Ips Genera: (29) CIS COMFAMA SAN IGNACIO Autorización 29-304448012 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: mar 14 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: MARIA NOELIA ARANGO MUÑOZ Identificación CC 22129361 Teléfono: 2219557
IPS Afiliado: (29) CIS COMFAMA SAN IGNACIO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3700

Medicamento: (280076) ESOMEPRAZOL - 40 MG TABLETA

RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: dic 11 de 2021
Prescribe: DEIBYS ANDRES CANDO PALENCIA - CC 1067900485 - RM: 1067900485 Fin jun 19 de 2022
Recomendación: Próxima abr 13 de 2022

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 712607
código del tratamiento.

Transcribe: RUBIMAOS - CC 1017135907

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: mar 14 de 2022
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 49 # 45 - 86 LCAL 287 288 PARQUE
O
Datos de 6045116313 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2022/04/12. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los R
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000290304448012000(92)001000000022129361(93)
 Ips Genera: (29) CIS COMFAMA SAN IGNACIO Autorización 29-304448012 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: mar 14 de 2022 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MARIA NOELIA ARANGO MUÑOZ Identificación CC 22129361 Teléfono: 2219557
IPS Afiliado: (29) CIS COMFAMA SAN IGNACIO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3700

Medicamento: (280076) ESOMEPRAZOL - 40 MG TABLETA

RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: dic 11 de 2021
Prescribe: DEIBYS ANDRES CANDO PALENCIA - CC 1067900485 - RM: 1067900485 Fin jun 19 de 2022
Recomendación: Próxima abr 13 de 2022

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 712607
código del tratamiento.

Transcribe: RUBIMAOS - CC 1017135907

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: mar 14 de 2022 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CR 49 # 45 - 86 LCAL 287 288 PARQUE F
Datos de 6045116313 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2022/04/12. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en sus D
horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los medicamentos. O
Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de familia. Si los
medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000290304448012000(92)001000000022129361(93)