MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

COORDINACION ZONAL 5
DIRECCION DISTRITAL 09D12- BALAO-NARANJAL
FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACION, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA
I. DATOS DE USUARIO / USUARIA
Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de Nacimiento Edad Sexo

BALZA SANCHEZ CATERIN GLISBETH 15 04 1998 25 2

dia mes año d-m-a 1=H / 2=M
Cedula de Ciudadania
Nacionalidad Pais Lugar de residencia actual Direccion Domiciliaria Nº Telefonico
o Pasaporte

ECUATORIANA ECUADOR 26028940 GUAYAS NARANJAL NARANJAL NARANJAL 982860451

Ver Instructivo Describir País Cédula 10 digitos Provincia Cantón Parroquia Calle Principal y Secundaria Convencional/Celular

II. REFERENCIA: 1
X DERIVACION: 2
1. Datos Institucionales
Entidad del sistema Hist.Clinica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito / Area
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA 26028940 CENTRO DE SALUD NARANJAL A 09D12
Refiere o Deriva a: Fecha
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA HOSP. UNIVERSITARIO CONSULTA EXTERNA MEDICINA INTERNA 12 6 2023
Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad dia mes año
2. Motivo de la Referencia o Derivacion:
limitada capacidad resolutiva X 1 Saturacion de capacidad instalada 4
Ausencia temporal del profesional: 2 Otros / Especifique 5
Falta de profesional 3
3. Resumen del cuadro clinico
Gestante asiste al Control Prenatal. Gestante de 25 años multipara, AGO: G5 P3 A2 C0. PIG: 21/04/2022 al momento de la consulta tranquila, acude al
control de embarazo; afebril,niega dolor en el bajo vientre; no sangrado transvaginal, referido por la embarazada;su alimentación aparentemente
saludable y nutritiva,sueño reparador, necesidades fisiológicas y actividades diarias normales;FUM:14/02/2023 ;FPP:21/11/2023 ;presenta un embarazo
de 29SG+ 1 dia;ecografia realizada 24/08/2023 reporta: embarazo de 28SG; altura uterina:25 ;FCF:150 por minuto;actividad fetal presente;proteinuria
negativa, Score mama 0, RO alto. Paciente refiere que en su embarazo anterior presento hipotiroidismo. No obstante no trae pruebas hormonales TSH,
T3 Y T4.

CLASIFICACION DE RIESGO OBSTETRICO: 9 PUNTOS. SE ANEXA LA HOJA DE RIESGO DETALLADA.

SE ANEXA EXAMENES DE LABORATORIO ,ECOGRAFIA Y FORMULARIOS

CIE-10 PRE DEF

1 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS DE ALTO RIESGO Z358 X

2 HIPOTIROIDISMO, NO ESPECIFICADO E039 X
Nombre del codigo
DR. SAUL ALENCASTRO PLACENCIA MSP 931606370 firma:
Profesional:
III. CONTRAREFERENCIA: 3 REFRENCIA INVERSA: 4
1. Datos Institucionales
Entidad del sistema Hist.Clinica No. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Especilaidad del servicio

Contrarefiere o Referencia inversa a: Fecha

Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito / Area dia mes año

2. Resumen del cuadro clinico

3. Hallazgos relevantes de examenes y procedimientos diagnosticos

4. Tratamientos y procedimeintos terapeuticamente realizados

5. Diagnostico de la Contrareferencia o Referencia inversa CIE-10 PRE DEF

1
2
6. Tratamiento recomendado a seguir en Establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad

codigo
Nombre del Profesional: MSP firma:
7.RJ
SNS-MSP/HCU-form.053/2013

Describir codigo
 EVALUACION Y CATEGORIZACION DEL RIESGO OBSTETRICO EN EL CONTROL PRENATAL

Nombre de la paciente MERO TRIANA LETTY

1.- Antecedentes Puntaje 4.- Patología pélvico - vaginal 6.- Discapacidad mayor al 30%

1 Aborto 1 0 1 Condilomatosis vulvovaginal 2 0 1 Física 2 0

Infecciones vaginales a repetición (tres
2 Aborto habitual > o = 2 2 2 2 2 0 2 Intelectual 3 0
o mas episodios)
POR FAVOR CAMBIE LOS DATOS EN EL MISMO
3 Antecedente de preeclampsia / eclampsia* 3 0 3 Malformación urogenital 3 0 3 Presenta 2 o mas factores de la lista 3 0
ARCHIVO, AUTOMATICAMENTE LE SALE ELVALOR, LO
0
Cicatriz uterina previa 3 o mas cesáreas con Patología cervical (LIE A G/NIC I II o III, SUBTOTAL
4 3 0 4 3 0
embarazo > 28 semanas ca in situ REALICE CON FORMULA
Cicatriz uterina previa con embarazo > 32
5
semanas (miomectomía, rotura uterina, cesárea)
2 0 5 Presenta 2 o mas factores de la lista 3 0 Como calcular el IMC
AIS ES EN TODOS: BAJO RIESGO (VERDE), ALTO RIESGO:
6 Embarazo ectópico / molar 1 0 SUBTOTAL 0 Peso (inicial) 65,1 (AMARILLO) Y MUY ALTO RIESGO: (ROJO= 7 0 MAYOR A
7 Embarazo producto de violencia sexual 3 0 5.- Patología obstétrica actual Puntaje Talla 163 7 CORRESPONDE AL H. UNIVERSITARIO). LOS OTROS
8 Gestante = o < de 14 años 3 0 1 Amenaza parto prematuro 3 0 Talla 2 163 NIVELES NO
9 Gestante > de 35 años hasta 39 años 1 0 2 Anemia HB < 10 (corregida) 2 0 IMC 24,5

10 Gestante > o = de 40 años 2 0 3 Anemia HB < 7 (corregida)* 3 0 Clasificación del estado nutricional
11 Gestante 14 ( día) a 19 años 1 0 4 Cáncer* 3 0 Bajo peso < de 18.5
12 Gran multípara > o igual 4 gestas 1 1 5 Cardiopatías* 3 0

13 Hijo con bajo peso de nacimiento < 2500 gr 3 0 6 Colestasis intrahepática* 3 0 Sobrepeso
25 - 29.99

14 Hijo con macrosomía al nacimiento > 4000 gr 3 0 7 Diabetes* 3 0 Obesidad >30

15 Hijo con malformaciones congénitas mayores 2 0 8 Embarazo + DIU 2 0 Ganancia de peso en el embarazo
16 Infertilidad 1 0 9 Embarazo múltiple 3 0 Último peso del CP 70,7
17 Madre o hermana con preeclampsia 2 0 10 Embarazo prolongado > a 41 semana 3 0 Peso inicial 65,1

18 Mortinato 2 0 11 Enfermedades neuropsiquiátricas* 3 0 Ganancia de peso 5,6

Ningún control prenatal en embarazo > a 20 Gestación con malformaciones fetales Rango recomendado de aumento de peso (kg)
19 2 0 12 3 0
semanas mayores según el estado nutricional de la gestante al
20 Óbito fetal 2 0 13 Hemorragia primera mitad del embarazo 2 0 12 - 18 kg Bajo peso
Hemorragia segunda mitad del 10-13 kg
21 Perido intergenésico > 5 años 1 0 14 3 0 Rango normal
embarazo
22 Periodo intergenésico > o = 18 meses 2 0 15 Hipotiroidismo sin tratamiento* 2 0 7 - 10 kg Sobrepeso
Infección del tracto urinario a Obesidad
23 Presenta 3 o mas factores de la lista 3 0 16 2 0 6 - 7 kg
repetición*
24 Primípara tardía > o = 40 años 2 0 17 Insuficiencia renal crónica* 3 0
Riesgo Obstétrico: Riesgo Muy Alto
SUBTOTAL 3 18 ITS (sífilis, hepatitis)* 2 0 Escala de riesgo: = o > a 7
2.-Factores socioeconómicos Puntaje Nivel de atención: Segundo H. General Responsable: Especialista
19 Lupus eritematoso sistémico* 3 0
en Ginecología y Obstetricia - Equipo Multidisciplinario
1 Alcoholismo, tabaco y drogas 3 0 20 Otra patologías relevantes 3 0

2 Gestante Callejizada, Indigente, vive sola 1 0 21 Polihidramnios / Oligohidramnios 2 0 POR FAVOR CALIBRAR LA BALANZA PERIODICAMENTE

Presentación anormal en embarazo

3 sin instrucción 1 0 22 3 0
mayores a 36 semanas
EVALUACION Y CATEGORIZACION DEL RIESGO
Violencia basada en genero, disfunción familiar, 3
4 1 0 23 Rh sensibilizada (isoinmunizada) 3 0 OBSTETRICO EN EL CONTROL PRENATAL
movilidad humana
5 Presenta 3 o mas factores de la lista 3 0 24 Rh no sensibilizada 1 0
SUBTOTAL 0 25 Síndrome antifosfolipídico 3 0
3.- Factores Nutricionales 26 TORCH IgM positivo* 3 0

1 Desnutrición materna IMC < 18 3 0 27 Trastorno hipertensivo* 3 0

2 Glicemia basal > 92 mg/dL 2 0 28 Trombocitopenia < 100000 plaquetas* 3 0

3 Obesidad IMC >30 3 0 29 Tuberculosis materna activa* 2 0

4 Sobrepeso IMC > 25.1 a 29.9 1 0 30 VIH* 3 0

5 Presenta 2 o mas factores de la lista 3 0 SUBTOTAL 0

Nombres, apellidos, sello del profesional que solicita la
SUBTOTAL 0 TOTAL 3 referencia