Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Autorizaci/u00f3n 66666-1037025012 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: ene 10 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: LUIS EDUARDO MUÑOZ RAMIREZ Identificación CC 19189783 Teléfono: 3057525200
IPS Afiliado: (2712) IPS COLSUBSIDIO NORTE Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 4100

Medicamento: (16129) TRAMADOL CLORHIDRATO - 100 MG/ML SOLUCION ORAL X 10 ML

RAF: (2 de 3)
Cantidad: 1 (UNO) FRASCOS Fecha Inicio: dic 06 de 2022
Prescribe: GUILLERMO BARRIOS ARRAZOLA - CC 6818627 - RM: 1247382 Fin mar 16 de 2023
Recomendación: Próxima feb 09 de 2023

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 813439
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: ene 10 de 2023
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - AVENIDA SEXTA BIS # 35 NORTE 25
O
Datos de 6024893739 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2023/02/08. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de R
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666661037025012000(92)001000000019189783(93)
 Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET Autorizaci/u00f3n 66666-1037025012 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: ene 10 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: LUIS EDUARDO MUÑOZ RAMIREZ Identificación CC 19189783 Teléfono: 3057525200
IPS Afiliado: (2712) IPS COLSUBSIDIO NORTE Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 4100

Medicamento: (16129) TRAMADOL CLORHIDRATO - 100 MG/ML SOLUCION ORAL X 10 ML

RAF: (2 de 3)
Cantidad: 1 (UNO) FRASCOS Fecha Inicio: dic 06 de 2022
Prescribe: GUILLERMO BARRIOS ARRAZOLA - CC 6818627 - RM: 1247382 Fin mar 16 de 2023
Recomendación: Próxima feb 09 de 2023

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Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 813439
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Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: ene 10 de 2023 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: DROGUERIAS Y FARMACIAS CRUZ VERDE S A S - AVENIDA SEXTA BIS # 35 NORTE 25 F
Datos de 6024893739 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2023/02/08. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666661037025012000(92)001000000019189783(93)