MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACION, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA

I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA
Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de Nacimiento EDAD SEXO
15 11 1988 34 F
CEDEÑO ALCIVAR TATIANA CAROLINA
día mes año d-m-a 1=H/2=M
Nacionalidad País Cédula de Ciudadanía ó Lugar de residencia actual Dirección Domicilio Nº Telefónico
VENEZOLANA ECUADOR Pasaporte
1312743188 MANABI PORETOVIEJO PORTOVIEJO CALLE BOLIVAR Y CRISTO REY 0989759355/099180
0374
Ver instructivo describir país cédula diez dígitos Provincia Cantón Parroquia Calle Principal y Secundaria Convencional/Celular
II. REFERENCIA: 1 DERIVACIÓN: 2
1. Datos Insticionales
Entidad del sistema Hist. Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área
SOLCA 1044392 HOSPITAL ONCOLOGICO HE 13D01
Refiere o Deriva a: Fecha
MSP HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA CONSULTA EXTERNA 6 12 2022
GINECOLOGIA

Entidad del sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad día mes año
2. MOTIVO DE LA REFERENCIA O DERIVACIÓN
Limitada capacidad resolutiva 1 Saturación de capacidad instalada 4
Ausencia temporal del profesional 2 5
Falta de profesional 3 I/C GINECOLOGIA
3. Resumen del cuadro clinico
FEMEINA DE 33 AÑOS DE EDAD CON DG DE CA DE EXOCERVIX QUE CURSA 5TO DIA POSTQUIRURGICO DE LAPAROTOMIA EXPLORATORIA + HISTERECTOMIA RADICAL + DISECCION PELVICA
BILATERAL (09/11/22)
S: ALGIAS CONTROLADAS
O: O: HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, BUENA MECANICA VENTILATORIA SIN NECESIDAD DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE LEVEMENTE DOLOROSO A LA
PALPACION, HERIDA QUIRURGICA SIN SIGNOS DE INFECCION, DIURESIS ESPONTANEA CONSERVADA. CON EVOLUCION POSTQX.
>>SIGNOS VITALES: TA: 104/68 FC: 73 FR:20 T:36.2 SO:96 % HGT: 51*
>>BALANCE: I:4040 E:2200 D: 2000 BH:1840 HECES: 200
>>LAB CONTROL 14/11/2022
GLUC:84 UEA: 15.00 CREAT: 0.55
NA:141 K:3.22* CL:108.00
NEU:68.7 GB:13.320 HB:8.8 HTO:26.9 PLAQ:311.000

4.Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

FRAGMENTOS TEJIDO CERVICAL QUE EXHIBE INFILTRACION DISFUSA POR CELULAS NEOPLASICAS DE CARCINOMA POBREMENTE DIFERENCIADO
SE SUGIERE REALIZAR PRUEBAS DE ALTA COMPLEJIDAD

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF

1 CARCINOMA IN SITU DEL EXOCERVIX D06.1 X
2
Nombre del profesional Código MSP: Firma:

III. CONTRAREFERENCIA: 3 REFERENCIA INVERSA 4

1. Datos Insticionales
Entidad del sistema Hist. Clínica Nro. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Especialidad del servicio

Contrarefiere o Referencia inversa a: Fecha

Entidad del sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área día mes año
2. Resumen del cuadro clinico

3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF

1
2
6. Tratamiento recomendado a seguir en el establecimiento de salud de menor nivel de atención y/o de complejidad

Nombre del profesional Código MSP: Firma:

MSP/DNISCG/Form 053/dic/2013 7. Referencia

Justificada