MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA

I. DATOS DEL USUARIO / USUARIA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Fecha de Nacimiento Edad Sexo
PUGLLA CONTENTO KEIRY THAIS 8 9 2019 4 F
día mes año d-m-a H/M

Cédula de Ciudadanía ó Pasaporte

Nacionalidad País Lugar de residencia actual Dirección Domicilio N° Teléfono

EDMUNDO CHIRIBOGA ENTRE LA OCTAVA Y

Ecuatoriano ECUADOR 0751808817 EL ORO SANTA ROSA -- 000000000
LA NOVENA CDLA. LA FAMILIA 00
Ver Instructivo Describir País Cédula de diez dígitos Provincia Cantón Parroquia Calle Principal y Secundaria Convencional/Celular

II. REFERENCIA: 1 DERIVACIÓN: 2 X

1. Datos Institucionales
Entidad del sistema HIst. Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área
DIRECCIÓN NACIONAL DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD
ISSPOL 0751808817 Nivel I
PLANTA CENTRAL / CENTRO DE SALUD MACHALA-Nivel I
Refiere o Deriva a: Fecha
4. Atención en ambulatorio ALERGOLOGIA 20 11 2023

Entidad del sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad día mes año

2. Motivo de la Referencia o Derivación:

Limitada capacidad resolutiva 1 X Saturación de capacidad instalada 4
Ausencia temporal del profesional 2 Otros / Especifique: 5
Falta de profesional 3
3. Resumen del cuadro clínico:
USUARIO DE 4 AÑOS ES TRAIDO A CONSULTA POR SU PADRE POR REFIERE CUADROS RESPIRATORIOS A REPETICION QUE SE CARACTERIZAN POR RINORREA HIALINA, CONGESTION
NASAL Y TOS NO PRODUCTIVA. PACIENTE AL MOMENTO CON CONGESTION NASAL. SE VALORA Y SE REQUIERE ATENCION POR ESPECIALIDAD DE ALERGOLOGIA.

4. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos:

USUARIO DE 4 AÑOS ES TRAIDO A CONSULTA POR SU PADRE POR REFIERE CUADROS RESPIRATORIOS A REPETICION QUE SE CARACTERIZAN POR RINORREA HIALINA, CONGESTION
NASAL Y TOS NO PRODUCTIVA. PACIENTE AL MOMENTO CON CONGESTION NASAL. SE VALORA Y SE REQUIERE ATENCION POR ESPECIALIDAD DE ALERGOLOGIA.

Procedimientos:

5. Diagnóstico: CIE-10 PRE DEF

Alergia no especificada | T78.4

Nombre del profesional: VIDAL GUERRERO SILVER FABRICIO Código MSP: Firma:

III. CONTRAREFERENCIA: 3 REFERENCIA INVERSA: 4

1. Datos Institucionales
Entidad del sistema HIst. Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Especialidad del servicio

Contrarefiere o Referencia inversa a: Fecha

Entidad del sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área día mes año
2. Resumen del cuadro clínico:

3. Hallazgos relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos:

4, Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados

5. Diagnóstico: CIE-10 PRE DEF

6. Tratamiento recomendado a seguir en Establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad

Nombre del profesional especialista: Código MSP: Firma:

7. Referencia
MSP/DNEAIS/form. 053/ene/2014 Justificada