Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET F/u00f3rmula 66666-1144440912 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: abr 12 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: JORGE HADER GIRALDO MUÑOZ Identificación CC 10034221 Teléfono: 3208356
IPS Afiliado: (2671) IPS COLSUBSIDIO PEREIRA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 4100

Medicamento: (281232) LEVOTIROXINA SODICA - 175 MCG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 3)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: feb 01 de 2023
Prescribe: BRUNO ALEJANDRO JIMENEZ AGUIRRE - CC 1110541249 - RM: 1110541249 Fin may 12 de 2023
Recomendación: Próxima may 12 de 2023 Contactar medico

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 564188
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010

Imprime: INTERNET Fecha Impresión: abr 12 de 2023
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CR 8 # 45 - 33 EDIF CENTRO
O
Datos de 6063264132 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2023/05/11. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de R
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666661144440912000(92)001000000010034221(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET F/u00f3rmula 66666-1144440912 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: abr 12 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: JORGE HADER GIRALDO MUÑOZ Identificación CC 10034221 Teléfono: 3208356
IPS Afiliado: (2671) IPS COLSUBSIDIO PEREIRA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 4100

Medicamento: (281232) LEVOTIROXINA SODICA - 175 MCG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 3)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: feb 01 de 2023
Prescribe: BRUNO ALEJANDRO JIMENEZ AGUIRRE - CC 1110541249 - RM: 1110541249 Fin may 12 de 2023
Recomendación: Próxima may 12 de 2023 Contactar medico

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Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 564188
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Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010

NO VÁLIDO
Imprime: INTERNET Fecha Impresión: abr 12 de 2023 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - CR 8 # 45 - 33 EDIF CENTRO F
Datos de 6063264132 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2023/05/11. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666661144440912000(92)001000000010034221(93)