MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA

I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA
Apellidos Nombres Fecha de Nacimiento Edad Sexo
MERA GONZALEZ MAX JINSOP 7 9 1991 30 H
día mes año d-m-a H/M
Cédula de Ciudadanía ó No.
Nacionalidad País Lugar de residencia actual Dirección Domicilio
Pasaporte Telefónico
ECUATORIANA ECUADOR 0706315173 EL ORO MACHALA MACHALA KLEBER FRANCO Y 8 AVA 0990366814
OESTE
Provincia Cantón Parroquia Calle Principal y Secundaria Conv./Cel.
II. REFERENCIA: 1 DERIVACION: X
1. Datos Institucionales
Entidad del Sistema Hist. Clinica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Ärea
IESS 89874 PROSALUDORO S.A. CG 7

Refiere o Deriva a: Fecha

ESPECIALIDAD ENDODONCIA 29 9 2021
Entidad del sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad día mes año

2. Motivo de la Referencia o Derivación

Limitada capacidad resolutiva 1 X Saturación de capacidad instalada 4
Ausencia temporal del profesional 2 Otros/Especifique: 5
Falta de profesional 3
3. Resumen del cuadro clínico
PIEZA DENTARIA 35 PRESENTA CARIES AMPLIA Y PROFUNDA CON COMPROMENTIENDO A CAMARA PULPAR
4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos
PIEZA DENTARIA 35 SE OBSERVA IMAGEN RADIOLUCIDA COMPATIBLE CON CARIES COMPROMETIENDO A CAMARA PULPAR NO SE OBSERVA LESION
PERIAPICAL NI REABSORCION RADICULAR

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF

1 NECROSIS DE LA PULPA K041 X

Nombre del ORELLANA ORTIZ CODIGO

Profesional: MSP
0706647716 FIRMA:
LORENZO ESTEBAN

III. CONTRAREFERENCIA: 3 REFERENCIA INVERSA: 4

1. Datos Institucionales
Entidad del Sistema Hist. Clinica No. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Especialidad del servicio
IESS
Contrarefiere o Referencia inversa a: Fecha

Entidad del sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área día mes año

2. Resumen del cuadro clínico

3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF

6. Tratamiento recomendado a seguir en Establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad

CODIGO
Nombre del Especialista: MSP FIRMA:

MSP/DNEAIS/form.053/ene/2014 7. Referencia Justificada

 ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE APELLIDOS NOMBRES SEXO (M-F) EDAD No. HISTORIA CLINICA
PROSALUDORO S.A. MERA GONZALEZ MAX JINSOP M 30 89874

1 CARACTERISTICAS DE LA SOLICITUD Y MOTIVO

ESTABLECIMIENTO SERVICIO SERVICIO QUE CAM

ODONTOLOGIA ENDODONCIA SALA
DE DESTINO CONSULTADO SOLICITA A
MEDICO INTER DESCRIPCION PIEZA DENTARIA 35 PRESENTA CARIES
NORMAL X URGENTE
CONSULTADO DEL MOTIVO COMPROMETIENDO A CARIES PULPAR

2 CUADRO CLINICO ACTUAL

PIEZA DENTARIA 35 PRESENTA CARIES AMPLIA Y PROFUNDA CON COMPROMENTIENDO A CAMARA PULPAR

3 RESULTADOS DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

PIEZA DENTARIA 35 SE OBSERVA IMAGEN RADIOLUCIDA COMPATIBLE CON CARIES COMPROMETIENDO A CAMARA PULPAR NO SE OBSERVA LESION
PERIAPICAL NI REABSORCION RADICULAR

4 DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN CIE-10 PRE DEF
NECROSIS DE LA PULPA K041 X

5 TRATAMIENTO REALIZADO
RX PERIAPICAL
SE COLOCA PASTA PROVISION (OXIDO DE ZINC + EUGENOL)
SE DERIVA ESPECIALISTA EN ENDODONCIA

NOMBRE DEL ORELLANA ORTIZ NUMERO

FECHA 29/09/2021 HORA 18:01 0706647716 FIRMA DE HOJA
1
PROFESIONAL LORENZO ESTEBAN

SNS-MSP / HCU-form.007 / 2008 INTERCONSULTA - SOLICITUD