el ex tenso r- co rto. Inerva cin cutnea : Mitad externa del dorso de 1",
mano desde un a lnea que pa sa por la mitad del tercer dedo. La tabaquer.)
anatm ica y cilsi todo el dorso de IJ mufl eca, excepto su parte cubit;) !. I n
los dedos : 1" ca ra dor5<1 1del pulgar, 1,1 primera fal ange del ndice y 1::1 mi tild
ext erno de la primera fal ange del dedo medio.
Nervio muscul ocu t neo: En el brazo atrlv iesa al Illsculo corilcobr.1 -
quial, desc iende entre el bceps y el br<tquil l an terior, aportando inervJ cin
motora a los tres IllLr sc ulos mencionados. En la parte inferior del surco bi c i-
pit al latcriJl forma el nervio cutneo latera l del antebrazo )' l 1;1 illturJ del
epicndilo emerge po r dentro de la vena cef li ca, da un<l ril lll<l ., ,ti cul.1 r
para el coclo y se divide en dos ra mos term in ales sensit ivos: 1) rlll10 rl nl('
rior, para 1<1 ine rvac in culnea de la regin anteocxterna elel anlcb r'c1!o,
ha sta Irl eminen cia tenar. 2) Ramo poste rior, para la regi n postero-('X!(' rlll
del antebrazo , l lega ndo <tI primer Illetacarpinl no .

104
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7

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fi;Ur,l l. BIClqueo cn el codo. Sccdtn t ld hr.vo e n 1.1 ~ rtic ll l ~(in del (1/(10. 1. Tcndcn dd msculo
bceps hr~tI Ui~l; 2. ncrvio mcdiano; J . .l rWria hlllller~l ; '1. miisculo fOll,ldnr redondo; 5. nervio cubi-
t., I; (,. ol ccran on del cbito; 7. epilr(ll. llsl hUnll r.l l; 11. 1<:lld611 d( 'lm ~Cl rl () Iri o ps IJr,l qui.1 t; <l. nerv io
o

r;ldi.ll; ro. m. 5upin<1dor.

Nervio cubita l: En el codo pasa por delrs en el ca nal cpitrodeo-ole-


craniano y en el antebrazo descie nde, e n contaclo con la a rteria cubital por
fue ra y con el mscu lo cubital anterior por dentro. Inervacin mo lora: Para
el msculo cub ita l anterior y los fascculos med iales del flexor com n de
los dedos. En la mano, inerva los cuatro mscu los hipotenares, todos los
inlerseos y el tercer y cuarlu IUlll bricilles, el ad uctor ele l pu lgar y el fas c-
cu lo profu ndo del flexo!" corl o de l p ul glr. Es pues (aductor puro de l pu lgar).
Inervacin cutnea: Cara palmar de la Ill ano y dedos, en la parte inlerna de
UIlJ lnea que pasa por la mitad del 4 hasta el pliegue de la mueca. Cara
dorsal de la mano y dedos, parte in lerna de una lnea que pasa por la mitad
del tercer dedo, con la excepcin de la segunda y terCerJ fa langes del dedo
medio y la mitad externa del anular (figu ra 1 l.

1 05
-
-
o
D
Nervio braquial cutneo antcbraquial medial: Ne rvio pur;1rn enl 5('11-
sitivo . A nivel de l codo, de sus ramos discurre anterior a 1<:1 vcn<1 b::l s-
-
e
O
o
UIlO
Ijca y los dems por detrs. A veces todos 105 ramos se sitan postcI'i O!'
mente. Debe ser bloq ueado cuan do el mang uito de isquemia va a silu ;'1l's('
"
en el antcb rJzo.
e,- TCNICA
Posicin del pacien te : Decbito supino, brazo en abduccin de 90 0 y en
extensin con ligera flexin del codo; antebrazo y mano en supinacin.
e- Posici n del anestesi logo: Sen tado, a un lado del soporte o m eSJ
,e do nde apoya e l brazo elel paciente.
z" Ma teria l especfico: Agu ja de neuroestimulaci n de 2, 5-5 cm y 22G.
Metodologa de la reali zaci n del bloq ueo : Nervio Mediano: En el pli e-
gue del codo, se loca liza el lati do de la arteria braq ui al junto al borde i n tcr~
no de! tendn del bceps. tnmed iatJmente por dentro de sta, se introdu ce
la agujJ , perpend icula r a la piel (figura 2) estando el nervi o a 1-2 cm de P(o ~
fundidad . Ner\'o Radial: En el pliegue del coclo, a 1 cm por fLlera del borde
n
o lateral del tendn del biceps , se encuentra el punto de puncin.
o
o Perpend icula r a IJ piel, esta ndo el nervio a 2-3 cm de profundiebcl
(figura] ). La variante de Maore, asegura el bloqueo del nervio antes de divi-
dirse. Codo en flex in de 90- 120, se identi fica el epi cndi lo >' se lllarC,l un
punto a cuatro dedos en direccin proxima l, en la para lela al eje del hme-
ro. Pun cin perpendicul al" hasta conseguir respuesta motora o choque seo.
Nervio MUSCv /ocul nco: Suele quedar incluido al i nfiltrar el radi al, o con
lj inyeccin adicional ele 2 mi de anestsico rnientras se retira la aguj,l. Se
introduce la aguja perpendi cular a IJ piel a 2 cm por en cima del pliegue
del codo, po r dentro de IJ locll l izacin del nerv io rad ial y por fuerJ del l e n ~
dn del bceps, hastrl que el paci ente perciba sensacin de parestesia s por
las zo nJS de inerVlcin cul< nea del antebrazo. Nervio Cubilal: COIl el
brilzo en abduccin y coclo J 90" se identifica el ca nal epi t rcleo ~ olc c rJ ~
ni(1l1o (figu ra 4). El nervio apena s liene espac io l este ni vel, se en cucnl rJ
Illuy superficial y VJ cubierto po r un arco fibroso que le forma el flexor
cubit al. Se recom ienda loca lizarle ms proxima l l 1-2 cm po r encima del
Glna l pJra evit'ar neuritis residua l. Inyeccin lenta, pa ra que no resul te d o l o ~
rosa y volumen mximo de 3 mi para no compr imirle . Nervio cvtnC'o
anlebraquial medial: Infi ltracln de 1 cc de anes tsico mientrils se relir<1 la
aguj<1 en el bloqueo del mediano. Con aguja 25G x 161l1m se reJliza infil -
tracin subcu tnea por detrs y por delante de la ven" ba sli cl justo por
enc imJ del pliegue del codo.

106
- - - - - -- - - - -- - - - - - - - -- - -- - - - - -- - ,
o,

-e

Fiavra 2. Bloqueo (Iel nervio Me d,lIlO. j)uncirn Figllr;; 3_ Bloqueo del nervio Radi;1. PWlCin
externa ; la arteria humeral ; nivel (Iel <;;111<11
bicipitill medi,,1.
1 CI11 I,l le ral al l anal bicipilal exte rno. -
"w

->
w

o
"o

Figur;1 4. Bloqueo del nervio cubitJI. "uncin


-2 cm cr,111('.11 :JI canal epilroclcnolecr"ni'lIlo.

Respuestas especficas obtenidas: Media.no : p'onac in elel antebrazo,


flexin de los dedos, flexin del ca rpo. f~adia l: cxlensin de la mueca,
extens in de los dedos, extensin del anl'ebr;) zo. Cubilaf: flexin del 4U y
5, flexin cubital de ll mueca, adu ccin ele l pulgar, abd uccin y aduc-
cin de los dedos por accin de Jos nllrscul os interseos.
Anests icos recome ndados: 4-5 mi pJrl CJcb nervio.

CONSI DERACIONES

Indicaciones: El bloqueo de las ramas term inales del plexo braquial a


nivel del codo, propo rcio na una excelente anestesia para el antebrazo, la
mueca, la mano y los dedos. Sus princi pal es indicaciones se sitan en
anestes ia de urgencias y ambu latori a, as C0 l110 complemen to a un bloqueo
de plexo insuficiente.

107
30. BLOQU EO DE NERVIOS PERIF RICOS
EN LA RE G IN DE LA MUECA
Enrique M o n z Abad
L
" ANATOMA
"<
Ne rv io med iano: (figura 1) A nivel de la ll1 urlcca, pasa por dcbilj o del
" relinc ul o fl exor (excepto su ra ma palmar que lo hace por encima) y fin.lli8
za en los ramos pa lmares comunes digita les. En la mueca di scurre muy
superficia l a 1 y 2 cm de la piel , entre los tendones pal mar mayor o flexor
radial elel carpo por fuera y palmar menor o largo por den tro, que se iden
7
tifie .. n solici tando al paciente la mani obra de flexin de la mueca contra
> resistencia o 1(1 oposicin del pulgar y meique.
Nervio radi al: (figura 2) Su rama superficia l sensi tiva, se locali za por
-O-
en cima ele la muec.:l, en la pa rt e la teral de l antebrazo, det rs del SUpin<l M
,
/
dor largo, donde el nervio cruza los tendones del ex tensor corto y el lbdu c~

r;":lIr.l ,. ll1oqueo (le los ncnlios n'I(!Ii,,110 y cu\)ita l en la muflad. 1. Nervio l11edi,mn; .!.1t'udrll1 <Id
msculo palm;u l11'I)or; l. tl'lldn del m(i'\(:ulo palmar menor; -l . nervio ( uhil,lI; 5. 1('mI6n (k'l rl1ll\ '
c ulo cubit,ll anlerior; 6 .1flcri.l cu bit.l!'

1 08
-o
,
"
""
-
<

o
v

-"
o
>

Fi8ura 2. Bloqueo del nervio rdia l en la IllUf'eCil. 1. Nerviu ranin l; 2. tCIlIJn de l c)( tcnsur corto del ,
"w
pu lgar; 3. tendn del bductor del pulgar. o
ow
o
o
o
-
'.

lar largo del pulgar. A nivel de la mueca, el nervio radial se divide en


va ri as ramas perifricas denominadas ramas digit.l1es dorsa les .
Nervio cubital: (figura 1) En 1<1 mueca pasa lalerJ I al pi sifo l'me, po r
encima del retincul o flexor, despus de haber dado sus reunas, cutnea
pa l mar (mixta) y dorsal (sensi tiv.1) y cubi erto por un refu erzo de di cho ret i~
nculo. Es ms fcil de bloquear a es te nivel y con menor riesgo de ne uri ~
ti s residua l que en el codo. Lit arteriit cubi lal se sita paralela, medial al ner-
vio.

TCNICA

Posicin del paciente: Decbi to sLlp in o, briJzo en extensin con ligera
fl ex in dorsal de la mano par<r el cub it<rl y medi.:-rno y man o en su pinacin
para el rad ial.
Pos icin del anestesilogo: Sentado, a un lado del soporte o mesa
donde apoya el bra zo del paciente.
Material especfico: Aguja de neuroestimu[acin 25Gx40-S 0mm, bisel
corto a 30 y tubo de extensin, para localizacin del nervio.

1 09

.
Metodologa de la rea lizacin del bloqueo: Nervio ML'di.lllo 11111111111
de puncin se sitLIJ entre los tendones de l palmar Inayor O H(')( (lI' 1,ld1.,1 tI !!1
- carpo por fuera)' de l palma r menor o largo pOI" dentro, a niV(' dt\ 111101 11111 '.1
o
que pase por la estilo ides radial, el nervio se locali za a '1- 2 c m di ' plt\hlll
7
didad, Al retirar la aguja, se adm in istra 1 mi adi cio nal p:1 fa lil ( 11Ii! Id 1,1111. 1
"< cutnea pa lmar, cuando la ciruga incide sobre la piJ lmJ de 1" 11111111 1
(figura 3 ). Nervio R<1dia/: Se introduce la aguja tan gencinl, en el 1) l)ldl ' 1,111'
rul de a ntebrazo, a 4 traveses de dedo proximal es a IJ estilolc!(". I.HI1,d
(figura 4). OLra opc in es la infiltracin subcutnea en 1<1 b;)50 dc' 1" 1.11 101
- quera anatmiG1. Nervio Cubilal: Abordaje l la altur<1 de I ~ ;Jp6fb i., \' .. llnl
-
O
O

,e
7.

">

Flnil 'l. 1~ I()queode l nervio medi;lno. punc i n Fig lltd 4. Bloqueodclnervio r,ldlal. PUII! 1'111>\111
enlre I()~ lendones del palmar mayor (flexor cu tnc<t en el borde b lel.ll dl' olflll'hr.lln ,1 I
ra rli,, 1 (Id rarp o) por tlefa r del pal ma r menor 5cm proximales <1 1,1 S lilnidc) (.1111.11
pf d('nlro, a nivel de una lnea que pase por la
eSliloirk"S radi;li.

Figura 5 . Illoquoo del l1{'rvlo 411hll,,1 1'1111' 11111


por UN,' del lcnd(n d(,1 {uhl1,d ,III"II," \ 1""
denlro d"I~ ~ rt cl. ' lublt.iI .

1 IO
des del cbito, se introduce la aguja perpendicular, por fuera del te ndn del
cubital anterior y por den tro de la arteria cubital (figura 5). Se encuentra --
<
v
.,
-.- .
muy superfi cialmente a 1-2 cm. En reti rada se inyecta 0,51 mI ad icional
para incluir a la rama cutneo palmar. la rama cutneo dorsa l, de preci sar-
se, se bloquea infiltrando el subcut neo por dentro del tendn cubital yen
direccin dorsal con '-2 mI de anes tsico. Otra al ternativa es el acceso late-
1'<:11, entrando por el lado cu bital del tendn, por debajo del mismo, en
direccin hacia el ra dio, a 1 cm se localiza el nervio. Antes de retirar por
,
comp leto la aguja, se redirige subcutnea hacia la cara pal mJr y luego
hada la cara dorsal para incl uir las dos ramas cutneas.
-o
Respuestas especficas obtenidas: Mediano: oposicin del pulgar (lo "
rnns frecuente), abduccin del pulgar, flex in de la falange d istal del pulgar. -
Cubilil/: flexin del 4 y S, aducc in del pulga r, abduccin y aduccin de
los dedos. o
Anestsicos recomendados: M epivacana o lidocana al 1,5%,3 mI pJfa >

cacb nervio. Latencia 10 mino Efecto anestsico 80-' 00 mi noEfecto ana lg- z
sico, hasta 150 mino o

-
,
~
o

o-.
CONSIDERACIONES

Indicaciones: El bloqueo de las ramas term inales del plexo braquial a
nivel de la mueca, proporcion a una excelente anestesia para intervencio-
nes que afectan a la mano y los dedos. Tambin corno comp lemento a un
bloqueo de pl exo insufi ciente.

11 I
o 31. BLOQUEO DIGITAL
Q
e Enrique Monz Abad
"O
-O ANATOMA
Digitales palma. res comunes: Proceden del nervio mediJno y d~ ' 1 ( 111)1
tal. El nervio mediano a su salida del canal cJ rpi ano, elJ cinco r',uno . . 11 11
minales. El rn]s klteral, para los msculos de la regin tenar y el pUlgdl', lo',
otros cuatro son los digitales comunes que pasan por detrs de la ,1 P CJl H'1I
rosis palmar superficial y se extienden por los espac ios inl erm elac,"'pi,ll\ll l ,
primero, segu ndo y tercero, discurriendo a lo largo de I; v; in,: de lo~ !lc '
xores. El nervio digital palmar com n del cuarto espaci o procede riel ('ulli
lal. El digital palmar medial del meique es rama directa del r.:J mo Super 11
c ial del cubita l. Cuatro son los nervios que acompa iian J cada dedo (1(',;111'
su raz, dos digitales palmares y dos digita les dorsales (fi gura 1), f)i::fl,II,\
palmares: Se sitan a ambos lados del tendn flexor superfici <1 1. Incrv.Hl 10'1
lados adyacentes de los dedos, la cara palmar, el pulpe jo y e l I<'chl )
ungue<11. Digitales dorsales: Situados por la cara dorsolater:lI de l cll'(lO ,\
Jmbos lados del tendn extensor. Inervan los tegument os del dorso (1(. 1.\
mano y todo el dorso de! primer y quinto dedos, e l dorso ele los dt't!n,>
segundo, tercel'O y cuarto hasta la articulacin interfalan gica pr6xinl.d y
toela la mitad interna del cuarto.

TCN ICA
Puntos de referencia externos: Digitales dorsal y palmar: An iclI l.H lHl
carpo falngica.
Pos icin del paciente: Decbito supino, brazo en extensin (, 0 11 11), 1111 )
plan;) en pronac in, Jpoyacla y dedos en extensin.
Pos icin del anestesilogo: Sentado, a un lado de l soporte o 1111 " .. \
donde apo}'a e l brJzo de l paciente.
Maleriale especfico: Aguja 25Gx16mm o 27Gx121ll1ll.
Metodologa de la rea lizacin del bloqueo: Digitales palm"lre\ ( 0/1/11
nes: 1) Desde la cara dorsal, se inserta la aguja perpendicubr en!re lo., IHIt '
sos, en la lnea de la cabeza de los meta carpianos, has la pcrc ib ill., (In 1.1
regin pJ!!ll<1r. Inyeccin de 1 mI de anestsico, e idnti ca dosis 111; ('11 1101 '1 '>1'
retira la aguja para incluir al di gital dorsal (figura 1 y 2). 2) En Id p .l l !i' 11 1.11
prxima! de las membranas interdigitales. Con puo cerr,"ldo, se irll lod llll '
la aguja parJl elJ a 105 rnetacJrpianos con li gera inclinaci n pa lm.1t', SI' !lit I
cede igual que en el caso anterior. 3 ) Desde la cara pII m."l r, C!l ( Ollll,IIII !O\;"

II 2
-<
-"
-
o
o
""o

Figuf.l Z. Tcnica de bloqueo de Figura 3. Tcnica de bloqueo de


los nervios digi tales comunes. los nervios digitales palmares y
dorsales (>n la rail del dedo.

flgur.l l. Seccin a nive l de la c" bela de los mel.lC.lI'piil IlOS. Pun n de los nervios digitales comu-
nes pal m.ues y dorsales.

ento nces muy superficialment e, inmediato a la perfo rac in de la aponeu-


ros is superfic ial. Es bastante rns do lorosa la pu ncin y habra qu e profun -
dizar para bl oquear el digita l dorsa l. Digitales palmares y Dorsales: Se pun-
ciona a ni vel dorsal la base del dedo, en la posicin horaria de las 10 Y las
2, hasta hacer contacto seo. Se inyectan 0,5-1 mi de la solucin en ambos
pun tos, para bloquea r la rama dorsa l. Retirando la aguj a sin extraerl a de l
Iodo, se bascula a la perpend icul ar, profundizando hasta perc ibi r la protu-
sin de la pu nta de la aguja en la regin pa lmar, inyectando 0,5 -1 mI de
<1 ll cSls ico para bloqu ear la rama palrn<:1 r (figura 3) .
Anestsicos recomendados: Mep ivilcana o lidocafna 1,5%. No usa r
vasoco nstri ctor.

CONS IDERACI O NES


Indicaci ones: Tiene aplicacin en proced im ientos qui rrgicos en los
dedos. l as tendencias actua les se enca minan a bloqueos ms proxi males,
in terllletacarpiano o a nivel de la mu eca.

I 13
32. BLOQUEO INTERCOSTAL
Fe rm n Haro

ANATOMA
Los nervios torci cos espi nales forman 12 pares. Estos nerv ios 0!J pln ,1
les emergen de la medu la espinal con do s races - la raz aferente 5(,.'nsillv,j
do rsal (posterior) qu e va l l gangli o raqudeo y se une la raz eferente v('n..
lral motora (anterio r) para formar el nerv io espina l. A su salida d el aguj ero
de conjuncin da una rama dorsal y otra anterior que forma e l nerv io inICf
c ostal. Desde su sa lida el nervio intercostal da una rama comu n icante gris
pa ra el siste ma simp tico, las ramas cutn ea s posteriores, latera l y anterio r'.
Los nervios int ercostales son segmentarios o metamricos con so b rcposl
cin entre los nervios )b~l ace ntes . Los 2 primeros nerv ios interc OSll lc s son
atpi cos (dar n inervac i n l la extrem idad superi or a travs d el p lexo br.l-
qui al y del nerv io intercostobraquial). Los n ueve siguientes son gc nu ln ll-
mente intercost<"ll es, m ientras que el decimosegundo corre ca udal a la el ej -
mosegunda costil la y es conocido como el nervio subcosta l. Los seis pri -
meros nervios intercostales discurren hasta el borde del estern n, m ienl r.l'!
que los seis inferiores al canzan el rea de la lnea alba. Tocios los ncrvio'l
interco st<"l les, con excepcin de l decimosegundo, d iscurren en el o rre;
pondiente espac io i ntercostal por delante del liga mento costotr<t nsvcrs
superior y por la parte posterior del la fasci a endotor cica, para sit uMS('
rpidamente en la parte inferior de l bo rde costal de la cos till a s up crio l~ (I n
forma de paquete va scu lo-nervioso: vena, arteria , nervi o entre los msclI lm
intercostales medio e interno.

TCNICA
Posicin del paciente: Sentado : Co n el tron co in cl in ado hadil clC!;H\I("
Decbito prono : Almohada bajo el abdomen co n el fin de t1 brg ~lr los ('<; po
c ios in terco stal es y mejorar su palpaci n e ident ifi Gl c i n . Los b ra / O!-i "('
sitlan a ambos las de la m esa d e operac iones y los omoplato s q uCel;:U1 sepl'
rados de la l nea media. Decbito lateral: Con la posic i n de l bnl /o ( ' 1)
abduccin o apoyado sobre el homb ro del m di co qu e rea li z~ el bl o q!l('o
de esa fo rma el hueco axi lar qued a abi erto por separacin ele l m sc ul o Ik (
to ra l y e l acceso co stal se rea liza sob re la lnea media o ~ nt c ri o r ~ x 1. 1 r,
Pos icin del anestesi logo : Sipedesta c in d e frent e <JI d orso psl!.1I (' . d
del paci ente en dec bito prono o sedesla cin.
Material especfico: Agu ja de neuroestimulacrn 23Gx2,S-3 cm. -
<
"
Melodologa de la realizacin del bloqueo: Por su disposicin metam- o
ri a, el espacio a bloquea r es dependiente de la localizacin qu irrgica. Se
id nti(ca la apofisis espinosa de la 7a vrtebra cervical y realizar la identi -
-
""
z
fi cacin posterior mediante conleo manual ca udal (la pu nta de la escpula o
corresponde al nivel T7 -T8). La puncin se realiza desde la zona posterior
,

o
de la espa lda, a unos 6 cm de las apfisis espinosas, por dentro del m scu-
lo dorsa l ancho. En este tramo de puncin no existe msculo intercostal
-
e
o

medio. Los dedos ndice y medio de la mano izquierda palpan la costilla


correspo ndi ente y presionan la piel alrededor del co ntorno de la costilla. El
dedo ndice localiza el borde inferior de la costill a. Una aguja de 2,5-3,5
cm de longitud se avanza en un ngulo de 800 sobre la superficie de la piel,
hl1 sla que haga contacto con el hu eso (peri ostio costal) (figura 1A). La aguja
se retira suavemente, y la piel y la aguja se movil izan si multnea caudal-
menle ha sta que esta ltima se deslice por debajo elel borde inferior de la
costilla (figura 1 B). Despus de perder el contacto co n el hueso, la aguj a

A B

figur,l 1. Tcnica de bloquro inlercostal. Puncin sea soLlrc el margen inferior de la costilla con la
aguja indinada 20" en direccin craneal fA). Tras descender [" r iel se introduce por ~I margen infe-
rior de la custilla 2-3 mm. 1. Ne/vio inlereostal; 2. arteria intercostal; 3, vena iotercostal; 4. mscu-
los intercostales externo y medio; 5, ms<;ulo intercostal interno,

I 15
e
O

Figur;; 2 Tcni ca de bloqu eo inI CfcOSI,iI ,


Puncin sea sob re el margen inferio r de 1.1 cos-
ti lla con la aguja inc linada 20 ell direccin Cd o
neal a 6 cm ap roximadamente de la Hil e;] Il H..din
(apfisis inlf'rcspinosas ).

deber ser introducida so lamente a 2-3 mm de p rofundidad . Se p rovo C<lI'j


contracccin de l msculo intercosta l. Despus de aspirar, e l an ests ico
local se inyecta (figura 2) .
Anestsicos recomendados: El bloqueo intercostal es el proced imi e nt o
en el cua l se alcanzan los n iveles plasmticos ms elevados deb ido <l su
ripida "bsorcin. Se uti l iza UIl vo lumen de 3-5 m i del anestsico local po r
segmento, sin superar [os 20 m i, util izando como coadyuvantes adrennlil,a
1/200.000 y/o clonidina (1 f-lg/m l). Las dosis se muestran en la tab lJ "l.

Tab la. 1.

Concentracin Concentracin Du racin Dosis


' ,
Adrena li na Anestsico [ocal eiecto maXIIll .1

Lidocana 11200,000 1%,1,5%,2% 2h, 1)-10 mg/Kg.

Ropivacana 0,75% 2-6 h l A mglKg,

Bupivaca na y 1/200.000 0,5% 4,6 h. 2-) mgIKg,


Levobup ivacana

116
CONS ID ERACIO NES -
<
e"
Evolucin del bloqueo: Se consigu e el b loqueo de la piel, pared to rc i- u

ca anterior y lateral, bloqueo motor de [os msculos intercostales, as como <
de la pleura y de la pared torc ica. Los seis nervios intercosta les in feriores
o
alcanzan el rea de la lnea alba, produc iendo un bloqueo motor de la mus- o
cu latura abdom in al y un bloq ueo sensitivo de la pi el y de l abdomen, as o
como del peritoneo y de 18 pa red torc ica latera l y ante rior. -
o

Compli caciones: L05 enfermos respiral orios crnicos pueden presentar


una insuficiencia respiratoria aguda, especial mente los bloqueos intercos-
tales altos, por la prdida de fu nci n de los mscu los accesorios . El hema -
Loma de pared po r pun cin vascular resulta infrecu ente. El neumotrax co n
una frecuenc ia de 0,073%-0,42% , cuya incidencia puede aumentarse co n
la puncin en la lnea axilar media, la posicin en sedestacin y Post-frac-
tu ra costal (1, 4% ). La toxicidad sistmica por rea bsorcin del anestsico y
de la adrenalina que le acompaa (se aco nseja la vigila ncia del paciente
dura nte el tiempo de absorcin rpida, de 20 a 25 minutos). En la perfusin
contin ua con catter no se deben rei nyecta r dosis en bolos por el m ismo
problema de tox icidad .
Consejos para mejorar la prctica clnica: 1.- La costi ll a tiene cerca de
0,6-0,7 cm de grosor. Despus de perder el co ntacto co n el hueso, la aguja
deber ser introduci da solame nte 2-3 mm de profund idad. 2.- Si el pacien -
le tose, ind ica irritac in pleura l. El procedimiento deber ser interrum pido.
J.- La proximidad con los vasos es causa d irecta de absorcin del anestsi-
co local (vigilancia) . 4.- El primer nervio intercosta l emerge entreT 1 y T2 , es
el n ico que no da ram a l<lte ral y se relac io na con el plexo braquia l en el
nervio cut neo med ial del brazo . 5.- Ramo de Ku ntz que re laciona el gan-
glio simptico torcico con el primer nervio intercostal , es preceptivo recor-
dar esta situacin en los casos de simpalectom<ls con algias persistentes
tras el tratamiento. 6. - La prese ncia de un resa lte o habn subcutneo o la
res iste nci a a la inyecc in so n signos de ma la ap li cilcin tcn ica.
Indicaciones: Ci ruga sobre la pared costal y abdomina l. (Ci ruga menor
de la mama, lesiones cutneas, ci ruga de las v as bili ares, ciruga de la her-
nia ingui nal, drenaje de pericardi tis constrictiva, etc.). Analgesia unil atera l
co mo alternat iva a la analges ia epidural en fracturas costa les, postoracoto-
ma o ciruga abdominal. Bloqueos diagnsticos y bloqueo si mpt ico to r-
ci co (h iperhidrosis palma r y axilar esenci al, arteriopata ocl usiva de miem -
bros superiores, sndrome de Raynaud, algodistrofi a).

11 7
o 33. BLOQUEO PARAVERTEBRAl
D
o Fernln Haro
,
o

ANATOMA
El espacio paravertebral est formado por el ligamento costotransverso
superi o r" en ca ra poster io r, rnedial mente por la cara postero lateral del cuer-
po verteb ral, los aguj eros intervertebral es y el di sco intervertebral ; por 1<1
pleura parietal con la fascia endotorcica en la vertiente antera latera l y el
techo y suelo por las cabezas costales superio r e in ferior. l a costil la es ante-
rior al proceso transverso. El espacio est ocupado por la raz espinal, su
(a mo ventral se dirige a la cadena simptica (separada por la fascia endo-
torcica) y los ra mos dorsales posl'gangli onares grises y comunicantes dor-
sa les perma necen en este espac io. A nivel lumbJr se co ntina a travs el el
li gamento arcuato latera l y med ial. El pa rave rtebrallumbar se sit a entre los
fasccu los de l msculo Pso<ts en donde se forma el pl exo lumbar. Los ner-
vios i lioingui nal (D 12 -L 1), ili oh ipogst rico (L1) y gen ito femora l (L1-Ll ) son los
cand idatos al bloqueo para la anestesi a-analgesia del abdomen.

TCNICA
Posicin del paciente: Sentado: Con el tro nco inclinado hacia delante.
Decbilo prono: Almohada bajo el abdomen co n el fi n de alargar los espa-
cios intercos tales y mej orar su pa lpac in e identi ficac in. Los brazos se
sit;:n a ambos las de la mesa de ope raciones y los omop latos qu edan sepa-
raelos de la ln ea med ia.
Posicin del anestesi logo: Bipedestacin de frente al dorso ipsilateral
del paciente en decbito prono o sedestacin.
Material Especfico: Aguj<l de ncuroesti m ulacin 23G x 8 cm, bisel
carla a 30.
Metodologa de la rea li zacin del bloqueo: Se seala n las apfisis espi-
nosas, en su parte superior se traza una lnea lateral mente a 2,5 cm, en ese
punto se introd uce un3 agu ja perpendicul,H en todos los planos respecto l
1(1 superfic ie de la pi el hasta obte ner co ntacto con la apofisis transversa
ap rox im ada men te entre 2 y 4 cm {la referenc ia de la apfi sis es pinos;} supe-
rio r co in cide co n la apfisis transversa de la vrtebra infer'or a nivel torci co
yen la mi sma rnetmera en las vrtebras lumbares) (figura 1). La aguja se rel i
ra hasta el subcutneo y se reintroduce con un ngu lo de 15-20" en d ireccin
caudal o craneal, sobrepasando 2 cm la apofisis transversa, l a respuesl.J a la

1 I8

neuroestimulacin es segmentada metamrica; si bien puede emplearse la -


<
<
tcnica de prdida de res istencia (menos fiable que a nivel epidu ra l; local i- =
w
w

zand o la prdi da de res istenci a tras atravesa r el ligamento costotransverso). =


Si la res istencia a la iny.eccin es impo rtante, se adelanta la Clguja de 2 a 3
mm. con el fi n de superar el l igam ento costotransverso (figura 2). La cate-
ew
terizacin para el bloqueo con tinuo del espacio in tercostal se realiza con o
una aguja de Tuohy de l 8G y aplica ndo un catter epidural, el catter que
se introduce 3-4 cm.

90'
2

2,5 cm

figura 1, Tcnica de bloque.'() p..1 ri1\'ertebrJL Puncin 2,'; cm 1~ I ~r~ 'cs n la pnrle craneal dr:! las apfi.
sis espinosa . Punci n perpendicu lar J la piel.

119
-
o
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-
-
o -li.~
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-
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->"
- I'i; ura 2_ Tcn ica de bloqueo pilr,lVCrlclJr: l.
Punc in 2,5 cm later,ll(';; tras conlKto con k,
ilpfi ~s Ir,lllsvcrS,l a 4-6 cm de profundid,' d,
redir igimos ligeramente caudal o crilJlCol lmcnlc
hasta cunl.1Clar con el ra mo anterior del nervio
rJqudeo a 2 cm de profundidad.

Anestsicos recomendados: Se uti l iza un volumen de 5-10 mi del <lnCS-


ts ico 10e dl por segmento, sin su pera r los 20 mi, utilizando como coadyu -
va ntes adrenJ.lina 1/200.000, y clollid ina 1 ~I glml. La reabsorcin es similJI'
l la que se produce co n el bl oqueo epidural o del plexo braq uial, e inrc-
riar J la del bloqu eo interpleural e intercosta l. l iJ. dosis para ana lgesia con-
li nllJ es de 5-7 mi/h.

CONS I DERACIONES

Evolucin del bloqueo: A los 15 y 20 minutos los bloqu eos prescnl J1l
anestesia qui rLlrgica . La aplicacin de un catter se considera f~c il , no debe
sobrepasa r 4 c m la punta de la aguj a y la resistencia para su introdu ccin
es mayor que en el espacio epiclural . El bloqueo no genera sens,l ci6n clC'
pa r~ li s js moto r'a, si no es bilate rJI y extensa la difusin .
Co mplicaciones: La reaccin vagal (brad icardi a e hipotens in) y el (nllo
de le 'cnica (6,8-10%) so n las comp licaciones m s hab ituales. Toxicid,/(I
de los anests icos. Neumotrax (inc idenci a 0,9% y se manifi eslJ pOI' 10'1,
do lor trlX y hombro). Puncin in lrapulmonar. Diusin epidural (1 , 'Yo). I ,1
inyecc in intr<II"fJqucJea y la cefa lea postpuncin dural son cxcepcion.llc'".
La hipo tensin por bloqueo simptico en pacientes hipovo llllicos (5(:1.,). ! ,j
punci n inlravascul ar (3,8'10) se evita co n la punci n asp iracin. I [l ,lp,ul
c in de sndrome de Homer, ind ica que se alcanza un nivel de bloqlll'l)
simp 51ico de ( (,-T I, si ello ocurre, es preciso vigi lar la presencil elel h lnqlll'CI
frnico y /0 recurrente larn geo.

1 2 [)

..
Co nsejos para mejorar la prcti ca clnica: 7. La punc in paravertebral -
<

con, 5 mi (0,3 mi/Kg.) de bupivaca n a al 0,5% bloquean somticamenle "


cinco espacios y ocho de la cadena simpt ica, no se produce hipotensin
si el paciente es normovolmico. 2. El punto de la inyeccin no deber
es t;)I' loca li zado ms de 4 cm lateral a la lnea media y se debe buscar siem-
pre el con tacto seo a una profundidad variable de 2,5-5 cm ( riesgo de
neumot rax !). 3. Existe el riesgo de perforar la capa dura l si la inyeccin se
-
e
e

reJliza exces ivamente media l y profu nda (inyecci n epidu ral o suharacno i-.
cica). 4. la apfisis tra nsversa tiene un espeso r ap rox imado de 0,6-0,7 cm .
La profu ndidad de la punta de la aguja no debe de al ca nzar ms de 1 cm,
despus de atravesar la apfisis transversa. 5. Si el paciente tose, esto in di-
ca irritacin pleu ral. El proced imiento deber ser suspendi do .
Indicaciones: Quirrgicas de : l a mama (T 2 -T.,), herniorrafia umbil ical
(T!)-T 11 bi lateral), herniorrafia i nguin al (T w L2 ), extraccin sea di aca, com-
plemento pa ra ciruga hombro, etc. Dolor postoperatorio: To racotoma, car-
diaca, laparoscop ia, apendicetoma, abdom in al, colecistectoma, nefrecto-
mil, mastectoma, hern iorrafias varias, etc. Dolor Agudo: Neuralgia pos-
l herptica aguda, fractu ras de parrilla costtl l, dolor pleural (T9 ), angina
pecho con normal izacin de ST(T).4), pa ncreatitis aguda (T 7 izqu ierdo o
bi lateral), clico renal, etc. Dolor crnico : Pil ncreatitis crni ca , cncer pan-
cretico, neura lgia postherptica . dolor postoracotom a y postmastectoma,
di strofia simpli ca refl eja del trax, bloqueo simptico torcico (h ipe rh i-
drosis o tlteromatosis o Raynaud o sndrome dolor regional co mp lejo), blo-
queo de la inervaci n vicera l esplcni Gl (Ts-T d, etc.

I21
" 34. BLOQUEO INTERPLEURAL I
e
o
-
m
Carmen Gom.1r Sancho" Enrique Carrero C<lrdenal,
O Xavier Sala Bfaneh, Nico ls de Riva Solla
"
7

ANATOMA
El espacio inlerplcura l o intrap lcural, se extiende desde el pex del pul M

mn hasta aproximadamenfe III limitado externa mente por la pleura paricM


tal e internamente por la visceral. Est relacionado con las estruclurls
medi astnicas posteriores y anteriores, ya que la pleura visceral reviste el
pulmn, y por sus cis ur"as y lbulos ll ega hasta el pedculo hili ar. La pleura
p;uietal reviste el media st ino, d iafragm a y ca fa interna de l<l c<tja torci Gl
que est adherida por la fascia endotorcica. Entre estas dos hoj as ex iste
una presin nega tiva caus<lda por tejido lubri cado que adh iere la pl eura vis-
ceril l con la pilrietill y por tanto no es un espacio real sino virtual. El paque-
te vasculonervioso intercostal hace su trayecto por e l borde inferio r de la
costill a y por tanto e l iJ,cceso deber hacerse por el borde superior de ll
misma. l a punta de la escpula alcanza 0 7 y hace d ifcil el acceso poste-
romed ia l por enc ima de ese nivel. La inc linac in descendente ma rcada que
hacen las costi llas en su trJyecto puede llevar a considerar equi vocad; -
mente el nivel de l espa cio intercostal que se pretende abordar.

TCNICA
Posi cin de l paciente: Decbito IJt'era l, con el lado a bloqu ear arrihn,
apoyado de forma cmoda en un almohadn en la pa rte anteri or para que
perma nezca ligeramente incl inado hacia delan te.
Pos icin del anestcsilogo respecto al paciente: De pie frente a la espnl-
da de l pncicn te .
Material: Equipo epidur.:d. Je r'inga de bJj a resistenc ia .
Metodologa de la realizacin del bloqueo: Es f c il , poco mol esta y bil'n
tolerada por el paciente. El acceso p uede real izarse en un espacio intN
costal desde 0 4 a O", aunque e[ ms util izado es Di -DIl. A 10 cm de la Ifnr,l
med ia de la co lumna, justo po r encima de [a costi[ la, tras infiltraci n 10c,l1
de anestsi co local, se introduce la aguja de Tuohy perpend icu[armen1e ~ [,1
piel. Cuand o se considera que se ha sobrepasado e l espesor de 1" cO,)lill .l,
se rel;r; el fi(ldor y se conecta a una jeringuilla de p rd id; de resistcn( [,\
llena de 2 mi de suero fi siolgico y se avanza con extrema le ntitud h.l .. I ,\
qu e se pun cio na la pl eu ra parietal que se detecta por cl da libre el,,1 (-mhn

1 22
lo (figu ra 1). Tras situar la aguja en el espacio interpleura l, se desconecta la
jeri ngui l la y se tapa el co no de la aguja con un dedo para impedir la entra-
da de aire exterior. Se introduce el catter epidural unos 5 cm manteni en-

"
do el bise l de la aguja or ientado haciJ arriba y hacia la parte dorsa l de la z
caja torcica (figura 2). e

=
figur,l /. Bloqueo intefpleural. Puncionando por
encima de la costiJla, a 10 cm de la lnea med".
se COllccta a un a jeringuil lo de perdida de resiso
tenciJ ton 2 mi de sue ro t"is iol6gico r se Jv,lIlza
hJst.1 detectar la ca ida libre d~1 mbolo.

n/jI/r,l 2. Tras situar la aguj a en el \!spacio intcrplcur.ll. se introduce el cmtcr epidural unos 5 cm en
dlrl.'Ccin craneodorsa1. 1. pt,lu ra priCIJI; 2. pleura viswrl; 3. espacio interpleu ral; 4. arleria inTer-
costal; 5. vena intercosta l; rl. nervio interCOSI,)1.

123
Anestsicos recomendados: Se prefieren los a nestsicos de larga dur.. ~
cin, como la bup ivacana con adrenalina al1 :200.000. El volumen inici.11
debe ser de 20-30 mi de bupivaca na al 0,25% o al 0,35%. Dosis rcpclieb s
-7
--
-
cada 6-10 horas o co n infu sin continua de bupivacana con <1drcnalin;1
(0,25 -0,5 mg I Kglhl,
e

, CONS IDERACIONES
Evolucin del bloqueo: La (l mdgcsia de la zona del trax y abdomen
superior se instaura a los 10-35 mi n de la adm inistracin del anestsico y
su duracin es muy variable, ent re 6 y 24 h. No proporciona sufic iente blo-
queo anestsico para la ci ruga . El mecan ismo por el cual se produce la
anJlgesiJ con el bloqueo interplelJ ral pa rece ser mltiple (d ifusin a los ner-
vios intercostales, nervios esplcnicos mayor, menor y mn imo y hacia el
plexo bl'aqu al horno latera l),
Indicaciones: Analges ia Iras procedimien tos torc icos, co mp lement ar i,'
de la sedac i n en los proced im ientos biliares tra nshepticos percu l<'neos, y
en dolor crnico por afecI,]cin toracopleural (sndromes dolororosos para-
neop lsicos de Pancoast, costop leu ral, postoractoma, por metastsis verte-
bral es, por co mpresin medular, etc).
Com pli cac iones: Neumotrax, sndrome de (laude Bernard- Horner y
reacciones txicas sistmi cas a los anestsicos locales,
Co nse jos para mejora r la prctica clnica: No aplicar pres in positivJ
en la jeringJ durante la puncin y no rea liza r la tcnica en presencia de
infecc in o infl amacin pl eul';: 1previa, El riesgo de neumotr;:x no lo hJCC
recomenda ble para pac ient es am bulatorios , El bloqueo exlraplcural na
debe confundirse con el interpleuraJ, ya que el anestsico se quecJ" por
fuera de la pleu r<l pJrieta l intacta, Es decir, se trata de un bloqueo int ermc
ellO entre el hloqueo intercostal y el plravertebra l, de gran eficacia compa-
rada con el bloqueo interpleural. lt colocacin del catter IJ hace el ci ru-
jano Jntes de cerrar la torJcotorna, creJ ndo un tnel extrJpleural sobre lt
plew .., Inrieta[ a nivel pJrJvcrtcbrJI que vaya de arriba abtjo en el lrayecto
de tres espacios intercnsl t les por enci ma y tres por debajo del nivel de 1,1
inc isi n de tol'<tcotom;l. Se utili za tamb in un equ ipo ele cpielu nl l, lt ilgUj,1
de Tuo hy se introduce por el or ificio inferior de la cav idad extraplcurl l ere
aeb y se pa sl el catter por el la h;)s!;) que su punta alcance el nivel rn.'s ,lho
del tnel. ln pleu ra pJrietJI debe estar completamen te int;]cta y el ciru j.1I1()
debe suturar cual qu ier desgnrro producido ya que en CtSO contrario piHtl'
del anestsico pasara a ser interpleural y se perdera eficac ia, Tras ecrr.1r 1"
I
I 24
loracolom a no hace falta fijar el catter con ninguna sutu ra ya que el tnel "
<

lo i.lscgurJ. Se puede utilizar bupivaca na con adrenalina al 0, 25%. l a dosis
in ici,) ele anestsico es 0,3 ml/Kg, seguido por un a infusin contin ua de
O, I IllI/Kglh. Si se opta por dosi s intermi tentes debe repet irse la dosi s ini cial
c;"J da 4-6 horas. Esta tcnica permite una ms larga permanen cia del anes-
lsico local j unto al nerv io ya que la inyeccin no es entre la gran superfi-
a
c ie que ofrecen las dos hojas p leurales y se debera tener ms en cuenta e
co mo tcnica analgsica unilateral cua ndo el b loqueo paravertebra l o epi-
-

dur;"J 1 no se co nsid eren in dicados.

125
o 35 . BLOQUEOS DE LA PARED
o ANTERIOR DEl TRONCO
e
"O,
M " Luisa Fr anco Gay

r
> BLOQUEO DEL RECTO MAYOR DEl ABDOMEN

ANATOM A
>
/
El nervio recIo del abdome n es la reu nin ele la rama anteri or term inal
"
-
" de los c inco hilll os nervios intercos!<l les. Su rgen por detrs de l cartlago
costal , penetrando en la pared abdominal por el espacio en tre el msculo
tr<lnsverso abdo minal y los m scul os ob li cuos. Estas r<l m ;.s anter iores pas<ln
-
O
mediallll ente entre este esplcio y la lnea sem i lunar, don de perforan la fas-
/
c ia posterior del msc ulo recto del abdomen a nive l del borde pastero
"
extern o del rn Llscul o . Ll <l poneurosis ante r'ior del msc ulo es dura )' se
extiende desde el Jpndice xi foides al pubi s. La aponeu ros is posterior es
mu)' res istent e desde el xifoides al ombligo, co nvirtindose, debajo del
ombli go, en l UlJ memb rJlla fina d e la fascia transversa lis. Di cha vaina pos
terior hasta el omb l igo cta como un co mpa rtimiento en donde difunde el
Jll es tsico IOGd h lnquetl ndose las ramas sen sitivas y motoras de l nervi o
intercostal, debJjo de la apon eurosis se enc uentra el periLoneo (figura "1).

Figur, r /. Bh )(IUt~ > del rec to maror del <lhdOIllCI1. S(;!cdn pared ant(;!ri or " hdOrllcn " nivcl del fll11lt I
!j' ). l . nerviu inlcrcoslal; 2. (., mo 1,J(erdl ne rvio In[NCos t,l l; J . rolmo antcri or (lel llcl v iu 1Il1(!l"c()st,ll;
.J . fll(!a alh.l; 5. ombligo; (,. Illllsn llo ft.'Cto allll'ri or el el abdomen; 7. msculo Ir,lI1 svcrso (lel :"thdo
1111.: 11; a. mllsculo uhlir uo inlern o del abdomen; 9. m scu lo oblicuo e;t;l crn o del abdol11l'lI.

126
I teN I A o
e
z
O
I'n ~'d n
del paciente: Paciente en decbito supi no. ~

I'nsidn del anestesilogo: Bipedestacin, el lado a bloquear. e"
M:lIcrial especfico: Ag uja 22Gx5 cm, bisel corto y tubo de exte nsin
e
Metodologa de la rea li zacin de l bloqueo: Loca liza r las metameras
! orrl'spond icnles l los seg mentos musculares y "pelli zcar" el msculo recto "
z
,Inter'ior con los dedos pulgar e ndi ce. Se introduce la aguj a hasta penetrar <

('I'l el in terior del vientre muscu lar, (se suele perci bir una resistencia y un
t h.1Squido al atravesar la fascia anteri or) (figu ra 2). Una vez seguros de que
11<"11105 ll trwcsado la fascia, con cuidado se ava nza la aguja hasta notar la
p.IJ'cd posterior que nos sirve de proteccin y barrera. A qu inyectamos 1;)
solu ci n anestsica seleccionada.
Anests icos recomendados: 10 mi de solucin anestsica por segmento.

f/;Ur,l 2. Bloqueo del recto rn Jyor del abdomen.


I'Ullcin en el ma rgen lateral del msculo wcto
del abdomen.

CONSIDERACIONES

Complicaciones: Perforacin ele peritoneo, in testino, vejiga y tero,


sobre todo en pacientes con abdomen distendido y deteriorados.
Consejos para mejorar la prctica clnica: Siempre se debe acompaar
de sedac in . Bloquear varios segmentos, enlre cua tro y seis puntos, si em-
pre empezando por la regin supraumbil ical. H ay que lener precauc in en
pacientes obesos, caqucticos, ancia nos y en <lquellos que presenten un
ab domen distendido. Cerca de ll apfis is xifoides y de! pubis es difcil iden-
tifica r la aponeurosis posterior elel recto .
Indi caciones: Aplicaciones quinrgicas : A nestesia de la pared abdomi -
nal para diferentes proced im ientos en ciruga plstica, ciruga general y
c iruga peditrica. TrJlamienl o del dolor: com o bl oqueo diagnstico-tera-
putico en los sndromes de atr<tpamientos nerviosos, sndrome de do lor
m io fascial, dolor postlapa rotom a.

127
--
e
BLOQUEO DEL NERVIO IlIOINGUINAL
e
e ANATOMA

o El nervio ilioinguina l () abdomino-genital !llenor es lJll nerv io proct' ~


-

>

>
dente de la raz de L, (aportacin ocas ional de D , ~), En la pared an terior
atraviesa el msculo tr<l nsverso abdomi na l J nivel de la espina liJca nle
ro-superior. Puede conectar con el nervio iliohipogstrico y se d irige medi al
>
<
y caudal donde acompaa al cordn espermtico a travs del anil lo ingui -
n<ll y dentro del conduc to inguinal. la inervacin sensit iva del nervio var::l

o ele unos pacientes J otros porque se superpone l. la elel nervio i li oh ipog<'s-


"
o trico . Inerva la porcin superi or de la piel de la parte interna del mus lo en
la ingle y la raz del pene y escroto en hombres y lab ios mayores en muje-
e res. (figura 3)
7

fig/lr,) J . Cone ,lIlal rn ico Sd;ilal pur la lineil '->flIrt! 1,1 espina Ii" ea ,1nu:!rosupCr or y el ()I ~ ,h I II{U 11
nerviu lIioin.;uin.,1 d~urrc prcpcritooeal y I>elletra el mscu lo tran S\'cr~o dd ,)I./(10Il1el1.1 nlll'l rll' 1"
espin.l iliKl antl!rosU IK.'fior. 1. NI..'l'Vio iliohip"g,'lstriCo; 2. ner\jo ilioinguinal; 1. IM..'1viO rl'1ll0" ~ IIt,I
neo; 4, l1ervio genilofclllo",l; 5. nervios 11 y 12 intCfcoslalC'5.

1 28
TCNICA o
,
u
?
Posicin del paciente: Decbito supino (recomendable una almohada
"
debajo de las rodillas).
Posicin del anestesilogo; Bipedestacin en e l lado a bloquear.
Materi al especfico: Aguj a 22Gx5 cm.
Metodologa de la real izacin del bloqueo: Se identifica la espi na ilia-
ca anterosuperio r por pa lpacin (perceptible incl uso e n pacientes obesos);
se marca un punto a 2-3 cm medial y 23 cm inferior a [a esp ina iliaca. Se
introduce la aguja en direccin obl icua hacia la snfisis de l pub is. Se infil-
tra en abani co y mientras, se profundiza, estar atentos al chasquido de per-
foracin de la fascia del obli cuo mayor (figu ra 4).
Anestsicos: 5- 7 mi en abanico del anests ico loca l eleg ido.

Figur,1 4. Bloqueo del nervio lIioinguin.-.1.


Puncin il 2 cm caudall5 y meuiale!> de la espi -
na i li~ca anten.lsu pcrior, por encima del lig.,-

CONSIDERACIONES
Complicaciones: Hematoma. Puncin peritoneiJ l (riesgo de perforacin
de un asa intestina l).
Consejos para mejorar la prctica clnica : Evitm la profund izaci n
excesiva por el riesgo de perforar la cavidad per ifoneal o algu na vscera.
Con la aguja de 25G se puede realizar el bl oqueo en pacientes anticoagu-
lados, teniendo precaucin de presiona r la zona unos minu tos.
Indicaciones: Apl icacion es quirrgicas: ci ruga en la zona i nguin al,
hern iorrafia, orquidopexia e hi drocele en combinacin con el bloqueo de
los nervios iliohipogstri co, geni to femoral y cord n espermtico.
Tratam ien to del dol or: di agnstico y tratamie nto de los sndromes doloro-
sos de la ingle.

129
""o BLOQ UEO DEl NERVIO 11IOHIPOGSTRICO
e
ANATOM A

El nervio ili ohipogstrico o nervio abdominal mayor procede de 1<:1


rama terminal de LII en ocasiones de 0 12 _ Sigue un trayecto curvilneo hatia
la concav idad del ilio n, de aqu tra nscurre anteriormente h<1sta perfor<l r el
mscu lo transverso del abdomen y permanecer entre ste y el mscu lo
oblicuo externo. En este punto se divide en una rama anterior y un l rJ I11<1
--
latera L la r.:1l11,J 21nterior perfora el msc ul o obli cuo externo justo por ene j
o ma de la espina liaca antera-superior e inerva la piel de [a pared " bdo mi .

na l por encima del pubis. L1 mma lateral inerva la cara posterior del gl leo.
El nelvio, en la nllyora de [os pacientes, co necta con el nerv io ilioinguin,d
"o en algn tramo de l trayecLo, inervOInclo zonJS com un es, lo que hay que
<
n
o tener en cuenta a la hora de realiza r el bloqueo (figu ra 5).

Figura 5. Corte ;1I1:lImi co ~<Igit<ll por Ii! lin ea entre la espina ili;,c;! ;!ntern~(lpcri or '1 ('l o!!IIII)jI1 11
nervio lI iohipllg,i strico di,curre superfi cin l ni msculo tr,lnsverso del abdol1l en; l . Norvlo 11101111'"
gstri co: 2. Jl ervio ilioingui na l; 3. Jlt!rvio Clllorocut<lneo; 4. Ill.!rv io genit ofcrnor. l; S. rH'rvlll' 11 '1 1)
i nten::QSlJ le"

I :1 O
TCNICA

Posicin del paciente: Dec bito supino (recomendable una almohada


debajo de las rod illas).
Posicin del anestesilogo: Bipedestacin en el lado a bloquear.
"e
Material especfico: Aguja 22Gx 5 cm.
""
Metodologa de la realizacin del bloqueo: Se identifica la espina ilia-
ca anteroposterior, ya"' cm medial y 1 cm inferior se marca el punto de
e
infi ltracin . Se introduce una aguja de 5 cm 22G de bise l corto en una ""
;:l Ilgu)acin ob licua hacia la snfisis de l pubis (figura 6) . Mientras se prof un- ""
diza, estar atentos al chasquido de perforac in de la fasc ia del msculo
oblicuo externo.
Anestsicos: 7 mi en aban ico del anests ico local elegido.

Figura 6. Rloqueo del nervio lI ioh ifl og;,trico _


PU IKi(n 1 cm caud;les y medi<:tle, d e' IJ e', pi-
n,l ilJCJ Jnlcrosup8rio r, por encima del liga-
m~nto inguin; l.

CONSIDERACIONES

Complicaciones: Precaucin, a l avan zar la aguja, de no pe rforar la cavi-


dad peritoneal y asa intest ina l. He matom(1.
Consejos para mejorar la prctica cln ica: Se puede aadir 40- 80 mg de
metil prednisolona. Con [(1 aguja de 2SG se puede realizar el bloqueo en
pacientes anti coagu [ados, ten iendo precaucin de presionar la zona unos
minutos .
Indicaciones: Aplicacones quirrgicas: Ciruga en la zona in gu in al, her-
niorrafia, orquidopexi a e hi drocele e n combinacin co n el bloqueo de los
nervios iliohipogstrico, ge nitofemo ra [ y cordn espe rmtico . Tratamiento
del dofor: Diagnstico y Lra tamie nto de los sndromes dolorosos de la ing le .

1 31
o
"o BLOQUEO DE l A CRESTA IlIACA
o (HERNI O RRAFIA I NGU I NAL)
c

ANATOMiA
L<I regin inguina l est inervada por las races D l r L l -L 21 cuyas 1'(1 111 :1 '1
termina les forman los nervios il iohi pogstri co o abdom inal mayor (lo ,),
ilioinguinal o abdom inal menor (L ) y el nerv io gcniLofemoral (L l -L ~ ), sien-
do lodos ell os rJ nlJS del plexo lu mbar (figura 7).

TCN ICA
o
Pos icin del paciente: Decb ito supino (recomendabl e una alll10hacb
c
" cl ebJjo de las rod illas) .
o Posicin del ancstesilogo: Bipedestac in en el lado l b loqueJ I'
, MaLerial especfico: Agu j J 22Gx5 -1 O cm.
o
o Metodologa de la realizacin del bloqueo: "l. Se marca un punto e n b
piel aprox imadJ rnenLe a 2-3 cm por dentro y 2-3 cm por debajo de lI cspin.l
il iac<1 Jn terosuperior. Se introduce la aguja cranea l y externa hlstJ conlac t.)I'
con el hueso iliaeo. Se va ret irando lentamente la aguja infi llrando J l misrno
ti empo la musculatura delante del hueso iliaco (msculos oblicuos m;)yol' )'
menor). Se reinsert<l la aguja con un ngu lo ms inclinado IXHa asegurr que-
se penetran los tres msculos externos abdominales y se inyecta el ancsts iCQ
a la vez que se ret'ir<l [,) aguja. Se administran 15- 20 ce de anestsico IOC.l l.
(U n,) <ll lernativJ de abo rdaje es, desde el mismo punto, redirigir la aguj a en
vtlri as direcc iones, latera l, ca udJI y med ial) . 2. Desde este m ismo pu nto .,('
iniiltra su bcutneamente, 10-30 ce, con direccin al pliegue inguill ;'l ] y h:lcl,l
el omb ligo. 3. A partir ele un segundo punto de penetracin, situado inmcd i,I
tamente al lacio de la snfi sis del pubis, se inyectan preperit onc;dlllvnlt',
siguiendo el borcle superior del pubis, 5-1 0 ce de AL. 4 . A 5 cm por fU(',.1 tlt
este punto, se inyect<1 n 5 ee inmedi<ltamente por debajo de la aponcurmb dril
obl icuo mayor. Seguidamente, dirigiendo la aguja latertl lmcnlc hacia 1" IIlHh'
Y h<1ci.J .Jrriba busca ndo la lnea media, se realiza una infiltmcin en .I b. 1I11111
del teji du celular subclIt ineo . Consiguiendo la anestesia del nervio gl'nlwj4'
mora l, de las fibras sim pMicas y del saco peritoncal. Asp irar ,mIes dL' inyc'r 1.11
por riesgo ele perforar la arteria femoral (figura 7 y 8).
Anestsicos: 30-60 ce del anestsico elegido. Con adrcn l lin Ol si e'!! p(l', IIJI4'
CONS IDERACI ONES
Comp li caciones : Hem.tomas, perforacin de perit oneo, int . '~ tltl!l ~'
V<l SOS sanguneos, in recc in de la herida q lIi rrgica, lox icidfld !JiJ.,t(.m l, ,1 11111

1 32
ligura 7. In {)rv~cin de la zo na o
I l1 gu il1 ~ l . l. Nerv io gcnilofem oral; ,
v

2. r.lmo (Clllor.ll (n. genito(emo- e


rl l ); 3. rl mo genital (n. genitofe- "
Illorll); 4. nervio ilioinguinal; 5.
nervio i!iohipog.istrico. La pun-
cin se fCn li zJ medial [a e,pi na o"
[f"ci! nillcrosuperior para [os blo-
"
"
qUl>(lS de los nervios iliohipogs-
lrico e ilioinguin<ll (6), as como
,
<
In~ aportaciones de los intercos ta - e
Ics T,,-T , (13'1. Una scglmd a pLln-
"
dn latera l a In ,nfisis del pubis "
po1l'1 el bIO<lut.'O del nervio genito-
femora l (A).

o
-"
O

I'gura 8. Cnrte anatmico sagital por In


lin ea entre l., ('~ I} inJ i l i ~(;l1 a ntcro superiur y
el omhligo (lineal B'). Uloqueo de los ner-
vios 1,2 y 5. 1. Nervio iliohipogstrico: 2.
nervio ilioinguin.ll; 3. nervio femorocuta-
neu; '\. nervio genitoiclllOrn l: 5. nervios 1I
y 12 intcrcos l.llcs.

altos volmenes de anestsico. Se puede producir un bloqueo de l nervio


cru ral por di iusi n, con anestesia de la C;:HJ anterior del mus lo que impide
y retrasa la deambu lacin,
Consejos para mejorar la prctica clnica: Una vez que el canal inguinal
ha sido abierto, dura nte la ci ruga, se puede com plementar el b loqueo con
una in filtracin a lo largo del cO I'dn es permtico desde el anillo inguinal
superfi cia l. Tras haber abierto el saco inguinal se infiltra preperitonealm en-
le por dentro del cuel lo del saco hern iario con 2-3 mI.
Indicaciones: Anestesia local para herniorrafia, orquidopexia e hidroce-
le (espec ialm ente en pediatra y ( M A). P;:ra tratam iento del do lor postope-
rataria en la hernorr.:! fia tra s una anestesia espin.:!1

133
o
36. BLOQUEOS DE LA CAVI DAD PLVICA
o M~ Luisa Franco Gay
e
~

-
e
~

>
BLOQUEO DE L NERV IO GENITOFEMORAL

ANATOMA
El nervio genitofemora! (N GF) pri nci pn lmente es un nervio sensitiVO .
Proviene del plexo lumb ~H (L 1-L2), se divide por delante del psoas, detrs del
urter y un poco por encima del ligamento inguin al en dos ramas un a geni -
~

n
>
ta l y otra femor;1. La rama gen ital penetra en el can al ingu ina l a travs del
condu cto ingu inal en el hombre y del li ga mento redondo del tero en 1<1
mu jer, inerva el cordn espermti co, la piel del es croto y el mLl sculo cre-
master y los la bios mayores. La ram a fem oral acompaa a la arte ria ili aca
externa y debajo del ligamento ingui nal permanece cubiert;: IJlera lmenl c
por la vai na vasc ular de la arteria femoral e incrva 1<1 piel situad;) inmed ia-
tamente por debajo de la mitztd in terna del arco femoral.
Ex isten fib ras simpti cas que acompa an al cordn espermtico hasta
el test culo .

TCN ICA
Posicin del paciente: DecLrbito supino.
Posicin del anestesi logo: Bipeclestac in en el lado a bloquear.
Material especfico: Aguja 25 Gx50n , bisel co rto l 30".
Metodologa de la realizacin del bloqueo: Se identifican la sn fi sis
pLilJ iGl, el ligamento y p liegue inguil1ll y arteri a femoral. La rama remarl!
se hloqueJ insertando una ZigUj<l de Son I:teralmenle a la arte ri a fem orJI
en el pliegue ingui nal y, IT ilS aspir;"!r, se infiltrJ en abanico en direcc in
med ial, CJ udJI y cef lica con 10 -1 .ti ce de AL. La rama genital se bloque.,
por inliltracin ele lO ce de 1(1 so lu cin anestsica ju stamente "'It eral l 1"
snfisis pbica, por debajo del l igamento ingui nal, insertando la aguj::r con
un 5ngulo ob li cuo hac ia la snlisis del pubi s. (figura 1 j.
Anestsicos: 15-25 mi del anests ico local elegido.

CONSID ERACIONES
Compli cacio nes: Equ imosis y hematOllll. Para reducirl<l s .1 1 1ll:'xinlo
conviene real iza r una pres in constante durante unos minutos en el punl O
ele pun cin .

134
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(Hur,! ,. Illnquco del nerv io gcnitof~mm;, 1. 1. N(~l'io gcn itofemor"l; 2. R.ln"1O k~noral (n. genitoic-
me,,;,!): Intlltradcn sobcutneil ~n el pliegue ingoinJI a 5 cm laleral al pulso de la .1rlcri,l femoral: 3.
rlOlO gen ital (n. geni tofemora!): Infilrr,lci(n en I1rofundiebd pm dd)'lju del li.;;,mcnlo inguin"l. late-
rJI J !J sinfisis pbica; 4. nervio ilionguinal; 5. nervio iliuhipogastrico .

Consejos para mejorar la prctica cln ica: Tener precau cin ele no pro-
fundiza r mucho y pe rforar la GwidJcl peri loneal o alguna vscerJ .
Indi caciones: Aplicaciones qUirlgic<1S: c irug;: en la zona ingu in;:tI, her-
niorr.:lfia, orqui dopexia e hidrocele en comb inacin con el bloqueo de los
nervios iliohi pogstri co, ilioinguinal y cordn espermtico. Tratamiento del
dolor: diagnstico y tra tamiento de los sndromes dolorosos de la ingle.

BLOQ U EO DEl NERV IO PENEANO

ANATOMfA
El pene est inervado por el nervio dorsa l del pene y por ramas simp-
ti cas provenientes del plexo hil)og<stri co inferior. El nervio dorsal del pene
(NDP) es una rama terminal del pudendo (SrS4) que J su vez se origina del
plexo sacro. Inerva el glande y los 2/3 dislales del cuerpo del pene. l os ner-

1 3>
o
vas ilio inguinal (D1rL) y gen itofemoral ( L I~ L 2 ) inervan la base elel pene. El
o N OP co rren a lo largo de 1<1 rama isquiopubiana de cada lado y eme rgen
o
o de [a pelvis a travs del ligame nto suspensor io del pe ne hasta e l espaci o
subpb ico . Desde Jqu se di rigen a los cuerpos cave rnosos l travs de la
> fascia de Buck, A nivel ele la raz del pelle y bajo [a fascia de Buck, el
NOP se d iv ide en dos rama s term i na les, una ve ntra l y late ral que se ori -
gina a nivel del espac io subp bi co e in erva la cara ventral elel pen e y el
freni l lo, y otra rama dorsa l y pa ramedia l que inerva la cara dorsi.'Il del
pene y el glande.

TCNI CA
Posicin de l pac iente: Decl.'Ibito supino .
Posicin del a nestesilogo: Bipeclest<1cin e n e l lado a bloquear.
Matcr ial especfico: Aguja 2S-30Gxl-3 cm.
Metodo loga de la rea li zac in del bloqueo: Se identifica la snfisis del
pubis y el borde inferior de IJS dos ramas iliopu bianas (la s loca lizamos co n
los dedos nd ice y med io hac ien do una leve traccin de l pene hacia abajo).
T(~ c/lica subpbica : (figu ra 2) Introdu cimos la aguja perpendicul ar a la picl
hasta rClliziJ r' contaclo seo, se reti ra ligeramente la aguj a y se rein trocl ucc

Fig ura 2, Illoqueo pCIH'.IIIO


Ttitnit .l ' 1IIipllhica. l . Li I}1I11I'1I1!\
suspCllsori() de! pene; 2. n\'I"'!!'
dorsa l cid pene; \. 11('I\IO 111I111\1t"1
na!; 4 , conduclu ddc(l'III"; ~, n"1
vio gCll ilo!eI110r,1 1.

I 1 (,

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I/gllr" J. fl loqUL'O pcneano. T~cni ca de infil-

por debajo de la snfisis a una p rofundi dad de 0,5- "1 cm, en funci n de l
tarn.ulo del paciente (nio o adulto). El espacio subpbi co se encuentra a
unos 8-10 mm de la piel, independientemente de la edad. Se aspi ra cuida-
dosamente y se inyecta el anestsico local (sin adrem lin a). Con este blo-
q ueo se cons igue u na anestesia de 6-12 horas. T{~cnica cit. Infiltracin en
anillo: (figura 3) . En la raz del pene y en [os CUJ lro c uacl r.1 lll'cs . Proporciona
tJl11 bi n una buena anestes ia y ana lges ia, pero se produce un edema del
pene qu e suele molestar al c irujano. pDr lo qu e suele rcalizJl"se al l'erminar
la ciruga. Infi ltrar entre 1,5- 3 ee de Al.
e Anestsicos: Volumen de O, 1 rn l/ kg en cada b do. Siempre sin J.d rcna-
IinJ..

CONS IDERACION ES

e Coml}licaciones: Hematom<l. Edema penea nD.


e Consejos pa ra mejorar la prctica cl n ica : Conviene bloqu ear tambin
el nervio peri neal med iante un hab n subcu tneo en la un in de la base
del pene y perin con 0,5 ce de Al. Un correcto b loqueo pencan o permite
la ciruga sobre cualq uier estructu ra del pene.
e Indicaciones: Anestesia para ciruga de l pene en pediatra: ci rcun cis in,
hipospad ias, meatoplasti a, uretroplasl ia.

I 17

"o BLOQUEO DEL NERVIO PUDENDO
~

-
e
e ANATOMA
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>
El nervio pudendo interno (NP) ( S 2 S 1~ S-l) corre por detrs y por fuer., de

-,-
,>
la espina isquitica y del ligamento sacroespinoso para luego dividirse en
ramas perinea res propiamen te dichas, ramas rectales inferiores o hemorroi -
dales y ramas dorsales del pene y cl toris que proporciona n la incrv<lcin
>
" sensitivil. Este nervio proporc iona la inervac in sensi tiva del perineo.

;; TCNICA
Posici n del paciente: Decbito supino. Pos icin de litoto ma.
Posicin del ancstes ilogo: Bipedestaci n en el lado a bloquea r.
Ma te ri al especfico: Agu j<l 22Gxl 0 cm, bi sel corto a 30" y tubo de
extensin.
Metodologa de la realizacin del bloqueo: El NP es f c ilme nt e accesi-
ble a nivel de su paso por la espina isquitica. Se puede b l oqu e~ r por vCl
transvagina l o perinea l (figura 4). Tras palpar con el dedo ndi ce a tr'l\Is de
vagina o el recio I ~ espi na isquitica. Se introclucc la aguja en un pu nto
med io entre la tuberosidad isquiti ca y 1<1 comisura posterior de la vul v.1 . Se
introduce la <tgujJ y se dirige co n ay uda del dedo ndi ce hacia la I lIbero s i ~
dad dd isquin. En este punto se inyecta la mitad del volumen. Se redirige
la aguja por dentro del isquil1 dorsalmente y hacia uera hasta al can z.1 r el
lig.1mento s.1croespinal que se perforJ, se avanza la aguja l cm y tr;s ;1 spi-

figurd 4. BJoqlK'O del 1ll'lVlo


pudendu. Pu nd(m en el
punto medio enll(' l !lIh('r()
sid.:td isq ui,ltl. a )' 1,1 (omi~ u
ra p0511'rior fll' la \'t.I V.l .
had a la (";pina 1~(lu l,' t i ( ,l 1
Nervio pudendo: .l. I ~ 1I n , 1
isqu i.) tic.l ; 1. lig.I1IHnto
sacrOl.'!ip inal.

13H
r.l( in cuidadosa se in}'ecta el volum en restante. La tcnica se repite al otro
Iddo. Se p u ed ~ rea li zar con control guiado median te TAC.
A n cs l ~s icos : 10 cc de anestsico local por cada lado. o
Indicaciones: En obstetrici a para efectuar el parto con frceps. En trata - <
o
l11i('11tO del do lor en las vul vodi ni as, neuropatas del nervio pudendo, dolor
-
>
<
u
1H'l'i ll t' d l.

BLOQUEO PERIANAL o
,
ANATO MiA -

1;l regin perianal est inervada por las ramas hemorroidales inferiores
d{1 nervio pudendo.

r~C NI CA

r'osicin del pa ciente: Litotoma.


Posicin del anestes ilogo: Sedestac in de frente al perin.
Mal eria l especfico: Aguja pa ra in filtracin su bcut nea 1-3 cm y ci! l ibre
2SJOG.
M etodologa de la rea li zacin del bloqueo: Con l/ni! agu ja de insulina
innh rmnos los CUi!tro cuadrantes del ori fi cio anal con AL (figu ra 5) .
Anestsicos recomendados: 4 mI del anests ico local seleccionado.
Indicaciones: Como tc nica anests ica para i nterven ciones en el mar-
gl.'1l ;'I 1l;1 1: hem orroides. Para trMami enlQ del dolor posloperalo rio.

Iigur.1 ~. Bloqueo pc ri<ln,ll.


1'uncin en 1m ., cuadrantes del
,1110. l . Nervio pudcllun.

139
37. BLOQUEOS DE LA PARED POSTERIOR
DEl TRONCO
Antonio Monl er o Matama/aJ Viclor Mayora l Roja/s,
X.-.vicr C.lrci.l EroJes, Tom.is Domingo Rufes

-
BLOQUEO DE LOS NERVIOS ESPLCNICOS
-", ANATOMA
- Los nervim espl 5cnicos son tres: mayor, menor e inferior, que estn en
, estrecha re laci6n al entr~lr en e l .. bdomcn a nivel de la pa rte an terior y s upc~

riar de lil vrtebra D I1' El n.espMcnico myor cst formado por fib ras sim-
-, pticas a fe rent es)' efprentcs originadas en los ganglios dorsales quinto l
noveno de la c.Jdena simptica. Discurre sobre la parte posterior de los cuer-
o pos verteb ra les y se hace ms <Interior a medida que descien de. Entra en el
abdomen atraves<lt1do el pikH' diafragmt ico y termina en el gangli o celaco.
Eln,esp lAcnico menor est formado por fibras qu e se orig inan o pasan a Ir,l-
vs de los ga nglios dorsa les dci mo y undcimo. Eln. esplcnico inferior eslc:i
formado por fib ras rel ac ionadas con el duodcimo ganglio dorsa l.
TCNICA

Posicin del paciente: Decllbito prono con una almohada debajo del
abdomen.
Posicin del ancstes ilogo: Bipcdestacin, ipsilateral en el tronco del
lado a hloque'H.
Material especfico: AgujJ 22Gx 150111m, bisel corto J 300 (Chiva ) o
JgujJS de r;ldi o(recllenciJ l 'i cm x15 mm de lesin. Tubo de extensin, pJr.1
inyeccin. IntensifiGldor dp Imjgencs.
Metodologa de la realizacin del blo{!ueo: Puntos de referencia ex/pr
/lm : t ocalizacin de apofisis espinosas de 0 11 J l 1' Trazar una lnea hori-
zontal que l"lsa por el borde inferior de la apfisis de L1, hasta el reborde
de la 12" cost ill a, que ha sido previ<l mente sea lJda (aproximadamente 7 cm
de la lnea media). Desde estos punlos se Ir,1za n 2 lnens de unin Con rl
borde superior de 1,1 (lpfisis espi nosa de 012, fo n"ndose un tri ngulo. Los
puntos sern los lugares de inserc in de las agujas y lus l<ldos del Ifi:ngula
rnarcar;ln la direccin que ha n de segu ir en sentido ob licuo (figura 1). Tcnica
de iJprox;macin: Fluoroscopia oblicua 45". la aguja se inserta con un angu-
la de 45" respecto .11 pJciCnle, dirigida al interespacio 0 12-l1 o Dw Dll' Se
establece conl.1Cto seo a 7-9 cm, si es ms superficial es 1" "pfisis Irmsvcr'iol

140
y ~ t ' dl'l>l' redirigir la aguja. la angulacin de la aguja se corrige una vez con- ov
z
1.11 1Mlo el cuerpo vertebfal (hasta 60"), avanzandola hasta situarla 1,5-2 cm O
"
1111!S profunda en el tercio med io del cuerpo vertebral a nivel T w T12 a nivel
tlt'l ,~ lI gu I Q costovertebral, permaneciendo retrocrural y posterior a la aorta Q--
clt'..u'ndr.:ntc (transmisin de pulsaciones) (figura 2). Inyecc in de 8 mi de e
hlllt'xol. Control de fluoroscopia AP y lateral. (Con radiofrecuencia, el test de
\'~ tinlld,l c i n se realiza a 1 mAmp y produce parestesi;:s epigstri cas; si son
--
o
illlt'tlOS1<.1 lcs la aguja debe introducirse anterior) .
Anestsicos: Bloqueo con anestsico local: Volumen de 10-15 m i (levo- <
hupivilcana 0,2 5 % o ropivacana al 0,5%), asociado a 40 mg de un cor-
tkoidc Oepot (metilpredn isolona). Neurol isis: Fenal 6-10% volumen tota l
rk 12- 15 mI. -
Q

lisw,1 l . Bloqueo nerv ios esplcnicos. 1. 1'('xl) c('lf.1CO: 2. ,lrll..'r,I ;lOrI;): 3. "ell;) (,1\';) inerior;
.1. riiin dl..... t..'(;ho; 5. h,,:1.O; 6. glj ndul.l supr.:ul..'n.IJ; 7, I..ostill;) .

Fillur,l 2. toqueo nervios csptJcnicos. Tr,l~.:u


tina llll..';) hml w ntal que pa sa por el borde infe-
rior de la nptifisis cspinos..l de L" ha~t.1 el reborde
{k.- 11 12' costilla (se,ll;)da aproxi madamen te " 7
cm de 1.1 lnea media). Dt..'Slle estos puntos se lr,,-
Z;1l 2 linl.!;ls de unin con el borde SupeI"iOf de la
apfisis espinos<l Oc O,:, formndose un tringu.
lo. Puncin en 45 di rigida al intCfespacio DIl'L"

141
CONSIDERACIONES
La tcnica permite un bloqueo anal gsico semejante al logrado con el
bloqueo del gangl io ce laco, pero sin comprometer los nervios parasimp-
o,
ticos ni muchas de las vas simpticas aferen tes que comprenden el plexo
.>- celaco.
,
> Comp licaciones: Derivadi'ls de la colocacin incorrecta de la aguja o la
"
-
m
difu sin inadec uada del agente neuroltico hac ia los nerv ios somticos o en
los pilares diafragmticos.
Indicaci ones: El Bloqueo de Jos nervios esp15c ni cos ;J I ser retrocrura),
o est especialmente indicado cuando el retrope ritoneo est infil trado por un
"
o, tumor o cuando el bloqueo celiaco ha fracasado. Cua lquier dolor origina-
-
m
do tanto por procesos mal gnos o inflamatorio de l abdomen superior (p<n-
creas, el hgado, la vescula b ili ar', el ep ipln, el mesenterio y la parte de
"c
,
n tracto digesti vo comprendida entre el estmago y la porcin transverSl del
O
intestino grueso),

BLOQUEO DEl PLEXO CElACO

ANATOMA
El p lexo so lar co mprende ulla masa de gang lios compuesta por 6 pl rcs
simtricos: los ga ngli os selllilunJ r'es, aorticorrena les y mesentricos supe-
riores, Forman UlKI maSJ irregu lar de 3 x 3 cm , situada fronto-IMer;- 1 ;- l.)
parle inferior de ll ltima vrtebra dorsal y de la primera l umba r: Su di spo-
sicin es lsimtrica con la masa izquierda latera l a la lnea medi a, mi entf':ls
que 1<1 clerech" invlde el plano medio, Por detrs, los ganglios desca nsil n
por dent ro en IJ cara <l llterior de la <lortJ, y por fu era en los pilares del di;l -
fragma. Por delante, la ma sa gangli onar izqui erclJ es retropanc reti ca en 1('1
mayor pJrte de su ext ensin, El plexo provee de fibras autnom;: s eferent e...
a loclas las vsceras abdom in al es excepto a los rganos pelvianos. LJS f i bra ~
aferent es comprenden los nervios esplcnicos, el neu mogstri co derecho y
el frnico .

TCN ICA
Posicin del paciente: Decbito prono con almohJdJ bJj o del <l bdomC'n
(a bordajes retrocrural, anterocrUl"al y trJllsarlica). Decbit o supin o (,1bOl'
da je anterior).

14 2
Posici n del anestesilogo: Bipedestacin, ipsi latera l en el tronco del o
e
<
lado a bloquear. O

Material especfico: Aguj a 22 Gx150mm, bisel corl'o a 3()<, (Chivaol:) o -


agujas de radiofrecuenc ia 15 cm x15 mm de lesin. Tubo de extensin, para
inyecc in. Intensificador de Imgenes. Ecgrafo. e
Me todo loga de la rea li zaci n del bloqu eo: Tcnica rctrocrura f.
Localiz<lCin del espac io Lr L. que correspo nde a la ln ea de unin de las -

e

crestas ili acas, desde donde se b usca n las apfisis espi nosas de las vrtebras e

lumbares en sentido cefli co, hasta qu e se en cuentra la apofisis espinosa de <
1. 1, y se traza una lnea horizontal que pasa por su borde inferior, hasta el <
reborde de la 12<0 costilla (7 cm de la lnea medial. Desde estos puntos se
trazan 2 lneas de unin con el borde superior de la <lpfisis espinosa de L1 ,
-
"
o
,.
e
formndose un tringul o. Los puntos ser n los lugares de insercin de las
.. gujas y los lados de! tri ngu lo marcar n la di reccin que han de segui r en
sen tido ob li cuo (figura 3). Las agujas se introducen co n un ngulo de in d i-
Ilucin de 45 respecto <J. la pi el, y se profu ndiza hasta hacer co ntac to con
1<1 ca ra lat eral del cuerpo de Ll ' Una vez co nseguido el contacto, se proce-
de l reti rar las aguj as y co n la mi sma direcci n se aumenta el grado de
incl inacin hasta 60 con el fin de pasar la aguja tangencialmente al cuer-
po verteb ral, para llegar al borde anterior del mismo sin sobrepasarlo (figu-
r; 4). Inyeccin de 8 mi de Johexol. Control de f1 uoroscopia AP y latera l. La
in l roduccin de la solucin debe resu ltar fc il, sin res istencia y las agujas

I IHI/I. J. lIIoqul.-'o del plexo cclJco. l . Plexo celJco; 2. arteria aOlla; J. \'Coa cava inferior; 4. rion
41" !!'4hu; 5. b.llO; (,. glndula supra renal; 7. cMofilla.

1 43
-a=o Figura 4. Bloqu('O del plexo ccl.lI..O, lI Mo lI 1111"
linea hori:wnlal que p.. S.l por el !JOrrl\' In/''UI ,111
o 1" apfisis espinosa dc l " haSl<lI:I,t'!xlf(k' di' 1"
"o 12' costilla (sea lada :lproximad.ll11erlh' .1 7 1111
, de 1,1 lnea mcdiil). Dt.>sdc estos pUlllo~ 'ti' !roll.m
2 lneas de unin con d horde sUI)('rI \)! ,1.. 1,1
-
>
>
apfisis espinosa de D,}, rouu:ndOSt, un IrI.IIIKII
lo. Puncin en 45" dirigid" al cuerp\! tlt' 1,.
",
,
-

"
e

e
-

~
deben oscila r con los movim ientos diafragmticos. Una vez. comprob;1d,1 1.1
O ubicacin corrcela, se introdu ce una dosi s de prueba de 5 mi de anc>< lr ... i
7
co loca l. V/a Jlllerior: El ecgrafo calcu la la distancia en profu ndidad dosel"
"
O
el punlo de entrada en el epigastrio, aproximadamente a 1,5 cm por clcb:ljo
y J la izqu ierda de la apfisis xifoides, hasta el tronco ce laco. U na vez ntm
elucida 1" aguja a la profundidad marcada, se comprueba que no se :1 Sp ir.l
sangre y la ausencia resistencia a la inyeccin de suero fis iolgi co .
Anestsicos recomendados: Bloqu eo con anestsico local,: 25 mi por
cada " guja. Neurolisis: Al co hol 60% volumen tOlal de 20 mI.

CONS IDERACIONES
Evol ucin del b lo queo: LJ hipotensin moderada y el aU lllcn to d('1
periS1J lti smo debido al au mento de b capac idad csplcn ic" y por el PI('
domi nio del hloqueo simptitico sobre el pJrasimptico, respecti vamen te'.
Complicaciones: Derivadas de la colocacin incorrecta de la agujJ o dI'
IJ di fusin inJdecuJda del agente neuroltico: Tr<1n stornos sensitivos (8'X,),
dolores tor.cicos bjos y en regin ingui nocru ral (3 'Yo), hipotensin posturnl
(2!.,), Iranslornos motores y difi cu ltades para la miccin ('1 0;',), hCI11JtOIll,l
retroperitoneJ1. neumotrax. derrame pleuril l, quilotrax, inyeccin int rapt'ri
loneal , intmrraquclea o ep idural, o cn el disco intcrvertebral. Puncin r lI,d.
Complicaciones neu rolgicas graves son excepcional es (paraplcjb ),
Consejos para mejora r la prcti ca cl n ica : El dolor agudo al inyectM ('1
al cohol por irr itacin hst ica, se m in imiza con la inyeccin prcv iJ de ,11l{'1
tsico local. l a neuritis del p ri mer nervio somtico lumbar por co nl:1clO (/<,1
alcohol con el nervio durante la retirada de la aguj a p uede ev ilarse 1.1V.111
do el cana l de la aguja con suero fisiol gico previamente a la extrae i6n dI'
la aguja.

144
e
Indicaciones: Tie ne las mismas ind icaciones que el bloq ueo de los ner- u
z
vios esplcn icos, es dec ir, dolor visceral de l abdome n superio r. e
""
""e
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BLOQUEO DEL SIMPTIC O LUMBAR

ANATOMA

La ca dena lu mbar se sitCla en el bo rde an terolatera l de los cuerpos ve rte-


bra les; los ganglios pueden local izarse segmentariamente o agruparse entre la
segu nda y la cuarta vrtebras lumba res. El tamao de 105 ganglios vara de 3
a 5 mm de ancho y de lOa 15 mm de longitud. la aorta se sita anter ior a o
la cadena de l lado izq ui e rdo, la vena cava inferior est ms prxima a la
ca dena e n la derecha, en un pl ano a nterior. Ol ras peq ueas arterias y venas
lumba res tambi n se co loca n cerCJnas a la cadena; e l mscu lo psoas se
sita posterio r y latera l a la cadena.

TCNICA

Posicin del paciente: Decb ito prono con una a lmo hada deba jo del
abdomen. Dec bi to late ral.
Posicin del anestes ilogo: Bi pedestacion, ipsi1J leral a l bloq ueo.
Mate rial especfico: Aguja 22Gx 120m m, bisel corto a 30 (ChivaO) o
agujas de rad iofrecuen ci a 10 cm x15 mm de lesin . Tubo de extens i n, para
inyeccin . Intensificador de Imgenes.
Metodologa de la reali zacin del bloq ueo: Se han descrito 2 tcnicas:
un abordaje lateral, descrito po r prime rJ vez por Re id, y la posicin dsi-
CJ en decbi to prono, util izada por primera vez por Mancl l. Descr ibi remos
e l a bordaje paramediall) cbs ico (fig ura 5). Fluoroscop ia oblicua 45-60". Se
loca lzan las apofi sis esp inosas de L2-L. ,. Se nlil r G l!1 5-13 cm lateralmente a
la lnea media y se inserta n las 3 agu j<1s con un ngulo de 70-80" hac ia lI
lnea media, hasta contactar con la apfisis ITim5versa a una profundidad
de 4 a 6 cm se coloca un ma rcador a 3-5 cm de la piel (figura 6). A conti-
nuacin se mueve la aguj a hacia bajo y med ia lmente p<lTa superar la ap-
fisis transversa y buscar el c ue rpo vcrtebrJI, Jp rox imadamente 2 cm ms
profu ndas. Inyecci n de 13 mi de lo hexol. Conlrol de fl uoroscopia AP y late-
ra l, comprobar la di fus i n correcta.
Anests icos recomendados: 5 mi por nive l con anestsicos loca les y, en
la neuro lisis, fenol 10% con un vo lu men de 5 mi por nvel.

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"
~ Figura 5. Bloqueo (Ie[ simp<lico lumbar. 1. Ganglio simplico lumbar; 2. arteria aona; ) . vcna t.\V.1
8 inferior; 4. m!sculo psoas; 5. msc ulo cuadr.ldo lumbar.

Fig ura 6. I3Joquco del simptico lumbar. Se localiza n lil S lIp


fisis (.'spinosas de 1.1-l ._ Se marcan 7-8 cm lalcralrlH:ntc a 101
lnf'J Im:dia y se inserta n las 3 agujas con un < ngulo ,le 70
BO" hacia la lnea meJi~, hasta contactilf con la apfisis h ;IIl ~
versa. se desplaza 1<1 aguja hacia bajo y medialmc lll 1);'11.1
superar la ilpfisis transversa y buscar el cuerpn vcl lel".)I,
:lprox imad;ullcnlc 2 cm ms profundils.

CONSIDERACIONES
Complicaciones: LUlllbalgia que aparece como consecuencia de 1<'1
co!ocJc in de las aguj as l trilvs de la mu scu latura paravertebral. La neu-
ralgia del nerv io gen ilofemora l (S 'X.). Inyeccin intravasclIlar, Inyeccin
subaracnoi dea accidclllaL
Co nsejos para mejorar la pr ctica clnica: Pa ra evitar el 1raumati smo
rena l o 1<1 punci n de un ur1er nunca sobrepasar 7-8 cm de la lnea modiJ.
Si existe difusin lateral del contraste, no se inyecta la solu cin neuro l1 icn,
yJ que se puede producir el bloqueo del p lexo lumbar o del nervio ge n it o~
femoral dentro del mscul o psoas.
Indicaciones: La insuficiencia vascular perifrica por lesiones (Ji s [ ;'l I C'~
difu sas.

14 G
BLOQUEO DEL PLEXO HIPOGSTRICO SUPERIOR o
e
z
O

~

ANATOMfA

A nivel relroperitoneal en la bifurcacin de la aorta los nervios inter- "O


Ilwscnl ri cos que descienden por la cara a nterolateral de la misma, forman
('1 pl('xo hipogstrico superior o plexo presacro. Por debajo del promonto-
rio, OCi:lsiona lmen te aparece un plexo hipogstrico medio del que proceden o
lns nervios hipogstricos O plexo hipogAstrico inferior que inervan la cara "
"<
Iclt erl l de la ampo lla rectal y vag ina, denomin ndose ento nces plexo plvi-
('o. El otro plexo importante lo forman los plexos ovricos, constituidos por
UI'lCl I"ed de fib ras nerviosas procedentes de los plexos articos y renal que
acompaan los vasos pa ra in ervar os ovarios, la parte externa de las trom-
pas y los ligamentos anchos.
El plexo hipogstrico superior se sita bilateralmente a nivel del tercio
inferior de la 5" vrtebra lumbar y tercio superi or de la 1.1 sacra. Se forma por
1;1 confluencia de la cadena simpt-ica lumbar y el plexo art ico, contiene
ibras parasimpticas orig inadas en las races dorsa les de 52 a Sol' Juntamente
con el plexo hipogstl'ico inferior, inervan el uretcr, la prstata, la s vesculas
seminal es y los testculos, el sigma, el reclo, el cuello uterino y la vagina .

Tt CN ICA

Posicin del paciente: Decbito prono co n una almohada debajo del


abdomen.
Posicin del anestesilogo : Bipeclest'J cin, ipsilateral al bloqueo.
Material especfico: Aguja 22G x-1501lln1, bise l corto a 30" (Chival o
agujas de rad iofrecuencia 10 cm xl 5 111111 ele lesin. Tubo de ex tensin,
piJra inyeccin . Intens ificador de Imgenes.
Metodologa de la realizacin del bloqueo : loca lizacin interespacio
L4-'-5' Se marcan 5-7 cm. bi later;:d L:ltcralmenle a la lnea mediJ . MediJllle
fluoroscopia obl icua 45 -60, se insertan las ('Igujas con un ngu lo de 45
(visin tune!) en direccion c<tu dal y medial evitando el ala ili aca y la apofi-
sis transversa de L5. LJ. ag uj a se introdu ce hasta sobrepJ sar 1cm ele la lnea
anl"erolateral de la union L,j-S1 (figura 7). Inyeccin de 4-5 mi de lohexol.
Co ntrol de flu oroscop ia AP y latelal, comprobar la difusin correcta.
Inyecc in sin resistencia.
Anestsicos: 8 mi por lacio; neuroli sis: Fenal 10;') volumen de 10 mi por
lado.

14 7
Fi; ra 7. Aloqueo del p lexo hipogstrico Sll p C-
rior. l ocal izacin int ereSpilc io l.-l \ y se m nrc~ n
los puntos de puncin laterillmentc a la lnea
,"o media 5-7 cm. Se insertan las ilglJjas con UIl
ngulo de 4$" en dire<::ciOIl (il udal y m ed;!1.
o
"
,
>
"O
m

-
O CONSIDERACIONES

o Com pl icacion es: Puncin vasc ul a r (v. ilacos). Puncin inlraperitnneal O


-
m

intramuscular. Pundn subaracnoidea. Lesin renal o de un nervio somtico .


O Consejos para mejorar la prctica clnica: La ra z L5 es muy a me nudo
"Om. tocadiJ y es preciso redirigir suavemente la aguja. Es conveniente la prepa-
rac in de l colon para evacuar e l conlen ido y los gases.
Indi caciones: 00101" plvico, v isceral , somtico (msculos y membrana
per ineal) o neu roptico (lesin nerviosa).

BLOQUEO DEl GANGLIO IMPAR DE WALTHER

ANATOMA
Se [rata ele UIl g<mg l io impar retrope r-itoneal, situado a nive l de la uni n
sac ro-coccgea, e n don de finJl iza la cJdena simptica paravcrtebra l. Sus
nervios aferentes inervan el perineo, J.: porcin distal del recto, ano, uretra
term inal, vulva y terci o distal de 1;) vagin a.

TCN ICA
Posicin del paciente: Decbito p rono co n un a almohada de baj o de l
abdomen. Declrbito L:lleral con rodillas lexiolllclas al abdom en . LiIOIOrn J.
Posicin del anestesilogo: Bipeclcslac ill, ipsil ateral iJl bloqu eo .
Material especfico: Aguja 22 Gx3 5mm, bisel corto a 30", c urvada SCgLIn
anatoma de l c{cc ix . Tubo de exten sin, para inyeccin. Intens ifiGldor de
InKlgencs.
Metodologa de la realizacin del bloqueo: En la lnea med ia, justo por
enci rnJ de l ligJmellto ullococcgeo, se locali::-:a la unin slcro-coccigcI ,
Tcnica TrJIl5-sacrococcigea: (figura 8) Decbito pron o. Punci n J nivc l del

14B
o
1I)\,lnH'11I0 sacrococcgeo, avanzando la pu nta de la aguja a nterior a la o
z
{";!fU( IU I'i1 sc;: del cccix hasta el espacio retroperitoneal. Tcnica sub- o
I {/( ((MP,I : ({j gur;: 9) D(!cbi to lateral. Pu nci n en el ligamento anococdgeo
"
oI lll vl'lnr .1 b cu rV<lt ura c ncava d el cccix, prxi ma a la superfi cie a nterior
ch'l liuc;, hasla alca nzar la unin sacrococcgcil. En ambos casos inyee o"
( i6n de 2 mi de lohexol. Control de fluoroseopia AP y lateral, comprobar la "
1I1I 11.,i6n correcla y la inyeccin sin resistencia. o
Am'slsicos recomendados: 5' O mi de anestsico local. Neurolisi s: 4 a
() nll ele renal JCUOSO al 1 0 % .

( ONSIOE RACION ES
.,
(c)mpli caciones: Perforacin elel reclo y la inyeccin penosea de la v
o
'iolu(. i6n.
ousejos para mejorar la prctica clnica: Es conven iente la prepa ra
, In del colon pa ra evac uar co nlenido y gases.
Indicacio nes: Dolor visceral, som tico y neuroptico procedente de
(t,lrucluras perineales y plvicas.

r'/jl/r.l IJ. Bloqueo del ganglio impar de W.,l ler. n;II(,1 9. lJJOqul'O del gi1ngJio impar de Watlt!r.
Tcnic.l Trans-sacrococcisca: Puncin a nivel TCniGI subco(_dgca: Puncioo en el ligamento
del ligamento sacrococcgeo, avanz.ll1do 101 'lIlococcigeo anterior a 1., curv<tlura cncava riel
punta de la aguja anterior a la cstruClUr<l sea riel ncdx, prtlxi ma a la superficie 'lOlerior del
LfH:.c1x h01Sla el espacio rt!tropcritone<ll. 1, hueso, h"sta aJc;n7,ar Ja unin s;crococcisea .
COldell; simptica sacri1; 2 . ganglio imp.1r rl e l . C"dcna sil11p, ric,1 s;cril; 2, p!1gIio imp"!" de
\oVa !!er; J . cccix; 4 . rec to; 5. esfnter ;11li1i. W~\ I ler; .1. c cx; 4. re cIo; 5. esinter ~nai.

1 49
38 . BLOQUEOS DEL PLEXO LUMBAR
EN EL COMPARTIMENTO DEL PSOAS
Fcrm n H aro

ANATOMA
"o
El plexo lumbar lo constit uyen las cuatro primeras ra ces .:m teriores
> lumbares integrando a los sigu ientes nervios: Iio-hipogstrico (D ,2 -L ,), [io-
" ingu inal (L1), gen ito-fernora l (l l-l 2), musculocutneo o cutneo lateral del
z muslo (l2-Lj), obtu rador (divisiones anteriores de l2 - Lr l~) }' femoral (divi -
siones posteriores de l 2-L-l 4) ' Exi sten variantes de asociaci n fi ja con 0 11
O con Ls l lamados pre o postfijados. Generado a nivel pa ravertebral por los
> dos fascc ulos, superficial y profundo, del msculo psoas, el plexo lumbnr
" ocupa junto con 18 vena lumba r ascenden te y arterias lumbares el espacio
de Bon lliol, ta mbin lla mado co mparti mento del pSO<l S o com pa rtimen to
plx ico segn ChJyen . Si tu ndose de medial a latera l, e n este espacio se
hJ lla n e l n. obtu rador, el n. crural y el n. fe morocutneo.
o
~

, TCNICA
Pun tos de refere nciJ externos: El pun to de punci n se dete rmina tr:J-
z:J ndo una lnea que une I<ts crestas ili acas (L4 ) , con otra perpen di cular
pa rllvertebra l qllC pa sa por la espina iliaca posterosupe rior. El punto de pun-
cin habi tual mente, se localiza de 3 a S cm externJmente a la lnea que
pasa por e l bo rde inferior de 1., apfi sis espinosa ele L.1 (figuras 1 y 2).
Posicin del paciente: En posicin sen tada o decbi to latera l contrario
a la pu nc in. Pos ici n ele Si m.
Posici n del a ncstes ilogo respecto a l paciente: Sedesta cin frente al
tro nco del paciente.
MJ terial: Especfico: Aguja de neurocslirnu laci n 22Gxl00 mm, bisel
corto a 30" y tubo de ex tensin, I)ara locali zacin de l nervio. C nula con
catter parl tcnica con li nUil .

Metodo loga de la reali zacin del bl oq ueo: Tcnica de aproximacin .


Con el pJ cient c posicio nado y pu nto de punci n loca lizado, se este rili 7a 1.1
p id Y se d irige la aguj a perpendicula r a la piel hasta locar con la apfbic
tra nsversa de Ly. La d istancia desde la apfis is tra nsve rsa a l plexo es cons-
ta nte (l,S a 2 cm), incl uso e n obesos. Redi recc ionando la aguja, se :lVJIl.l.l

ISO
,

e
x
"

I/HlII,1 I llIoqueo COlllpartimenliJl del psoas. Punc illll n J-S Clll. externament e ,1 b lnea que pasa
111)1 <,1hldc in((:rior de la apiisis !!"SpirlOs.1 rlc L,. l. MlISctolo cllad r.l r! o lumbar; 2. IlllrsClllo pSO.lS;
~ ~t1f tt' l)r,1 L..

" H!II,) }., Bloqueo cOlllpartimeot'll d01 I)SO.l ~ .


P"ncln ,1 3-5 cm. externamente a 1,1 lnea que
p.I".) por el b-o r{ lc infcror de la apfisis espinosa
/1" t ,; siempre 1Ilt...Jial ala linea para lela ala rlIC_
I ('~ pln<)s;.l {JUC pJSJ por la esp ina ilac~ pastero-
" 'I )(ri,)r.

I 5I
1 2 cm. hasta co nsegui r la respuesta Jdecu ada. El plexo se en cuentra a una
profundid<ld de 6 a 10 cm de b piel.

o Respuestas especfi cas obtenidas : La movi lidad del cuad rceps indica la

eslimula c in del plexo lumbar una vez alravesadJ la fascia profunda de!
cuadrado lumbar. l a co ntrJccin de aductores indica posicionamien to
medial y la del msc ul o sartorio, lateral.
Anes tsicos recomendados: En A nestesia se reco miend a un vol umen de
<
20-30 mi de anestsico loca l. Analgsia: Bolos: 10-15 ml/8h. Perfusin: B-
> 10 mllh.

CONS IDERACION ES
n
o
,< Evo lu cin del bloqu eo: Se ini ci a a los 15-20 min con incapacidad de
>
extender la rod iJ I<l una vez se ha flex ionado, posteri ormente incapacidad de
flex ionar la cadera. Induce el bloqueo unilateral de la extremi dad inferior.
Su duracin lI1estsica es de 4-6 horas, 8-10 h como analgsica.
-o Compli caci ones hab ituales:
-
o
- Puede darse la bilateralidad si la punc in es rnuy medial. Extensin
anestsi ca peridural {1 6% :)ark inson, 90% con tcn ica de ( hayen), se evit<1
co n neuroestimul acin y con bloqueos l ni ve les ms altos }' ms extem os.
- El acceso int rurraq udeo por orientacin medial, con bloqueo espin al
totJ l.
- Puncin visceral si es profundo o exces ivamente lateral. La pLUlCi n
del polo renal en el lado derecho se sita ms bajo qu e el izqu ierdo.
- La in yeccin inLravascular (7,S/lO.nOO CilSOS de convul sin) se evi t<t
con la puncin-<1spirJcin y con el empleo de neuroestimul ac in, desil pa-
ri ci n de los movimientos muscula res url<l vez inyectados los primeros mil i-
litros de <t ncstsi co.
- HetllJIOIll<l de lllsclJlo pSOJS en pac ien tes hepar inizaclos o trombol-
tieos con pos ible plcxopat<l rcs idu<l l.
Consejos para mejorar la prct ica cln ica:
- LJ ca ra Jrlterior del pSOilS en el laci o derecho sirve de apoyo para b
ca bez<1 del pncreas y tercera porcin de duodeno, en el izqu ierdo, par! 111
co la de p<n creas y cuarta porcin de duodeno.
- La difusin con 40 l 50 mi con referenc ia la parte inferior de 1:1 tr:1 ns-
versa Ls buen hl oqueo del plexo lumbar }' lumbosac ro, pero incficil z jl:1r,l
el plexo Sil Cro. 60 mI podran mplicJr al plexo sacro.
- LJ rcc! ireccin medial es peli grosa, bloq ueo centra l.
- In}'ecci n fr<l ccio rl" da con aspiracin previa .

152
Indi cac iones:
El bl oqueo de plexo lumbar est indicado en aque llas cirugas que se
!'(',llicc n en la extrem idad inferior por debajo de LIt es decir, distales al liga-
l11cnl O inquinal:
- I\r!roscopia de rodilla es til siempre que no se manipule quirrgica-
men te la parl e posterior de la rodilla que correspo nde al nerv io citico.
-C iruga an tero externa del muslo como pueden ser las biopsias y va ri- .,
ces. "
<
o
v
- Como comp lemen to analgsico de una anestes ia genera!' tcnica pro-
puesla para ciruga peditrica.
-
-Corno alternativa a la analgesia ep idural continu a postoperatoria en
jJ:lCienles sometidos a tratamiento con heparinas de bajo peso molecular.
- En el trafamiento del dolor, mediante el bloqueo simpti co para sn-
drome de dolor regiona l compl ejo.
- Ciruga en la fractu ra de cuello de fmur (') fractura de cadera.
- Ciruga de la hernia inguin al.
o
o
~
e

"

15 3
= 39 . BLO QUEO DEl PLEXO LUMBAR INGUINAL
"o
~
o PARAVASC ULA R "3 EN 1"
"
o
Sus an~l Molin cr, Jos De Andrs

ANATOMA
o Pa ra las bases ana tmicJs del plexo lumba r, revisa r captulo 38. La apo-
<

> ne urosis del msc ulo oblicuo externo se enroll a sobre s mi sma e ntre la espi-
"- na ilaca an terosuperior y la tuberosidad pbica para formar el ligamento
z
o inguinal. El p<lquele vascular se si ta con una aponeuroesis propia en el con-
->
"
z ducto femoral. La arteria femoral se sita en el punto medio inguinal y la
-
>
vena, medial a la arteria. Externa mente a la arteria femoral se sita el nervio
erural, sepa rado por la membrilna iliopectnea (fi gu ra 1). El ligamento ingui-
>"
< nal forma 1;) base del tri ngul o femoral; su borde lalerallo forma el m scul o
--
>

e
>
sartorio y su borde interno es la cara media l del msculo acle/u ctor largo. El
techo lo forma la fasci.1 lat,) que se inserta proximal mente al ligamento i ngui ~
" nal, cresla iHaca, pubis y sacro . El suelo del lringulo lo forman los msculos
iliopsoas, pectneo y el adductor largo. En el tr i ~ngul o desciende ve rli cal ~
mente la arteria femoral hacia su el vrtice.

TC NI CA

Posicin del pilciente: Supina, con el mus lo li geramen te en abducc in.


Posicin del anestesilogo: I3 ipedest<tcin de frente y en el l<tdo a blo~
quea r.
Material especfi co: Aguj .. de neuroestirnu!acin 22 G x50~ 8 0 mm, bisel
corto y tubo de extensin. C nul a con catter para tcnica con tinua.
Me todologa de la rea li za cin del bl oqueo: Se locali za la lnea que une
la espin <t ilacl anterosuperior y 1., tuberosidad Pll bica y se pa lpa el lati do
de b arteriJ remarJ!. El pu nto de punci n se sita '1~ 2 cm distal al li garncnto
ingui nJI )' ', 5 cm externo JI la tido de la Jrl eri J fe moraL l a ag uj a se dir il::W
en direccin ccf liGI con un ~ngu lo de 300 co n respeclo a la piel (figura 2).
A 2 ':~ cm de profundi ebd se obtiene respuesta del cuad riceps (idea l la
"dJnzJ patclar" por Jcc in sobre el mscu lo recto femoral) . Se puede i nl ro~
ducir un <.:J tter de 5 a 10 cm.
Anestsicos: Dosis quirrgica en una sola puncin: 3 0 ~4 0 mi de ;lI1est(
sien IOGII. Tc ni cJ con tinua: perfusin continua de anests ico local entre
)' 15 mllh.

1 .) 4

<
o
0)
-
v
<
<
<
"<
,
<
2
O
O
2

"<
-"
<
O

O
<


e
o

o
o
O

"

fi/j Ufa 1. Ulaqueo del plexo lumbJr "3 en 1"0 El p unto de punci6n se Si\U;l 1-2 cm d isla l "l ligamen-
tn 'l guiI1011 y 1, 5 cm externo llatido de Ji! arteriil llllOql . l . espin a 1 ;1I:a antera-superi or; 2. ner-
v io cuta neo femora l laleral (femorocul.1IH.:'O); 3. nervi o 1clI1or;lI; 4. m cmhran ~ iliupec tnea; 5. Hleri~
remar"I ; 6. ve na C lllorJI; 7. tubrculo d",1p(lbi s.

!'igura 2. Bloqueo del plexo lumhar u3 en ," , El


punto de puncin se sita 1 - ~ cm di51(\1 al lig<1o
me nto inguinal (aprox imad amente en el plieg ue
llguilla l) y 1,5 c m externo al latido de la arteria
femor,,!. t il ilguja se introdu ce con lJIl <ngulo de
30"-'15" con respecto a la piel.

15:")
o CA RACTERST ICAS
o
e Evoluci n del bloqueo: Recientemente se ha comprobildo, util i/ ,lI1do
"e
im<genes de resonancia magntica que en este tipo de abordaje el <l n I.!S I ~'i 1
co local di funde en una direccin cauda l, latera l y ligeramente medin]' , ~( '
consigu e un bloqueo de los nervi os femo ra l y femorocul< nco pero no d Q lll l' l ~
vio obtu rador (menos del 50% de 105 casos) . Las contracc ion es en 1<1 mit MJ
proximJI del muslo y de l s;:rlorio no son fiables.
Comp licaciones: LJ inc idencia de complicaciones del bloqu eo P;)f,W,l 'l
-7 eular son mnim <ls . La Pimcin vascula r puede ser de ha sta un 7%, y mucho
o menos frecuente la ineccin de l ca tter, la net/rapat/a por compresi n Ir;)LJ-
-ez m ~t i ca o y los probables efectos de la i/l y~ccin ;nlrc1neU(a! incl uyen un
>
", dficit neurolgico lr;:l nsitorio (periodo prolongado inesperado del cfeclo
> del bloqueo, dU fitnclo hasta 10 da s).
">
< Indicaciones: Bloqueo aislado pa ra ciruga cle [;:1 rtula. Comb in<tdo co"
>
o el b loqueo ele l c itico se consigue la anestesia comp leta de tocio el miem-
-
>
e
bro inferior. Ana lgesia posloperatori a tra s la ci ruga de prtes is de rod il l;'] ,

l S6
40. BLOQUEO DEL NERVIO CRURAl
S usana Moliner" Jos D e Andrs
o

ANATOMIA
Pa ra las bases anatmicas de l plexo lumbar y e l tringu lo femoral, revi-
S,1 1' ca ptu lo 38 y 39.
Las races posterio res ms voluminosas de Lr LrLI se renen para for-
l11 l r el nervio femoral o cru ral. Desciende latera l al msculo psoas, en el
surco e ntre el psoas y el Iiaco, recubierto por sus aponeurosis. Pasa por
clCb<ljO de l ligamento inguinal la teral a la arteria femoral pero separado por
1<:1 cinlilla il eopectnea (figura -1, ver captulo anterior) . En el tringulo femo-
t'l l se divide en mlt ip les ramas que inervan los msculos extensores de la
rod ill a y finalmente se contina con el nervio safeno, que sigue un trayce-
10 medi al y cruza la rod illa para proveer de inervacin sens itiva a la reg in
<1 lll eromeclial de la rodi l la y la pierna.

TC NICA
Metodologa de la realizacin de l bloqueo: To cios los aspectos metodo-
lgicos son iguales a los expresados en el cap tulo 3 7 para el b loqueo ingui-
fl JI paravascular del plexo lumbar (figuras 1 y 2 de l cap tul o 39). El bloqueo
indi vi dua lizado de este nervio vien e defin ido por el volumen anests ico
administrado de 10- 15 mI.

CO NSIDERACIONES

El uso de catteres a nivel de la vai n<l del nervio femora l ha sido util izado
para ana lgesia postoperato ria tras al"troplastia de cadera y rod illa. La inci -
dencia de complicaciones grwes infecciosas, vasculares o neuro lgicas de
estos catteres es muy baja.

1 :) 7
41. BLOQUEO DEl NERVIO FEMOROCUTNEO O
"o
--
-
"
CUTNEO LATERAL DEL MUSLO
o Susana Mo line r" los D e Andrs

z
-" ANATOMA
---
"
Para lilS bases analm ic<ls del plexo lumba r, revisar captul o 38 y 39,
" El nervio femorocu tn eo, nervio cutneo lateral del muslo provenien te C! "
""e
o las races l 2 Ll' emerge del borde externo del psoas y so bre el msc ulo ilia ~
o co se di rige hac ia la espina J<lea anterosuperior para abandonar ICm p r;) ~
-
e
namenle la fasci a, emergiendo debajo del ligamen to inguinal , 1 cm med i,,1
-
>
z
o a d icha espina. Cruza el sa rtorio y se d iv ide en un ramo anterior pafa la pi01
O anleroexlerna del muslo hasta la rod ill<l y un ramo posterior que perforJ 1<1
,
-
~
fasci a lala y se di stribuye en la CJm lateral del glteo y posterior del muo: lo
(figurJ 1). I
z
"O

--
">
>
---~(i)

-
<
e

e" I

F;gura l . Illoquco del nervio (emoroc~, t n c(). El pun to de pUrlCin se sita 1 un 1I1l..1[,ll y ( ,"111.,1 ,, 1,.
c~pi n;1 iliK,l .lo tero-superior. 1. Es[lina ilaca a ntcro-superio r; 2. nl'l"\'io c u t.U Ilc'{o ({'IllIJI,1I 1,.1< ,,,,1
rcmorocu tnco); .1 . nerv io cmor.ll; '1. Illem br,ln a iliopec;:tinc,l; 5 . rlc ri.l emol,.l; {J. \'('1'1 ,1 1"fIloM!,
7. IlII>e::rculo l Id pubis.

1 58
o
TCNICA "
"
Posicin del paciente: Supina, con el muslo en posicin neutra. <

Posicin del anestesilogo: Bipedestacin o sedestacin en el lado l


bloquear. -<
Material especfico: Aguja 22Gx50mm, bi se l corto l 30 Y tubo de "<<
<
extensin, para localizacin del nervio. "
o<
Metodologa de la realizacin de l bloqueo: El punto de puncin se si ta z
'1 cm por debajo y medial a la espina il iaea anterosuperior. Se introduce la <
o
aguja perpendicularmen te hasta notar la prd ida de resisten ci a una vez u
o
alr,wesada la fascia lata, a una profundidad de 3 a 4 cm (figu ra 2). Se depo- o
silan "10 mi de anests ico moviendo la ag uja en ab anico por debajo y por "Z
' <':
enc ima de la fasc ia lata, en el m ismo punto se puede orien ta r la aguja cef-
iGlmente hasta locar el hueso ilaco y all inyectar el m ismo vo lumen de
;:nestsi co.
Anestsicos recomendados: 10- 15 mi de anestsico local.
o

fig ura ] . Bloqueo del nervio Qmmocut.neo. El


punto de [)uncin se siLa 1 cm mediill y GILl(1a1
" l., esp ill! il iaca amcro, sllperior.
o
o
"

CONSIDERACIONES
Comp licaciones: la lesi n nerviosa tra um tica es excepciona l.
Indicaciones: la indicacin principal del bloqueo ai slado es como
mtodo di agnstico teraputico de mera lgias ele esta zona, y en ciruga de
miembro inferior com binado con otros bloqueos pa ra la tolerancia del tor-
niquete de isquemia a nivel del muslo, o para procedi m ientos que incluyan
la pa rte lateral de la cadera o regin anteroexterna de l muslo.

159
42. BLOQUEO DEl NE RV IO OBTU RADOR
Fcrnl ll H a r o

ANATOM A
, El ne rvi o obturador procede de las d ivisiones anteriores de r.:1tllOS venlr:l
"
< les de Lr l r L4. Si tuado medi<1 lmente en el espacio de Banniol (entre los r.l lj-
o d euros superficial y profundo del psoas). En su recorrido por la pelvis, :.<"
o
-
o
e
local iza, detrs ele los vasos iliaeos, y por delante y de la articu lacin S<lcro
cocgea, l la que inervJ . Se relaciona con la pared infero-Iateral de 1;1 vciig,l,
>
o cue llo vesica l y la uretra prostt ica lateral. En el agujero obtu rador se dividc'
O
" en una rama anterior y una posterior, la primera inerva los msculos lduCIO
res largo y corto, reCIO interno, zona infero-medial del muslo y arl iculJci n
de la cadera. La rama posterior nerva los mscu los gran ad uctor, pcctim...'O,
aductor corto }' recoge la sensibil idad de la articu lacin y zona medial de In
rodilla (figura 1),

TCN ICA
Posicin del pac iente: DeCtlbito supino y la pierna co n l igera Jbclucc in
con el (in de resal tar el tendn del adu ctor largo sob re la espina del puhis.
Posicin del anestes il ogo: Bi pedestacin o sedestaci n al lado que ~~\
va l bl oquear,
M ateri al especfi co: Aguja de neu roestim ulacin 22GxUQ- l00 I1ml,
bisel corto a 30 y tubo de extensin, para local izacin del nervio,
Metodo loga de la real izacin del bl oqueo: El punto de punci n se Sil(l.1
2 cm laleral y 2 cm , Inferi or al Tu brculo del pubi s, por deb;:jo del liA.1
men to ingui n: [, Se in troduce la aguja orien tada 45" cefl ic"mcllt c p, u'"
con taclar con 1<1 pared superior' del canal obturador, despus se va dcs(:('11
diendo extcnlal1lcnl'c parJ. alraveSiH el ca nal obturador, (2 a 3 cm) (figurd 1),
Tras con trJcci n de los !1ltlsculos aclu ctores se inyectan de l O a 15 mi dp
AL. !\ll'mativas: La vi" nler aductores, el punto de entrada se sittlJ llledi.l l
J IJ arlc r"ia femoral. de 1 a 2 CI11 a nivel inferior dellig,lInenlo in guin,ll, 1,.
aguj<t <l isiad" de 10 Clll se di rige lateralmente por detrs de la in sercin d 11
aductor largo con ligera incl inacin postero superior hasta consC'suil 1"
ll1ovil iz;: ci{n de los Jductores. Bloqueo de /a rama anterior de/nervio ob(1I
rado/': Dos lraveses de dedo proxi mal a la insercin pbica del " cl ll<-IU I
largo en su margen lateral, la agujJ se dirige perpendiClllilrnlcnlc ('n ('1
plano coronal con una profu ndi dad de 2-3 Clll. Bloqueo de la rama peNe'
rOI" de/nervio obturador: Dos traveses de dedo distal al hucso pubis ('n 1,1

16O
o
o
<
"o

"o
e

-"
>

/ /11111.1 / . Bloquco del nerv i o obturador. El punto JI:! puncin se situ~ 2 cm Inter~1 y c<J ud,,1 a I~ esp-
1111 dd pub is. (. Ne rvio obturador; 2 . esp ina del pubi s; .) . liga menlo inguin al.

lllolrge n posterior del msculo aductor largo, a l d ireccin de la aguja es late-


('.:\1 ccf li c<1 y profundiza ndo unos centmetros.
Anestsicos recomendados: En anestesi a se recomienda un vo lumen de
10-'15 mI. En analgesia con tinua bolus de '10-'15 mllflh o perfusin: conli -
nui.'l l 8-10 mi / h.

CONSIDERACIONES

Evolucin del bloqueo: lat enci <t '15-20 min o


Complicaciones habituales: Punci n vi sceral a.bdomi nal, Pu nc in vas-
cula r (vasos obturadores que lo acompJ an) .
Consejos para mejorar la prctica clnica: Entrar la puncin de las vs-
cera.s de la pe lvis (vejiga o vagina). No introduc ir la aguja ms de 2-3 cm
sobrepasada el agujero obturador.
Indicaciones: Como comple me nto JI bloqueo de l plexo lumbar por
ilbordaje inguinal "tres e n uno" . En ciruga uro Jgica para evitar la contrac-
tura de los msculos aductores e n e l mo mento de a plicacin del resectar.
En do lor crnico de cade ra y rodi ll a.

161
o
43. BLOQUEO DEL NERVIO SAFENO
o
e Fermn Haro
"O

ANATOMA
7.

< ParJ las bases ana t6micas del plexo lu mbar, revisar captulo 36. El ner-
o v io safeno interno es rarn Ll sensitiva del nervi o femoral o eru raL Acompan
,
>
""
J los vasos femorales en las zonJS que inerva: an tero lateral de l mu slo, pier-
L
o nJ y tobill o . El nervio femora l a nivel inguina l es com n para el nerv io sa fe-
na (sen sitivo) )' el V<lsto in terno (motor).

TCN ICA
Posici{m del paciente: D ecbi to su pi no. Posic in de sastre (levJnlandn
ligeramente la extrem id ad que se va a bloquear resalta el msculo sO r!ari a
a nivel latero medial de IJ rodil b ).
Posicin del mestes ilogo: Bipedestacin o sedeslacin J I l<lelo que 50
va a bloquear.
Material especfico: Aguja de ncuroestimulac in 20 2 2GxSO~ 7 0 mm,
bi sel corto a 30" y tubo de extensin, para local iza cin del nervio.
Metodologa de la realizacin del bloqueo: En la tcnica tra nsa rlori:l l
supraconcl i lea (figura 1 y 2), se iden tifica el msculo sarlorio y el cndi lo
med iJI elel fmur. Se loca liZJ el punto de puncin a un travs de dedo pOI'
cnci mJ ele la rtula y la aguja se diri ge 45 en d irecc in posterior y CO Il lige-
ro sent ido caucla l, atr;vesando el mllsculo sarto rio. Se emp ica una tc ni c,l
ele prd ida de resisten cia o neuroest illlula cin para loca li za r el espac io
int'erfacial generado por el hiato del adu ctor mayor y la inserc in del s;:rto
do. La inyeccin subsa rtorial de 10 ce. a una d istancia de la pi el de 1,1) ,)
3 cm . Varianles: El b loqtleo femoral (iliofascial, 3 en 1 o fClllorl l) co nsigw '
el bloqueo del nerv io. El Abordaje a nivel inguinal, perpend icul arment e " l.,
arleri<1 femorJ I, 6 cm cauda l al ligamento ingu inal y observando 1<1 (. ()1I
tr acd n del VJsto interno en la ca rJ interna del muslo. El abordaje p,lf"
cDn e/ileo femoral inlemo cuya pun c in se realiza entre la p iel y el pedos li"
de la zona Illedi <l de l c nd ilo medio femora l; se infiltran 6 mI. de .1nl! S ll~ .. 1
ca en ilbull ico. En el aborclajc c!sico en la zona inferior de IJ rodi ll:l, eLl.'"
do em erge por detr<s del tend n de l sartorio en el tejido sub cutj nco y h ,l.I,'
el tubrcul o tibial en el plano ,mtero lateral med ial (figura '1 y]).
Anestsicos r ecomendados: Se recom ienda un volumen de 10 mi ( ' 11 1" ..
tcnicas l rlnsartori al, cl s icJ y paracond ilea, y en la Ingui nal 35 mI.

1 G2
IIHe/M / IlInqueo del nervio safeoo. o
z
PunCo (I!' puncin p.l ra las lcnicils
I I,hlt " 11\) Y la Ir,lns.1 rtorial (11). 1.
-
,<
Nlll vlo s,(l'r1O; 2. vena s,l(cna; J. e
mll ~1 ull! ~, uIOri(); '1. mllsculo vasco
Itll"IIIII, ~. mllsc ulo semimcmbrJ
IUI~<) , h, Im'tsculo scm i1cndinoso;
7, 11 111\1 1110 gaslrocnemio; 8. espinJ
ulIl ,11 (Im'l(in 1('ncl6n del cufidri
t ,P\); '1 tlu l,1.
--

"IlUt.l 2, Ti:'Cnica IrJnSJ rlorial de bloqueo (Jel Figur" J . Tc nic.l dOlsica de h[O{lueo del nervio
IIt'Nlo ~" ieno. Puncin" un travs d e dedu por safcnu. I'uncin desde la inserc in del ms(.ulo
"lklrn,I dc la r1ula. LJ aguja se di rige 45" en SJrlorio en din..<cci(m tOlleral )' mf'r!i al (lucia la
lIu\'( ci60 poslcrior y con ligero sentido cOIud.11, espn; 1ihial an1(..,or).
l1f,w{~.UJdo el mllsc ulo sartorio.

CONSIDERACIONES
Evolucin del bloqueo: Latencia de 15-20 mi no La eficJcia del bloqueo
VJ riJ seg n la tcnica de abordaje y loJ zona CU ltl nea de voJ loracin (tab la 1) ,
Complicaciones: La puncin vascl,l;lr.
Indi caciones: Complemenlo necesario pJ ra el bloqu eo del nervio citi-
co en la ciruga realizada por debajo de la rodi tta . Cirugas de la ca ra inter-
nil superficial de la pierna y tobillo.

Tabla 1. Efi cacia segn el abordaje


Transartorial Paracondilea Clsico Inguinal
S"feno interno 80% 40% 65% 80%
ZonoJ maleolar interna 94% 25% 39% 77%

I63
44. BLOQUEO PARASACRO

-,-o DEL NERVIO CITICO


Fcrnln Haro
>
>
> ANATOMA
o
e
El plexo sacro, reunin dellronco lumbosacro (l r l s) y de las ClI(l tro p' j
-,
o
mera s r;t m<lS sac ras anteri ores ( S l-S2"S3 - S~) , se subdivide en el pl exo 5;1C((:)
-
--

prop iamen te dicho (L4 -L;-Sl-5 r S.l que ine rva la extremidad in ferior y 1:1 cin
lura pelviana y en e l plexo pudendo (SrSr 54 ) encargado de las vscer; c;,
e
rganos genita les)' r eri n. Su recorrido qued a empl azado por la parte seo
en el in it:io, el nl(,scul 0 p iri forme por detrs, y los vasos il acos por dcl.,n ~
te, fin ali za en la encrucij ada ci tica.
Las ra ma s colate rales del plexo sac ro salen de la pelvis por e l aguje -
ro ci li co mayo r junto con el nervi o ci tico. El nervio glteo slIperior
(plexo IUlllbosac ro y 51 ) sa le por enci ma del msculo piriforme; el resto
de ell as, el nervio del m sculo piriforme (SI-5 2-S)), el nervio gl teo infe-
rior, el nerv io cut neo posterior del muslo (SI-52) y nervio s de los mllscu-
los gm in o superio r e inferior (tronco lumbosac ro y 51-5 j ), lo hacen por
debajo.
La rama terminal del plexo sacro da luga r al nervio citico ( L4 - L ~- 51 - Sr
SI) que se forma como tal, debajo de la espina citica a nivel del borde in(e-
rior del m scul o piriforme y posterior J I mscul o obtu rado r interno. I:str
recubierto por 1<1 fascia iliaca que lo separa en su parte anterior d el urlC'r,
de los gr<l ndes vasos, del co lon y de la vej iga. En este punto el nerv io c;'i ti
co se considera dividid o en nerv io libial y peroneo aunqu e su trayecto di,,-
CUJT" conjuntamente rodea do de una v.,ina com n. El simpt ico conex ion.l
con l, a travs de los ramos comun icantes grises. Anatmicamente ex ist('
una zonJ de convergenciil para los nervios glteo superior, glteo ;nf('rior,
c utneo posterior del muslo, tibi.,1 y perunco comn
La reun in del plexo lumhar con el plexo sac ro queda aseguracl<l por d
tronco lumbosac ro formaclo por la (usin de la rama anterior de I ~ con 1,1
anastomosis ;:l islJ.cb e illcl ivi du Jli zac!a de L. (nervio de Jehring que aporl ;l r~
informac in a los nerv ios (emorJ.l, obt urador y ci~ li co) .
A la hora de prJcticar el b loqueo cle plexo sacro es conven ient e cono
cer las est ructuras vasculares que le acom paan dentro del contex to p61v i
co. La s arterias gltea superior, las sacras la teral es su perior e inferior, la Hl ~
tetl inferior y la plld (~ n da in terna se d istri buyen entre el msculo piri{otnw
y b eslrLlclura se<l sacra.

164
11 (NICA o
u

IJI) ~ id 6 11 dCIIJacie nte: Posicin de Sim: Decb ito latera l, la pierna a blo-
qtH '... l'" 1<1 parle superior flexiona ndo el muslo sobre la cadera 140" y la e
>
lodllL, 90", 1:1 inferior permanece extendida, el taln de la p iern a superior
z
. ~p()y,ul(l sobre la rod ill a inferio r.
l'usci{1Il del ilncstesilogo: Bipedestaci n frente .) In nalga del paciente.
-
o

M.lt cri al especfi co: Aguja de ncuroestimulacin 22Gx80-100 mm, bise l e


o
tt lltr ) ,130 Y tubo de extens i n, pari:l local izacin del nervio. C nula con <
<
( ,111'11 '1 pMJ tcnica continua. <
>
Mt'lodologa de la realizacin del bloqueo: Con el paciente en posicin o
cI SIIll, la aguja se introduce perpendicu lar a la superficie cutnea en un ,
punto SilUOlclo 6 cm por debajo de la lnea que une la espina iliaca poste- o
o

lO'lu!,w ri or CO I1 el isquion. El plexo sacro est situado il una profund idad "
(' rllr'l' 79 c m de la p iel (figu ras 1 y 2). Si se ChOCiI con el hueso, conviene
Ildill r,1!' con 2 ce. el per iost io, descender el pu nlo de pun c in 1 cm para
rdnl cnl u' el b loqueo. El contilcto co n el nervio citico produce movi
rni c'n to d islal en la neuroesti mu lacin: flexin del p ie y de los dedos del
pic' (ti bial) o dorso-flexin y evers in del pie y dedos (peraneo). El borde
t>C'o superi or de l agujero c it ico es b uena referenc ia al ini c io de la tc-
nica y le! aguja no debe de sobrepasar in traplv icamente m s de 2 cm en
proCundi dad.
A nestsicos recomendados: En anestes ia quirrgica se recomienda un
volumen de lOa JO mI. Pa ra analgesia, [os Bolos ele 10-15 ml/8h o la per-
Cusin .J 8 10 111I/h son las dosis adec uadas.

CONSIDERACIONES
Evo lucin del bloqu eo: Se inic ia J los 15-20 min, su dura ci n es de 4-6
horas anestsica, 8-10 h. como ana lgsica. Se ha sugerido una acci n anes-
ts ica sobre el nervio obturador (por extensin intrapl vica del anestsico),
El nervio pudendo ips i latera l se aneslesia con una frec uencia del 80%)' no
se generan ni retenc in urinal'i a ni efectos de in tox ica c in fa rm Jco lgica,
Complicaciones: Pu nci n vascular, los grandes vasos ce l'ca nos al plexo
formaran un hem atoma incornp l'im ibl e, por lo qu e est contrain dicado su
empleo en pacientes con trastornos de la coagulac in. Punc in del recto,
Plexopata.
Consej os para mejorar la prcti ca clni ca: l a aguja no debe de sobre-
pasar intraplvicamen te, ms de 2 cm. en profu nd id ad. l a implantacin de
un catter en el lej ido co nectivo para sacralmejora la ineficacia de bloqueo

1 (, S

o"
~
e
"
O
,
>
>
",>
e

<
"
<
e
n
>
"
e

fi;ur,l 1, BloqUL1J p~ri1S,1CrO delncrvill ri)ico. Con el paciente en posicin de Sim, se illlroduCl' 1,1
agu ji1 pcrpcndicur.u ,1 la ~uperficie ( uMm.';] en un punto situ ado (, cm. por debajo de 1.1 Int'J (I\I(' I
un!! la I.:spin" t,lGl pmlcrosupcrior con el S<llIinn_ l. Espina ilaca poslCro-supcrior; 2. IIOc.oI nl('r
!ll,lyor dt.oI cmur; ., . tubesorid"d i~qui;itica; -l. nervio cj<ico; 5. nervio cul.inf'n pn<t('rior riel mu~I();
6. nnisculn pir.1Illid,11; 7. msculo cuadradu femoral.

166
"Hu',1 J. It IOfI\WO p;r,l :>.lCro del nervio citico. ow
t .'1 1 \1 1),\\ It'nle en posicin de Sim. se introdu
, ,, 1.\ "Hul.\ l 't, p(,lldicll l~ r ; la superficie cutnea
"11 un punlo _Itll,.dv (, cm. por dch;ljo de 1;1 linea o
I(U" U'lo' lu t'~ll in,l ti"c" poslcrosuperior con el
l" lllh',,, ,

o
"w
<
<
<
<

e
-"
C'
o

dc.1 nervio obturador en tratamientos de dolor en cadera y rodilla, y pos ib i-


lil :1 1.1 deJmbul Clcin con analgesia adecuada. Catter situado a 7 cm. de la
piel. No deja rlo dentro del plexo mas de 2 cm.
Indicaciones: Asociado al bloqueo del plexo lumba r por va posterior se
consi dera una tcn ica adecuada y efi caz para la ciruga de toda la extremi-
cI:ld inferi or, incl uyendo la cade ra . l a ciruga proximal de cadera y de
fmu r, prec isan adems del citicofemoral la asoc iacin del bl oqueos del
11. ili ohipogestr ico, il ioinguina l y ge nitofem ora[ para las zonas cutneas ele
in cisin quirCtrgica va anterior y elel T 12 , obtu rador para vas latera les o pos-
teriores.

1 67
-e=o 45. BLOQUEO POST ERIO R D E LA BAT
e D El N ERV I O CI TI C O
"o
Fermn H aro
O
,
" ANATOM A

e El nervio citico emerge de la cavidad pelviana por la parte externa y

superior del agujero citico mayor. Ya en la nalga, se sita entre el mscu-


-
> lo piriforme y el msculo obturador interno. En su trayecto glteo, se dis-
- pone en arco para acceder al I11lJslo en tre el isqui on y el troc nter menor,
por el borde inferior del 111(15(u lo glteo mayor, en donde se encuentra
,
-- superfi cial.

TCN ICA
e
Posicin del paciente: Posici n de Sim.
Posici n del a nestesi logo: Bipcdestacin frente l la nalga del pldcn lc.
e
M alerial especfico: Agu ja de ncuroestimulacion 22 Gx80'100 111111,
bisel corlo a 300 y lubo de extensin, para loca lizacin del nervio. (;l oul"
con ca tter parJ tcnica continua.
Pun tos de referencia extern os: Se identifica la espina iliaca poslcrosu -
perior de cresta ili aca y el trocn ter mayor del fmur. El punto de puncin
est situado l 3-5 cm por debaj o en la perpendicular al pu nto medio entre'
la Clr<l superior del trocnter mayor y la espi na iliaca posterosupcrior. Si tr,l-
zamos ot ra lnea que sa liendo de trocnter mayor ll egue al hiato sa 1'0<0
xgeo, cruzando b perpendicu lilr inicialmente trazada, sta represent.., ('!
borde inferior del Ill. Pirilmidal. I J aguja se introduce perpendicuIJrn1l'lltc '
a la piel, se atri'tVieSil el glteo mayor hi1sta observa r la flexin pl ;,ul tOlr o dw
stl l del pie indi c;mdo estimu lacin sobre el nervio tibial y peroneo, f(l <. p t '{
tivamente, a una profundi ebd entre los 6 y 8 Cm (figuras 1 y 2).
Anes tsicos recomendados: En anestesia se recomienda un vo lunll'l1 el"
20 mI. En analgesia bolos de 10-' 5 ml/8h o perfusin continua J 8 10 mllll

CONSIDERACIONES
Evolucin del bloqueo: l atencia de 30 minutos para UJl.l bUCII.l .1I1t ",h ",i.1
Compli cac iones: Una pu ncin demasiado interna puee! l e< ('dI " .1 IH ~
vasos o incluso generar una parestes ia del nervio hemorroid ... l Inll 'lIllI
Consejos para mejorar la prct ica clnica: los abordajes glUh 'O\ dl1I 1.1
tico aseguran la anestesia de ca ra posterior del muslo por el hloqlll tI I 1111
j unto del ci tico menor a la sal ida de la nalga . El componC'f)U' tihl,' I '~ "I ,h

1 (, H
o
u

--

z
o

o-
o

--,
e

,-
e
o
-
o

Figl!r., l. Illoqut'O posterior de lab del nervi <;i,iticn. Con d paciente en posicin d!! Sim, Se i<len-
tifiea el punto de puncin situado a 3-5 cm. I.m 1.1 perpendicular al puntu rllcdjo entw Id c.lra supe-
rio r dcltrocilnler mayor y la espinil jli.lea postero -superior; 1. Espina ilacl poste/u-superior; 2. lro-
dnle!" IllJyor del fmur; 3. tu besorkbd i s ru i ~tica; 4. nervio cili co; 5. nervio cutill1l'O posterior del
II1uslo; (,. m{'SClI lo piramidal; 7. msculo CU;"!{!rM!O pmor;"!L

( 'gur.l 2. Bloqueo posterior de l abi'[ oel nerv io


cioitico. Con el Ihldente en PQsicin de 5111, ~
identii ca el punto de puncin sitUildo .1 J-'> (111.
en la 1:Ie/pendicula/ al punto medio cntre 1.[ L.n.1.
supcriur del troc: nter maror ~' la C"pirl.l iIi.1Gl
pOSlcro-sulX'rior.

superficia l e interno qu e el pcroneo. El cu fneo posterior ms interno y


superfici al que el tibi a!.
Indicaciones: Ciruga distal de pierna y pie (ortopd ica y traumatolgi-
ca, vascula r, etc.). Dolor isqumicn en en fermos vascu lares.

1 h 'J
o 4&. BLOQUEO SUBGLTEO
o DEl NERVIO CITICO
Fermn Haro

ANATOM[A
El nervio citico recorre el muslo por IJ parte posterior e intern a del
o fmur, profundo a la porcin larga del bceps femoral. Desde el punto
-
"
med io de la lnea trazada desde e l trocnter mayor y la tuberosidad isqui .
-z
--
e
tica y el vrtice del hueco poplteo formado por el tendn del bceps femo-
ra l y de l sem itendinoso, se fo rma la "lnea del citico", En este trayecto los
fascculos peroneo y tib ial se consideran independientes.
-
o
TCNICA
e
Posicin del paciente: Posicin de Sim. Eje mayor femoral alineado con
cresta 1 (I ea pastero-superior.
Posicin del anestesilogo: Bipedestacin de frente a la na lga del
paciente.
Material especfico: Aguj a de neuroestim ulacin 22Gx50-100mrn, b isel
I corto y tubo de extensin. Cnu la para la tcnica continua.
Metodologa de la rea lizacin del bloqueo: l ocalizamos el punto med io
I de 1 ~1 lnea que une e l trocnter mayor del fmur e isquion. Se identifica la
I hend idura subgltea en el trayecto de la lnea citica (a 4 cm de la lnel
previa) (figuras '1 y 2). la aguja se introduce perpe ndi cular a b pi el hasl;)
I co ntact ar con el nelv io citico (tibia l o peroneo) a un a profundidad med i;)
de 4,7 cm. Varian le: Iden!ifi cilC in del vrtice de l tringulo poplteo, ascen-
demos por e l borde del bceps femoral hasta el pl iegue glteo. l a puncin
se real iza iI 1 cm caudal del pliegue en esta lnea.
Anesl sicos: Aneslcsi,: Se recomienda un vol umen de 20-30 mI.
Ana/gsia: Bolos: -10- 15 mll8h. Perfusin: 8-10 m I/h.

CONS IDERACIONES
Evoluci n del bloqueo: Lat enc ia de 30 a 40 minutos.
Com l}licacioncs: Punc in vJscul ar con mnim a incidencia. l es in n E! l'~
vi osa. No siempre se bl oquea el cutneo posterior del muslo.
Consejos para mejorar la prclica clnica: Siempre hay que tener en
cuenta las dosis si se asocia a un b loqueo femora l. Tc nica til para cal1er
con1inuo, inclin<l do la agujJ 100 cef l icamente.
Indi caciones: Ciruga del pie y tobillo.

1 70
ov

>
"
7

,
\

Figur, /. Bloqueo 5ubgluteo (lcl ncrvio d,tico. CUIl el p.lCicntc en posid"1Il dI' Sim. IOCJ lizam05 el
punlO medio de b linea que lI n ~ c l tl()(;( ntcr m.l}'or tlel fmur }' isquinn . Fn S\I punlo m(~dio se lril7.J
un il pcrpcndicular caudal Crl el trJ}'CC10 du la fin e;! , ijlea y se punc inna .l <\ cm de la line,1 prev".
l. Es pin.l J i,lea posle rO-Stlperinr; 2. troc.i l1lcr 111.l)'or del fmur; 3. lulJol!S<lriebl! isqtl ilicJ; -l . Ilt:rvio
cj,t ico; 5. nervio cutneo posterior tk'J muslo; (j . mscu lo pilami{!;)I; 7. msculo CUiletrado femoral.

ngur,1 2. BloqUl'O subgllco del IlL'fl'iu tl.lll"-O


Con el pa ciente en IXJsidn ( le Sim, Ir fLil li7;llllOS
el punto med io de la lnC,l que 11 110 cl lruG nlpr
111,')'0( del fmur e iS(luin n. En su )1UI1II ! Illedi" se
tr.lla un~ pc rptmdicular cludil l en c l lr,lyt'Cl0 lit'
la lnea d; ric;I y se pUl)ciol1 J il 4 c.m de la lllt',l
previa.
47 . BLOQUEO ANTERIOR DE L NERVIO CITICO
o
e Ferrnn Haro
"O
ANATOMA
Ver Clptu lo 42/3
o
" TCNICA

Posicin del paciente: Decbito supino y 1<1 p ierna en posici n neutra o


l igera Jbduccin )' mnima rot<1cin externa co n el fi n de exponer el nerv io
o de la GI r] posterior' del fmur.
,. Posicin del anestesiJogo: Bipedestacin situado lateral al pacie nte.
o- Material especfico: Aguja de neu roestimulaci n 22 Gx1 20-150 mm,
O
bisel corto l 3D" Y tubo de extensin, pa ra locJlizacin del nervio.
Metodologa de la realizac in del bloqueo: La local izacin del punto de
puncin se establece e n la cara a nterior del muslo trazando una lnea entre la
G esta iliaca anterosuperior y la espina del pubis, se divide en tres partes igua-
les, y la perpendicu lar desde la unin del tcrcio interno con el terc io medio
corta con 1<1 lnea p<l ralel<l JI ligamento inguinal originilda desde el trocnter
mayor (lneil inlertroca nterea <I nteri or), L<I aguja se introdu ce perpendicular-
mente <1 la pie l, hasta alcanz;:u la cara anterior del fmu r' <1 nivel del trocnter
menor a un<l profundid'ld ele 8 y 12 cm, se redi reciona la aguja inlernamen-
te, se aWlI1za entre 4,5 y 6 cm hastJ lraves<l r la fJscia muscular del mscu lo
ad uctor mayor del muslo y acceder' J la vJina neurovascular del nervio citi -
co y aparcce la respuest<l motor<l, Dur;:lIll'e el trayecto por el cudriceps puede
aparecer la danzJ jJ<1telar por estimulacin del ne rvio femoral y realizar un
bloqueo cij ti co y femoral combinado por una va nica de acceso anteri or,
(figuras 1 y 2), V~l rii)l1les: I desde 1.1 cresta an!erosuperior al ngu lo superio r
de la snfisis del pub is en su punto med io se tr<lza unJ per'penclicular, 8 cm
dist,J lmen!e. 2 Se traza una l ne<1, clesde el troc nter m<1yor, pa ralel a <:\1 ej e del
fmur, <1 una dist,mci<1 ele 10 Cln, se realizJ ulla pe r-pend icu lar hasta el punto
de pUllcin en el borele mcdial del msculo recto emara!. 3 6 cm , bajo lig,J -
mento ingu inal y 2 cm , l<lteral a lrteria femoral.
Anestsicos recomendados: En <lnestesia se recomienda un volumen de
30 mI. En <lIlalgs ia: Bolos de 10-15 IllllBh o perfusin a 8- 10 ml/h,

CONSIDERACIONES
Evolucin del bloqueo: Latenc ia ele 15-20 min, y son precisos ele 30 )

40 rninut'Os para una buena analgesia ,

1 72
II!lUI.1 l . Bloqueo an terior del nervio
(I.~ t lc('). COIl el paciente en decbito
~ (lI' I t1 {. trd~; rnOS una lnea entre la
( "' \ 1" il iac a <lIltcrosu perior y la espi -
11.1 rl d pllbi s que se divide en tres par- e
t ('~ Iglldle'i. Tro1 ~ al1los u n ~ perpendi -
(u llr d( ~,d() In un in elel terci o inter-
IlO ~(l 1\ cllcrci o medio que corte con
ull'., Irllen )l~ m l c1~ ~ Ii) ~ nt er i or origi -
1\0111.1 UIl el Iroe<lnler mayor; 1. Espina
m.,e.1 .1 !llero "superior; 2. tubrculo del
"o
I'ubis: o\. troc ntcr mayor; 4. nervio
!P!11(l I"I.)("ul j neo; 5. nervio iemora l;
(" tfOoC rller mcnor; 7. Ilervio citico.

:;m.1 2. Bloqueo i)nlerior del nervil.) cit ico. Con el


I'lcic lltc en decbito sup ino. trazamos una lnea
Clllr{! 1" cresta ilaca Jntc rosuperior y la espi na del
pubis que se div ide en tres palles iguales. Trazamos
llllJ pc rpcnd iculM des de la unin del tercio interno
COI1 el tercio medio que co rte con otra ln ea paralelJ
.1 I ~ .1nteri or originada en el trocnter mayor. Lil ilguja
~{l introduce la JgUj.l perpend icular a la mesa quirllf-
gi c ~.

Complicaciones: Hematoma por pun cin de vasos femorales. Difci I


loca lizac in por exces iva profundidad . Estim ul acin o lesi n de l nervIo
crura l u obturador.
Consejos para mejorar la prct ica cln ica: La rotJc in in terna o extema
fac ilita la aproximac in de la aguja al cit ico por encima o debajo del tro-
c nter menor. Bloqueo se lectivo asociado del nervio obtur3dor y fe moro
cutneo lateral, para an estesia r toda la extremidad (Ambrossini) j unto al
cru ral y citico va anteri or. No precisa movilizacin del enfermo.
Indicacion es: Ciruga del pie y tobi llo. Asoci ado al bloqueo de nervio
crura l en la ciruga protsica o artroscpi Gl de rod illa. Contraindicada con
trastorn os de coagulac in, fracturas desp lazadas de fmu r y hemato mas
importantes en el musl o.

1 73
,e 48. BLOQUEO LATERAL DEL NERVIO CITICO
- Fermn Haro
-

ANATOMA
-
>
El nervio cit ico, una vez sobrepasado el borde inferior del msculo
pirifo rme, se coloca entre el mllscu lo cuadrado femoral y la pa rte inferior

del glteo mayor, posteriormente ir apoyado sobre la cara pos ferior del
aductor mayor y en tre el bceps femora l ca rla y el serni menbranoso. l e
i1compa a la arteria satlite del nervio ci tico y la circun fleja lateral del
mu slo y el ramo ascendente de sta. En este trayecto, los fascculos pero-
neo y tihia l se consi deran funcional ment e independientes.
TCN ICA
Posicin del pacienle: Dec bito supino con la extremidad in ferior en
posicin neutra o con ligera rotacin interna.
Posicin del anestesilogo: Sedestacin frente a la parle lateral muslo
del IXl cien te.
Matcril especfico: Aguj a de neuroestim ulacin 22Gx150mm, bisel
corto a JO" y tubo de extensin, pa ra locali zac in del nervio. C nula con
ca tter para tcnica continua.
Metodologa de la realizaci n del bloqueo: Se iclentifica el trocnter
mayor del fmur y el eje femoral. Desde la parte inferior de la prominenci ..
del trocn ter mayo r se iden tifica el punlo de puncin a 3 cm en d ireccin
ca udal y 2 cm inferior (figuras 1 y 2). Se introduce la aguj a hasta contactar
con el fmur, se redirecio na P<HJ acceder J. la cara posterior del mi smo y, ..
una profund idad va riable entre 8 y 12 cm, se localiza el nervio cij li co.
Rcsulla ms freCllen te la rcSpueslJ de peroneo (dorsiflexin , eversin del
pie, extensin de dedos) que Ii! de libial (Flexin del pie, inversin, flexin
de los dedos). Variantes: 5 cm inferior y 4 dista l al trocnter, 20 superior y
45" cef li ca. Va medio remora/. B.. jo el msculo bceps femoral en la mitad
de la lnea entre trocn ter mayor posterior y cndilo femoral lateral. Aguj:1
de 10 CI11 y profundidld de (l cm.
Anestsicos recomendados: En AI1<.."'S tesia se recomienda un volumen de 1')
mI. P<l r;1 JIlJlgesia bolus de '10- 15 ml/Sh o perfusin conti nua a 8- '10 mI/h.

CONSIDERACIONES
Evolucin del bloqueo: Latencia de 15-20 min, y son prec isos de JO .1
40 minutos JJra una buena analgesi a.
Comp li caciones: Punci n vascular, lesin nerviosa.

1 74
o

o"

lIlIt" I III' )(IUCO cI:i lico 1.1Icr<11. Idcntific<lmos t!1 troe,i nter mayo r del fm ur y situa rn os el punto de
1'11I1t 1~11 1m pO i' clClds y 3 cm c~lIdi)lcs ~I mismo. 1. Trocnter m"yor del fmur; 2. msculo gl.
lt<o 111,1)'''1, J. nervio ci.i tieo.

FigUf<1 2. Bloqueo 1 ~ 1(~r,ll del nervio ei.itico. Con


el pi1ci entc en decbito supino idenlificamos el
trlnte r m .l~'()r dd mur. La puncin se realiza
2 cm posteriores y.3 cm cil udalL'S ~ I trocnter .

Consejos para mejorar la prctica cln ica: La ad ucc in y a veces la abduc-


ci 6n mejora n IJ pos icin del nervio pura la eSlimu la cin. La eficac ia alcanza
el 80%,. De igua l forma que en la va Jnterior, el nervio cutneo posteri or del
nlu slo puede quedar fuera de b loqueo . LJ va mccliofemoral aleja los vasos de
la estru ctur<l nerviOS<l y los si ta en un plano superior y lateral, la puncin arte-
rial es inferior a la popllea .
Indicaciones: Ciruga del pie y tobi ll o. Tcni ca Lltil y segu ra para catter
continuo.

175
o
49 _ B LOQUEO POPLTEO POSTERIOR
e
-
m
e
DEL NERVIO C ITICO
Fermn Haro

ANATOMA

El nervio citico, en el trayecto por el muslo, es la agrupac in de 2 ner~


vias funciona lmente independi entes, el pero neo y el ti bi a!' Su separacin
anatmica se produce en el hueco poplteo. El nervio peroneo es lateral y
o
" posterior al tibi al y va, dcompaado por el tendn del bceps femoral, hacia
la cabezJ del peron donde se divide en sus dos (amos terminales, el pero-
7
m
neo superficial y el profundo. El nerv io tibial es poste rior y medial <11 pero-
"< neo; desciende por el centro del hueco poplteo para introducirse entre el
O
msculo gastrocnemio.
O
>
-
O
TCN ICA
e
Posicin del paciente: Decbito prono, flexiona ligeramente la pierna
sobre el muslo o se coloca un cojn debajo del pie para resaltar las estruc-
turas aniJt'm iGls que conform an la fosa popltea .
Posicin del anestesilogo: 13ipedestacin frente la parte posterior del
muslo.
Malerial especfico: Aguja de neuroestimulacin 22Gx80mm. Uinula
con catter para tcnica continuJ .
Metodologa de la rea lizacin del bloqueo: Se identifican los mr'genes
del tringu lo pop liteo posterior superior, limitado internamente por tos mels-
culos semitendinoso-selllimenbranoso (pa ta de gnnso) y, externamente, por el
bceps femor<ll. Se visuJ li zan mejor con ligera flex in de la rodilla. Se locali-
za el vrti ce y la lnea articulJr de In rodilla y se traza una perpendicu la r desde
su vrtice hastJ el punto med io del pliegue de la rod ill J. El punto de punci n
se sit z l 5 cm proxim<ll del pliegue y , cm l<:lteral en la va baja y si el punto
de entrada lo sci'damos al cm cefli co s del pl iegue realizamos UIl<1 va J l t ~1
de Singelyn. La JgujJ se introduce a trilvs de un habn drm ico y con un;)
orientJcin de 45" cef li ca (figur<l 1). A un a profund idad de 4 a 5 cm se 10c<1-
li za el nervio ci<li co (estimu li1 cin libial o peroneal) (figura 2). Varilll lt'..'$: En
posic in de litotoma (decbito supino y IJ. extremidad flexionada 90 sob re
la cadera y la rodilla) la d ireccin de entrada de la aguja es de 45 CclJlico ,")
una dislan ciJ de 7 cm del pliegue poplteo y 1 cm externo .
Anestsicos recomendados: En Anestesia se recomienda un volulllen ell'
20-40 m!. En tcnicas continuas bolos de', 0-15 ml/8h o perfusin a 8-" O ml/h,

1 76
/IHIII 1 I 11l' ~IIlI'" IJI 'pll1\'O !,OSll',ior del I" ..'r"io cilico. El
IlIlnl .. di' pUnI 10)11 ~I ' " lI,. ,1 7 C!II. proximal del pliegue
I"'rlll"" \ 1 1111 1,11<'1.,1(A); en 111 v/a baja a S cm del pl ie- <
HIII un ~ ' 11 1,1 ,,11., . lO cm ell su punto ml'(lio (ej.
v
1 NII\l or h II II ~ . I I ; L lIervlo pelollt..'o ; 3. nervio libial; o
>
I 11I '1 ~1r . ,\11 ,11, " ,"k'ri., IlOplitca; (,. vcna ropr ;lc~;
1111 1.. 1111 ' 11ft 1'11\ {(" " 01,11; /l . unscu lo semiml;;!mbra rroso; "z
11 1111 1" 1111 ' ~" 'III Io 'lIdl ll o(o ; 10. Ill llSCllio g.1strocrrl;;! mio.
"
o"

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"/lur,1 J. 1I1\)(IUl'O l>opllL'O IXlsterior del


1 1I'I ~h l ll.II I\ (, n punto de pum:irr se sita
,1 . I '" 1'" ,~ I III,ll dd pliegue popltl;;!U y ,
, 111 1,110 '1. 01. 1,1 ;l8uj;, re inlrOOu( ' en ulla

CONSIDERAC IONES
l-vuluci6n del bloqueo: l ate ncia de 15-20 mini y so n preci sos de 30 a
' lO 1l1inul0S para una buena analges ia. Eficac ia superi or al 90%'1 un a faci li -
dMI pJ rJ IJ reali zacin y satisfaccin superior al 90111.
COI1lI)licaciones: Pu ncin vascul Jr Ivenosa en pJcicntes con varices
(OJ I%J1. Lesin nerviosa.
Consejos para mejorar la prctica clnica: La va baja es habi tualmente
Inencil z para el nervio peroneo comn porque Itl dislanci J de ste co n el
libia l es mayor. La inversin del pi e es componen te l ibial y pe roneo con 10
qu e es mejor respuesta nica pllra inserci n de un catter que debe intro-
ducirse unos 5 cm. Los vasos son ms lllediO'lI es y profundos que los nervios
en el hueco pop lteo. Posibilidad de enmil scarar un sndrome comparti-
In nta l. En pa cientes discapacitados pJ ra la movil izacin, es reco mendab le
b posicin de litotoma.
Indicaciones: Ci ruga del pie y tobi llo (Hall ux, artrolomas, gangliones,
dedos de pie, vari ces, injerto piel, artodcsis mela tJ rsia nas, etc.).

1 77
-
o
e 50. BLOQU EO POPLTEO LATERAL
-
o DEL NERVI O CIT ICO
o" Fertnfl H aro

"
"e ANATOMA
"> Consul tar captulo 44/4 8 .
"
"
>
TCN ICA

z Posicin del paciente: Decbi to supino con la extrem idad inferior en pos i ~

-e-
cin neutra con ligcru mcnte flex in de la p iern a para resa llar la dep resin entre
e l borde latera l de l msculo vasto exte rno y e l tendn del bceps fClllo r;d .
Posicin del anestes ilogo: Bipedestacin o sedestac in fre nte Ii) p<1l'tc
,- lat eral de l muslo.
o M aterial especfico : Aguj a de neurocslimu lacin 22 Gx5 0-100 m m.
Metodologa de la real izaci n del blo queo: Se identifica el canal e ntre
el msculo bceps femoral y el basto ex terno. El pu nto de punci n se s ill.a
el nivel del vrtice de la rtu la o 5 cm por enc ima del pliegue de la rod il l..
(figura 1). Se introdu ce perpend icularmente a la pi el j usto por dela nle del
bceps femora l hasta contactar co n el nervio citi co (La profu nd idad elel
nerv io pero neo es de 1,5 a 2 cm y la del tibial ele 0,5 a 2,5 cm m ~ s pro-
fundo q ue el peroneo, seg n co nstituci on es hasta 8 cm; la estim l dacin
ml'ilt iple resu lta pues m s eficaz) (figu ras 2,3). Si incl inarnos la aguja 30-60"
hacia la ca ra posterio r del muslo m ejo ra la eficacia y el imina el riesgo de
pu nc in <:l rter ial. La inserc i n de un catter se f<:lvorecc con la incl inac in
cefli ca de la puncin (20).
Anests icos recom endados: Vo lumen de 20-40 m i (o 10-1 5 mi por ner-
v io). Ana lgesia por catter co n bo los de 10-15 ml/Bh o perfusin .1 8- 10
mi/h.

CONSIOERA IO NES
Evolu cin del bloqueo: Latenc ia de 30 l 40 mi nutos para una bu en;,
J na lgcs ia. Se i nici a co n hormigueo de los dedos de l pie e incapacid ad p iH:l
la flexo-extensin del pie. Eficaci a de l 100% .
Compl icaciones: Puncin vasc ular, lesin nerv iosa.
Con sejos para mejora r la pr ctica clnica : Pos ib il idad de enm aSCJ rar un
sndro me co mpurtimental. No Jsoc iar isquemia con AL con va soc on s t rj C I O~
res, ri esgo de isquemia del nerv io citico.

1 78
1//1 111,1 I 111011111'10 !l(lpl(li'o I nwr~1
11,,1 1I" l vln , I ~ t l l H plll110 de
(J .

1'11111 11)1\ ! " ~ hu.1 .1 !i 1.111 por enei


111,1II..IIIIIIW H' di' 1.1 !'ndilln nn lC'
11"1 ,11 "111'.' 111" hrl.l' l l~ (cnlOr.J1 y
IIdllll" 11,,1 V,I~ lq ,'(lomo (1\).' El
,I,,,,d'll" IIlI'dlnri'l)lI1r.ll se 5 it(l ~ -
"11 ,-1 1'"11101 1III'dlo d~' \Ina li!len
'111fI 1111" ,'1 11",.11110r rn~yor dci
-"
h'lllI lI , ,,,, ,,1 , ('Ildilo re moral
, '~ !I 'IIl'
[1\1 , l . Nl'l vio l'eronl.'O; 2.
11111" 11111 hl, " I ' ~ 1,'11 11)/,11; J. Ir~cl0
111,,111,111 1. '1. 111("('1110 cud rice ps
IV,"I, I '\1, 1), .

-
"o

o
"
Figura 2, Bloq ueo poplle o IJte rJI de l ne rvio cij o
tico. El punlo de punc in se si ta a 5 cm. por
e nci ma de l pliegue de la rodi lla anterior J I m s
c ul o bce ps fen1or~1. 1. Nerv io iemorJ I; 2. nerv io
pc roneo; ]. nerv io libial; 4. nervio 5u ra l; 5. arteria
pop litea: 6. vena pop llea: 7. nl ll>cu lo bcep>
(emoral; 8. mll>culo se mimc mbr~noso; 9. ms.cu
lo scmitcnd inoso: 10. msculo gast rocnemio,

11/1111.1 j, Blnqul'O popltt'O latera l del nerv io ci-


II! " .

Indicaciones: Ciruga del pie y tobillo (ha ll ux, arlrotom as, gangliones,
d('d os de p ie, varices, in jerto pie l, artodesis metata rsi a nas, etc.).
1,{pN 'i.1 Imenle en los pacientes con dificu ltades en la movilizac in {obesidad ,
II.l UI11,J lismos ce rvicales, dolor tra umtico o inestab ilidad hemod inmical .

1 79
51 . BLOQUEO DE LOS NERVIOS PERIFRICOS
"o
o
= A NIVEl DE LA RODillA

o Ferr.in FU Hertrn, Franc:cs ca Barbal Badia J

Jes s San/~-,lics tra Fie rro, loan Iliudeuba s Ses

<
BLOQUEO DEl NERVIO PERO NEO

ANATOMA
El nervio pcroneo aba ndona lateralmente la fosa popl tea rodea ndo el
cuel lo del peron ('l n l es de separa rse en sus ramos term ini.'l les.
>
7
< TCN ICA
"
"
Posicin del paciente: Decbito sup ino. Rod i ll a del lado l bloq uear f!c~
>
xion ada.
O Posicin del anestcsi[ogo: Bipedestacin ipsi lateral al lado a bl o-
q uea r.
Materia l especfico: Aguja de neuroesti mul aci n 22Cx2,S-50 rn m, bisel
corto a .10 y tubo de ex tensin, para localizacin del nervio.
Metodologa de la rea lizacin del bloqueo: El punto de inyeccin se
sita 2 cm por debajo de la c.Jbeza de l pero n. Pa lp:mos con el pulgJ r de
IJ ma no con 1" que no real izamos el bloqueo la cabeza del peron, Por
dcb"jo, a nivel del cuello el el peron, introdu cimos una aguja corta pcr ~
pendicul,lfInenle" la CJ I'" I "t e ro~e x t e rna del hueso en una direccin rncd i ~ll
y posteriol' hasta la estilmrlac in del nervio (Flexin dorsa l y/o eversin del
pie), Si con.-.clamos con el hueso antes de loca lizar el nervio, redirigimos
la aguj" postel'iormen te (figuras '1 y 2),
Anestsicos reco mendados: Dosis de 5 - 7 mi de anestsico 10c<11 sin
vJsoconstri ctor.

CONSIDERACIONES
Compli caciones: Compres in o les in directa del nervio, espcci:l lmC'l1ll'
vulncl'<1b le cUJndo melca el cuello del peron, Recomenda rzllnos pOI' pilo
utili zn r vo lmenes lo ms bajos posibles aumen tando, si se preci sa, 1,1 (011
ce ntrJcin del anests ico loctl l.
Consejos p;: ra mejorar la prctica cln ica: NonnJlrnen tc en cirug(, l di '
pie se asoc i" J un bl oqueo del nervio tibial a nivel del tobi ll o y opeloll l,l

18O
o
o

-
-
~

o
u

"-

"o

I/lJur, l. Oloqueo del nervio pcroneo!:in la rodill;L El punto de ptll1cin se sitta il 2 cm por dcbil jO
dI:' Ii) cnl)czn del pcron. l. Nerv iu l'eroneo; 2. msculo bceps emor.ll 3. tracto iliotibi"l; 4. ms-
I lIlo cu:ldri ceps (vasto externo).

Figur; 2. I3lo Cl ueo del nervio peroneo en la


rodilla.

mente a un bloqueo del sura l y/o del safena a nivel cl l tobillo segn la zona
ele intervencin . En caso de b loqu eo del pie (ver captul o 46), con el blo-
queo n ico del peraneo com n, el lomiquete suele ser tolerado .
Indicaciones: Se puede utili zar como tc nica nica para cirug a que
afecte exclusivamente [a cara antero-Iateral de la pierna o elel pie .

BLOQUEO DEL NERVIO SAFENO


Ver captulo 43. (Fi gura 3)
>
o"
~
e
"O
e
"
e

o Figura 3. Bloqueo del n('rvio


sa fena. Punto dc punci n 1).lr,1

--
"
"
las tcni CilS c1;isic.l lA) y 1:1 Ir.lIIS
arlnri,,! lB). 1. N erv io s; ft'l1 o;
2. ve na safena; J . m SClIlo ~:\l 1 0) .
ri o; 4. msculo v;slo it\! crn o;
5. m sc ulo semilllclllbr,ll1SO;
f., mscu lo scm itcnd ino<o; 7.
msculo gastrocncmio; n. cspl
ni! tib inl (i nsercin te nd n dd
cu;idriceps); 9. r6Iul;].

"o
o
""
>
BLOQUEO DEL NERVI O TlBIAL

ANATOMfA
El nervio tibial ai raviesa, detrs de la rodilla, la fosa popltea p e rp c n cl i ~
clIlarrne nte de ;miba l abajo.

TCNICA
Posicin del pacien te: En decb ito prono CO Il el tobil lo sobre un apoyo
que permit<l el libre movimiento del pie.
Posicin del anestesilogo: l3ipedestacin al lado del muslo t1 bl oqu eJ!'.
Material especfico: Aguja de neuroestim ula cin 22Gx50mm, b isel co rt o
a 30 y tubo de extensin, parJ local izaci6n del nervio.
Metodologa de la realizacin del bloqueo: En el punto medio de ll
lnea inlercondl ea (Jn e1 entre los epicndilos lateral y medial ) se inlrod u-
ce perpend icularmente a la p iel una aguja conectada a un ncurocsti lllul ;"l.
dar loca lizando el nervio a unos 1,5-3 cm de la superficie y apreciando 1<1
flexin plantar del pie (figuras 4 y 5).
Anestsicos recomendados: 5-' O mi de anestsico loca l sin vasoconslrictor.

1 82
11/1'1' ,' " IJlU'IlIl'(j d,'IIIIrvio tibi;1 en b rod illa.
"1" '11111 di' I lI It H I~n ~~~ ~ i t (r~ c l l)llll to medio de
1" 1111 '.1 1101< ' lI l)rI (II I(,<\ (l fnea (;ntrc los epi c nd ilos
1,111 1.11 Y 11l, rlllIl). l . Nervi o f~ mo r~l : 2. ner vio
1" '101111'(1_ 1. 11l'l vlo (l h i"I; '1. nervio sural; 5. arte-
11" I'llpIlIO'.I: (,. Vl'1l,1 poplflCiI 7. msculo bceps
1111111110,1: /l . 1111'I~C(lh) $cm irncmbmnoso; Y. ms-
I 11 1" ~" I II I I, m llllo'O; 1O, Jllllsculo gilstrocnern io.

<

<
o
<
<
z

e<

Fis ura 5. 13loqu['() de l nerv io t ihi ~ 1 en b rodi lla. El punto de


pU ll c il n ~e sit a ~ I punto med io de la lnea intcrcondlCJ
(ln ea e ntre lus c f-' ic ndilos 1;le ral y Illc dia l).

CONSIDERACIONES

Complicaciones: Vig ilar la puncin de los vasos poplteos, que encon -


tramos paralelos al nervio en una posi c in mi.'s media l y ms profunda,
para evitar la inyeccin intravascu lar inZldvel"ticla del anests ico local.
Indicaciones: Ciruga de tobillo o de pie en comb inaci n, si es preciso,
con el b loqueo del peroneo y/o del nervio safeno. El nervio sural es rama
sensitiva terminal del ne rvio tibial (con aportacin del pero neo) y por lo
tanto resu lta parcia lmente hloqueado con esta tcnica.

1 83
=
"o 52. BLOQUEO DE LOS NERVIOS PERIFRICOS
Q
e A NIVEl DEl TOBILLO
"O
Ferrn Bertrcio/ Francesca Barbal Badia, Jess Santaliestra
o
" Fierro, 100m Riudeubas Ses

7
" BLOQUEO DEl NERVIO TlBIAL
"<
,O ANATOMA
,
"
El nervio tibi al alcanza la parte inferi or distal ele la pierna posterior JI

" maleolo med ia l. Proporc ion a (amas mediales ca lcncCl s hacia el tal n y se
div ide en dos ra rnJS, los nervios plan ta r media l y la tera l, los cua les X1San a
la pl anta del pie y pi'oporciona n in ervacin sensitiva.

TCN ICA
o
Posicin del paciente: Dec bito prono con el pie li bre pa ra perm iti r su
libre mov imien to. (alternativa: Decbito supino con el mu slo en rotacin
extern a y la rod ill a fl ex io nada) ,
Posicin del a nestesilogo: Bipec!estacin o sedes tacin de fre nte al
pac iente.
Ma terial especfico: Aguja de neu l'ocstimul ac in 22Gx25-50 mm, bi se l
co rto a 30 y tubo ele ex tensin.
Metodologa de la realizacin del bloqueo: Real izamos la puncin en el
borde interno del tendn deAquil es unos 4 cm por encima del malo lo inter
no diri giendo la aguja en sent ido anterior por detrs de la arteria tibi al, que
no siempre se pa lpa fcilmen te. Loca liz<lnlos el nervio a una profundidad cI('
0, 5 2 cm. Tambin se puede localizar en la zona pastero-inferi or del maln
lo interno en un punto a un tercio de la distancia entre el borde del rl"tJl6olo
libiill y el pex del taln (figura 1). O bserVC:lIl"tos la flexin de los dedos.
Anestsi cos recomendados: Dos is 5- 10 mi de anestsico loca l sin V,l O
constri ctor.

CONS IDERACIONES
Comp licacio nes: H emotoma po r pun cin de la arteria ibil !.
Co nsejos para mejorar la prctica clnica: Nonnalmente en cirugr.l dI'
pie se asocia a un bloqueo del nervio peroneo a nive l de la rodi ll<l O d(' "0 \
dos r<ll1l as (el peroneo superfic ial y el peroneo profu ndo) a nivel dd tobillo
Opcionalm en te a un bloqueo del sural y/o del safena a ni vel del tobillo
segn kl zona de inl ervencin.

1 84
IiHIIf.l / IlJ()(IUCO del net\'io tibial en el tobillo. o
"
"o
pUllcilI en cl borde inlcrno del fendn de
'\( luiJes unos 4 cm por encima del ma lolo nler-
110 dirigiell(k> la aguja eo sentido anttc'rior por "
dClr,is de 1<1 MIerra tibal.

-
-,
<



-
,
Indicaciones: Se puede uti lizar como tcnica nica pa ra ciruga que o
>
nfccte exclus ivamente la planta del pie y qu e no precise torni quete.
"
BLOQUEO D EL NERVIO SU RAl
o
ANATOMfA ,
o
e
El nervio sura l (nervio tib ial) surge en la parte proximal del rea popl- -
tea, corriendo hacia abajo entre las dos cabezas del msculo gastrocnemio.
Habitual men te se junta con una rama procedenle del nervio peroneo
comn para formar el nervio su raJ. Acompaado por la vena sa fena exter-
na, el nervio sural pasa detrs del malo lo lateral y da inervac in sensi tiva
culfin ea en la parte laterodorsa l del pie hasta el la p<lI"te posterior del dedo
pcq ll eo. Detrs del mal o lo I<ltera l env<'l rJ ma s sensitivas (rJmas cJ lcne-
as laterales); mientras qu e las ram.:lS par<l el tob ill o, la Pll led ca psu lar ant e-
rior, y el seno del tD (so se originan prox imal al malolo.

TCN ICA
Posicin del paciente: Decbi to su pino con el pie en rotacin interna
45<>.
Posici n del anestesilogo : Bipedestacin frente al pacien te.
Material especfi co: Aguj a 22Gx25-S0 mlll, bisel CO l"lo a 30"
Metodologa de la rea lizacin del bloqueo: Se rea liza una infiltracin
subcutnea entre el tendn de Aqu iles y el malolo extern o (figura 2).
Anestsicos reco mendados: Dos is S mI de anestsico local si n vaso-
constrictor.
Indicaciones: Asociado a otros bloqueos para ciruga de la porcin late-
ral del pie.

18 S
Figura 2. Bloqueo del nervio sur(ll en el tubillo.
infiltrac in subculnl;'<1 entre el tendn oc
e Ar]uiles i el malolo exter no,

- BLOQUEO DEL NERVIO PERO NEO SUPERFICIAL


,"
O

>
ANATOMA
El Nervio pero neo superfi c ial se si ta entre los msculos peroneo largo

-
o
y brev is, y penetra en 1.1 fascia crur(1 1 en el tercio distal del miembro infe-
ri or. Proporc iona in ervacin sensi ti va ]JJra la piel de la parte posterior del
pie y de los dedos.

TCNICA
Posicin del paciente: Decbito supino con el pie en posicin anatmi-
ca o con la rodill a flexionada y la pl<ln!a elel pie bien apoyada.
Posicin del anes lesilogo: BipedestClcin frente al paciente.
Materia l especfi co: Aguj a 22Gx25-50 mm, bisel corto a 300
Metodologa de la reali zacin del bloqueo: Se realiza una infiltracin
subcutti nea a lo largo de una lnea supramaleo!ar desde en borde !ateral del
ten dn del msculo tibial an terior hasta en borde anterior del mall o exter-
no (figura 3),

Figura J, Blorueo del nervio p~ro n eo


slIpe rfi ti , 1
en el tobillo, infiltracin Subculn~a " lo r"rgo de
un~ lineil supra n1aleolar desde en bmd12 r,l h.! I,,1
oel lcndl'm del mSl,;ulo tibial anterior hast" el
borde anterior del Olill!~ol o e;t;terno.

1 H6
-
Anestsicos recomendados: Dosis S mi de anestsico local sin vaso-
constrictor. e
Indicaci ones: Pa ra ciruga de pie en combinacin con otros bloqueos a "
ni vel dcllobil lo.

<

BLOQUEO DEL NERVIO PERONEO PROFUNDO

ANATOM A -
o
1:1 Nervio peroneo profundo discurre en tre el msculo tibia l anterior y >

clmlscldo extensor largo del dedo gordo en direccin del tobillo, en donde ,
se divide en una rallla medial (se nsibi lid ad cutnea del primer espac io o
in lcrcligit Jll y otra lateral que inervar a los msculos extenso r corto de los
dedos y los tres msculos interseos.
-
o
o

"
O'
o
TCN ICA -

Posicin del pacien te: Decb ito supino con el pie en posicin analmi-
en o con la rodilla fl ex ionada y la plan ta del pie bien apoyada.
Posicin del anestesilogo: Bipedestacin de frente ll paciente.
Material especfico: Aguja de neuroestimulacin 22Gx2SS0 mm, bise l
corto a 3D" y tubo de extens in.
Metodologa de la realizacin del bloqueo: Se localiza la depresin
entre los tendones de los msculos tibial Jlllerior y extensor prop io del
dedo gordo a nivel del pliegue del tobillo. (Mtodo: pedimos al paciente
que flexione el tobillo identificando el msculo ti biaf anterior en la cara
anterior del tobi llo; con el tobillo flexionildo solici tamos que levante el
dedo gordo palpndose fjci lmcntc el tendn del msc ulo extensor propio
del dedo gordo y la depresin en tre ilmbos tendones). Se reafizl una pun
cin perpendicu larmente a la piel, entre los dos f endon~s, hasta observar la
respuesta de extensin de los dedos o hasta co ntacta r con el hu eso; en este
caso ret iramos unos milm etros la JgujCl para infHtrJr entre hueso y piel
(figura 4),
Anestsicos recomendados: Dosis 5 011 de anestsico local sin vaso-
constrictor.
Indicaciones: Para ciruga de pie en combinacin con otros bloqueos a
nivel del tobillo.

187
Figura 4. Bloqueo de! ner vio f:HcrOIl L'O profun do
o en el tohillo. puncin p~rp ('nd iCldarl1l cnlc a I ~
o
e piel, entle los tendones de los msculos tibial
e" an terior y t!xlcnsor propio del dedo gordo.
o
"
o
"7

-
"
-

-
o"
"
BLOQUEO DEl NERVIO SAFENO

o ANATOM A
""
El ne rv io safena cursi.'! a tr<lvs de l Jado media l de la p iern a y anterior ,,1
malolo mee!i,)I, y enva ramas a la piel del lado medial del pi e.
o Genera lmente term ina en el rea del metatarso, sin al ca nzar el dedo grue-
so.

TCNICA
Pos ici n de l pac iente : Decbito sup ino con e l pie en posic in J nal' mi -
ca o con IJ rod illa flexionada y la planta del pie bien apoyada.
Pos ici n del ancs tesil ogo: Bipedestacin fre nte al paciente.
Ma teria l especfico: AgujJ 22Gx25 -S0 mrn, bisel co rto a 30".
Metod ologa d e la reali zacin del bl oqueo: Se rea l iza una lnea de infil.
lacin subcutnea (1 lo largo de una lnea suprarna leo lar desde el I 'ndn
del m sc ulo tibi<ll (I nterior h<l sla en borde anter ior de l maleo lo int erno
(figura 5).
Anestsicos recomendados: Dosis: 5 mi de anests ico 10GII sin vaso -
cc)nstriclor.

CONS IDERACIONES
Comp li caciones: Hem<1toma por puncin de la vena safenl in lcrnD qU('
circula paraJela y la teralmente al nerv io.
Consejos I)ara mejorar la prctica cl nica : Cuan do realizamos bloqUl'O"
a n ivel de rod il la del nervio citico o sus ramas, podemos requerir un blo

1 88
f 'll llr. 5. Bloquco del nervio safeno en el tobill o.
!nfilllildrl 5ubCtlt ;ne<1 en 1<1 l nea su;ramaleo lJr
dt'~dc Lillcndn del f11l'isculo tibial anterior hasla

<

queo del nervio safena si la ci ruga afecta a zonas proxima les del primer
metatarsiano. ->
Indicaciones: Pa ra ciruga de pi e en combinac in con otros bl oqu eos a
nivel del tobill o.
-"

t i! figu ra 6 muest ra el bl oqueo general del tobi llo.


-,,
-,
J
a

Figura 6. Bloqueo del pie.


Rffluicle 5 punciones: 1.
Nervio t il1ial; 2. nervio
sural; 3. nervi() pero neo
profundo; 4. nervio pero-
neo superficial; 5. nervio
sa feno .
()
1 8 'J
53. BLOQUEO DE LO S NERV IOS D IGI TA LES
Ferrn Fil Bc rtrn, Franc:esca Barbal Badia,
Jesu s Sanla /iestril, Joan f?iudeuba s Ses

ANATOMA
z
En cada dedo exi sten dos ne rvios situados l cada lado de las falangc$:
"<
la rama dorsa l y pla ntar de l nervio digital (figura l ).

TC N ICA

~ Pos icin del paciente: Decbi to supino con e l pi e en pos ici n anal mi
ca .
Pos icin del an es tesi logo: Bipedesta ci n o sedestacin frenle J I
paciente.
Mater ial especfico: Aguj a 22Gx25-S 0 mm, bisel corto a 300 .
Metodologa de la rea li zacin del bloqueo: A nivel metalarsa l: Se nlro"
duce una aguja perpendicul armente sobre la ca ra dorsal de l esp<l cio rncl ;l -
ta rsia no ava nza ndo hasta nota r la prolusin de la aguj a e n la plan ta de l pie,
tenien do la preca uc in de no perforarl a. Se inyectan en este punto 1~ 2 mi
de A L. A med ida que se va retirando la aguj a, se inyectan 1 ~ 2 rn l ll1s, blo-
qu eando as los nervi os dig itales do rsal y plantar (figu ras 1 y 2), Est;) opcrJ-
ci n se reali za en los dos espa cios metatarsianos que de limita n c l dedo .!
anestesiar. A nive l digital: Se introduce una aguja perpendicu larmcnte 50b l'( '

Figura " I! IO(IUCO dt) lo~ Ill'Iyl ,(1111


lales del pie. En (:"d,1 (11,.111 I' ~ hh 11
dos Ilel yios s i l \l~df>~ .' I,IIIt, 1",1",10
1;ls {al'l1Igt:>, 1" 1;\0 1,1 d(u ~ ,11 y 111 plllll
l;'lr del ncryio tliflll,11.

1 90
'gura 2. Bloqueo d igital 01 nive l metata rsal. Figura 3. Bloqueo en la raz digital.

]a cara dorsal de la base del dedo pa ra inyectar el anestsi co local a nivel


de la membra na in terdigi tal a ambos lados del dedo a anestes iar (figura 3).
Anestsicos recomendados: Dosi s 2-3 ml de an es Lsico local (sin vaso-
constrictor) .

CONSIDERACIONES
Consejos para mejorar la prctica clni ca: Se puede asoci ar a un blo-
queo de l nervio peron eo a nivel de la rodilla para mej orar la toleranc ia de
un torni quete supra ma leolar.
Indicaciones: Ci ruga sobre el dedo.

, 9 1
--
>
z 54. A N ESTESIA S U BARACNOIDEA
M(.'rced es Ed w v.lrra Mo re no

>
e
ANATOM A
>
>, La vrtebra lu mbnr, est formada por un cuerpo vertebral, detrs de!
z cua l se ha ll a un arco () seo co mp uesto po r dos pedculos por dela nte y dos
O

-
e
>
lminas por detrs. Oc la un in de los ped culos y las lmi nas nacen las
apfisi s trJ nsversas y en el punlo de uni n de las lm inas nacen las a p fi ~
sis espinosas (figu ra 1l. Los arcos vertebrales de las vrteb ras veci nas se
unen ent re s por tres ligamentos : Ligame nto amJri llo que se exti ende en tre
las lm inas; li gamentos in lerespi nosos que unen Jos bordes superior e infe-
rio r de las apfisis esp inosas; y ligamentos su praesp inosos que unen 1,,5
puntas de las apfisis esp inosas.
La md ula espinal (cubi erta por la pi amadre, aracnoides y dur<1m<1drc)
se extiende desde el agujero magno hasta L1 o I I en el adu lto (al nacer
alcanza el nivel de LJ ). El saco dura ] (formado por la durama dre y arilc n o i ~
des) contina hasta S~, donde sigue con el fi lum termi na lc que alca nza el
ccc ix. En decbito supino, el punto ms elevado del canal rJ qudeo es! :
situ 8do L.1 y el m<s bajo en T.o;.
La dis!anciCl enlre 1<1 piel y el espac io subaracnoi eleo est determ inneb
princ ip<1 Jmente por la C1l1tidad de grasa en el teji do subcutneo, y se
cncuent ra aproxi madamcnte en tre 3,5 y S cm, excepto en [a puncin l a t c~
ral y en el pJciente obeso donde sta puede ser mayor.

TCNICA

Posicin del paciente: Posicin con la mxima fl exin de 1<1 column,)


IUlllb<l r; hi en en dec bito l<l tcrJI, bi en en sedeslacin (recomenda ble en
pac ientes obesos, ernb<lrtlzildas y pHa la rca li zJc in de un(l anestesin I~\ q u ;~
dea en si lla de montJr).
Posicin del aneslesilogo: Seclestacin frente a la espalda deI IXlcient<.'.
El ojo del <1nestes i logo en los mi smos planos, vert ical y hori zonl.ll, que 1,1
agujJ de pun cin.
Material especfi co: Aguja de pu ncin 25G para mayores de 50 oo'i y
27-29G para menores de SO afios, con bisel cortante tipo Qu incke- Ba bco( k
(considerada corno la aguja estndar). El empl eo del bisel atraum:i tico tipo
pun ta de I)piz (Wh il a c re~ y Sprotte) son las recomendadas por su menOI
in cidencia de cefalea postpu ncin dural (epP D).

1 92
--------- - - - - - - -- - - - -- -

e
z
e
<
"<
-"
<

l'ig uril l. Antom de la vrteh ra lumbar tpi ca. For ma cin de los lI(~rv ios r,l(l udNS. 1. Cuerro ver-
te bral; 2. pedc ulos vertebrales; 3. lllli ll JS ver te brJles; 4_ apisis transve rsa; 5. ap6 fi,i s es pin os J;
r,. r,l ces ,1nteriores (motoras); 7. r,1ces po,terio res y gan g li o r'lqud eo (sensit ivo); a. ne rvio esp inJI;
!J. r<lIrl O, CO!TlUlliCd nLes; 10. ganglio simp :1 ti co; 11 . ramo posterio r del ne rv io rilqudc"O; 12. ramo
a nte rio r de l nervio raqudeo .

Metodologa de la realizacin del bloqueo: La apfisis espinosa L4


que se localiza en la ln ea media que une ambas crestas Hiacas (lnea de
Tu ffie r). Posteriormente se loca liza el espac io interespinoso conveniente.
Se inyecta un habn anestsico subcutneo con l idocana al -1 % sobre el
lugar previsto de ent rada co n la aguja espina l y se prosigue la infiltracin
ms profunda con la misma aguja. Se inserta el in troducto r de la aguja Y,
a travs de l, se introduce la aguja esp inal con fi adot' hasta enco nt ra r una
resislencia elevada (resistenc ia del lig,:nnento amar illo) . Se contina el

1 'l 3
>
z avance d e la aguj a ha sta adverti r una d ismi nucin s b ita de la resislenci~

--
"
>

al puncionar la duramadre. Se retira el fiador y el LCR fl uye libremente
(fi gu ra 2). l a ap reciacin del click al atravesa r la dura mad re y la salida
libre de l CR a travs del orificio d isla l de la aguj .. tra s reti rar el fiador son
los sign os cl ni cos qu e evidencian la si tuacin de la aguja en el espa cio
>
-,z subaracno ideo. El tiempo en obse rvarse el LCR vara en funcin del cali -
o bre de 1<1 aguja, co n agujas ca libre 25 G o inferi or puede estar en tre 20-

-
o
>
30 segundos (figura 3). Se conecta la jeringa con la dosis predeterminad,!
de anestsico 10c.lI. Cua ndo se ha completado la inyeccin, se retira Ii!
aguja y el introductor conj untamente )' se coloca un apsi to esteri l en el
sitio de puncin .
Anestsicos recomendados (tabla 1): los anestsicos locales se cla s ifi ~
can en hiperbricos, isob5 ricos o hipobricos en relacin con su bari cidad
respeclo al l CR. Con el fin de pro longar la duracin y mejorar b Gl l id., d
de IJ analgesia conj unl amente con los anestsicos local es se uti l izan vaso-
constri ctores <ldre n ~tlin a (0,2 a 0,5 mgl, y fenilefrina ( 2 ~5 mg) y mdicos
como morfina 0,2 5 - 0,5 mg, meperidina 1O ~ 30 mg, sufentanilo 5 - 15 PS,
Fentan i lo 10 - 25 .g

Ta bla 1. Anes tsicos I cilles paril la <tnestesi a suba racnoidea

-
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lidocana 1.5-5 Hiperl.hrica 7.5% glucosa 1-2 501 00 3090


1 Isolxiric 2 4080 (,(j. 1SO

Mepivacana 23 Isob,ric:a 34 60120 90150


4 Hipcrb,riCil 1-2.5 40 100 3090

Bupiv,lCilina 0.5 Hipcrbric" 8/.. glucosa 2-4 1020 90 120


0.5 Isub..;ric 3-4 1520 180240

l evobupivi!caini! 0,5 Isohtrica 1-2 5-10 120100

1 ~ ,1
<

FifJlir.l 2. Puncin espina l LrL. por abordaje medial con aguja 25G. Lugar de pUllcin en el punto
medi o del interespacio cor respondiente (Al oc identificacin de la salida de lq uido cea loraquideo (B).

Figura 3. Puncin espi nal por abordaje paramedial. Punc in 2 cm IJterJles a la parte alta de la espi-
nosa inferior. Direcr:in de la ag uj a COIl ligera direccin media l y cef lica. 1. Cola de cabal lo;
2. e,pKio subaracnoideo; 3. espacio epidural; 4. ligamento amari llo; 5. apfisi, espinosa; 6. apfi-
sis t r~ nsvcrsas; 7. lminas verlebrales.

1 95
>
z CONSIDERACIONES

Evo lu cin de l bloq ueo: Si la sol ucin admi nistrada es hiperbri Gl y Se


desea s lo el bloqueo de races sacras, se mantendr al pacienl-e en p osi ~
cin sen tada ele 3 a 5 minutos para posteriormente situa rl o en la posic in
necesaria p,HJ la rea lizacin de la ciruga. Diferentes faclores influyen en
la difusi(m del anestsico local inyectado dentro del LCR y del nivel de blo-
queo ob ten ido . Los (Jetares mayores so n: la baricidad, la dens idad del LCR,
1.1 posicin del [JJciente tras la admin istrac in y la dosis total de anestsico
10CJI ad min istrado . Los factores menores incl uyen el n ivel de puncin, el
volumen elel LCR y la direccin, ms o menos cef li ca , de la aguja espin l l
durante la inyeccin.
Todos los anestsicos tienen un periodo de latencia corto . Dos is de
bupivacanJ menores a 15 mg tienen un periodo de latencia que pu ede 1Ie
gar a ser de 12 minutos con niveles de bloqueo inferiores a D IO, mientf1s
que con dosis ele 15-20 mg el ini cio de accin es de J a 5 minutos. l<l admi -
nistracin de 20 mg ele bupiva cana hiperb rica proporciona un bloqueo
eficaz l nivel de 0.1 y ele 150 minutos de du racin . La levobupiva c.lll J
tiene caraclerist'icas similares iJ 1<1 bupiviJcana. La ropivacanZl hZl sido
reci entemente autor izada pJrJ uso subaracnoieleo.
Efectos indeseables. Hi potensi n iHterial : El efecto indeseable m s fre-
cuente)' secundaria al bloqu eo simptico. Se previene mediante un relle-
no vascular adec uado , siendo el tratami en to ante su aparicin la oxigcno-
terJpia y los vasop resores (efedl"in <l en bolus de 5 mg hasta que se resta-
bl ezca la TAL BlJdi ca rdi.l : Si la frecuenciJ ca rdiaca cae por debajo de SO
IJlid os minuto se deber adm inistrar 0,5-0,7 mg de atropi na. Si se asocia J
hipotens in entonces administ rlr efedr ina. NusP;1 S -' vmitos: Pueden ser
el primer' signo de hipotcnsi{n )' en estl situacin se deber tratar h hipo-
tensin <lrterial. Si continan, administrar oxigenolerJpia )' innacos .:1ntie-
ml icos . Temblores: Cllent ar JI p<tciente medi;:nl e medios fsi cos y Jdrn i-
nistr<1r rnepC'ri d ina 0,4-0,8 Illg/kg va intrilvenosa.
Complicaciones: Bloqueo esp in;1 1 muy alto o total; cefalea poslpun-
ci n dura l (CPPD); pJreslesl<l.s en lit intTOclucci n de la aguja; snclmnlc
tr<lnsitorio de ilTit'acin radi cular.
Co nsejos para mejora r la prctica cl nica: Bloqueo fallido o inade-
cuado: Si despus de 10 minutos de rea li za da la puncin no hay ningCI1l
signo de bloqueo, el bloqueo ha fallado proba bl emente porque la inyec-
cin no Se realiz subaracnoidea. Vo lve r' a in tentar. Si el bloqueo se
ob ti ene st'llo en un hemi cuerpo o es i nsuficiente en al l ura, si se ha adrn i-

196
<
nistrado una soluci n hiperbrica, inclinar la mesa qu irrgica hacia el Q
lado no bloqueado o con ligero Trendelenbu rg. Si la solucin es isobri- e
z
ca, in clinar al paciente sobre el hemi cuerpo bloqueado. Cifoescol iosis: la o
<
puncin se facilita si se rea liza en decbito lateral y co n una pequea <

almo hada para co ntrabalancear el dficit de la posic in. Hipotensin Q

artcria l con anestsico loca l hiperb.J ro: No utiliza r la maniobra de <

Trende lemburg pues puede estab lece rse el bloqueo ms rpido y por
l anto la hipotensin ms severJ .
Indicaci ones: La anestesia subi3 racnoidea es una alterna tiva a la aneste-
sia general en ciruga de abdomen y miembros inferiores. los niveles de
bloqueo metamrico precisos para cadil proceso quirrgico se muestran en
la tab la 11.

TJblJ 11.
Relacin entre indicaciones quirrgicas)' nivel meta mr ico necesario.

Bloqueo sensitivo Intervenci n quirrgica

Ciruga abdomen superior, ciruga ureleral y de


pelv is ren'l l o ginecolgicil. Cesreas.
Apendiccctoma. Ciruga intcsli n'l l.
D" Ciruga de caderJ y reseccin LIansuretral
l l- l J Ciruga de miembros inferiores.
52-55 (sil la de montar) Ciruga procloco lgicJ. PJftO vlgillJI (es[udio 11).
CirugJ Per inea l

1 Y7
55 . ANESTES IA SUBARAC N OIDEA CONTINUA (AS C )

--
,

>
Me rcedes Eclwv.vra Moreno~ Jos de A n drs

"=> ANATOM A
>
o
/ Ver ca ptu lo 48 .
e
-
>
e TCN ICA
-
z
Posicin de l paciente: Posicin co n la mxi ma fl exin de la co lumna
-
z
> lumbar con el pJcientc en decbito l<1 tcral (no recomendable la scdestac i n
por la rnyo r prdida de l CR).
Posicill n del a ncstesilogo: Secleslaci n frent e a 1<1 espa lda de l pacien te.
El ojo del ;:mestes ilogo en los mi smos pl anos verl icll y horizontJI que la
<1guj 'l de pu nci n.
Ma te ri a l CSI)ecfi co: En pacien tes gerilricos, la tcn ica se puede reali-
za r con sistema epi du rJI tipo Tuohy; si n embargo, existen sistemas dise a-
dos espec ficamen te: El equipo de Ase clsico (cJttcr por aguj a) consta de
guja at raumtica ti po Sprotlc cali b re 22 G)' cal leres de pol ia m ida ca libre
27G con esti lete de tefln Unlr<1ln ng). Con 1<1 .. pafic in del sndrome de
irri l .. cin med ula r .. suciado .. los m icroca tteres, se ha desa rrollado un
nuevo mo. teria[ con el concept o "catter sobre aguja" (e l catter, cali bre 22
G o 24 e, recu hre un a aguja, c01l ib re 27 G o 29 e, que so bresal e por la
punta del c.. tter (5pi noct'l th ).
Metodologa de la rea li zac icll1 del b loqueo: Similar <t la tcn ica sub-
ar<lcl1oi de., (c01 ptulo . :16). l .J aguj .. de puncin se inserl.l con un ngulo
comprendido entre 15U - 30" respecto il l plO1 no de b esp:tlda del paciente y
hasta sen tir la perfor;lCin de la duramadre. l a facili dild en la introduccin
del caleler scr. inVerSUllen le proporciona l a la lll<1gni lud del ngu lo fina l
consegu ido de la aguj a respecto al Gl nal espin al.
S/srn/,\ IJF CAftrrRA fN-\\ /JI. ; \(,1)1-\. En caso de rea l izar la tc nica med ian-
te ::tguj ;: Tu ohy 18G, se procede a 1.1 identifi C;:lcin d el espac io epidu ral y
a IJ co locJc in del introdu ctor de C<1t ler, insi nuan do IJ punta del mi smo
en el jJJbcl l n traspJrente de 101 agujJ. El conjun to se in trod uce suave-
mente h<lSla q ue se rell ene dicho Pl bel ln con lCR; momento en el que
se gi ra la agujl con el orific io de sa li da cef liG"l men te y se ava nza el ca l
Icr 3-5 c m en el espacio subarac noidco. Tras obse rvar la sa l ida l ibre de
l CR, se rel ira la aguja in troductora, se fi ja el catler y se co loca el

Igll
11111 IPI !!e ' 'II PI) .. ( in pnrJ la inyecc i n segn el tipo ele Jllesl s ico a uli-
11) IU
<
11I Ipl! ,"III 'I II,I"l''ipccfri cos la agu ja de punci n subal'acnoi deJ se inserta en o
I!I 11111'01 1111'( 11,1( '0 11 un :ngulo compl'enelido entre 15 ~ 30" respecto al pl ano -z
,"
dI' 1.1 ~ ", p,lld,l (kl pn cicnl e, hastJ sentir la sensaci n de perfo rar la durama- o
e
dlt , \'I ' I ol1fll'111,1 por la s<l lida lib re de LCR. Se acopla un en heb rador de <
Q
I II I P II 'I 1111 (, 1 pnbcll n de la ag uj'1. Se int roduce un catter espina l radiopa-
Q
II! I I .lit. oIl")r()x illlacl<l mente unos 3 cm en direccin cefli ca (figura 1l . ;;,
e
<
'1 .. 11'111 .1 1.1 .1gUj:l y se fija el catter a la piel. Se co loca un fi ltro antibacte- "<
11 1111111 ' 11 (1 ~' X lrc m o dista l del ca tter para IJS inyecc iones.

/"igurol l. T cni c,l SUbilrilCnu id t:<I CUl1 til1Uil por a bord"jc llledi,,1. Tc nic de cteter ,1 travs de ;guja.
1'lInci n media l. por la parl e a h,l de 1.1 esp i nns~ infer ior p"r<1 fae ilil"r la introduc cion de l ciltWr.
Din.."cci(n de b aguj a co n incli l1;c in cej lila dI' I r, 31l'. 1. Cola dc C.1b,ll1o; 2. espaci u ,UOM.1 C -
noi doo: 3. cspa c io <,p iduril l: -l . lig"mf'n lo illll,l rill,,; 5 . .'pfisis esp inosa; (,. ilpfisis 11",1IlSVc rS;]s:
7. I,i m inas vcrlcbr,lle <;.

199
>
z Loca li zac in de) espacio ep idurJI lll(!diflIlH '
SI5TE,\ /A DE 0 1Tt'rm SOBRE ICUfA
un a aguja tipo Crawford, )' a travs de sta se introduce el co njunto eJe 1.1
aguja subaracnoidea con el ca tter. Una vez que se produce la puncin
dural y entrada de LCR dentro del cltler, se procede a separa r e l conju n ~
lo con un movim iento especfico que introduce el catter en el espac io s u h ~
<lrac no ic!eo 3~5 cm, y extraer la aguj a subaracnoidea del ext remo di sl.11
med i1I1Le tracci n de su fi ador. l a aguja epielural se retira y se fij a el cat'.
ter a la piel. Se co loca un fil tro an!ibacteriano en el extremo di stal de l ca t(i
, tel para las inyecciones.
o Anestsicos recomendados: Mismos frmacos que e n la Jllestesia sub
z
"7 ara cnoidea en dosi s LlIlica. Se recomi enda n so lu ciones isobricas, y3 qU ('
e
> ti enen mejo r distrihucin dentro clellCR que las so lu ciones hiperb ric.1 s, y
ev itan el fenmeno de mala distribucin y sobredosificacin rela c io llJdoS
con el sndrome de co la de caba llo . Tamb ien se utiliza n !as solu ciones h ipo ~
briccls para las anestes ias selectivas. Coady uva ntes: sufenta nil 7,5 - '10 mg
fen tani lo 25 mg. Para el tra tami ento del dolor postopero.torio se re comien ~
da bupivacana JI O,25/" (isbar ica) (1 mi cada 4 hora s en bolus o infusin
co nti nua a 10 1111/24 h).

CONSIDERACIONES
Evolu cin del bloqueo: Reali zar la pr imera dosis media nte pequ cfos
in crementos de 0,.1 mi de l idocana 5 (O/o (25 mg), bupivacanJ O, 5/., (2,5
mgJ hasta alca nzar un nivel adecuado de bloq ueo sensitivo y motor p J f J la
tc ni ca quirrgica previst'J. Reinyecc ion es ele 1/3 de la dosis in icial.
Comp li caciones: La. in ci denc ia de CPPD es simil ar a la tcni ca de dosb
(Ini ca . l a cl n;l izJc in ele un vaso sanguneo obliga a retirar el catter. 1.:15
parestes ias dUI'lllle la colocacin del catter son hJbitu ales dLJr~Il IC su
introdu cci n; en ClSO de pcrs s lir~ re l ir~ r el catter)' repetir la pun c in.
COlllr li cJc iones rela cionadas con lil in ~erc in de l catter, n udos, rotllr;"! y
migracin del ca tter.
Consejos para mejorar la prc ti ca clni ca: Los cambios hem odin rrn icos,
son menos intensos que en la in tradural en dosis (lI1i ca, sin embar-go la ASe
requ iere un periodo previo de aprendi za je tanto en la utilizacin ele ( ;'Id.,
uno de los sistemJs especfi cos mencionados, como en el manejo de los A l .
Tiempo de instJ urac in similJr l la anestesia epidu ral, lo que obli ga l <lde-
euar la organizac in del progrJll1a quir(lrgico. La introduccin del ca tter
no debe sobrepJsar los S cm parJ evitar pos iciones anma las elel CJ tlc r y
la apa ricin ele lll aldistri bucin del Al. No obstante, la distan ciJ introd ucl-

200
da deber ser la sufi ciente pa ra evitar extracciones accidentales. Du rante la s
rcn)'ccciones debemos valorar la neces idad de modificar su barici da d y/o
<
crlll cenlrac in, <ls corno la postura del paciente con el fin de dirigir el blo- o
quco anes1s ico a las metmeras necesarias para la ci ruga. -"zz
I! n el manejo de la maldistr ibucin del AL se realizarn los siguientes pasos: e
v
'1) CmbiJr la posicin del pac iente y la baricidad del AL. 2) Camb iar el
AL 3) Si con estas medidas no se alcan za el nivel de bloqueo sensit ivo -
<

-oo
desea do y se ha admini strado ms dosis de AL de la que se habra emp lea- z
v
<
do cn ] tleslesia subarac no idea a dosi s nica, abandona r la tcnica . "<
Re inyecla r una nueva dosis cuando el bloqueo haya descendido 2 met- o

I11cr;s si preven10s que la ciruga se prol ongar .


Indi caciones: La dosifi cac in progresiva del anestsico hasta alcanzar el
ni ve l de bloqueo simpti co y sensitivo adec uado permite su apli cac in en
silu flciones especficas: estenos is de aorta en ciruga ortopdica, ciruga
-
<
z
<
infr<1UlTIbi lica l en tratamiento co n ami odarona pa ra evitar los efectos no
deseables de la anestesia general, pa cientes con tta nos y disturbi os aul-
nomos )' en aquellas ci rugas de duracin superior a la accin fa rmacol-
gica de unJ sola dosis del anests ico local.

201
56. ANESTESIA EPIDURAL LUMBAR
Mara Rull BiutoJomc u, Benjamn So/sana Delia,

> Sergi Boada Pi

o
e ANATOMIA

--
>
Las estructu ras anatm icas qu e se encuentran desde la pi el hasla el
,
e
espacio epid ural son: piel , tejido celu lar subcutneo, l iga menlos supracspi -
>
noso, interespinoso y J marillo. La distancia entre el espacio ep idural )' 1..
"
piel es de aproximadamente 4 cm (entre 4 y 6 cm en el 80% de la pobl l -
cin), dependiendo del peso del indivi duo (obesidad) y, en menor medid;),
de la incl inacin de la aguja sobre la piel y la posicin del pacient e. r1
espacio cpic/u rat extradu ral o perie/u ral es un espacio ana tmico clula -
ad iposo bhl11do que ci rcunda a [as men inges espinales y se extiende desde
el foram en m agnum, doncle la duramadre cont ina con el periost io ele In
base del cr~ neo, hasta el hi ato sacro, donde se co ntin a CO Il el ligamen to
sac rocoxgeo. Est lim itado por la duramadre por delante, por los pedcu los
y agu j ero intervertebra l por fuera y por el ligamento amarill o y la superficie
anterior de la lmina por detrs. El espacio ep idu ral anterior es muy estrecho
y est d ividido en dos compartimen tos lo ngitudinales por unas fibras de teji-
do conjuntivo (liga men to de Hofman n) que fi ja n la dura al ligamenlo longi-
tudi nal posterior. El espacio posterior del adulto es ms ancho, (niveles L1 y
l ,s) 5- 6 mm y 2 mm en la unin lu mbosacra. El impa cto de las ca rillas ;:Irti-
w la res en el canJ I espinal estrecha posterol ateralmente el espacio, que se
ampla lateralmente alrededor de l agu jero intervertebral (fi gu ra 1). Por esto
el lugar ms seguro de <1 cceso;:1I espac io epid ural es la lnea med ia. El lig<:t-
men to amarillo, formado por fibra s els ticas dispuestas vertica lmente en dos
pa rles, derecho e izqu ierdo, unidas en tre s en la lnea med ia, alcanza su
Ill"ximo grosor en los segmentos lumbares, con un promedio de 3 mm (entre
2 y 5). Se inserta por arriba en IJ superficie anterior de la ca ra inferior de 1i.1
lm ina y por Jbajo en la superficie posterior de la ca ra su perior de la lmi-
na, siendo por ell o el espacio epid urJI ms estrecho cerca de la I"mina
superi or y m s an cho cerCJ de la lmina in feri or lo que explica IJ f"cilic\;)c\
de in trodllcir el ca tter con la vJ de abordaje paramed ial.
En el espac io epidu rod encontrClmos grasa , vasos sanguneos y linfti cos.
lJ grasJ ;CI"a co mo depsito de frmacos y en trans ferencia con el tejido
nervioso de las races espi nales y la mdu la . l as presiones intrator.icicJs e
intrabdomina les se transmiten al espacio epidu ral a travs de la red vellOS;)
al carecer de vlvu las; por ello los Jumentos de presin (obesid;d, embJ -

10 2
-
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,-

w

11/1 111.1 1, A n.ltom;l dd canal \'ertebral " nivd IUrllbar. El es pacio cridurJI, (orm,ldo por regido grJSO
y V,l ~o~ ~. ' I1 !1l1 neos, prutl.!lie el con!cnido d ur<l l. 1. Es r <lcio Cl'irlllf<l1 anterior; 2. 1iga me nlo ama ri 110;
r , dW,II11,I{lre; 4, cola de cJballo.

r',I / O, lOS, co nvu lsiones, ete.) reducen el vo lurnen efectivo del espacio epi-
dur,l!. Los li nf6ticos pe ridurales junto con las vellosidades aracnoideJs tie-
tlt ' ll un J fun cin de limpieza en la eliminac in de detritus del espacio sub-
,1fJCnoidco. Drenan los fondos de saco dura les de 105 manguitos radic ula-
r!'!> haci a los ganglios li nfticos de 1(1 zona.

TkN ICA
Posicin del paciente: Obl ener mxima la flexin y eS fabilidad de 1(1
columna lumbar: Decbito lateral (preferib le) o en sedestacin.
I)osicin del anestesilogo: SedestJcin frente al lronco del paciente y
con el ojo del anestes llogo en los mi smos planos vertica l y horizon tal qu e
la (gui a de pu ncin.
M aterial especfico: Aguja de punci6n epidural con aletas de sujecc in
en el pabelln y bisel especfico Tuoh)', Husteild, Crawford o Wei ss, ca libre
l B G p rJ ad ultos y 20G en nios. JeringJ para tc ni ca de "prdi da de resis-
ten <I" (P R); puede n ser de cristal o ele plst ico especfica mente diseadas

203
>
z para deslizar el mbolo con estanqueidad y baja resistencia. CJ ll Cf cpldll
" ral y fi ltro bacteriano
"
m
> Metodologa de la realizacin del bloqueo: la pa lpacin de 1,,5 er(':.I.I ',
," ili acas constituye la referencia anatmica ms importante. La apfisis espino
-
e
">
sa ele '-4 que se localiza en la lnea med ia que une ambas cre!'.tas ili ac.ls (Irl1(-.1
de TuHi er), Posteriormente se loca liza el espac io interespinoso conven iente.
m

,-e
Acceso medial: La inyecc in se realiza en la lnea med ia por clcbn jo (k l
segmento L2 (cono medular), genera lmente entre la apfisis espinosa ele LU.I'
> Se localiza el espacio intervertebral y la lnea med ia. Si n mover el dedo

ndice y el deciD medi o de la mano izquierda de l espacio intervertcbr::t l, St.:


fija la aguja epidural entre el pulga r de la mano derecha y los dedos ndi ce
y medio (eje) y se avanza a travs de la piel. Despus de pasar el li g:1 ~
men to sup raesp inoso, el cual tiene cerca de 1 c m de grosor, la <lguja 50
avanzo 2-3 cm (depend ien do de la anatoma), ha sta qlle d escanse fi rme-
men te en el ligamento interespinoso. Se retira el fi ador y se co nec ta 1;,
jeringa de PR rellena de 3 ce de ai re o suero fisi olgico. En UIl movi-
miento sin cron izado y continuo, el pulgar y el dedo n d ice de la mJnQ
izqu ierda, que descan siJ sob re el dorso de la mano apoyado firmement e
con tra la espald a del paciente, asegu ra la aguja y la avanza mi l metro"
milmetro. Simultnelmente. el pulgar de la mlno derecha apli cJ presin
sobre el mbo lo de la jeri nga, para mantener la presin fisiolgica int ern ,')
del paciente. La brusca prdi da de res istencia indica que el espa cio ep idu -
ral ha sido alcanzado (figuras 2 y 3). El contenido de la jeringa es fc ilment e
inyectado.
Acceso paramedia l: Este aborda je es independ iente de la lordosis lum-
bar o de la capa cidad de la columna para dob larse, evita la punc in del
ligamen to supmcspinoso y el ligamento interesp inoso frecuentemente os iri-
(ldo. El sitio de la puncin es 10cal iziJClo en el espaci o intervertebral sedec-
c ionado, cerC<l de l, 5-2 cm lalerJ I al borde superior del proceso esp inoso
inferior (figura 4 y S) . La anestesia loca l se realiza en <Jbani co y sirve, Jde-
rn)s, pra identifica r 1<) pmfund idad de los arcos verlebra les (lminl l 4-6
cm). La tcnica de Jproximacin de la aguj.1 epidural es igual a 1.1 med iil
pero introducindo la en direccin crancorned ial con un ngulo de cerC<1 de
, 5" a nivel sngital y cerca de 35 en direccin cra neJ I sobre la superfi cie de
la piel , de lal manera que pase In lmina y se desl ice hacia la fisur,) inler-
lamina r. PJrJ las tcnicas contin uas, el ca tter se avanza cranealmenle uti -
l iza ndo el pul gar y el dedo nd ice de la mano derecha, hasta un mx imo eJe
3-4 c m. Si se avanZJ ms, se puede produci r una desviacin laleral del ca t-
ter, con paresfesiJs <1 compaanles o la formacin subsec uente de un bu cle.

20 4
I/WII., J. I'::~. nic;, cI,idurOlI lumbar [lO( OIbordaje <

11..-(11111 ,'n el Inlcrcsp;,cio l rL..
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figura J. Tl~nica epidural lumoor por abordaje medial en el inlcrcspacio l,l ,. l i! aguja debe sobre--
IK'S.U r.l piel. el ligamento intcrespinoso y ellig.lll1Cnto am,uillo. l. ligarrw.nlo amarillo; 2. l"Sp<Icio
cpi(Jural fXl!'>tcrior; 3. duramadre; 4. csp'lCio sub..,racnoirlco; 5. (0101 de caballo.

205
Figura 4. Tcnic" cpidural lumbar por ~bordajc I
p<lr.1mecii al en el intc:rcspacio l,-l . Ln puncin
se realiza 1.5-2 cm laterJI al borde superior del
proc(oSo e-spinoso infefior. l a <1guja se avanza
>
m
con liger,) inclinJein craneal (30").

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"
o
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Finllr" S. T('(;11ic,1 ('pidur,1 1 lumb,lf IlOr ,lhnrdajc ll~r.1mt'd i 1 e n el interespacio L,-L . La agu j,1 dd)!.'
s.ohrCflJSilr b piel, la mu>cu laturJ parJWrlCbr.ll y se ~poya sobre el ligamento amMillo. 1. Li!pmCIlIO
.lnl.1rillo; 2. csp.x:io cpidurJI posterior; 3. durilm"drc; 4. espado 5uh,lriu;nnidoo; S. cob de c"b.., lIo.

2 O (1
S(' (on c c l ~ un nitro antibacteriano y el catter se asegura de forma co nve-
,
!llvnt c,
Ancslsicos recomendados: En las tcnicas de dosis nica se real iza una -
<
rI().. I~ de prueba con 3-4 mi de AL (Iidocana 1%) siendo recomendable la "
o
.Idk el6n de ad renalina 1/200.000 para la deteccin de pos ible inyeccin o
Illtr,lvrtscu l<ll (t aqu ica rdia). Tras respues ta negativa en 3-5 min, se inyecta la
w
InllMI de Ir! dosis calcu lada, a una velocidad de < 0,3-0,5 ml/seg; la jerin-
gol '::l ' desconecta de nuevo y se comprueba que no existe salida de teR,
,Hll1Iini strandose entonces el resto de la dosis. El anstes ico se selecciona
s('IIIl el perodo de latencia y la duracin de su accin; el volumen segn
Ll IOC'il li7<1cin de la intervencin; y la concentracin del anestsico en
1>,15(' ,11 tipo de bloqueo: vegetativo, sens itivo o molor. Los frmacos emp le-
.It!w, en c il'uga son: mepivacana al 2%, lidocana al 2%, ambos de corta
dll l',lci!')n (alrededo r de 60 min utos), y bupivacafna a! 0,5%, rp ivacana
() , !) ~ O,75 %)1 !evob upivacan a 0,5% de larga duracin. Ver tabla l. La edad es
(JIl (,l etOI" determina nte del volumen necesario por segmento; el volumen
t('querido aumenta progresivamente de los 10 a los 20 aos para decrecer
{i( '''pu s; .I los 18 aos el volumen es de 1,6 mi por segmento, a los 50 aos

Tablil 1. Anestsicos locales empleados en peridural l umbar

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Cl Cl

I idocana 1.5-2% 15-30 10]0 ]00 80-120


+Ve sao 120-180
Mcpiv<lGlna 1.5-2"10 15-30 10-.10 ]00 90-140
+Vc 500 140-200
PrilocIlna 1.5-2"10 15-]0 12-16 400 100
+Vc 600 140
Rop iv,1cana 0.75% 1S-25 10-20 250-JOO 180-300
Ropivaca na 1% 15-20 10-20 250-300 240-360
Bupivacana 0.5-0.75% 15-JO 18-JO 150 165-240
Lcvobupivacana 0.5-0.75% 1S-JO 18-JO 1so 165-240

207
de 1,4 mi yen los ancianos de 0,8 m i/segmento. En la partera, las dosis q u c~
dan redllCidas en 113 de los valores norma les.
Coadyuva ntes: Opi oicles: Sufentani l: 30-50 f-lg, fentanil : 50100 PS, morri-
>
na: 2-5 mg. Agonistas a 2: Clonidina, en inyeccin en bolo: 510 pglkg cI,'
peso corpor<ll, infusin epidural: 20-50 f-lglh.

-,
o
CONS IDERACIONES
> Evolu cin del bl oqueo: El bl oqueo ep id ural realizado con anestsicos

loca les provoca siempre un bloqueo simptico acompaa do de un blo-


queo nervioso somti co se nsitivo y motor depend ien do de la ca nee ntr.1 -
cin del f. rmaco. l a secuenc ia que comien za por las fibra s B (si mp li c,1S
p reganglionares) con vasodi latac in, fib ras e), A delta, responsables de 1;1
sensibilidad superfic ial y visceral, fi bras A beta y gam ma, responsabl es de
1<1 sensi b il idad propi ocepl'i va, fibras A a lfa o motoras. A medidct que se
produce b difu sin y dilucin del anestsico, algu nas fibras se bl oqucnn
an tes que otra s, lo que explica que el b loqueo simptico pued.J SiIU ; I"SC
dos segmentos por encima del b loqueo sensoria l y ste dos segmen tos por
encima del motor. Es lo que se denomina zonas de b loqueo d ifercncilI,
I1lD S ev ide nte en el subaracnoideo. Dicho bloq ueo puede te ner il1lport ~l!l "
e
cia clnica, ya que las fibras transm iten la sensaci n de presin profun -
da, y en un paciente ansioso se puede inter pretar como bloqueo incom -
pleto.
El volumen a admin istrar depende de l nivel de bloqueo deseado y 1.1
concen traci n depender de l objet ivo: anestesia quirrgica o ana lgesia.
Com pli cacio nes: Dur;lIltc el proced imiento quirrgico: Bradicard ia,
hi potensin .1 rterial,trClstornos respira torios, temb lor y fascicula ciones mus-
culares, hipotcrmi;J, perforacin dura l, anestesia subaracno idea total, inyec-
cin subcl ul'J I; inyecc i n inl r;WilSClIl;r, retenc in urinaria, infecciones, rolu
ril del catter duranle su ext raccin, complicacio nes neurolg ic.J, bloqu('o
insu ficien te o parcheado. Compli caciones en la fase postoperalori(l tempra
na: D ificulr ad en IJ miccin. Complicaciones tardas: Cefa lea I)OSI-pun
cin posel ural, do lor ele espaldil, co mp licaciones neu rolgicas, abceso epi
du rJ 1.
Consejos para mejorar la prctica clnica:
- Deber confirmilrse siempre la correcta loca lizacin de la aguj J o c tter
rned iiln le la prllebil de asp irilc in y la dos is de prueba .
- Es il co nse jab le inyect;: r la dosi s lotal de manera fraccionada, 5 mi c"eI;) 'j
minutos h;sta lograr el nivel Jdecuado de bloqueo.

203
Nnrn 1.l~ en pacientes con hem ostasia alterada farmacol ogicamente:
I xl',h l lIIl 1{'!llor.11 desa rroll o de un hematoma esp inal como consecuencia
dr ' 1. 1 1\ '..,16 11 generada tanto por la aguja como por el catte r du rante su
In'I{'1t 1(/11. Un dolor radicu lar neuroptico acompaado de un dfic it neu-
IIII!/Uk ll sbilo y progres ivo pueden ser signos de la compresin medular.
-
Illlwlc /I' consej o es, eva luar la funcin neurolgica durante el postoperato- "
11 0, y I'(.'i ni cinr la terap ia qnticoagulanle en tiempo adecuado respecto a l
Itlllr,l c!.1 del ca tter. En caso de que el paciente comunique lumba lgia o
dol O!' irri t.1livo radi cu lar, se debern tomar medidas inmedi atas para esla-
hl(),. un diagnstico y ap l icar las medidas teraputicas oportunas.
,1) 1~l t e/lIt.;'!I COIl anliagregaflles plaque/arios tipo lienopiridina , los intervalos
rlt' $ r~u ri (bd son de 7 das para el clop idogrel }' , O das para la tic1opidina .
Nnrm:1: substituci n po r flurbiprofeno, 50 mgl12 horas va oral hasta el da
,)lItO!> de 13 intervencin. los A1NE solos, inclu ido el AAS, no aumentan el ries-
go de dcsnrrollo de hematoma epidural tras la reali zacin de un a anestesia
IIl'urnxi<l1. b) Pilcientes con anticoagulantes orales: El tiempo de protrombinu.
( rp) y cl lNR (lnternational Normalizecl Ratio) de los pacientes q ue toman anti-
cO.1gu l<l l1l es orales de forma crnica requieren de 3 a 5 das para normalizar-
se despus de la interrupcion de los antcoagu lantes. Para reinlroducir nueva-
men le el tra tam iento con anticoagu lantes orales se esperar 24 horas si ha
sido [) uIK in nica o 4 horas despus de retira r el catter. Si est indicada una
,111licoagu laci n inmediata, se aconseja el empleo de heparina no fracciona-
da por su corta vida medi;) y porque sta puede ser antagon izada por la pro-
tamina. c) PacienlS con heparina subcutnea o endovenosa : La adm inistra-
ci n de hepnrina ha de ser retrasada hasta una hora desp us de la real izaci n
de la tcni ca epidural y la reti rada de catteres debe realizarse cuatro horas
despus de la adm inistracin ele hepa r-ina no fraccionada en dovenosa o una
hora mtes de la siguiente dosis de hepnrinJ. Si la puncin epidural ha sido
hemorrgica, considerar el beneficio de suspender' la intervencin, d iferirla o
continuar con ella, siempre Iras la v,1loracin individual de cada paciente.
d)Pacients con heparina de bajo peso molecular (I-IBPM ): La tcnica ep idu -
ra! debe realizarse 12 horas despus de IJ dosis de heparina subcutnea . Debe
evitarse 1" tcnica en pacientes que h<t n recibido 1" dosis 2-3 horas antes. ya
que es en este momento cuando se produ ce el pi co de aClividad anticoagu-
lante. la tromboproflaxis puede in iciarse en el postoperatorio, siendo reco-
mendable un intervalo de seis horas entre la ci ruga y la adminsitracin de la
H8PM. los catteres deben ser extrndos como m nimo 10-12 horas despus
de la dosis de heparina; tras la r'cUrada de l catter no debe administrarse una
nueva dos is de HBPM anles de 2-4 hori'l s. e)Pacientes con tromboprofilaxis

209
eDil {ondaparin ux. Aunque se recomienda la admin istracin de fondapari nux
en el posloperalorio, a las 6 horas de la ci ruga, si se ha administrado anl'es de
la intervencin el in tervalo de seguridad se halla entre 36 y 48 horas hasta 1"
," punc in, en base ti. la edad y funcin renal del pac iente (la vida media de fon-
o
e
dapa rin ux es ele 17 horas) . Si el pac iente es portador de un catter epidural,
> el interva lo entre 1<1 ltima dosis del flmaco y la reti rada del mi smo debe ser
" ele 36 horas, lo que supone q ue no se administre la dos is anterior a la I"eli ra-
da del catter y la sigu iente ad mi nistracin del frmaco se realizar a pa rti r de
>
las 12 horas de d icha retirada. Se recom ienda una vigilancia neurolgica hasl.,
2-4 horas tras la adm in istracin del frmaco .
Indicaciones [fab la 11): Indicaciones qui rrgicas: Proced im ientos en
extremidades inferiores, arti culacin de la cadera y regi n ingu inal ; ciruga
vascul ar; procedimientos en abdomen superior y torcicos, en combin;- ~
cin con anestesia general b sica ; procedi m ientos uro lgicos (prsta ta y
vej ig<t); procedimi entos gi necolgicos y obst tricos; proced imi ent os en 1.,
regin perin eal y perian<t l; rad iologa intervencion ista; tratami en to del dolo r
postoperu tor io o postra um,i tico, med iante la combinacin con anes tsicos
locales u opiceos; tratam ien to del dolor crn ico, como bloqueo d iagns-
tico o teraputico en neuralgias posth erpticas, dolor de espa lda, dolor
oncolgico, dolor del miembro fa ntasm a, d istrofia simptico-refleja,

Tabla 11. Vo lu men de <tnestsico necesa rio en (uncin


de la loca li z"cin de la ci ruga

Tiro de ciruga Vol umen en mi Tipo de ciruga Vol limen en mi

Ahdol1linal alta 15-25 Analgesi,' durante el parto 6-10


Abdominal b,lja 15-20 Analgesia postoperatoria 6- 10
Miembro inierior y perin 10 11

Cont raindicaciones: Contraindicaciones absolutas son: Rechazo de 1;:1 t c~


niC(l por parte del p(l cic nte, tr'lstomos ele la coagulacin infecc in en el lug;u'
de la p Lrncin; inmu nodeficientes; hipovolem ia grave descompens<1d,l, shock;
enfenned (ldes cardiov(lscu la res especficas del miocard io, isquemi a o de ori ~
gen valvular (si el proced im iento que va a ser realizado req uiere difusin y
bloqueo sensitivo hasta Tt.); enfermedades cerebrJles agudas (hipertensi6n
intrJcranea l) y de la medula espinal; historia de hipersensibilidad a los a nc')~

210
tsieos locales si n una intradermorreaccin previa. Contraindicaciones relati- "<<
VM : Infecc in sistmica (si la infeccin est controlada, con la terap ia anti- -
<

bit ic<".1 adecuada, el riesgo de absceso epidural es muy remolo y se puede -"
o

<
l ccp tJr siempre que la epidu ral aporte ventaj as), enfermedad neurolgica pre-
(.~ x i st en t e, enfermedades del raqu is y malformaciones, inestabil idad psquica,
,,"
oclusiones intestinales orgnicas, historia previa de cefa leas, enfermedades
vi rJlcs y patologa cardiaca. ContraindiciAciones relacionadas con la inyec-
cin: Intentos adicionales despus de tres pu nciones fallidas, anestesilogo
inexperto sin supervisin.

2 11
57. ANESTESI A EPID U RA L TOR C ICA
Jos Luis Ag uilar Snchez" Vice nte Doming o Triad

ANATOMA
Ver conceptos de anatoma general del es paci o epidural en captu lo 48 .
"
>
En la regi n torticica media (TrT,J las apfisi s espi nosas son ms estrechas,
ms prximas y tienen una angulacin aguda hacia abaj o qu e dificulta la
localiz<l cin de l espacio ep idural. Las apfisis espinosas (I,T 2 son cas i ho ri-
zontales, mi entras que las de T IO -T 12 tienen una leve Jngulacin hacia
ab <1 jo. A este nivel, el espacio epiclural es 3-5 mm ms estrecho en su parl e
med ia y lateral que en la zona lumb,r (5 -6 mm).

TCN ICA
Posicin del paciente: Obtene r la mxima fl ex in y estabilidad de la
col umna lumba r: D ecb ito l<ltera l o en seclcstac i n co n el cuello fl ex iona-
do y los pi es apoya dos en una si ll a, con los hombros sosten idos por un ay u-
dan te y los brazos doblados y apoyados en [a cara anmterio r del muslo .
Posicin del anestesilogo: Sedestac in de frente a[ tronco del p<l ciente
y con el ojo de l anestesi [ogo en los m ism os p lanos verti ca l )' hori zont ,,(
qu e [a aguja de punc in .
Ma terial especfi co: Ver C<l plu[ O SO .
Me todo loga de la real izacin del bloqueo: En la zona torci ca la pre-
sin negativa de l esp<lc io epid ural es ms Jcentuada que en ot ras zo nas por
la tra nsm isin de IJS pres iones resp irJI Orias negJ ti vas de la caja torcica.
Para localiza r el espacio ep idural se puede util iza r la tcnica ele la gota pen-
d iente, colocl ndo una gota de suer'O en la <lguja epiclu rJI que es succi o nJ-
( t I una vez que se l tr'av iesJ el ligamento amarillo y se penetl"a en el espJ-

cio cp icl ur,d . Ta mbin se puede uti li za r el mtodo clsi co de prdida de


resistencia con Jire o SU CI"O .
Acceso medi al: (figuras '1,2). El espJcio ep idural se local iza a travs de
un esp<lCio intercsp inoso por cleb; jo de l extr'emo cauda l de UIl ; api sis
espinos<1 . Se CO rOCil 18 aguja en n gulo recto con res pecto a la pi e! y se co n-
tJctJ co n el borde de! prx im o proceso esp inoso situado a nive l ms ca u-
(kilo Esta apfis is se u ti liza como gua y IJ. punta de la aguj a se introduce
par<1 [c!Jrnente a la mi stl1iJ hasta J1ca nzar el [igJmento amarill o .
Acceso Paramediar: (figuras 3-4) Se uti li za el mismo pu nLo de referenc i<1
(seo como marcado r' pJra enco nL rar el espac io interesp inoso qu e est por
deb<1jo . l a punta de la aguj J se introd uce 1-2 cm por debajo y por (uera de

212
<

=
e

<

"
z
<

I 'HurJ /. Pundn cpidural torcica por abord.lje mcdi1, visin posteriOl' (Al y lateral (B). Punto de
pundOIl en cll'Spacio in tere5pinoso por debajo del extremo caudal de una ;pfisis e5pinosa de la
vlrleh r,l supe rior.

I/HUI.l 1. Puncin epiclural torcica por abordaje medial. !'unto de puncin en e l espacio in tert!Spi.
I1Q<;O por dd".1io del extremo caudal de una p(lfisis espi nosa de I vrtehra wperior. 1. "'f.Wula espi-
IMI; l.. ('sp.lcio subaracnoideo; 3. espacio t'Pidural; 4. ligamento am.uillo; 5. apfisis espinos,,; 6.
"p(sis Iransvl~lS; 7. Ijminas vertchrales.

2 13
,
> FigurJ 3. Puncin cfJidural lortcic.' pUl
abordaje parJrnedi<J1. Se idenlificil en ti
inlercspacio el gido e l ext(mllO cranc. 1I
de la ap fis is espinos.l de 1<1 vrlchrJ
inferior. El plinto el cpu nci!) se sili'l;l ' 2
c.: m laterJl es de este pu nto. 1. Mdll l;
o espinal; 2. es pacio 5tlharacnoidco; J.
e
cspilcio epidur,ll; 4. ligamento ;marillo;
5. ilpfisis esp inosa; 6. apfis is Ir;nsvcr
5,)S; 7. lminas vertebrales.

--

Figur,l .J. Puncin cpidurn l lortici<:,l por aborddje [lMa-


me dia l. ~ idcntiii ca el1 el iIlICrcsp;c;io elegido el
extremo cr<l ne;,1 de 101 npMisis c~pjnoSil de 1,1 v rteb ra
n{('rior. El pun to d epuncin,e Sit;1 112 cm [,,erale,
OC esl e punto,

este punlo, en ngulo I'ecto en relacin J la piel hasta alcanzar la lmina


vertebral. A continuac in la .1guj a se retir(l li gerame nte y se reorie nta en
sentido cef l ico y media !' Si la agujJ choCJ con el hueso, se rep ite el pro-
ceso de Jngultlcin hasta que sta pasa el reborde surerinr ele la lmi na y
se introduce en el lig;:unento amari ll o. En ambos abo rdajes, el catter se
introdu ce COIl mu cha ms fac ilid ad que en el ilbordaje lumhar.
Aneslsicos locales recomendados: En las tcn icJs de dosis nica se
rCCll iza una dosis ele prueha con 3~4 m i de A L (lidocana 1':-,), sien do reco-
me ndable la Jd iccin de 'le1renal ina 1/200.000, pa ra la deteccin de posi-
ble inyeccin in travClscu lJr (tJqu icJrclia). Tras respuesta negat ivJ en 3-5
Illin, se inyect'J la milJd de la dosis calculada, a unJ velocidJd de < 0,3-0,5
ml/seg; 1<1 jering<1 se desconec ta eJe nuevo y. se comprueba que no existe
SJ lidJ de LCR, adm in istrndose en tonces el resto de la dosi s.
El anstesico se selecciona 5eg(1I1 el periodo de latencia y la duracin de su
Jccin. Se utili za un volumen de 0,5 mi de anests ico por metmera a blo-
quear. L: co ncentra cin del mismo se determina en base al tipo de b lo-

21 4
<
qUijO : vegetativo, sen sitivo o motor, Pa ra in fu siones co ntinuas se recomi en - v

el, un a so lu ci n con sistem a PCA (patient controffed analgesia) epidural


1 000,~c i c;: que co ntenga bupivacana 0,125!c, + Fentanil 1-2 iJg/ml a una
ve loc ida d de in fus in de 2 ml/h ms dos dosis optativas de 0,5 m i con un
inl t'lwdo ele cierre mnimo de 2 0 m inutos,

CO NSIDERACIONES

Evolu cin del bloqueo: En la instauraci n de la anestesia se asocia una


di sm inu cin de la frecuencia cardaca, de la tensin arterial y del gasto ca r-
d:lco, El trllam iento de la hipotensin arteria l se fu ndamenta en el uso de
I'xp:lnsores ele vo lumen (excepto en pacientes somet idos a reseccin pu lmo~
n,1r) y en dos is fraccionadas de efedrina (in crementos de 5 mg), Se reducen
1.1l11bin los Glmbios isqum icos en el segmento ST mediante una mejorJ del
rn(' it:n te entre aporte y demanda de oxgeno miocrd ico , Desde el punto de
visla rcspirJ torio, produce una disminucin de la capacidad vital (CV) y del
vo klmcn es piratorio forzado durante el primer segundo (FEV1), as como de
1,1 C1 I1i:.1CicJad pu lmo nar total (TLCJ y del f lujo mximo medio-esp irator io,
Comp li cnciones: Durante el procedimiento quirrgico : BraelicMdia,
hipOIL'll sin arterial, trasto rnos respirator ios, temb lor y fasciculacion es IllU S-
n d,1res, hi potermia, perforacin dural, anestesi J subarJc no ideJ totJ l, inyec-
l jt'm subdu rJI, inyeccin intravascula r, reten cin urinari a, infecc iones, I'otu-
1',) del c tter du rante su extraccin, bloq ueo insufi ciente o parcheado,
(omplicc1ciones en la fase postoperaloria temprana: D ificu ltad en la mic-
cin, Complicaciones tardas : Cefa lea post-pun cin psdur;:d, do lor de
(' ~ p"lcb , Complicaciones neurofgicas: Abceso epidu l'al.
Consej os para mejorar la prctica cl nicn: Ut ili zJ l' siempre como gua,
l'I conl :lc lo co n la apofisis espinosa infel'OI' al pU lltO ele pun cin pJra ev i-
1.11' inyecciones erroneas. El bloqueo T 1-T2 no debe comprobarse pOI' cnci -
nl.1 de la lnea de los pezones por su dobl e inerv<1 cin TI-T, y Cr e , sin o
qu e se elebe I"ealizar en la parte interna de l bi'3LO por enci ma (T2 ) y por
debajo (TI) de l codo . Para las normas en paci entes co n hemostas ia al terada
f:wm ;:co lgica mente ve r captu lo 50,
Ind icaciones: Como adyuvante a IJ Jnestes iJ general en [a ciruga del
II',1X (1 nes les iJ combinada) o como tcnica ana lgsica postoperatoria , Su uti-
liddd co mo tcnica analgsica "preventiva" es muy controvertida, Otras indi -
( .t riones inclu yen el alivio de l do lor crnico y su utilizacin en algunos pl'O-
(~ld il1li e nIOS quirrgicos especfi cos, como la ciruga reco nstructiva de mama,
Con traindicaciones: Ver captulo SO.

215
o
58. BL OQUEO EPI D U RA L C ERV I CAL
e
e Vicente Domingo Triad6, Jo se Luis Ag u ijar Snch ez

ANATOM A
n Ver conceptos de anltoma gen eral del espacio epidural en captulo 4t1.
"< A nivel cerv ica l, las Jpfisis espinosas no se en cuen tran anguladas, por lo
-n
> qu e permite el abordaje del espac io epidural mediante puncin tangenci l.
El espJc io ep icJural cervica l se encuentra ob literado, general mente, entre el
mificio occ ipital mayor y (2 , por lo qu e el graclo de bloqueo superio l" es
e
vari<1ble. La piisis esp in osa de 7 es la ms prom i ne nte de las apfi sis
espinosas del c ucllo y sirve com o pun to de referenc ia pa ra la realizac in
del bl oqueo epidu ral ce rvical (figllril 1). El li gamen to amari llo es bastan te

es
e6

e7

Figur" /. Vrl~br,] ce rvi<;,ll. 1,1S .liJ' i sis csp i nosas no se ,!Ilcuenl f.ln anS lll<ld,lS. Ilor lo que perOli le e l
,1IJOnb j<1 ;1 <11esp acio epidura I IlH_'tli.lllte jlUIl .. in n I,l llgem:ial. L,l ap fisi s espinos;] de C, es 1,1 ms pro -
m incnte.; 1. Lig;ullento .1rnari llo: 2. cs p,lCio epi dural; :l . csp~ c:io s ulJ ~lracno i deo: 4. mdula eSpi llel l
ccrv icJI.

2 I 6
nno y su perficia l, siendo el espacio intervertebra l C7-T1 el ms amplio y
r~c il de aborda r. En la reg in ce rvical baj a, la anc hura del espacio ep idural >
es de 1,5-2 mm ensanchndose por debajo de e 7 hJsta 3-4 mm. ""u

TCN ICA

Pos icin de l paciente: Obtener mx ima la flexi n y estabi lidad de la
o
co lumna cervi cal: Decbito late ra l con alin eacin del p lano de la columna o
O
medi ante apoyo, o e n sedestaci n con el cuello flexionado y la cabeza apo-
yada sobre un plano estable que permita flexionar la cabeza intentando -
o

con lactar mentn y esternn.


Pos icin del anestesilogo respecto al paciente: Bipedestacin de fren-
te al lron co del paciente y con el ojo del anestesilogo en los mismos pIa-
nos vertica l y horizonta l que la aguja de puncin,
Ma terial: Ver captulo 50.
Metodologa de la reali zac in del bloqueo : Ver captulo 50, pa ra nor-
mas general es de rea lizac in . En el abo l'dajc media l, y se toma como r'efe-
renda la apfisis esp inosa de C, que es la ms promi nente. Se puede rea li-
za r J cUJlq uier nivel, pero se aconseja C(,-C7 o C-T,. la puncin se realiza
con una angul acin de 45- 60<' con la horizontal (figura 2-3). Con la aguja
cpic1 ural, con aletas de suj ecc in en el pabell n ; se pu ede emplear el mto-
do ele prd ida de resistencia o de la gotn pendiente pCl ra la detecci n del
espacio epidural. la aguja se debe inlfOcl uci r lentamen te aprecindose la
prdida de resistenci a con mucha faci lidad.

Ili; Uf,l 2. Tcnic" epidur,ll cervical en el inrcrcs-


1J.1cill4,-C,.. LJ "I:uia se introduce dt.'Sd~ ~I mar-
gcn supcrior ele 1.1 .1t>fisis espi nosa de la vrte
l )r;1 de C" 1;011 una angulaciun de 45-60" cnn 1.1
1,(,ri7.DIl I;I.

21 7
,"
o
e
o
"o
"
"-o
o

,>
"
es
-<
">,
e6

e7

Fi ur.l 3. Tni cil cp idur1 ccrvicil l en el inlcrespilCio eL,c" la olj.l.Ujil ~c introduce desde t'l margen
superio r tlt: 1;\ ap fi sis CSIJinosJ de In vrtebra dc e"
con IlIlil Jllgul;\n de 45-60" con Ii! horizon tJ L
1, li ~1I11CIJ(O o1l11<u illo; 2. csp.llio cpidur.ll: 1. CSpilCio ,uharilc no idco; 4. mdula espin;lI (erviCJI.

Anests icos locales recomendados: En las tcnicas de dosis (mica se


real izJ un;) dosis de pt'ueba con 1-3 mi ele AL (! idoca na "1u;(, con ad l"en;: li -
na '11200.000, pal",] 1.1 deLeccin de posibl e inyecci6n intravJscularl .TrJ5
resp ues ta negativa en 3-.5 min, se inyecta la mi tad de la dosis calcuL:1dil, a
una vclocirl<td de < 0,.1-0,5 m!lseg; la jering<l se desconecta de nuevo y se
comprueba qu e no existe sil l ida de LCR, administrn dose enlonces el resto
de la dosis. El anstes ico se selecc iona segn el periodo de la tencia y b
durJ cin ele su ilcc in . Se util iza un volumen d e O/S mi de anests ico por
metmerJ l bloquear. En relacin a la dosis principal, 10 mi de anests ico
loca l bloquean los nervios espinales de CJ J Tn. la difu sin exces iva se

21H
-<
pUl'ck' limitar administrando la dosis en incrementos de 3-5 mI. No se
ddH' 11 ul i liz<l f concentrac iones demas iado elevadas de anestsico local
P,11',1 evit .1 r un bloq ll co motor de C2, C3 y e con parli sis diafragmtica. A
-
>
"o
Pl 'S,\I' de ell o, 1(1 bupivaca na 0,25 % afecta al patrn respiratorio, a la fun -
<
o
rifm diafr.1gmtica y a la frecuencia resp ira toria.
-e
"
o
CONSIDERACIONES o

Evolucin del bloq ueo: El bloqueo diferencial tambi n afecta l este


nivel desa rrollndose siemp re un bloqu eo si mpti co del sistema cervi coto-
I' ~c co acompaado de un bloqueo nervioso somtico sensi tivo y motor
dependiendo de la concentrac in del frmaco.
Compli cac iones: Durante el procedim iento qui rllrgico: Bradica rdia,
hi potensin arterial, trastornos respira torios, temb lor y fasc ic ulaciones
mu sc ul ares, hi potermia, inyeccin subarJcno idea in advertida (an estesiil
inll'; clural total co n para da cardiOl'resp irator ia que req uerir mJn iobras de
I'cil nimlc in card iopulmonar avan zada), inyeccin subdu ral, inyecc in
ill trJvascu [ar en vena epidural (provocar tox icidad vasculJ f )' del sistem a
nervioso ce ntra l que requeri r maniobras de reani macin cardi opul monar
<1v<1 nzada), retencin uri naria; infecciones, rotura del catter durante su
ex traccin, comp licac iones neurol gica s (tr<1umatismo directo de IJ
mdu la espin JI), b loq ueo insufi ciente o pJrcheJdo, fa llo res pi ratorio que
requ iere intubacin orotrJ queal en un 1DI<, de los ca sos_ Com plicaciol1 es en
la fJse postoperatori a temprana: Di ficu ltad en la micc in. Complicaciones
tard as: Cefalea post-pu ncin posdura l, dolor de espalda, compl icaciones
neuro[gicas, hema tom<1 epidural, abceso epidural.
Consejos para mejorar la prc li ca cln ica: Deber confi rmarse siempre-
liJ co rrecta local izJ cill de IJ aguj <1 () cJtter mediante aspirl cin y IJ dos is
de pru eba.. Aconsejab le inyectar IJ dosis total de maner<l fraccion ada. La
pllncin dura l J este nivel puede producir dano medu lar, por lo que reco-
m ienda que esta puncin seil realiz<lrla nicamente por Jnestesilogos con
gran experiencia en bloqueos epidu rales lumbJres. Ver captulo 48 pa ra las
normas en pacien tes con hemostasiZl Jllerada b nn acol gicamenLe.
Ind icaciones: El bloqueo epidura l cervical se utili z<l en ci ruga torci ca,
carotdcl, tiro idea y n1 'lIllaria. Tam bin se util iz<1 en quim ionucleoli sis por
va anterior como tcn ica anests ic<l. En dolor crnico se usa en artrosis
degenerativa con ccrvicobraqu ialgias, cefJ lea occi pitJI y para bloqueo sim
pt ico en herpes zster loca lizado a nivel C2 -CS _
Contraindicaciones : Ver captulo SO.

2 1 ')
59. ANESTESIA EPIDURAl CAUDAL
Judith Saludes SerriJ~ An/on; Snchez, Jos De Andrs

ANATOMA
Ver conceptos de } natoma general del espacio ep idural en G1ptulo 48 .
, El abordaje caudal supon e la uti lizaci n del espacio epidural a nivel lum -
>
e bosac ro. Habitua lmente el hiato S;)cro se encuentra al fina l izar la V vrte-
bra sacri'l (en ocasiones no se cierran liJS vrteb ras sac ras 54 o S ~I encon-
trn donos un hiato sacro mu y grande) . El agujero sacro se encuen tra recu-
bierto por los ligamentos sacrococcgeos, que comunican el cox is con el
sa cro. El ca nal sacro tiene un di metro antero-posterior de 2-10 mm y su
capacidad vara entre los 12 y 65 mi (promedio 30-34 mI). La distan c ia
desde la dura hasta el hi ato puede osc ila r entre 1,6 a 7,5 cm (promedio 4 .5
cm) . En el rec in nac ido, la md ulJ term ina en l ) ! a patir de un ao en L1
yen el ildulto en L I ; m ientras que el fondo de saco dural en el recin naci-
do se situa en Ss y en el adu lto en 52. La lnea med i.l qu e une ambas cres-
tas iliacas (lnea de Tuffier) coincid e en el recin nilcido con SI, en el nio
l s y en el adu lto l.1.

TCNICA
Pos icin del pac iente: En decllbito prono o en decbito lateral COI1 las
piernas flexionadas.
Posicin de l anestesi logo: Detrs de l pac iente, igual que paril [a reali-
zacin del bloqueo epidurJ I lumbar.
Mater ial especfico: Tc ni GI de dosi s-ni ca: Aguja co n fiador, el e 1,30 x
50 mm, con bi se l de 30". Tcnica conlinll J: Equi po de iJllestesia epiclural
con agLljil de ca libre HI-20G, bisel Tuohy o Craw iord y catter.
Me todologa de la realizac in del bloqueo: 5e pr8para la p iel pintando
una <lmpli J superfi cie (TI(- S I) COIl una so lu ci n antisptica no jabo nosa .
Con el pu lgar )' el ded o ndice se palpJ el h<l to sacro }' los l igament os
sac rococcgeos. En el pun to med io hiato sacro se in trod uce la aguja con un
Jngu lo de 70" )' se <1WIlli.:<l hJSla pe rcib ir que se ha realizado la perforacin
del liga mento sac rococcgeo y contactiH con el hueso. La aguja se rel ira
ligeramente, se disminuye el angu la de acceso (hasta los de 20 en pJc ien-
tes ll1<lscu l inos o los 35 u en mu jeres)' la Ciguja es <lvanzacla si n neces ic!;ld
de rcsisle ncia en el in terior del condu cto sacro, en direcci n paf<1lela J 1<.1
pared posterior de l can al sacro hast<l una profundidad de 2 l 3 mm en el

2:iO
-<
,<o
v

-
"

z
<

' /11111,1 /. Tc ni c; c pidural ca uda l. Se ide ntifica el hiato sacro y Se puncionn tangenc ial a la p ie l ha sta
1,) lH'rfohln dcl li go mc llto slcrococcgeo y el wntKto con el hueso (1l. Se reti ra ligerame nte r se
,UlUtlla 1.1 ,~gUj :1 ~ unos 2D". introducindose 12 cm el) el adulto (2).

nio y de '1 a 2 cm en el adulto (figura 1). TrJ s una prueba de aspiracin


negativa y la administracin de una dosis test, para ev itar una admin isLra-
ci n sLlbaracnoielea, se adm inistra el anestsico local elegido .
Anestsicos recomendados: En los adu ltos, los f~rmacos a admin istrar
son los mismos que en la anestesia epidura l lumbar (ver captulo SO), pero
con valllmenes mayores: 20-30 mi para la ciruga abdominal baja y 15-20
mi para la c iruga del per in. Se han combi nado olros f rmacos (fentanilo,
clonidina, ketaminJ, m idazolam ) co n los anestsicos locnles con la final i-
d,JeI ele mejorar la cal idad y durac in de 1<1 ana lgsi a. La rabi a I (ver pgina
sigu iente) muestra los frmacos y dosis parJ su aplicJcin en pedia tl y la
labia 11 las dosis necesarias en ci rugJ en funcin del nivel quirrgico (tahla
I y 11).

CO NSIDERACIONES
Complicaciones: La incidencia de complicac ion es en la rea lizacin de
esta tcnica es baja : La inyeccin subcutn ea (1<1 ms frecu ente), la puncin
vascular (prevencin: aspirar, acJm ini str,H dosis test y esperar 15 segundost
la inyecci6n intratecal, la inyeccin intrasea (s imilar a la vascula r), y finaJ-

22 1
,,> Tab la 1. Anestsicos loca les en la anestesia caudal en pediatra

---
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., ,",, > ,", > '=
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o
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>
Lidocana 0,52 5 7,5 12 10-15 0,75-2
c
Mepivacana 0,5-1,5 5-7 8 10 , 0-15 1-1,25
Bupivacana 0,25 -0,5 2 2,5 3 20-10 2,5-6
Ropivacana 0, 2 2

Tab la 11. Extensin del bloqueo caudal : volumen vs peso

Volumen de anestsico [ocal Extensin del bloqueo

O,5ml/kg Sacro-plvico
Imllkg Lumbar
l,25m l/kg Torcico bajo

mente la retenc in urinari a y el r"etr"aso miccional que es un efecto indese-


able frecuente .
Consejos para mejorar la prc tica cl nica : Posi c in ptima : El paci en te
en posicin pronCl, con un cojn bajo 1<1 pelvis y las piernas extendidas, ele
[(JI man er;) que l<1s puntas de los dedos se toquen y los ta lones estn gira-
dos hacia fLlera . Esto perm ite lel relaj ac in ptima de la muscu latura de los
glteos. La he ndidu ra gltea puede ser sepa rada mediante la co locacin de
una banda anchl o teb "dhesiva plstica entre la piel de las nalgas y la
mes" de operac iones (de utilidad en pacientes obesos). Prestar especial
atencin a la piel situada sobre el sac ro al inyectar el anestsico local, si
observamos una tumef<1ccin en esta zona el anestsico loca l se ha depo-
sitado en el plano subcutneo .
Indicaci o nes: Procedimientos y exmenes dolorosos en el rea per ine;-t l
y periana l (e. g. hemorroides u operaciones en la prstata, vejigCl, pene,

222
<
vul va, vagina, crvix, cltoris ), hern iorrafia inguinal y/o femoral, proced i- o
mientos en el rea del cccix, o dolor durante el segundo estad io del parto. o
<
v
Procesos dolorosos en el area de la columna /tlmba r: Pelvis, perin, genita-
les, recto y ex trem idades inferiores, neuralgia posherptica, insuficiencia
vJsc ular, ergotismo, co ngelac in, hicl roacle nitis supurativa.
Procesos e/olorosos crnicos: Radicu lopata lumbar, estenos is del canal
espina l, sndrome doloroso de raqui s post-qu irrgico, polin eu ropata dia-
bli ca, sndrome de l dolor reg ional com plejo, tipos I y 11 (di strofia simpti-
CJ refleja y causalgia), orqui alg ia, proctalgia y dolor neoplsico (genital,
reclal, en la pelvis, en el peri n) .
Contraindi caciones: Ver cap tulo 50 para contra indicaciones generales
de real izacin de los bloq ueos epidurales. Especficas: Q uiste pilonidal.
Anormalidades congnitas del saco dural y su contenido.

223
60. AN ESTESIA COMBINADA EPIDURAl
SUBARACNOIDEA (ACESl
Carlos L. Errand o Oyonarte

7
>
ANATOM A
O
>
Las referencias an at6 micas para la ACES son las mismas qu e para los
bloqueos epidural (EO) (ver captu lo 50) y subaracnoideo (SAl (ver captlt ~
lo 48) rea lizados a nivel de l raquis lumbar.
.,
c
"> TCNICA
"n
>
7 Puntos de referencia externos: Los puntos de reerencia externos par,l 1"
O
ACES son los mismos que para los b loqueos EO y SA a nivel del raqu is l u m ~
bar (para ma s informacin ver captulos 50 y 48 respectivamente) . Apfi sis
espinosas ele las vrt ebras lumbares para locali za r el espacio adecuado pa r'J
la puncin, y la lnea que une ambJs crest as I iacas (lnea de Tuifier), pa ra
referenciar ap roximadamente el espacio LrL. , o la apfis is esp inosa de L.I.
Se recomie ndan para reali za r la pu nc in (por este o rden) los espacios L,-L.1,
L2 -L" LI-L5 o L,,-S, . Se pu ede uti lizar ta nto un abordaje media l como p<lr<l-
mediil l o la lera l.
Posicin del paciente : E[ pa ciente se elebe colocar bi en en seclestacin
con el cue ll o flexionado y los pi es apoyados y las rodillas y caderas flexio-
nadas; bien en decb ito lat eral derecho o izqu ierdo con rod illas y ca deras
flex ionadas y cuell o flexionado, exponiendo la espalda en ambos casos.
Posicin del aneslesi[ogo: El anesles ilogo que reali za la tcn ica se
co locar detrs del pa cient e (sentado o de pie segn seJ hab itual ).
Material especfico: En general cons isten en una jeringa de prdida de
res istencia, una agujJ ED Tuohy (e<1 1ibres 1 6-18G) Y una aguj<'! SA de bisel
cort<lnle o de pu nta de lpi z (22-27Gl, un ca tter epid ural y [a co nexin
Luer ele ste ms el fi ltro.
Metodo loga de la rea li zacin del bl oqueo: l. Tcnica de doble espacio
y doble puncin : Se real iza un<1 puncin sub<1r<1c noidea en un espac io I UIll-
ba r, generJlmente el inferio r de los dos qu e se elijan, y una puncin ep idu-
ral en el espacio lum bar superior. Generalmente [a puncin epidural se rea -
liza anles. 2. TcnicJ de un espilcio y doble puncin : Se realizan ambas
punciones por separldo en un mismo espa cio lum bar. Se coloca prim ero el
catter ED a travs de ll aguja ED y posteriormente (hab iendo retirl do o no

224
liU
-
<
l., dtltl'rlnr).:;c ft',,!iZ<l !<l puncin dura!. 3. Tcnica de un espacio y una pun e
1/11/1 1... 1. 1 recomendada y la que utili za n los equipos comercializados -
O
z
1"111l'( (flros. I'xisten dos modalidades: los equipos de aguja a travs de aguja <
(l., 01)\(11,1 SA se introduce a travs de la aguja ED que sirve como introduc - "<
Hu) dI' loo:; rlIC se emplean dos variedades en funcin de perm itir o no la "
<
j IOI d ( in del catter epidura l antes que la aguja SA; y los equipos de <
.I)\IIJ.I p OI' (uera de aguja (la aguja ED dispone de una luz can:1 o conduc- ,
to qUt h.lee que la aguja SA di scurra para lela a la luz, de la aguja ED, sin -
I j/rnpn tl ir s ttl). Equipo estndar con aguja de luz nica: Deteccin del <
e
(''Ip, lr io cpidu rJI (prdidJ de res istenci:) con la aguja ED (ver captu lo 50). <
z
III"'t'l cin ele IJ aguja SA y com probacin de reflujo de LCR (figura 1). "

figura /. Tcnica combinad" epidural.suhilracnoidciI (equipo guja a I r.l\'~ de aguja). Tr,lS la identi-
rlc.lcin del espacio l1Ji(lural por aborda je ml)di al se reilliza la puncin suharacnoidea previ,lmentc
a la colocad{in del cateter. 1. Li);ilmenlO mil riHo; 2. espacio epidural posterior; 3. dUI,lITwdre;
4. CSlhlcio subaraclloideo; 5. enla {le (;lllal lo.

22.1
,
Inyeccin del anests ico local (con o sin adyu vantes) en espacio subarac-
-
z

"
nai deo. Retirada de la agu ja SAo In troduccin inmediata del catter ED.
Retirada de [a aguja ED. Fijacin del catter ED. Equipo con aguja de doble
>
luz: Deteccin del espacio epidu ral (prdida de resistencia) con la aguja ED
,"c
>
(ver capitulo 48). In troduccin del ca tter ED. Inyecci n de frmaco pa ra
,
z dosis lest ED. Espera de efec tos 3-5 mino Inserc in de la aguja SA y com-
c probacin de reflujo de LeR. Inyeccin del anests ico loca l (con o sin adyu -
>
vln les) en espacio subaracnoicleo. Retirada de la aguja SA. Retirada de la
aguj<l ED. Fijacin del catter ED.
> Aneslsicos recomendados: , .-ANESTESIA QU I~ RGICA, Al POR v iA SUB-

-
"
e
,
ARACNOIDFA : Puncin en sedes/acin: Bupivacana 0,5% hipcrbrica 7,5-
12,5 ms; b upivacana 0,5% isobri ca 7,5-12,5 mg i ropivacana 0 ,75%
,n 7,5-15 mg. Puncin en decbito lateral sobre el lado operatorio:
z Bupi vacana 0,5% hiperbrica 6-12,5 m g; ropivacana 0,75% hiperbri-
e
o ca 9- 15 m g . Si se mantien e la posi cin del p<lciente entre 10 a 20 min,
> el bloqueo serti uni laLera l en gran parte. Puncin en decbito lateral
sobre f!/ lacio no opera/ario: Bupivacana 0,5% isob ri ca 7,5 -12,5 mg;
ropivacana 0,75% 7,5-15 mg.
2. A NESTI:SI/\ QUIRRGI0\, A l l'QR vi" [I'IDURAl: Ropivacana 0,75% en dosis de
3-5 mi; bupivacana 0,5A, en dosis de 3-5 mi; levobupivaca na 0,5% en dosis
de 3-5 mI. Suele precisarse slo una o dos dosis si se prolonga la interven-
..
clan.
3. J\NALOSlf\ I'OS IOI'~ R"TQRI /\: Rop ivacana 0,2% 6- 8 mi cada 4-8 h, o bien
perfusin con bomba J 4-10 mi/ h.
levo-bupivaca n a 0,25%-0,1 25'}'( 6-8 m i cada 4-8 h, o bien perfusin con
bomb<J l 4-10 mi/h.
La s perfusio nf..'5 pueden .lsociJrse con fentanilo corno para cua lqu ier anal-
gesia epidural. Morfina 2-6 mg cada 12 h, metado na 2-6 mg cada 8h .
4. ANA l (,I'SIA y AI\lSTESIA n l lsT~TR I ('A : Analge sia del parl a: Dosis inicial SA
(dependi endo del esl<1 dio del pa rto): Fent.1nil o '15-25 J.lg bupivacana
0,5'1., hiperhricJ 2-3 mg ms fen tan do 10-25 J.lg. Dosis ED: RopivacanJ
O,2'}:1 hoJos de 4-8 mi segn se requi era, o bien perfusin 4- 12 m l/h con
bolos eJe refuerzo si precisa. Co n O sin fenta ndo (1-2 fJglm!). Bup ivaca na
0,25 -0, '125% bol os ele 4-8 mi segn se requi era, o bi en perfusin 4-12
Illl/h co n bolos de refuerzo si precis a (in cl uso perrusin 0,0625 % ). Con o
sin fenta n i!o (1-2 ;glm l). En el expulsivo si precisa liclocana 0,5-1% 4-8
mI. i\nestesia para la C/.:.'s,rea: Dos is SA: Bupivacan a 0,5% hiperbrica o
isob rica 8-15 mg (co n o si n fentan ilo 10-15 [.1g). Dosis EO: si se requ ie-
re para incrementar el nivel, ropivacana 0,75% o bu pivaca na 0,5% 3-5

226
1111 , \I/, I /II / '~ I.I pO!J lopcraloria como en ciruga, hasta 24 -48 h (pueden evi-
1,lI lIt. It ll! 11111.1< t'{ J ~ si hly I<lctancia materna).
7-
V
<
<
t ( l N' IDIIMCl O NES --
<
1,1 oII1( ''i ll',, 1.1 combill;:!da epidural subaracnoidea (ACE5) o epidura l- o
o
Inl t,I( II I1 ,1 1t '''' un tipo de anestesia continua neu roaxial que se puede uti lizar
Plll ,l , lt l\' 'l , \' ~ i ,l quin.'ngicJ, para analgesia postoperatoria y para analges ia del <
o
11111 10 ( (tl\ ... I ~ \(' en abordar tanto el espacio epidura l como el subaracnoi- <

dl 'I ), p ,t r, 1 Inyt'cti'l l" en ellos lltern ati va o consec utivamente frmacos anes- -z
It '~ h n ~ Y, tl1,ll gs icos . -
o
v
VInl.lj.IS rt'S pccto l la anestesia epidural: Inicio inmediato (acorta ti em-
I ltt tic , IIlI( lo de 1<1 c iruga, en pacie ntes co n dolor ana lgesia in medi ata), blo- ---
<

11111'11 "t'n., lI ivo}' Ill otor mis denso, menor incide ncia de puncin durJ I y
I Plll lt'oI , t 11 obstetric ia: in icio inmediato de la ana lges ia, mayor incidenc ia
-

z
<

tlt' I'Xlloo, 1' 11 el pr imer intento, analgesi a rpida en partos en fase tard a
(1tItIYO I dulor), permit e la deambulJcin (con ciertas preca uc iones) .
VI' III.tjrlS respecto a la anestesia subaracnoi dea: Pos ibil idad de uti l iza-
~ II.tI lit' dosis ini ciales ms baj as (menores alteraciones hemodinllli cas), en
~ ,pon d( nive l sensit ivo insufici en fe inicial pe rmite adecuarlo con la dosis
opldu r,)!, pt"Olong;:lC in de la anestesia en caso de ala rgam iento de la inter-
V4' tI ( In, permil e analges ia postoperator ia neuroa xia l.
V('lIt . . j ~s respecto a la anestesia subaracnoidea continua: Menor in ci-
111'11( ' 1.1 de ceb le<l, menor riesgo de complicaciones infecciosas, Illenor ries-
)\0 d{' inyecc iones elTneas de frmacos con consecuencias imprevisibles,
111,'., (,k il manejo en sa las de hospitali zJc i n pJra <t nalgcsia postoperatoriJ .
I volucin del bloqueo: l atenci a 3-1() minutos. Con dosi s in ic iales SA
11.)1,15 cl ur<l cin aprox imada de anestesia quirllrgi ca de 60-75 min; con dosis
nw di fls-a!t <ls duracin 75 -90 mino Tras re inyecc io ll es ED, la anestesi a se
pl"O longa 60 min ms aproximJdamenl e.
I n an ::tl gesia del parto, la dosis in ic ial slo de opiceos (fenta ni lo) puede
dUfJr 45-90 m in, mi en tras que la combinacin de AL con fe nta ni lo pu ede
clurJr hasta 120 min,
Compli caciones: Intra operalorias: Tc ni c<ls: pa restesias por la aguja SA
o por el catter (recolocac in), refl ujo he mitico por catter ED (reco loca-
i6n en el mismo u otro espacio), bloqueo in icial incompleto (dosi s ED para
compJelnrl o), imposibilidad de obtener LCR por aguja 5A (colocar catter
ED y segu ir como anestesia ED), imposibilida.d de pasa r catter ED una vez

227
real izado bloqueo SA (dejar como anestesi a SA de dosis nica, o b ien rein-
lent'H loca lizar el espacio ED en el mismo u otro superior o infer ior) ,
Farmacolgicas: H ipotensin arterial (efedrina, fenilefri na), bra dicard ia (efe-
dri na, atropina), asistolia (eiedrina, adrenalina), p rurito (;mtih istamni cos,
naJoxona), nuseas y vmi tos, depresi n respiratoria por op iceos (v igilan-
c ia, naloxo na), PoslOperalorias: Cefa lea postpunci n dural (detecc i n, diag-
nstico y tratamiento protocoli zado), lumbalgia, retencin urinari a, pruri to
," (an tihist(lmnicos, na]oxona), nJUSelS y vmi tos (metoclopra mida, andan-
o setrn), depresin respiratoria por op iceos (vigilanci a, na[oxona).
> Consejos para mejorar la prctica:

-
"
>
-Utili zar la tcni ca de prdi da de resistencia con aire (menor confus in
que con salino~ L CR ), aunque depende de los protocolos especficos de
> cada centro.
z" - Util iza r el abordaje medial pues es ms predecible la insercin correc~
o
~
la de ambas agujas y la correcta local izacin de sus puntas.
"> - Utili zar la puncin en decbito lateral, excepto en el bloqueo SA
durant e el parto con di l<l l<lc in cervical uterina entre 7 y 9 cm. La puncin
en dccLlbi to lateral hace posib le la distri bucin hil ateral del AL, inclu so si
ha habido dificuha des al i nsertar el catter ED (reflujo hemtico, dificu ltad
o imposi bi lidad de introd uccin) o el tiempo de inserci n se ha prolonga-
do, tan to con AL iso COIllO hiperb rico.
-Como hily dos posibilidades de ACE5, la eleccin de una ti otra depen-
de en parle de la confian za y experiencia del anestesilogo en su tcn;c".
- En pacien tes co n pato loga ca rdiovascular o respiratoria que seJ sus-
cepti ble de empeorilll1 iento trJS alterac iones hemod inmicas moderJelas,
COlllcnZJ r co n dosis de AL por va 5A Illuy baj as (por ejemplo bupiva ca na
iso o hiperbri ca 0,5 % 56 Il1g).
- En pacientes con trauma tismos de miembros inferi ores que teng"n
dolor, se recomienda la puncin en decbito lateral sobre el lado no pe~
rJlorio, as como sedacin )1 ;ulalgesia prev ias adecuaclJs.
- Como existe la posi bilidad terica de paso de (rmacos por el orifi cio
durJI desde el espacio epidllral al suba racnoi deo (a l menos en las prilller<l s
hora s). en el caso de inyL"'Ccin de opiceos pa ra analgesi a postopera toria I
pued~ ini ciarse con dosis inferi ores (1<1 mi1"JeI) ele las recomendadas para
Jl1 alges ia epidural, especia lm ente en pJ cientes anci anos.
-En obstetri cia, en caso de parto avanzado (8-9 cm de dilatacin c e rvi ~
CJ I) puede no llegar <1 precisarse dosis epi dural. I
- Durante el pa rto, la AC ES puede permitir la dearnbu lJcin de 1<1
pac iente con ayuda.

22H
Indk.lC'ioncs y ap li cacin del bloqueo: Anestesia quirrgica en ciruga
ci l'ug; ambu latoria, ciruga vascula r, ortopedia, ginecologa, obs-
)\ 1111' 01 1, -o
z
tl'l l ll l,I, uro loga, ciruga pediJtrica, tratamiento del dolor postoperatorio, v
<
"<>
o
<
-
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o

<
<
o
<
z

<
<

229
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A nesle,iil )' Rc n imaci(m. Arn, M~dril l, 2001 : 125<) 1 ~ 04.
BUSQl..FIS C. B ~ I.TR.\N 1)1 1'lfR[lJI,\ 1:1, V IIAI'LANA AIRB,\ J. 13/oql1f,o~ fe 1/)C1"a y cuclln. En; L_ M. Torres.
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ERRNVPHGLFRVRUJ

23 9
Enantyum
Enontyum 50 mg 2 mi Solucin Inyectable o Concentrado para Solucin para Perfusin
OOXI\Ulopro(ono l romelemo l COM POSICION CUALITATIVA y CUANTITATIVA Cada ampoll a de 2 mi
(!01l110110: cloxko toprofcno 50 mg (como dexketoprofeno tromele mal) . Cada mi de solu cin inyectable
COntlOllO: doxketo profono 25 mg (como dexketoprofeno trometamol) . Excipien tes: et anol (96 por cien-
10). oloruro s6dico. hidrxido sOdico, agua para inyeccin. DATOS CLlNICOS Indicaciones teraputl
onl lrotumlnlo sintomtico del dolor agudo de mOderado a int enso, cuandO la administracin oral no
08 nproplodo, tal como dolor postoperatorio, clico fenal y dolor lumbar. Posologia y forma de adml
nhUmcln Mullos La dosis recomendada es 50 mg cada 8 - 12 horas. Si fuera necesario, la admi
nlstroclOn puede repetirse pasad as 6 horas. La dosis tolal diaria no debe sobrepasar los 150 mg.
LNi\NTYUM solucin inyect able o concentrado para sol uciOn para perfusin est indicad o para su uso
n co n o 1)187.0 y el tratam iento debe limi t arse al peri odo sintomtico agudo (no m(is de 2 dlas). Los
!lucienteS dcbe n adoptar un tratamiento anal g sico por va oral cuando 6sto SCil posible. En ca so de
(lolor postoporator io moderado a Intenso, ENANTVUM solucin inyectab le o conccntriJdo pma soll lcln
puro por fu sin puede utilizarse en comb inacin con analgsico s op iticeos, si est(i indicado, a las mis
mos dOSiS retomen dadas en adultos. Mcianos Generalmente no se requiere i1Juste de la dosis en
Ilockmtes aoclunos. No obstante. debido a una disminucin fi siolgica de ID funcin rena l en pacieo.
108 onclanos, se recomienda una dosis menor en caso de un deterioro love de la funcin re nal: dosis
tot ol diaria ele 50 mg. Insu ficiencia heptjca: En pacientes con insuficiencia hepatica leve a modera.
do Ulurltuscln ChildPugh 5 - 9), la dosis debe reducirse a una dosis total dlarlil de 50 mg y ser moni
tor1t.atlo cu idadosamente. ENAN TY UM solucin inyect able o co ncentrado pam solucin para perfusin
nO dobe utili za rse en pacientes co n disfuncin 11eplica savar" (puntu <lcln Chll dPugh 10 - 15).
Imlu!lclencla renal: En paci en tes co n insuficiencia l enal leve (aclarami ento de creatin ina 50 - 80 mi
I l11ln), la dosis debe redu cirse a una dosis t otal diari a de 50 mg. ENANTYUM solucin inyect able o
conconlrndo para solucin pera per fus in no se debe utilizar en pilcienles con insuficiencia renal
moderooo o severa. (aclaramiento de creatinina < 50 mi 1 min). Ni~os y adolescentes:ENANTYUM
solucin Inyectable o concentrado para solucIn para perfusin no ha sido estudiado en nios ni en
adoloscen tes. Por lo tanto, la seguridad y eficacia no han sido establecidas y el medicamento no debe
cmploarsc en este grupo de edad. Forma de administ@cln: ENANTYUM solucin inyectable o con
co ntrado pma solucin para perfusin puede ser administrado tanto por vla Intramuscu lar como por
vro Irl l ro vc nosa:Uso intramuscular: el contenido de una ampolla (2 mi) de ENANTYUM solucin inyec
l obl o o conce ntrado para Solucin para perfu sin debe ser administrad a por inyeccin lenta y profun
do on el msculo. Uso intravenoso: Infusin intravenosa: La solucin diluida. prepara da ta l y como se
doscrlbe en el apartadO "Instruc ciones de uso y manipulacin" se debe administrar por perfusin
>

lento durante 10 - 30 minutos. La solucin debe estar siempre protegida de la luz natural. Bolus Intra
venoso: si se requiere. el contenido de una ampolla (2 mi ) de ENANTYUM solucin inyectable o coo.
centrado para solucin para perfusin puede administrarse en bolus intravenoso lento, administrado
en un tiempo no inferior a 15 segundos. Instrucclpnes para Fa maojDulacjn del producto Cuando se
administra ENANTYUM por vra intramuscular o mediante bolus in \Javenoso. l a solucin debe ser Inyec
t ada Inmediatamente. despus de su extra cci n de la ampolla de color topacio. Para la admini stra
cln co mo infusin int ravenosa . la solucin inyectaole dell e diluirse as pticmne nte y protegerse de la
lu z natura l. ContraIndicaciones ENANTYUM solucin inyectab le o con centrado para solucin para per
fusin no se admini strar en los siguientes casos: Hipersensibilidad al dcxketoprofeno. a cualquier
otro AINE o a cualquie ra de los excipientes del producto.Pacientes en los cuales sustancias con
accin simil ar (p. ej. acido acetllsalicllico y 0110S AINEs) provocan ataques de asma. broncoespasmo.
rinitis aguda. o ca usan plipos nasales, urticaria o edema angioneurtico. Pacientes con lcera gas-
trointestinal activa o sospechad a, o Il i storia de ulcel a gaSlIoinlestin al. Pacientes con hemorragia gas-
trointestinal, otras hemorragias actiVas u otros \Jastorn os hemorrgicos. Pacientes con enfermedad
de Croho o colitis ulcerosa. Poclente s con historia de asma bronquial. Pacientes con insuficiencia car
dlaca grave no controladO. PDclentes con in suficiencia renal mod erada a grave (aClaramiento de cre
atinlna <: 50 mi / min). Paclantes co n disfunci n hep tica grave (p untu acin Chil dPugh 10 - 1 5).
Pacientes con diatesis hemorrOglC<l y otros trastorno s de la coagu laci n. o pacientes que toman a nt ~
coagulantes. Durante el embiJ rilZO y lactancia. ENANTYUM solucin inyectable o concentrado pare
solucin para pelfusin est~ contraindicado en administracin neuraxial (introtecal o epidural) debido
a su contenido en etanol. AdVertencias y precauciones especiales de empleo La seguridad del uso
en nios no ha sido establecida. Administrar con preceucin en pacientes con historia de condiciones
alrgicas. En los pacientes con srntomas gas\Jointestinales o historia de enfennedad gas\Jointestlnal,
se debe vrgllar la aparicin de trastornos gastrointe sti nales, especialmente hemorragia gastrointesti.
na!. En lo s raros casos en que se produzca hemorragia gastrointest inal o ulceraci n en paciente s que
estn usando dexketoprofeno trometamol. el tratamiento debe ser suspendido inmediatamente.
Como todos los AIN Es (antiinnamatorios no esteroideos), puede Inhibir la agregacin ptaquetaria y
pue<IC prolongar el tiempo Cle sangra por inhibicin Cle la sintesls de prostaglandinas. El uso conco-
mitan te de dexketoprofeno trometamol y dosis profilcticas de heparina de bajo peso molecular Cluran
te el periodo postoperatorio ha siClo evaluaClo en estudios clinicos controlados y no se observ ningn
efecto en los parmetros de la coagulacin. No Obstante, los pacientes que reciba n otras terapias
que pued an al terar la hemostasi a han de ser cuidados amente observndos si se administrn ENANT
VUM. Como todos los AINEs. puede eleva r los niveles plasmticos de nitrgerlO ureico y de creatlni
na. Al Igual que otros inhibldores de la sntesis de las prostaglancllnas. puede asociarse a efectos
indeseables del slstema renal que pueden dar lugar a nefritis glomerular. nefritis intersticial. necrosis
papilar renal, sndrome nefr6tico e insuficiencia renal aguda. Como otros AINEs. puede producir
peQueas elevaciones transltorias en alguna prueba de funcin heptica y tambin incrementos sigo
nlficativos de la AST y ALT. En caso de un incremento relevante de estos parmetros deber suspen
derse el tratamiento. Se recomienda administ rar con precaucin ENANTVUM solucin inyectable o
conce ntrado para solucin para per fus in en pacientes con trastornos hematopoyticos, lupus eri te
matoso sistmico o enfermedad m ixta del teJido co nectivo. Como otros AINEs. dexketoprofeno puede
enmascarar lOS sntomas de enfermedades infecciosas. En casos aislados, se ha descrito un empe-
oramiento de infecciones de tejidos blandos en relacin con el uso de AI NEs. Por este motivo debe
Indicarse al paciente que consulte al mdico Inmediatamente si aparecen signos de infecclOn bacte
rlana o si stos empeoran durante el tratamiento. Debe administrarse con precaucin en pacientes
con alteracin de la funcin heptica, renal o cardaca. aSi como en pacientes con otras condiciones
que predispongan a la retencin de lquidos. En estos pacientes. la utilizacin de AIN Es puede pro-
vocar un deterioro de la funcin renal y retencin de lquidos. Tambin se debe tener precaUCin en
pacientes que rec iban diurticos o en aquelloS que puedan desarrollar hipovolemia ya que existe un
rieseo aumentado de nefrotoxicidad. Se recomienda precaucin en el tratamiento de los pacientes
ancianos. los cua les son generalmen te mas propensos a las reacciones adversas. Las co nsecuen
clas, p.ej. hemorragia gastrointestinal y/o perforacin. son dosis dependientes, a menudo mas grao
ves y pueden presentarse Sin sntomas de aviso o historia previa en CU<llquier momento del
tratamiento. Los pacientes ancianos estan mas predispuestos a sufrir alteraciones en la funcin
renal. cardiovascular o hepatica por lo tanto. la funcin heptica y renal deben ser monitorizada. Cada
ampolla de ENANTYUM solucin inyectable o concentrado para soluclOn para perfusin contiene 200
mg de etanol Interaccin con otros medicamentos y otras forma s de interaccin Las siguientes Inter
acciones son aplicables a los ntiinnamatorlos no esteroi deos (AINEs) en general: Asociaciones no
recomendadas : Otros AINEs. incluyendo elevadas dosis de salicilatos ( 'l 3 gda): la administracin
conju nta de valios AIN Es puede potenci ar el riesgo de lceras y hemorragias gastrointestiflales, debl
do a un efecto sinrglco. Anlicoagulantes orales. heparina parenteral por encima de las dosis profl
lactlcas y ticlopidlna: Incrementan el riesgo de hemorragias. debido a una inhibicin de la funcin
plaquetaria r dao de la mucosa gastrointestinal. Li tio (descrito con varios AINEs): los AINES aumen-
tan lOS niveles del litio en sangre, QUe pueden alcanzar valores tOxicos (disminucin de la excrecin
renal del litio). Por tanto este par~netro requiere la mooitorizacin durante etlnicio. el ajuste y la fina
lIzaci6n del tratamien to con de~ketoprofeno. Metotreltato, administrado a elevadas dosis de 15
mgsemana o mM: lOS antlinflamatorios en genera! aumentan la toxicidad hematelOgica del meto-
trexato. debido a una disminucin de su aclaramien to renal. Hidantolnas y sul fonamidas: los efectos
tx icos de estas sustancias pueden verse Incrementados. Asoc iaciones que requieren precaucin:
Diurticos. intlibidores de la enzima de conversin de la angiotensina: el tratamiento con AINEs se
asocia <l un riesgo de insu ficiencia renal aguda en paclentos deshidratados (disminucin de la fillra
cin glomerular debido a una disminucin de la slntesls de prostaglandlnas renales). El tratamiento
con AINEs puede disminuir su efecto antihipertensivo. En caso ele prescripcin simultnea de dexke
toprofeno y un diurtico, es esencia! asegurar una hidratacin correcta del paciente y monitorizar al
Inicio del tratamiento la funcin renal. Metotrexato, administrado a dosis bajas. menos de 15
mgsemana: los antiin!lamatorios en general aumentan la toxicidad hematolgica del metotrexato.
debido a una disminucin de su aclaramiento renal. Durante las primeras semanas de la terapia con
j unta el recuento hematolgico debe ser cuidadoso menlC monitorizado. Se incrementar la vigila ncia
Incluso en presenci a de funcin renal levemen te alte rada, as como en octanos. Pentoxi fil ina: aumen
to del riesgo de 11emorraRla. Se inten si fi car la vigilancia clinica y se rev isar el tiempo de sangra con
mayor frecuencia. Zldovudlna: riesgo aumentado de toxicidad hematolglca, debido a la accin sobre
los reticulocitos. dando luga a anemia severa a la semana de! inicio del tratamiento con el AINE.
Comprobar el recuento sanguioeo yel recuento ele reticulocitos una o dos semanas despus del ini
cio del tratamiento con el AINE. Sulfonilureas: los AlNEs pueden aumentar el efecto hipogllcemlante
de las sulfonilureas por desplazamiento de los puntos de fijacin a protenas plasmticas Heparina
de bajo peso molecular: cuando dexketoprofeno trometamol se ha administrado concomltantemente
I lIn 1I1' IIIIIlnn elll huJo 11050 mo lQCulnr paro la protilaxls del trofllboembollsmo venoso durante el peo-
elu IIIHIIUIMllnlllflo, no AO Ion Obsorvado (Merencras significativas en los parmatros de la coagula
1,11\" 1,ln '1I111)IUIlO, (IODllIo !tI rklsgo Incrementado de sangrado, se recomienda precaucl6n.
\ ~ l l( 1111 hUI!!. 11 aont,ltlorm: l3oto blo(llIoantes: el tratamien to con un AINE puede disminuir su efecto
1I(l1II111)1!! 11 1 1I1I 1~u 111!l}lt10 n lo InhU)lcln iJo la slnlesls de pro stagl an dinas . Ciclosporina y tacrolimus:
Mil IUlhntuxlhIU(l lll\IIl ~Qrso oumentOda por los AINEs debido a los efec tos mediados por las pros
11I1I1mll lll1l111 11' 11111111. Oob o co ntrolarse la (uncin renal durante la terapia conj unta. Trombollticos:
IIUII!UllllIlllIl IIlIlIaO (Iu h01l10rr0810. Probenccld: puede aumentar las concentraciones pl asmticas de
I ln~hfll uI!Inht!lu; CJulu InlOlUcc l6rl podl1a deberse a un mecanismo Inhibitori o a nivel de la secrecin
IIIhulhl 11111111 y du In ijllICllroooconJugacln y requiere un ajuste de dosis del dexketoprofeno.
(,hu 1\.111(111 u utl lnco!l: lOS AIN( s pueden aumentar los niveles plasmticos de los glucsidos cardia-
I ml_ MUupr llllono' Doijltlo al rlosgo (erlco de que los inhibidores de la slntesis de prostaglundinas
11111111111 111 nllr. nclh (IU lo mllopristonn, los AINEs no deberlan util izar se en los B - 12 dias posteriores
u 1IIIIIIIIllnhUlllcln Jo 111 mlloprlstona. Qulnolonas: Datos en animales Ind ican que altas dosis de qui-
nulU!UI" UII (l ollll)lnocIOn con fl.INEs pueden aumentar el riesgo de desmrollar conv ulsiones. Embarazo
y 11II,1II1II'; ln 1 NANrvUM sOluCin Inyectable o concentrado para solucin para perfusin no debe admi-
nllllw!IIlI IlumrllO (JI elllbnrozo 111 la lactanci a. No se dispone de su ficiente Informacin para e~alua r la
liuil,u l(lutl (Inl uso do (NANTYUM durante el embarazo. En estudios en animales se han encontrado
t1 fnc, tu. un 01 loto {\ d(Jsis olovadas, )(obablemente como resultado de los electos Inhibidores del dex
kutnpIol t' 1l0 &obro lo sllllosls de prostaglandinas. Los AINEs pueden inhibir las contracciones (lel
Ulmo ~ ,,,tru,nr 01pOrto. Adems pueden inducir el cierre prematuro del ductus arterioso dando lugar
n IUIII 1III)01l01l91n pulmonur noonatal e insuficiencia respiratoria. Los AINEs puedon deprim ir la fu",
olOn 1)lnqllOI MIO lotol o Inhibir la fu ncin rena l det feto. provocando ollgohiClramnio sis y anuria Mona
ni, S'l (Ionconaco Si 01 dexkotoprofeno se excreta en la leche maternD. Electos sobre la capocld ad
1)11111(lOtl(lllolr vohlclllos ~ utili w r maquinari a ENANTYUM solucin inyectable o concentrado parD solu
tl nn Illlro por lusln puedo causur efectos dbiles a moderados sobre la capacidad de conduccin y
litiO {lo 1ll(1(IUlnmio. dobido a la posibilidad de DpariciOn de vrtigo o somnolencia. Reacciones adver
ItIlB I o. OCOlltocimlonlos adversos notificados como al menos posiblemente re laclonDdos con la Mmi-
nhn f(l(llrl tlorerltoral de oeKketoprofeno trometamol en los ensayos cl1nicos se tabulan a
conUnuooln . clasificados por Organos y sistemas y ordenados segn frecuencia: reacciones Ire-
CU(lIIlos (3.10%). poco frecuentes (0,1-1%)y raras (0.01 - 0.1%). Otras reacciones que se han obser
~1I(lO co rno rOl as (0,01 - 0.1%) o muy raras ( < 0 ,01%). en ensayos clnicos o tras la comerc ializacin
(10 Otrlltl lormos fa rmacu ticas do dexketoprofeno tambin se incluyen. Alteraciones de la sanere y
al8torno IInftico: Poco frecuentes (0.11%): Anemia; Muy rara s/Ca sos aislados 0 .01%):
N(ltroponlo. lrombocitopenla . Alte ra cio nes del met abolismo y nutriciOn: Raras (0.01-0,1%):
!llporguccmla. 11ltlog1iccmla. hiper trigliceridemia. Al te raciones del sistema nervioso: Cefalea, mareo,
Insomnio, sornnoloncia. Raras (0.010.1%): Parestesia. Alteraciones oculares: Poco frecuentes (0,1
1%): Visin borrosa: AItOfaclones del odo y laberinto: Raras (0.01-01%): Tinnitus: AltOfaclones cardi
ocos: Roras (0.01-0,1%): Extraslstole. taquicard ia. Alteraciones vasculares: Poco frecuontes (0 ,11%):
Illpolensl6n. sofocos; Raras (0.01-0. 1%): Hipertensin. edema perifrico. tromboflebitis super fici al:
Alt ornclones IOspiratorias, torcicas y mediast1nicas: Raras (0.0 1-0,1%): Bradipne a; Muy raras/Casos
olelaclos 0.01%): Broncoespasrn o. disnea: Alteraciones gastro intes ti nales: Frec uentes (110%):
Nuseas. vmitos : Poco frecuentes (0.11%): Dolor abdominal. dispepsia. diarrea. estrel'iimiento.
homOlomesls. sequedad de boca: Raras (0 .0 101%): Ulcera pptica . hemorragia o pe rforacin (ver
soccln 4.4). anorexia; Muy raras/ Caso s aislados 0.01%): Alteraciones pancretica s: Alteracionos
hoPOloolllares: Raras (0,1-0,1%): Enzimas hepticas aumentadas, molestias heptlUcas, ictericia; Muy
roras/Casos ai slados 0.01%): Alteraciones heptlcas. Alteraciones de la piel y tej ido subCuttlneo:
Poco frecuentes (0.11%): Dermatitis, prurito, rash cutneo, sudoracin incrementada: Raras (0,01
0,1%): Urticaria. acn. Muy raras/Casos aislados 0.01%): Reacciones mucocul neas graves (sjo.
dl omos de Steven Johnson, Lye ll). angioedema, otras reacciones cu tneas, reacciones de
fOlosensibilidad. Alteraciones mU$Culoesquellicas. del tejido conectivo y seas: Raras (0,01-0, 1%):
ntn1dez muscular. rigidez artiCulDr. calam bres musculare s. Alterac iones reales y urinarias: Raras (0,01
0,1 %): 1)01Iuri8. dOlor re nal: Muy raras/Ca sos aislados 0 .01%): Alt eraciones renales (nefritis o sin
o/OInO nelrlico). Alteraciones del sistema reprOductor: Raras (Q,01-O. 1%): Femenino: alteraciones
menstruales . Masculino: al teraciones prostticas_ Alteraciones generales y del lugar de admlnislra-
cin: Frecuentes (110%): DolO( en el lugar de inyeccin: Poco frecuentes (0,11%): Reacciones, Inna-
m acln. OSCOlor o hemorragia en el lugar <le inyecci6n: pirexia, fatiga, dolor, sensacin de fl1o: Raras
(0,01-0,1): Dolor lumbar. sincope, escalofos: Muy raras/Casos aislados 0.01%): Anafilaxis, edema
foclal: Investigaciones (Ensayos de laboratorio): Raras (0.01-0.1%): Cetonrla. pl'oteinurla. Las
s lguion tes reacciones adversas podrlan presentarse ya que se han o bser ~ado pura otros antlinfla-
matorlos 110 estoroideos y pueden estar asociad as a los inhitJidore s de le sintesi s de las prostaglan -
dinas: meningitis asptica. la cual predominantemente podrla ocurrir en pacientes con lupus eri te-
matoso sistmico o enfermedad mixta del tejido conectivo. y reacciones hematol6gieas (prpura. ane-
mias aplsiea y her'nol1tlc a. raramente agran ulocitosis e hipoplasll medular). Sobredoslflcacl6n Se
desconoce la sintomatologa por sobredosificacin. Farmacos similares han producido alteracione s
gastrointestinales (v6milos. anorexia. dolor abdominal) y neurolgicas (somnolencia. vrti go. des-
orientaci6n. cefalea). En ca so de ingestin o administracin accidental excesiva . debe procederse
inmediatamente a la Instauracin de tratamien to sintom tico y al lavado gstrico, si se requiere. El
dexketopro feno trometamol es dializable. DATOS FARMACEUTICOS Incompatlbllldades ENANTYUM
solucin inyectable o concentrado paro soluci6n para per fu sin no debe ser mezclado en pequeiios
vOlmenes (ej. en una j eringa) con soluciones de dopamina. prometazina. pentazocina. petidina o
hidroxicina. ya que dara lugar a la precipitacin de la solucin. Las soluciones diluidas para infusin
ob tenidas segn se indica en el apar tado "Instrucciones de uso y manipulacin" no deben mezclarse
con prometacina ni con pentazocina . Este producto no debe mClclarse con otros frmacos salvo los
mencionados en dicll0 apartado. Perodo de valid ez 4 aos. Despus de la dilucin de acuerdo a lo
indicado indica en el apartado "Instrucciones de uso y manipulaci6n" la solucin diluida. siempre que
sea convenien temente protegida de la luz natura l, resulta qumicamente estable durante 2 4 horas. si
se mant iene a 25~C . Desde el punto de vista microbiolgico. el medicamento debe ser utilizado Inme-
diatamente. A menos Que la dilucin se haya realizado en unas condiciones aspticas controladas y
validadas. el medicamento no debe conservarse ms de 24 horas a 2 - 8 RC. De no ser asi , el t iem-
po y las condiciones de conservaci6n antes del uso son l esponsabilldad del usuario. PrecaucIones
especiales de conservacIn Mantener las ampollas dentro de su caja. Instrucciones de uso y manl-
pu' acln ENANTYUM solucin inyec table o concentrado para soluci6n para perfus in ha mostrado ser
compatible cuando se mezcla en pequeos volmenes (ej . en una jeringa) con soluciones inyectables
de heparina. liuocaina. morfina y teofi!ina. Para administracin como infusi6n Intravenosa el conteo
nido de una ampolla (2 mi) de ENANTYUM solucin inyectable o concentrado para solucIn para per-
fusin debe diluirse en un volumen de 30 a 100 mi de Solucin salina. glucosada o Rlnger lactato. La
solucl6n debe diluirse asptica mente y protegerse de la luz nat ural. La solucl6n diluIda es transpa
rente. Las soluci ones diluidas para Infusin han mostrado ser compatibles con las siguientes solu
ciones inyectables: dopamina, heparina . hldroxlclna . lidocana. morfina. pel idina y teofi llna No se ha
observado adsorcin del principio activo cuando soluciones diluidas de ENANTYUM solucin Inyecta
ble o concentrado para solucl6n para perfusin se han almacenado en bolsas de plstico o dlsposi
tivo s do administraci6n fab ricados con EliIvinilacetato (EVA). Propionato de celulosa (CP), Polletllcno
de baja densidad (LDPE) y Cloruro de polivinilo (PVC) . ENANrYUM solucin inyectable o concentrudo
para solucin para perfusi n est indicado para su uso como preparacin unidosis y la solucin no
utilizada debe ser desechada . Slo debe utilizarse solucl6n transparente e incolora. PRESENTACIN
y PVP Envase conteniendo 6 ampollas. PVP IVA: 10.15 . Envase clnico conteniendo 100 ampollas.
PVP IVA: 116,04 . Con receta mdica . Ananciado por el Sistema Nacional de Salud con aport acin
normal. NOMBRE Y DIRECCION DEL TITULAR Domicilio Social LABORATORIOS MENARINI. S.A.
Alfonso XI!. 587 089188OOalono (Barcelona) Espaa FECHA DE EDICiN: Julio 2003.

REFERENCIAS
1. Gay C. Planas E, Donado M. Martnez JM. Ar tigas R. Torres F. Maule6n D. Carganlco G.
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metarnol oral en asistencia primaria, IV Jornadas Naci onales de Farmacovigil8ncia. Valencia. 4 y 5 de
abril de 2003 . p 18.
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D olor postoperalorio
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M s eficaz que metamizol
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Bajo porcen taje de
reacciones adversas en la
prctica clnica habituaL!!
Mayor satisfaccin p..'lra el
mdico y p<lra el
pacie nte,IJ l

Enan
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ENA-330 I MAY 05

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Parll ms in formadon M _ XlI.loC7. tJ1191' P.... ~.... \ ~ U<C_,E.r>t>.
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