Ips Genera: (2695) CENTRO MEDICO SURA SUR F/u00f3rmula 2695-38500312 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: may 06 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: BRANDON ENRIQUE VELA SALINAS Identificación CC 1022978622 Teléfono: 7434105
IPS Afiliado: (2695) CENTRO MEDICO SURA SUR Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (283274) EMTRICITABINA/TENOFOVIR DISOPROXILFUMARATO - 200/300 MG/MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS EN FRASCO Fecha Inicio: may 06 de 2023
Prescribe: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - NI 860007336 Fin nov 12 de 2023
Recomendación: Próxima jun 05 de 2023

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 327996
código del tratamiento.

Transcribe: ALISSON MORENO LOZANO CC 1122143150 - RM: 1122143150

Imprime: INTERNET Fecha Impresión: may 06 de 2023
Tipo Convenio: 3 P
Evento:
R
Punto de Entrega: HELPHARMA S.A.S - CL 31 # 13 A - 51 OFIC 318 319 EDIF PANORAMA
O
Datos de 6014823324 - 3177697369-3155072801 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2023/05/30. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de R
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0026950038500312000(92)001000001022978622(93)
 Ips Genera: (2695) CENTRO MEDICO SURA SUR F/u00f3rmula 2695-38500312 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: may 06 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: BRANDON ENRIQUE VELA SALINAS Identificación CC 1022978622 Teléfono: 7434105
IPS Afiliado: (2695) CENTRO MEDICO SURA SUR Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (283274) EMTRICITABINA/TENOFOVIR DISOPROXILFUMARATO - 200/300 MG/MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS EN FRASCO Fecha Inicio: may 06 de 2023
Prescribe: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - NI 860007336 Fin nov 12 de 2023
Recomendación: Próxima jun 05 de 2023

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Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 327996
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Transcribe: ALISSON MORENO LOZANO CC 1122143150 - RM: 1122143150

NO VÁLIDO
Imprime: INTERNET Fecha Impresión: may 06 de 2023 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 3 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: HELPHARMA S.A.S - CL 31 # 13 A - 51 OFIC 318 319 EDIF PANORAMA F
Datos de 6014823324 - 3177697369-3155072801 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2023/05/30. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0026950038500312000(92)001000001022978622(93)