Ips Genera: (66666) SUCURSAL DE USUARIOS INTERNET F/u00f3rmula 66666-1098171712 Página 1 de 1

Fecha de Expedición: mar 02 de 2023 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: CARLOS GABRIEL OLIVARES RUIZ Identificación CC 1235244948 Teléfono: 3227264
IPS Afiliado: (2791) CIS COMFAMA SABANETA NORTE Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (7058) HIDROCLOROTIAZIDA - 25 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: dic 29 de 2022
Prescribe: ANDRES FELIPE COLLO PALOMINO - CC 1061760773 - RM: 1061760773 Fin jul 07 de 2023
Recomendación: Próxima abr 01 de 2023

Medicamento: (7083) LOSARTAN POTASICO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: dic 29 de 2022
Prescribe: ANDRES FELIPE COLLO PALOMINO - CC 1061760773 - RM: 1061760773 Fin jul 07 de 2023
Recomendación: Próxima abr 01 de 2023

Observaciones
Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 164701
código del tratamiento.

Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010

Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: mar 02 de 2023
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 51 SUR # 48 - 66
O
Datos de 0000 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2023/03/31. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de R
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666661098171712000(92)001000001235244948(93)
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Nombre: CARLOS GABRIEL OLIVARES RUIZ Identificación CC 1235244948 Teléfono: 3227264
IPS Afiliado: (2791) CIS COMFAMA SABANETA NORTE Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO
Grupo de Ingresos: B Tipo Cobro: EXENTO POR MARCACION Valor: 0

Medicamento: (7058) HIDROCLOROTIAZIDA - 25 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: dic 29 de 2022
Prescribe: ANDRES FELIPE COLLO PALOMINO - CC 1061760773 - RM: 1061760773 Fin jul 07 de 2023
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Medicamento: (7083) LOSARTAN POTASICO - 50 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 6)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: dic 29 de 2022
Prescribe: ANDRES FELIPE COLLO PALOMINO - CC 1061760773 - RM: 1061760773 Fin jul 07 de 2023
Recomendación: Próxima abr 01 de 2023

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Transcribe: ELIZABETH VANEGAS HERNANDEZ CC 32257732 - RM: 05354/2010

NO VÁLIDO
Imprime: INTEIPSA Fecha Impresión: mar 02 de 2023 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 51 SUR # 48 - 66 F
Datos de 0000 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2023/03/31. Se/u00f1or usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
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medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico de
familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0666661098171712000(92)001000001235244948(93)