MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACION, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA

I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA
Apellidos Paterno Apellidos Materno Nombres Fecha de Nacimiento
16
DIAZ QUERALEZ PEDRO JAVIER día
Cedula de Ciudadanía ó
Nacionalidad Pais Lugar de residencia actual Dirección Domicilio
Pasaporte
VENEZOLANO VENEZUELA 1759334798 PICHINCHA QUITO EL CONDE SUSANA LEETUR Y FERROVIARIO
Ver Instructivos Describir País Cédula Diez Digitos Provincia Cantón Parroquia Calle Principal y Secundaria

II. REFERENCIA: X DERIVACION

1. Datos Institucionales

Entidad del Sistema Hist. Clínica No Establecimiento de Salud Tipo

MSP 1759334798 HOSPITAL GENERAL JOSE MARIA VELASCO IBARRA HG / II
Referido o Deriva a:

Entidad del Sistema Establecimiento de Salud TIPO Servicio ESPECIALIDAD

2. Motivo de la Referencia o Derivación:

Limitada capacidad resolutiva 1 X Suturación ded capacidad instalada
Ausencia temporal del profesional 2 Otros/Especifique
Falta de profesional 3
3. Resumen del cuadro clínico

PACIENTE REFIERE QUE HACE APROXIMADAMENTE MAS DE UN MES PRESENTA DOLOR PRECORDIAL COMO FECHA REAL Y 24 HORAS COMO FECHA APARENTE TENIENDO COM
FISICO, DOLOR LOCALIZADO A NIVEL PRECORDIAL, SIN IRRADIACIÓN ESCALA DE EVA 8/10, EL CUAL NO CEDE CON DECUBITOS, POR LO QUE ACUDE A CENTRO DE SALUD DON
REFIEREN PARA ELECTROCARDIOGRAMA. SE REALIZA EXAMEN DONDE SE VISUALIZA ARRITMIAS CARDÍACAS MAS SUPRA DESNIVEL DE ST EN DERIVACIONES PRECORDIALES.

4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

QUIMICA SANGUINEA: GLUCOSA BASAL 143.4 MG/DL CREATININA: 1.00 MG/DL TROPONINA CUANTITATIVA 1.38 NG/ML ELECTROLITOS SODIO: 143.9 POTASIO: 4.19 CLORO:
HEMATICA: LEUCOCITOS: 12.90 K/U. NEUTROFILOS: 83.8%. HEMOGLOBINA: 16.2 G/DL. HEMATOCRITO: 48.9 %. PLAQUETAS: 189.000 K/UL.

DIAGNOSTICOS:
DOLOR PRECORDIAL
ARRITMIA CARDIACA NO ESPECIFICADA

Nombre del profesional: MD QUISINTUNA FABRICIO Código MSP: 1804640033

III. CONTRAREFERENCIA 3 REFERENCIA INVERSA: 4

1. Datos Institucionales

Tipo
Entidad del sistemas Hist. Clínica No Establecimiento de Salud Servicio
MSP HOSPITAL GENERAL JOSE MARIA VELASCO IBARRA HOSPITAL GENERAL EMERGENCIA
Contrarefiere o Referencia Inversa a:
MSP A 15D01
Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área
2. Resumen del cuadro clínico
3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados

5. Diagnóstico

6. Tratamiento recomendado a seguir en el establecimiento de salud de menor nivel de atención y/o de complejidad

Nombre del profesional especialista:

Código MSP:
MSP/DNISCG/form.053/dic/2013 7. Referencia Justificada
EFERENCIA INVERSA

Fecha de Nacimiento EDAD SEXO

3 1990 30 1
mes año d-m-a 1=H/2=M

Dirección Domicilio Nº Telefono

LEETUR Y FERROVIARIO 990861316

Principal y Secundaria Convencional/Celular

Tipo Distrito/Área
HG / II 15D01
Fecha
2 O8 2020
ESPECIALIDAD dia mes año

4
5

COMO FECHA APARENTE TENIENDO COMO CAUSA ESFUERZO

QUE ACUDE A CENTRO DE SALUD DONDE VALORAN Y
ST EN DERIVACIONES PRECORDIALES.

OS SODIO: 143.9 POTASIO: 4.19 CLORO: 109.50 BIOMETRIA

K/UL.

CIE-10 PRE DEF

R07 X
I499 X

Firma:

Servicio Especialidad del Servicio

EMERGENCIA
Fecha
15D01
Distrito/Área día mes año
 CIE-10 PRE DEF

Firma: