FORMULARIO DE REFERENCIA, CONTRARREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA

I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA

Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de Nacimiento
Edad Sexo
ABRIGO POMA JUNIOR ALEJANDRO
01 09 2004 16 H
dia mes año d-m-a 1=H 2=M
Cédula de
Nacionalidad País Ciudadanía o Dirección
Lugar de residencia actual Domiciliaria Teléfono
Pasaporte
01 ECU 1105880262 LOJA LOJA SUCRE MENFIS BAJO
Convencional/
ver instructivo describir país cédula diez dígitos Provincia Cantón Calle
Parroquia principal y secundaria Celular

II. REFERENCIA:
1 DERIVACION: X
1. Datos Institucionales
Entidad del sistema Historia clínica No.
Establecimiento de Salud
Tipo Distrito/Area
MSP 1105880262 GHIAL A 11D01
Refiere o Deriva a: Fecha

Establecimiento de Salud Servicio

Entidad del sistema Especialidad día mes año
2. Motivo de la Referencia o Derivación
Limitada capacidad resolutiva 1 Saturación de capacidad instalada 4
Ausencia temporal del profesi 2 Otros/Especifique 5
Falta de Profesional 3
3. Resumen del cuadro clínico.

4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimiento

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF

1
2
Códig
Nombre del profes DR. CARLOS LEON V o Firma:
MSP:
III. CONTRAREFERENCIA3 X REFERENCIA INVE 4
1. Datos Institucionales
Entidad del sistema
Hist. Clínica Nro.
Establecimiento de Salud
Tipo Servicio Especialidad del Servicio
MSP 1105880262 HGIAL A C. EXT NEUROLOGIA
Contrarefiere o Referencia Inversa a: Fecha
MSP CS OBRAPIA A 11D01 27 11 2020
Entidad del sistemaEstablecimiento de Salud Tipo Distrito/Area día mes año
2. Resumen del cuadro clínico.
PACIENTE ACUDE POR CONVULSIONES A REPETICION, YA EN TRATAMIENTO EL MISMO QUE REFIERE QUE NO HAY
M,EDICAMENTO EN CS SALUD MSP. SE AJUSTA DOSIS Y MEDICAMENTOS PARA POSTERIOR CONTROL POR CENTRO DE
SALUD.
3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimiento

4. Tratamiento y procedimientos terapeúticos

ACIDO VALPROICO 500MG CADA 12 HORAS

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF

1 EPILEPSIA FOCAL COMPLEJA G402
2
6. Tratamiento recomendado a seguir en el establecimiento de salud de menor nivel de atención y/o compejida
CONTROL EN 1 AÑO
ACIDO VALPROICO 500MG CADA 12 HORAS
Códig 1.1E+09
Nombre del profes DR. CARLOS LEON V
o
Firma:
7. MSP:
Referencia Justificada
MSP/DNISCG/form.053/dic/2013
MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA