INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

CENTRO DE ESPECIALIDADES CENTRAL CUENCA

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

FORMULARIO DE REFERENCIA,DERIVACION, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA

Derivacion: 66220 ,Cuenca 2023-06-06

1) DATOS DE USUARIO/USUARIA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES FECHA NACIMIENTO
2019 5 21
CHUMPIK WAJACH KELVIN WILINTON
AÑO MES DIA
CEDUA O
NACIONALIDAD PAIS LUGAR DE RESIDENCIA DIRECCION DOMICILIO NRO TELEFONO
PASAPORTE
Morona MERCEDES
Ecuatoriana Ecuador 1450604036 GUALAQUIZA SECTOR SASAPAS 0980180917
Santiago MOLINA
II REFERENCIA O DERIVACION: Referencia
ENTIDAD DEL SISTEMA HISTORIA CLINICA ESTABLECIMIENTO DE SALUD TIPO DISTRITO / AREA
INSTITUTO
ECUATORIANO DE 848730 CENTRO DE ESPECIALIDADES CENTRAL CUENCA CEES D001
SEGURIDAD SOCIAL
REFIERE O DERIVA A:
Ambulatorio CARDIOLOGIA PEDIATRICA 2023/06/06
ESTABLECIMIENTO DE
ENTIDAD DE SERVICIO SERVICIO DEPENDENCIA FECHA
SALUD

2. -MOTIVOS REFERENCIA O DERIVACION

☑ Limitada Capacidad Resolutiva ☐ Saturación de capacidad instalada

☐ Ausencia Temporal del profesional ☐ Otros/especifique NUNGUNO
☐ Falta de profesional
3.- RESUMEN DEL CUADRO CLINICO
PCT DE 4A SEXO MASCULINO RAZA MESTIZA HIJO AFILIADO SEGURO GENERAL ACREDITADOR CHUMPIK TENTETS VICTOR ANGEL CI 1900522184 RELACION PAPA ANTECEDENTE
DE SOPLO CARDIACO GRADO III NO VALORADO CARDIOLOGIA PEDIATRICA DESDE LOS 6 MESES DE EDAD AL MOMENTO ASINTOMATICO TALLA LIMITE INFERIOR NECESIDAD DE
VALORACION POR CARDIOLOGIA PEDIATRICA
4.-HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
NINGUNO

Presuntivo
5.-DIAGNOSTICOS
CIE 10
Definitivo

R011
SOPLO CARDIACO, NO
ESPECIFICADO Definitivo
☑SI/Activo
Definitivo
☐ SI/Activo
Nombre del Profesional: HUIRACOCHA GARCIA CARLOS , Código del Msp: 0

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III. Referencia
1. DATOS INSTITUCIONALES
ENTIDAD DEL SISTEMA HISTORIA CLINCIA NRO. ESTABLECIMIENTO DE SALUD TIPO SERVICIO ESPECIALIDAD DEL SERVICIO

CONTRAREFERENCIA O REFERENCIA INVERSA A:

ENTIDAD DE LA INSTITUCION ESTABLECIMIENTO DE SALUD TIPO DEPENDENCIA FECHA

2. RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

3. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

4. TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS REALIZADOS

5. DIAGNOSTICOS CIE-10 PRE DEF

1.
2..
6. TRATAMIENTO RECOMENDADO A SEGUIR ENE STABLECIMIENTO DE SALUD DE MENOR NIVEL DE COMPLEJIDAD

Nombre del profesional especialista:______________________________________________________________________CODIGO

MSP:_____________________FIRMA______________________
7. REFERENCIA
JUSTIFICADA