MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA

I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA
Apellidos Nombres Fecha de Nacimiento Edad Sexo
PALACIOS MARQUEZ ORLY MILAGRO 17 11 1967 53 H
día mes año d-m-a H/M
Cédula de Ciudadanía ó No.
Nacionalidad País Lugar de residencia actual Dirección Domicilio
Pasaporte Telefónico
ECUATORIANA ECUADOR 0912106598 EL ORO MACHALA MACHALA 0939128392
Provincia Cantón Parroquia Calle Principal y Secundaria Conv./Cel.
II. REFERENCIA: 1 DERIVACION: X
1. Datos Institucionales
Entidad del Sistema Hist. Clinica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Ärea
IESS 107095 PROSALUDORO S.A. CG 7

Refiere o Deriva a: Fecha

ESPECIALIDAD ENDODONCIA 18 8 2021
Entidad del sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad día mes año

2. Motivo de la Referencia o Derivación

Limitada capacidad resolutiva 1 X Saturación de capacidad instalada 4
Ausencia temporal del profesional 2 Otros/Especifique: 5
Falta de profesional 3
3. Resumen del cuadro clínico
PIEZA DENTARIA 16 CAVIDAD EXPUESTA HACIA PALATINO DISTAL CON EXPOSICION PULPAR, DOLOR ESPONTANEO Y PULSATIL QUE SE INTENSIFICA CON
ESTIMULOS FRIOS
4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos
PIEZA DENTARIA 16 SE OBSERVA IMAGEN RADIOLUCIDA AMPLIA CON BORDES BIEN DEFINIDOS COMPATIBLE CON CARIES EN CONTACTO CON CAMARA
PULPAR CON LEVE ENSANCHAMIENTO DEL ESPACIO DEL LIGAMENTO PERIODONTAL, CAMARA Y CONDUCTOS AMPLIOS, NO SE OBSERVA LESION
PERIAPICAL.

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF

1 PULPITIS K040 X

Nombre del AGILA LOAYZA LIZBETH CODIGO

Profesional: MSP
0704665892 FIRMA:
GEANELLA

III. CONTRAREFERENCIA: 3 REFERENCIA INVERSA: 4

1. Datos Institucionales
Entidad del Sistema Hist. Clinica No. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Especialidad del servicio
IESS
Contrarefiere o Referencia inversa a: Fecha

Entidad del sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área día mes año

2. Resumen del cuadro clínico

3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF

6. Tratamiento recomendado a seguir en Establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad

CODIGO
Nombre del Especialista: MSP FIRMA:
MSP/DNEAIS/form.053/ene/2014 7. Referencia Justificada
 ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE APELLIDOS NOMBRES SEXO (M-F) EDAD No. HISTORIA CLINICA
PROSALUDORO S.A. PALACIOS MARQUEZ ORLY MILAGRO M 53 107095

1 CARACTERISTICAS DE LA SOLICITUD Y MOTIVO

ESTABLECIMIENTO SERVICIO SERVICIO QUE CAM

ODONTOLOGIA ENDODONCIA SALA
DE DESTINO CONSULTADO SOLICITA A
MEDICO INTER DESCRIPCION
NORMAL X URGENTE PULPITIS IRREVERSIBLE EN PIEZA DENTARIA 16
CONSULTADO DEL MOTIVO

2 CUADRO CLINICO ACTUAL

PIEZA DENTARIA 16 CAVIDAD EXPUESTA HACIA PALATINO DISTAL CON EXPOSICION PULPAR, DOLOR ESPONTANEO Y PULSATIL QUE SE INTENSIFICA CON
ESTIMULOS FRIOS

3 RESULTADOS DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

PIEZA DENTARIA 16 SE OBSERVA IMAGEN RADIOLUCIDA AMPLIA CON BORDES BIEN DEFINIDOS COMPATIBLE CON CARIES EN CONTACTO CON CAMARA
PULPAR CON LEVE ENSANCHAMIENTO DEL ESPACIO DEL LIGAMENTO PERIODONTAL, CAMARA Y CONDUCTOS AMPLIOS, NO SE OBSERVA LESION
PERIAPICAL.

4 DIAGNÓSTICOS
DESCRIPCIÓN CIE-10 PRE DEF
PULPITIS K040 X

5 TRATAMIENTO REALIZADO
RX PERIAPICAL
CONTROL DE DOLOR
SE COLOCA PASTA PROVISIONAL DE OXIDO DE ZINC MAS EUGENOL
SE DERIVA A ESPECIALISTA EN ENDODONCIA

NOMBRE DEL AGILA LOAYZA LIZBETH NUMERO

FECHA 18/08/2021 HORA 19:06 0704665892 FIRMA DE HOJA
1
PROFESIONAL GEANELLA

SNS-MSP / HCU-form.007 / 2008 INTERCONSULTA - SOLICITUD