Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO F/u00f3rmula 27-278244112 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: mar 21 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: BEATRIZ ELENA ARENAS Identificación CC 43839896 Teléfono: 6132580
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 16400

Medicamento: (9050) LEVOTIROXINA SODICA - 50 MCG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (5 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: oct 25 de 2022
Prescribe: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE ANTIOQU - NI 890900841 Fin may 03 de 2023
Recomendación: Próxima abr 20 de 2023

Observaciones

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 222347
código del tratamiento.

Transcribe: MARIOCJI - CC 1000412584

Imprime: INTERNET Fecha Impresión: mar 21 de 2023
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53
O
Datos de 6043348107 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2023/04/19. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de R
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270278244112000(92)001000000043839896(93)
 Ips Genera: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO F/u00f3rmula 27-278244112 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: mar 21 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: BEATRIZ ELENA ARENAS Identificación CC 43839896 Teléfono: 6132580
IPS Afiliado: (27) CIS COMFAMA ENVIGADO Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 16400

Medicamento: (9050) LEVOTIROXINA SODICA - 50 MCG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (5 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: oct 25 de 2022
Prescribe: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE ANTIOQU - NI 890900841 Fin may 03 de 2023
Recomendación: Próxima abr 20 de 2023

Observaciones

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 222347
código del tratamiento.

Transcribe: MARIOCJI - CC 1000412584

NO VÁLIDO
Imprime: INTERNET Fecha Impresión: mar 21 de 2023 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - DG 40 # 34 A SUR - 53 F
Datos de 6043348107 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2023/04/19. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000270278244112000(92)001000000043839896(93)