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Referencia por Prostatocistitis

Este documento es un formulario de referencia y derivación de un paciente de 40 años de edad que acude a consulta por dificultad miccional, disuria y hematuria. Los exámenes de laboratorio confirman un diagnóstico de prostatocistitis. Debido a la persistencia de síntomas y la limitada capacidad del establecimiento de salud, el paciente es referido a un hospital general para continuar su tratamiento.

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Referencia por Prostatocistitis

Este documento es un formulario de referencia y derivación de un paciente de 40 años de edad que acude a consulta por dificultad miccional, disuria y hematuria. Los exámenes de laboratorio confirman un diagnóstico de prostatocistitis. Debido a la persistencia de síntomas y la limitada capacidad del establecimiento de salud, el paciente es referido a un hospital general para continuar su tratamiento.

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MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA


I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA
Apellido paterno y materno Nombres Fecha de Nacimiento Edad Sexo
OROZCO ARMAS CESAR ARMANDO 01 01 1983 40 M
dia mes año
Cédula de Ciudadanía ó
Nacionalidad País Pasaporte
Lugar de recidencia actual Dirección Domicilio N. Telefónico
SANTO DOMINGO DE SANTO COORPERATIVA VIRGILIO
Ecuador Ecuador 1204272577 230102 0982410290
LOS TSÕCHILAS DOMINGO ABARCA
Ver Instructivo Describir País Cédula diez dígitos Provincia Cantón Parroquia Calle Principal y Secundaria Convencional/Celular
II. REFERENCIA: 1 X DERIVACIÓN: 2

1. Datos Institucionales
Entidad del sistema Hist. Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Area
DIRECCION NACIONAL DE ATENCION INTEGRAL EN SALUD DE LA
1204272577-3 CENTRO DE SALUD PORTOVIEJO TERCER NIVEL
POLICIA NACIONAL
Referido o Deriva a: Fecha
DIRECCION NACIONAL DE ATENCION INTEGRAL EN SALUD DIRECCIÓN GENERAL HOSPITALARIA
Ambulatorio UROLOGIA 2023-08-09
DE LA POLICIA NACIONAL GUAYAQUIL No. 2
Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Actual Servicio Especialidad
2. Motivo de la Referencia o Derivación:
Limitada capacidad resolutiva 1 X Saturación de capacidad instalada 4
Ausencia temporal del profesional 2 Otros / Especifique: 5
Falta de profesionales 3
3.Resumen del cuadro clínico
PACIENTE ACUDE A CONSULTA POR DIFICULTAD MICCIONAL QUE SE ACOMPAÑA DE DISURIA Y HEMATURIA Y DISMINUCIÓN DE LA POTENCIA SEXUAL,
REFIERE EPISODIOS DE DISFUNCIÓN ERECTIL CAUSADOS POR APARENTE PROSTATOCISTITIS NO TRATADA. AL MOMENTO PACIENTE CON PERSISTENCIA DE
SINTOMAS, SE RELIZA EXAMENES DE LABORATORIOO QUE REPORTAN CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA.

4.Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos


PSA: 4.9 mg/dl POSITIVO EMO: BACTERIURIA NO CUANTIFICADA

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF


1 Prostatocistitis N413
2
Nombre del profesional: MARCOS ANTONIO PINARGOTE PONCE Código MSP: 1311673485 Firma:

III. CONTRAREFERENCIA: 3 REFERENCIA INVERSA: 4


1. Datos Institucionales
Entidad del sistema Hist. Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Especialidad del servicio

Contrarefiere o Referencia inversa a: Fecha

Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Area


2.Resumen del cuadro clínico

3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF


1
2
6. Tratamiento recomendado a seguir en Establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad

Nombre del profesional: Código MSP: Firma:


7.Referencia Justificada X
2023-08-09 14:30:25 22462 19621 REFERENCIA 631 MARCOS ANTONIO PINARGOTE PONCE

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