Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET F/u00f3rmula 66666-966568112 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: nov 05 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: OLGA LUCIA RUEDA PLATA Identificación CC 63355300 Teléfono: 5038394
IPS Afiliado: (2715) IPS PAC COOPSANA SURAMERICANA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (280209) LOSARTAN POTASICO/HIDROCLOROTIAZIDA - 100/25 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 23 de 2022
Prescribe: COOPERATIVA ANTIOQUENA DE SALUD COOPSANA - NI 800168083 Fin nov 29 de 2022
Recomendación: Próxima dic 05 de 2022 Renovacion

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 756267
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: nov 05 de 2022
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 49 # 65 A - 39 Y 41
O
Datos de 6042309532 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2022/12/04. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de R
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660966568112000(92)001000000063355300(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET F/u00f3rmula 66666-966568112 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: nov 05 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: OLGA LUCIA RUEDA PLATA Identificación CC 63355300 Teléfono: 5038394
IPS Afiliado: (2715) IPS PAC COOPSANA SURAMERICANA Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (280209) LOSARTAN POTASICO/HIDROCLOROTIAZIDA - 100/25 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (6 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: may 23 de 2022
Prescribe: COOPERATIVA ANTIOQUENA DE SALUD COOPSANA - NI 800168083 Fin nov 29 de 2022
Recomendación: Próxima dic 05 de 2022 Renovacion

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 756267
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: nov 05 de 2022 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 49 # 65 A - 39 Y 41 F
Datos de 6042309532 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2022/12/04. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666660966568112000(92)001000000063355300(93)