INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

CAA 302 CUENCA

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

FORMULARIO DE REFERENCIA,DERIVACION, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA

Derivacion: 60694 ,Cuenca 2023-01-27

1) DATOS DE USUARIO/USUARIA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES FECHA NACIMIENTO
1959 4 28
COBOS RUILOVA LUIS HERMINIO
AÑO MES DIA
CEDUA O
NACIONALIDAD PAIS LUGAR DE RESIDENCIA DIRECCION DOMICILIO NRO TELEFONO
PASAPORTE
Ecuatoriana Ecuador 0101539625 Azuay CUENCA BAÑOS FLORESTA 2 0991937221
II REFERENCIA O DERIVACION: Referencia
ENTIDAD DEL SISTEMA HISTORIA CLINICA ESTABLECIMIENTO DE SALUD TIPO DISTRITO / AREA
INSTITUTO
ECUATORIANO DE 821009 CAA 302 CUENCA CEES D001
SEGURIDAD SOCIAL
REFIERE O DERIVA A:
Ambulatorio TRAUMATOLOGIA ORTOPEDIA 2023/01/27
ESTABLECIMIENTO DE
ENTIDAD DE SERVICIO SERVICIO DEPENDENCIA FECHA
SALUD

2. -MOTIVOS REFERENCIA O DERIVACION

☑ Limitada Capacidad Resolutiva ☐ Saturación de capacidad instalada

☐ Ausencia Temporal del profesional ☐ Otros/especifique NUNGUNO
☐ Falta de profesional
3.- RESUMEN DEL CUADRO CLINICO
PACIENTE DE SEXO MASCULINO, DE 63 AÑOS DE EDAD, CUENCA, CASADO, SEGURO GENERAL CON APP: HTA ALERGIAS: NO PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE UN AÑO
APROXIMADAMENTE PRESENTA DOLOR A NIVEL DE HOMBRO DERECHO QUE NO MEJORA CON AINES. AL EXAEMN FISICO CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, RI-R2 RITMICOS
SINCRONICOS CON EL PULSO, HOMBRO DERECHO: CON DOLOR A LA PALPACION PROFUNDA.
4.-HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
8/12/2022 ECOGRAFIA DE HOMBRO DERECHO: TENOSINOVITIS DEL TENDON LARGO DEL BICEPS

Presuntivo
5.-DIAGNOSTICOS
CIE 10
Definitivo

M758
OTRAS LESIONES DEL
HOMBRO Definitivo
☐SI/Activo
Definitivo
☐ SI/Activo
Nombre del Profesional: Luis Gerardo Arevalo , Código del Msp: 0

jdfirmasdigitales/Arevalo.jpeg

III. Referencia
1. DATOS INSTITUCIONALES
ENTIDAD DEL SISTEMA HISTORIA CLINCIA NRO. ESTABLECIMIENTO DE SALUD TIPO SERVICIO ESPECIALIDAD DEL SERVICIO

CONTRAREFERENCIA O REFERENCIA INVERSA A:

ENTIDAD DE LA INSTITUCION ESTABLECIMIENTO DE SALUD TIPO DEPENDENCIA FECHA

2. RESUMEN DEL CUADRO CLINICO

3. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

4. TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS REALIZADOS

5. DIAGNOSTICOS CIE-10 PRE DEF

1.
2..
6. TRATAMIENTO RECOMENDADO A SEGUIR ENE STABLECIMIENTO DE SALUD DE MENOR NIVEL DE COMPLEJIDAD

Nombre del profesional especialista:______________________________________________________________________CODIGO

MSP:_____________________FIRMA______________________
7. REFERENCIA
JUSTIFICADA