Amiloidosis Cutanea

Definición

Amiloidosises un término genérico que significa acumulación extracelular de amiloide, un

material homogéneo y acidófilo. La amiloidosis depende de la extensión del depósito;
puede ser sistémica (primaria o consecutiva a otras enfermedades) o cutánea (macular,
liquen, maculopapular y nodular). En las formas localizadas a piel hay manchas
pigmentadas o pápulas queratósicas de evolución crónica y pruriginosa, y de tratamiento
difícil.

Epidemiologia

Predomina en países situados a lo largo de la línea ecuatorial. En Sudamérica, en Ecuador,

Brasil, Colombia y Venezuela; en el sur y este de Asia, en Indonesia, Singapur, Tailandia,
India, Hong Kong y Taiwán, y en África, en Zaire. El clima en estas zonas es caliente y
húmedo; en algunos sitios es de tipo sabana o incluso desértico.

Es frecuente en personas de nivel socioeconómico bajo, con dieta hipercalórica e

hipoproteínica. Respecto a grupos étnicos predomina en mestizos y asiáticos; no se ha
observado en la raza negra.

La frecuencia en la consulta dermatológica es de apenas 0.5%; predomina en mujeres, con

una proporción de 2 a 9:1. Se ha observado a partir de los 14 años de edad hasta los 72, y es
más frecuente entre el segundo y quinto decenios de la vida. Se han informado 26 casos de
la forma discrómica.

Patogenia

La patogenia de la amiloidosis implica el depósito extracelular de fibrillas de amiloide

insolubles compuestas por proteínas precursoras solubles que sufren cambios
conformacionales para formar una configuración de hoja beta predominantemente
antiparalelo. Una amplia variedad de proteínas precursoras normales y anormales pueden
conducir a la formación de amiloides, lo que resulta en múltiples tipos de amiloides. 

Clasificación cutánea:

De los muchos tipos de amiloide descritos, solo algunos están asociados con
manifestaciones cutáneas (p. Ej., Amiloide K [AK], cadena ligera de amiloide [AL],
amiloide A [AA], A beta-2 microglobulina y amiloide amiloide [ATTR]). Las principales
manifestaciones cutáneas de la amiloidosis (y sus subtipos asociados de amiloide) se
pueden subdividir de la siguiente manera:

 Amiloidosis cutánea localizada.

-Amiloidosis macular (AK)
-Amiloidosis del liquen (AK)
-Amiloidosis nodular (AL)
 -Amiloidosis cutánea primaria localizada familiar (AK)

•Amiloidosis cutánea localizada secundaria (predominantemente AK)

 Amiloidosis sistémica con afectación cutánea.

•Amiloidosis de cadena ligera (AL) de inmunoglobulina(anteriormente
denominada amiloidosis primaria)
•Amiloidosis secundaria (AA)
•Amiloidosis relacionada con la diálisis (un amiloide de microglobulina
beta-2)
•Amiloidosis heredofamiliares (p. Ej., Amiloide ATTR [más común])
Amiloidosis Cutánea Localizada

Los principales tipos de amiloidosis cutánea localizada incluyen amiloidosis macular,

amiloidosis liquen, amiloidosis nodular, primaria familiar localizada amiloidosis cutánea
(PLCA), y secundaria amiloidosis cutánea localizada. Las variantes raras de la amiloidosis
cutánea incluyen la amiloidosis cutánea similar a la poiquiloderma y la amiloidosis cutis
dyschromica. 

Amiloidosis macular y de liquen  

La amiloidosis macular y la amiloidosis de liquen son afecciones poco comunes limitadas

por la piel que pueden representar un espectro clínico de un solo proceso de enfermedad. Es
probable que estas presentaciones clínicas se produzcan en personas sudamericanas,
asiáticas o del Medio Oriente y generalmente surjan en la edad adulta.

La mayoría de los casos son esporádicos. Sin embargo, la amiloidosis macular y la

amiloidosis del liquen también representan las manifestaciones más comunes de PLCA
familiar. En una serie de 794 pacientes chinos con amiloidosis cutánea primaria
(principalmente liquenoide, bifásica y amiloidosis macular), el 7% tenía antecedentes
familiares positivos de amiloidosis cutánea.

Patogenia:

Los depósitos de amiloide en la amiloidosis macular y la amiloidosis del liquen se derivan

de las proteínas de filamento intermedio de la queratina. La degeneración de los
queratinocitos basales en la epidermis suprayacente probablemente juega un papel. En una
teoría, la citoqueratina liberada de los queratinocitos basales apoptóticos está cubierta con
autoanticuerpos, fagocitados por macrófagos y degradados enzimáticamente para formar
amiloide K. Además, se ha propuesto la disfunción de las glándulas sudoríparas o de los
conductos del sudor que conduce a la fuga de sudor en la unión dermoepidérmica, una
respuesta inflamatoria, daño epidérmico y deposición de amiloide como mecanismo
patógeno para la amiloidosis del liquen. Un ciclo de prurito crónico y rascado puede
contribuir a la producción y deposición de amiloide. Las condiciones pruríticas, como la
enfermedad renal crónica y la cirrosis biliar, son posibles desencadenantes.
Características clínicas:  

Placas delgadas hiperpigmentadas, que a menudo contienen rayas lineales de color gris-tan
"onduladas". Los sitios típicos de participación son la parte superior de la espalda (región
de la escápula) y las superficies extensoras de las extremidades. La amiloidosis macular es
usualmente, pero no siempre, prurítica.

La amiloidosis del liquen es pruriginosa y aparece como pápulas de 2 a 4 mm discretas, de

color de piel a hiperpigmentadas, escamosas, abovedadas, que se unen para formar placas
persistentes con un aspecto ondulado. Las placas se encuentran más comúnmente en las
superficies extensoras, como las espinillas. La amiloidosis del liquen por lo general
comienza de manera unilateral, pero puede progresar a una participación simétrica. Bullas
se producen en casos raros.
Las ubicaciones anatómicas típicas de la amiloidosis líquida pueden correlacionarse con
áreas que se pueden rascar o frotar fácilmente. Los pacientes con amiloidosis líquida
pretibial a menudo reconocen el roce crónico del talón de la pierna contralateral a lo largo
de la espinilla. Algunos pacientes exhiben características superpuestas de amiloidosis
macular y liquen. Este fenómeno se ha denominado amiloidosis bifásica.

Diagnóstico:  

Se sospecha un diagnóstico de amiloidosis macular o amiloidosis de liquen en base al

reconocimiento de los hallazgos clínicos consistentes (placas delgadas, onduladas, delgadas
para la amiloidosis macular y de color de la piel o hiperpigmentadas, con forma de cúpula
que se unen en placas para la amiloidosis del liquen) cuando se encuentra en una ubicación
característica (p. ej., parte superior de la espalda para la amiloidosis macular, espinillas para
la amiloidosis del liquen). A menudo hay un historial de prurito y rascado en el área
afectada.

El diagnóstico se confirma por la detección de amiloide con una biopsia de piel. Una

biopsia por punción es el tipo preferido de biopsia. 

Diagnóstico diferencial 

Un examen cuidadoso de la piel a menudo identificará las características que sugieren

diagnósticos alternativos. Una biopsia de piel que demuestra depósitos de amiloide
distingue la amiloidosis de otros trastornos.

El diagnóstico diferencial de la amiloidosis macular a menudo incluye:

 Notalgia parestésica : se considera una forma de picazón neuropática que se presenta

en la parte posterior, medial al borde escapular. El prurito suele ser unilateral y puede
estar en una distribución dermatomal. La hiperpigmentación ocurre a menudo como
consecuencia de rascarse o frotarse la piel. Los depósitos de amiloide no son una
característica histológica primaria de la notalgia parestésica; sin embargo, el rascado
crónico del área afectada puede contribuir al desarrollo de la amiloidosis macular
asociada.
  Tiña versicolor : la tiña versicolor es una infección micótica cutánea común que se
manifiesta como parches escamosos hiperpigmentados o hipopigmentados en la piel,
especialmente en el tronco. Una preparación de hidróxido de potasio mostrará hifas y
esporas de hongos. 

 Confluentes y papilomatosis reticulada - confluentes y papilomatosis reticulada es

un trastorno poco común que ocurre generalmente en adultos jóvenes y se manifiesta
como pápulas queratósicas hiperpigmentadas reticuladas en el tronco. Una biopsia de
piel puede diferenciar entre papilomatosis confluente y reticular y amiloidosis
macular.

Tratamiento:  

La amiloidosis macular y la amiloidosis del liquen son enfermedades limitadas por la piel
que no tienen potencial de compromiso visceral; Por lo tanto, los objetivos del tratamiento
son mejorar los síntomas asociados y la cosmesis.  Ningún tratamiento es sistemáticamente
efectivo o curativo.

 Terapia de primera línea: La experiencia clínica sugiere que las intervenciones

para romper el ciclo del picor pueden ser útiles. Se debe alentar a los pacientes a
evitar rascarse o frotarse las áreas afectadas; los apósitos oclusivos son útiles
cuando son necesarios. Además, se puede aplicar un corticosteroide tópico potente
(grupo 1 o 2) una o dos veces al día. Para las placas gruesas de amiloidosis liquen,
el corticosteroide tópico se puede aplicar bajo oclusión para aumentar la penetración
del medicamento.Si no hay mejoría después de un mes, se debe interrumpir el
tratamiento con corticosteroides tópicos. La atrofia cutánea es un efecto secundario
potencial del uso de corticosteroides tópicos.

La experiencia clínica sugiere que la terapia con corticosteroides intralesionales (p.

Ej., Acetonida de triamcinolona 10 mg / ml) tópicos para pacientes con áreas pequeñas
y localizadas de amiloidosis liquen. Un reporte de caso sugiere que
el tacrolimus tópico puede ser una alternativa tópica; el tratamiento con tacrolimus
0.1% ungüento dos veces al día durante dos meses se asoció con una mejoría del
prurito y un menor grosor de las placas en un paciente con amiloidosis liquen. Una
ventaja del tacrolimus tópico es la ausencia de riesgo de atrofia cutánea.
Nodular amiloidosis o amiloidosis tumefactive
Es rara, se producen con menos frecuencia que la amiloidosis macular y líquenes
amiloidosis. La amiloidosis nodular generalmente ocurre en adultos. No parece haber una
predilección de género.

La amiloidosis nodular está limitada por la piel pero representa una discrasia localizada de
células plasmáticas. Existe un pequeño riesgo de progresión a la amiloidosis sistémica
(entre 1 y 7 por ciento en diferentes series). Se ha propuesto una asociación con el síndrome
de Sjögren.

Patogenia:  

El amiloide en la amiloidosis nodular se deriva de la inmunoglobulina y contiene lambda

(la más común) o las cadenas ligeras kappa. Las inmunoglobulinas parecen derivar de una
población clonal de células plasmáticas de la piel.

Características clínicas: se presenta como nódulos o placas asintomáticas, solitarias o

múltiples, cerosas en la cabeza, el tronco o las extremidades. Hay una predilección por los
sitios acral. El color de los nódulos suele ser de amarillo a marrón, y el diámetro de los
nódulos suele oscilar entre 0,5 y 7 cm. La piel que lo recubre puede parecer atrófica y los
nódulos pueden tener una púrpura asociada.

Diagnóstico y
evaluación:  las características clínicas de la amiloidosis nodular se superponen con otros
trastornos múltiples. Se requiere una biopsia de piel que demuestre amiloide para confirmar
el diagnóstico. Una biopsia profunda o una biopsia por punción suele ser suficiente. 

Se recomienda una evaluación de la amiloidosis sistémica en el momento del diagnóstico

debido al riesgo de progresión de la amiloidosis nodular a la enfermedad sistémica. Los
estudios deben incluir:
 ●Conteo sanguíneo completo
●Panel metabólico integral.
●Electroforesis de proteínas séricas e inmunofijación.
●Electroforesis de proteínas en orina e inmunofijación.
●Electrocardiograma

El potencial de progresión de la amiloidosis nodular a la amiloidosis sistémica justifica un

seguimiento continuo. Las evaluaciones periódicas con una revisión de los sistemas, el
examen físico completo y las pruebas de laboratorio se indican después del
diagnóstico. Reevaluamos a los pacientes al menos una vez al año.

El diagnóstico diferencial 

Incluye otros trastornos que pueden presentar con nódulos lisos o placas nonscaly en la
piel. Los ejemplos de trastornos en el diagnóstico diferencial incluyen linfoma cutáneo,
leucemia cutis, pseudolinfoma, sarcoidosis y granuloma anular. Una biopsia distinguirá la
amiloidosis nodular de otras afecciones.

Tratamiento

No es obligatorio, pero se puede emplear para mejorar la apariencia de las lesiones. El

tratamiento consiste en la eliminación física o la destrucción de los nódulos. Las
recurrencias son frecuentes después del tratamiento.

La escisión quirúrgica es una técnica de extirpación común. Las excisiones por afeitado han
dado resultados favorables para la amiloidosis nodular facial en los informes de
casos. Otros tratamientos la electrodesecación, la dermoabrasión y el tratamiento con láser
con dióxido de carbono o láseres de colorante pulsado. Algunos de los riesgos de estos
procedimientos incluyen dolor, dispigmentación, infección y cicatrización.

Amiloidosis cutánea primaria localizada familiar:  

las manifestaciones clínicas de la amiloidosis primaria familia, un trastorno hereditario
raro, se asemejan a la amiloidosis macular esporádica y la amiloidosis esporádica del
liquen. Suele presentarse entre los 5 y los 18 años. Se ha detectado un patrón de herencia
autosómico dominante en familias en Japón, China, Taiwán y Brasil. Se han encontrado
mutaciones en los genes del receptor beta de oncostatina M ( OSMRB ) y del receptor A de
interleuquina 31 ( IL31RA ) en las familias afectadas.

Los casos familiares de amiloidosis macular y amiloidosis liquen también pueden ocurrir en
asociación con neoplasia endocrina múltiple tipo 2A con mutaciones en
el protooncogén RET. El enfoque de tratamiento es similar a la enfermedad esporádica.

Amiloidosis cutánea localizada secundaria:

Es el hallazgo incidental de pequeñas cantidades de amiloide en la piel enferma. La
amiloidosis cutánea localizada secundaria se encuentra generalmente en los tumores
cutáneos, pero también se ha producido en otras enfermedades cutáneas. Se cree que el
amiloide en la amiloidosis cutánea localizada secundaria se deriva de los queratinocitos. La
inmunotinción para la citoqueratina suele ser positiva.

Variantes raras  
variantes clínicas raros de amiloidosis cutánea primaria incluyen poiquilodermia-como
cutánea amiloidosis y la amiloidosis cutis dyschromica.

●Amiloidosis cutánea tipo poiquilodermia:

Se caracteriza por cambios en la piel similares a poiquiloderma, pápulas liquenoides y
ampollas. La mayoría de los casos reportados han ocurrido en las extremidades; sin
embargo, la participación del tronco está documentada. Las biopsias de piel muestran
depósitos de amiloide en la dermis papilar. Una forma sindrómica de amiloidosis
cutánea similar a poiquilodermia se asocia con fotosensibilidad, baja estatura y
queratosis palmoplantar ocasional.

●Amiloidosis cutis discrómica 

Es una forma rara, esporádica o familiar de amiloidosis cutánea que se manifiesta
como una hiperpigmentación simulada, macular o reticular generalizada, mezclada
con máculas hipopigmentadas guttatas. El trastorno puede ser asintomático o
prurítico. Las biopsias de piel muestran depósitos de amiloide en la dermis papilar. Se
ha informado una mejoría con el tratamiento con acitretina oral .

Amiloidosis sistémica con afectación cutánea

Los hallazgos cutáneos pueden ocurrir en la amiloidosis de la cadena ligera (AL) de la
inmunoglobulina, la amiloidosis sistémica secundaria (AA), la amiloidosis sistémica
asociada a la diálisis y algunas amiloidosis hereditarias.
 Amiloidosis AL : aproximadamente el 40% de los pacientes con amiloidosis AL
tienen hallazgos cutáneos. Las lesiones cutáneas fundamentales incluyen pápulas
abovedadas, brillantes o de aspecto ceroso, que parecen translúcidas y pueden
parecerse a vesículas o pequeñas ampollas. Estas lesiones tienden a agregarse
alrededor de las uniones mucocutáneas, como las órbitas, las narinas, los labios
cutáneos y la piel genital. Los pacientes también pueden desarrollar nódulos que se
asemejan a la amiloidosis nodular.

La púrpura es otro hallazgo de piel común. La púrpura es el resultado de la

fragilidad de los vasos sanguíneos debido a la deposición de amiloide vascular y
afecta de manera preferencial a los sitios de piel delgada, como los párpados. La
púrpura puede ser provocada por un traumatismo lumínico o un aumento de la
presión hidrostática, como la maniobra de Valsalva. Los pacientes también pueden
presentar hallazgos cutáneos inespecíficos observados en trastornos de deposición
(p. Ej., Alopecia, distrofias ungueales, macroglosia).

 Amiloidosis AA: la afectación cutánea en la amiloidosis AA es rara que se

caracteriza por presentar típicamente depósitos de proteína fibrilar AA de estructura
no inmunoglobulínica. Puede complicar a un importante número de enfermedades o
procesos inflamatorios crónicos, siendo características la fiebre mediterránea
familiar, la artritis reumatoide, la poliartritis crónica juvenil la espondiloartritis
anquilopoyética, la enfermedad inflamatoria intestinal, las osteomielitis o las
 infecciones respiratorias cronificadas por bronquiectasias. Se han descrito petequias,
púrpura y alopecia. Además, los depósitos de amiloide pueden detectarse en la piel
clínicamente normal. En una serie, 5 de 12 pacientes con esta forma de amiloidosis
sistémica tenían depósitos de amiloide en la piel de apariencia normal.

 Amiloidosis asociada a diálisis: la afectación cutánea en la amiloidosis asociada a

diálisis es rara. Las manifestaciones potenciales incluyen hiperpigmentación,
erupciones liquenoides o nódulos que demuestran depósitos de amiloide en el
examen histopatológico.

 Amiloidosis hereditaria familiar: la variante hereditaria más común de la

amiloidosis sistémica es la amiloidosis transtiretina hereditaria, que está relacionada
con el depósito de la transtiretina amiloide (ATTR). Las manifestaciones cutáneas
pueden incluir cicatrices atróficas, úlceras persistentes o petequias. Los hallazgos
cutáneos también pueden ocurrir en otras amiloidosis sistémicas hereditarias, como
la amiloidosis hereditaria apolipoproteína A1 (erupciones maculopapulares y
petequias), el síndrome de fiebre tumoral-receptor 1 síndrome de fiebre periódica
asociada (eritema cutáneo migratorio), la gelsolina amiloidosis (cutis laxa,
Pruritus) , equimosis, hipotricosis y alopecia), y el síndrome de Muckle-Wells
(prurito y erupciones similares a la urticaria fría).
Piodermia Gangrenosa
La Piodermia Gangrenosa es una dermatosis idiopática, aguda o crónica fuertemente
debilitante. La enfermedad se caracteriza por infiltración de neutrófilos, destrucción de
tejidos y úlceras. Aparece más a menudo junto con enfermedades sistémicas como artritis,
enfermedad intestinal inflamatoria, discrasias hematológicas y neoplasias malignas, aunque
también puede aparecer sola.

Epidemiología
Es una enfermedad infrecuente cuya prevalencia se desconoce. Afecta a todos los grupos de
edad y su frecuencia máxima se sitúa entre los 40 y los 60 años. Hay un predominio leve en
mujeres.

Etiología y patogénesis
Se desconocen. Ha recibido el nombre de piodermia, pero su origen no es microbiano. PG
se incluye entre las dermatosis de tipo neutrofílico por los infiltrados masivos neutrofílicos
en el interior de la piel.

Manifestaciones clínicas
Tres tipos.
Agudo: El trastorno comienza en forma aguda con alguna pústula hemorrágica o un nódulo
doloroso, ya sea de novo o después de traumatismo. Se produce la lisis de la piel, con
formación de úlceras, y los bordes de estas últimas tienen color rojo oscuro o violáceo, son
irregulares y elevados, socavados, laxos, con perforaciones por las que mana pus. La base
de la úlcera es purulenta con exudado hemorrágico, cubierta parcialmente de una escara
necrótica, con tejido de granulación o sin él. Se ha identificado el fenómeno de patergia en
que un pinchazo de aguja, la picadura de un insecto, la toma de material de biopsia u otro
traumatismo mínimo desencadena una lesión.

Crónico: evolución lenta, abarca grandes zonas del cuerpo y presentar granulación masiva
en el interior de la ulcera e hiperqueratosis en los bordes. Las lesiones suelen ser solitarias,
aunque a veces multiples. Es un trastorno menos doloroso. Los sitios mas frecuentes son:
extremidades inferiores, nalgas, abdomen y cara. Dejan cicatrices.

Ampollar (bullosa): ampollas verdaderas de varios centímetros de tamaño que semejan un

impétigo ampolloso y se rompen con facilidad. Con frecuencia hemorrágicas, a las que
sigue ulceras y que se vinculan con enfermedades hematológicas. Suele afectar a la cara y
las extremidades superiores más que a las inferiores. Se asocia con enfermedades
mieloproliferativas y puede ser la forma de presentación de leucemias, síndromes
mieloproliferativos y cuadros mielodisplásicos. A todo paciente al que se diagnostique un
PG de tipo ampolloso, se le debería realizar un estudio para descartar una neoplasia
hemática. El pronóstico está condicionado por la hemopatía de base.

Enfermedades sistémicas asociadas

Hasta la mitad de los casos surge sin enfermedades coexistentes. El resto se asocia a
trastornos como artritis, enfermedades de intestino grueso y delgado (enfermedad de Crohn,
colitis ulcerosa), diverticulosis (diverticulitis), paraproteinemia y mieloma, leucemia,
hepatitis crónica activa, síndrome de Behçet (que también es una enfermedad con patergia).
Exámenes de laboratorio
No se cuenta con una sola prueba diagnóstica.
ESR (velocidad de eritrosedimentación). Incremento variable.
Dermopatología. Los datos no son diagnósticos. Se advierte inflamación con neutrófilos y
formación de abscesos con necrosis.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial
Hallazgos clínicos, así como datos de la anamnesis y la evolución del trastorno; se confirma
con los datos dermopatológicos compatibles. Diagnóstico diferencial: ectima y ectima
gangrenoso; infección por micobacterias atípicas, infección por clostridios, micosis
profundas, amebosis, leishmaniosis, bromodermia, pénfigo vegetante, úlceras por estasis y
granulomatosis de Wegener.

Evolución y pronóstico
Sin tratamiento puede durar meses o años, pero a veces hay curación espontánea. Las
úlceras pueden extenderse con rapidez en cuestión de días o hacerlo en forma lenta. La
curación se produce en sentido central con extensión periférica. Pueden aparecer úlceras
nuevas conforme las antiguas muestran resolución. Hay patergia.
Tratamiento
Con enfermedad subyacente asociada. Es necesario tratar la enfermedad subyacente.
Tratamiento sistémico. Dosis altas de glucocorticoides orales o intravenosos en días
alternos (1 a 2 g de prednisolona/ día) y ciclosporina A (3-5 mg/kg/día). Sulfasalazina (en
particular si se asocia a enfermedad de Crohn), sulfonas, ciclosporinas y, en fecha reciente,
infliximab, etanercept y adalimumab.
Tratamiento tópico. En lesiones únicas y pequeñas, pomada de tacrolimús o triamcinolona
intralesional.
Bibliografia:
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From https://www.elsevier.es/es-revista-piel-formacion-continuada-dermatologia-21-
articulo-pioderma-gangrenoso-diagnostico tratamiento13115155?
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