MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA

I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA
Apellido paterno Apellido materno Nombres Fecha de Nacimiento Edad Sexo

CARRILLO CASTILLO ANA CECLA 6 10 1980 42 2

día mes año d-m-a H /M

Nacionalidad País Cédula de Ciudadanía ó Lugar de residencia actual Dirección Domicilio Nº Telefónico
Pasaporte

1 ECUADOR 920796034 9 1 15 BASTION POPULAR BL 5 MZ 880 SL 6 986779882

Ver Instructivo Describir País Cédula diez dígitos Provincia Cantón Parroquia Calle Principal y Secundaria Convencional/Celular

II. REFERENCIA: 1 X DERIVACIÓN: 2

1. Datos Institucionales
Entidad del sistema Hist. Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área
MSP 8 C 09D08
Refiere o Deriva a: Fecha
MSP EMERGENCIA GNECOLOGA 25 11 2022
Entidad del sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad día mes año

2. Motivo de la Referencia o Derivación

Limitada capacidad resolutiva 1 X Saturación de capacidad instalada 4
Ausencia temporal del profesio 2 Otros /Especifique: 5
Falta de profesional 3

3. Resumen del cuadro clínico

PACIENTE DE 42 AÑOS DE SEXO MUJER ACUDE AL AREA DE EMERGENCIA POR PRESENTAR CEFALEA INTENSA DE MAS O MENOS 1 HORAS DE EVOLUCION AL MOMENTO SE NIFEDIPINO 10 POR TENSIÓN ARTERIAL ALTA 170/1001 MM HG PRIMERA DOSIS 20:14 SEGUNDA DOSIS
DE NIFEDIPINO 164/100 MMHG. PACIENTE HEMÓDINÁMICAMENTE , ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO, COLABORADORA AL INTERROGATORIO, SIGNOS NEUROLÓGICOS CEFALEA , SCORE MAMA 7 PA 170/110 FC 78 X MIN FR 20X MIN T 36.6°C SAT O2 98% ALERTA
PROTEINURIA +++ SCORE MAMÁ 7 AL EXAMEN FÍSICO
Cabeza normocéfala Cuello sin adenopatías Tórax simétrico Cs Ps ventilados LsCs rítmicos Abdomen Globuloso compatible con utero gestante con producto único vivo cefalico longuitudinal dorso derecho FCF 148 X MINUTO Extremidades inferiores con presencia de edema (+
+) , buena motilidad Extremidades superiores buena motilidad Reflejos osteotendinosos presentes AL TACTO VAGINAL CERVIX CERRADO, NO HAY PERDIDAS MEMBRANAS ÍNTEGRAS

4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

NIFEDIPINO 10 MG V. O C/ 20 MINT PRIMERA Y SEGUNDA DOSIS
IMPREGNACION CON SULFATO DE MAGNESIO AL 20% 4 GRAMOS + 80 ML DE SOLUCION SALINA AL 0,9% PASAR A 300ML/H EN BOMBA DE INFUSION O A 100 GOTAS MIN EN 20 MINTOS
DOSIS DE MANTENIMIENTO DE SULFATO DE MAGENSIO AL 20% 10 GRAMOS + 450 ML DE SOLUCION SALINA AL 0.9% PASAR A 50 ML/H EN BOMBA DE INFUSION O A 17 GOTAS MIN EN EQUIPO DE VENOCLISIS
DEXAMETASON 12 MG / 4 ML IM

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF

1 PREECLAMPSIA 14 X
2
Código
Nombre del profesional: Firma
MSP
III. CONTRAREFERENCIA: 3 REFERENCIA INVERSA: 4
1. Datos Institucionales
Entidad del sistema Hist. Clínica Nro. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Especialidad del servicio

Contrarefiere o Referencia inversa a: Fecha

Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área día mes año

2. Resumen del cuadro clínico

3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF

1
2
6. Tratamiento recomendado a seguir en Establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad

Código
Nombre del profesional especialista: Firma
MSP
MSP/DNEAIS/form. 053/ene/2014
7. Referencia
Justificada