Farmacología del Dolor

Dr. Cristóbal Gómez

cgomez2@miuandes.cl

Mauricio Sandoval Pozo, coordinador académico (msandoval1@miuandes.cl)

Marta Lissette Cabrera Jorquera, coordinadora general (mlcabrera@uandes.cl)
Objetivos de aprendizaje
• Conocer los distintos tipos de fármacos
utilizados para tratar el dolor.
• Comprender el mecanismo de acción y
RAM de fármacos utilizados en el
tratamiento del dolor.
Dolor
“Sensación subjetiva desagradable
asociada a daño tisular potencial o real”
(AISP)

• Causa más frecuente de consulta en

Atención Primaria.

• Síntoma de mayor trascendencia para el

paciente y su familia.
Fármacos utilizados pare el
tratamiento del dolor
Los tipos de fármacos más importantes
que se usan para disminuir o evitar el dolor
se dividen en:
• AINEs, AIEs
• Opioides
• Anestésicos locales
• Anestésicos generales
Fármacos utilizados pare el
tratamiento del dolor

1. AINEs, AIEs, Paracetamol.

2. Opioides.
AINE y AIE
COX-1 y COX-2
COX-1: Constitutiva.
• Mucosa Gástrica: Aumento del flujo
local, secreción de mucus y bicarbonato,
y disminución de secreción de HCl.
• Riñón: Vasodilatación y aumento de
perfusión. Efecto diurético y natriurético.
• Plaquetas: TXA2 agregación plaquetaria
y vasoconstricción.
COX-1 y COX-2
COX-2: Inducida en tejidos con inflamación
(pero constitutiva en algunos tejidos)
• Hipotálamo: Fiebre
• Nociceptores: Sensibilización.
• Endotelio: Vasodilatación edema.
Constitutiva efecto antiagregante.
 Efectos farmacológicos de
AINES
• Antinflamatorio: por ↓ de las PG
vasodilatadoras reduce vasodilatación y
edema.
• Analgésico: al ↓ PG; reduce sensibilización
de terminaciones nocioceptivas a los
mediadores inflamatorios y al ↓ edema; ↓
dolor.
• Antipirético: al ↓ la síntesis PG en
hipotálamo; ↓ LA FIEBRE
• Antiplaquetario: (AAS), al ↓síntesis de
TXA2; ↓ efecto agregante y vasoconstrictor.
RAM de AINES
Usos en Terapéutica
Dolor intensidad leve a moderada:
• Dolor osteomuscular, esguinces, post
operatorio inmediato, dismenorrea, gota.
Dolor agudo dental y tratamiento de dolor
orofacial
Antinflamatorio:
• Inflamación aguda de partes blandas,
enfermedades músculo esqueléticas (artritis,
artrosis, etc.). Edema postquirúrgico
Antipirético.
Clasificación AINES
AAS
Inhibición irreversible COX-1 plaquetaria.
• Antiagregante plaquetario a dosis bajas.

RAM:
• Sangramientos, irritación g.i
• Reacciones hipersensibilidad (rinitis, urticaria,
edema laríngeo y shock)
• Intoxicación Salicílica → muy frecuente en niños→
cuadro grave →→ acidosis metabólica y alcalosis
respiratoria.
AAS
Contraindicaciones:
• Embarazo y lactancia
• Alérgicos, niños con infecciones virales
(Síndrome de Reyes: encefalopatía aguda,
degeneración grasa en el hígado, alta
mortalidad).
• Pacientes con hemofilia.
Derivados del Ac. Acético
Derivados del Ac. Propiónico
Ac. Mefenámico
• Presentación 250 y 500 mg.
• Potente analgésico
• Antagonizan el efecto contracción
uterina de las PGs
• Usos: dismenorrea
Meloxicam
Inhibidor preferente COX 2
• Predomina efecto antiinflamatorio
• Menor irritación gástrica
• Menor daño renal comparado a otros
AINE
• Vida media larga
Inhibidores selectivos de COX-2
Inhibidores selectivos de COX-2

Celecoxib, Parecoxib, Etoricoxib.

Diseñados para tratamiento de artritis
reumatoide y artrosis.
• Sin efectos gastrointestinales
• Potencial toxicidad renal
• Administración sólo en adultos
• Vida media larga (1 comp. al día)
Inhibidores selectivos de COX-2
Celecoxib, Parecoxib, Etoricoxib.
RAM y precauciones:
• Paciente con riesgo cardiovascular
• Enfermedades cerebrovasculares.
• Antecedentes de tromboembolismos
Paracetamol
• Desde 2012 el paracetamol no es
considerado un AINE, debido a su nula
acción antinflamatoria.

• Mecanismo de acción aun desconocido,

pero evidencia muestra que inhibe una
variante COX distinta de la 1 y 2, ahora
denominada COX-3. También se cree que
modula sistema de endocanabinoides.
Paracetamol
Ligera actividad sobre Cox1 y Cox2, pero sin
actividad antiinflamatoria.
• No afecta la función plaquetaria.
• No irrita la mucosa gástrica

Indicación:
• Elección como analgésico y antipirético:
niños, embarazadas, pacientes con asma,
úlcera.
• Uso dolor medio a moderado
• Antipirético de elección
Paracetamol

N-Acetilcisteína ayuda a recuperar glutatión,

disminuyendo intoxicación por NAPQI
Paracetamol
Precauciones:
• Pacientes con insuficiencia hepática
(hígado graso)
• Pacientes con cirrosis
• Pacientes que hallan presentado
hepatitis
• Alcohólicos
• Alérgicos a las sulfas
Metamizol sódico
• Analgésico más usado a nivel hospitalario en
Chile
• A altas dosis, comparable a analgésicos
opiáceos
• Mecanismo de acción no es bien conocido (COX
3?)
• Efecto relajante sobre musculatura lisa →
dolores tipo cólico.
• Menos efectos g.i. que otros AINE.
Usos: dolor moderado a severo
pacientes geriátricos
Metamizol sódico
RAM
• Agranulocitosis (incidencia baja, pero
mayor que con otros AINE)
• Hipotensión
AINES
• Los AINES no selectivos y especialmente los
selectivos Cox 2 producen importantes
efectos adversos cardiovasculares (IAM,
accidente cerebrovascular, IC, IR e HTA)
• Los AINES deben ser usados por el menor
tiempo posible y en las dosis más bajas q sea
posible.
• La probabilidad de úlcera y/o sangrado g.i. ↑
con dosis altas y uso prolongado de AINEs,
corticoides, anticoagulantes, tabaco, alcohol
y edad avanzada.
Cuidados Clínicos
• Controlar el dolor antes y después de la
medicación
• Observar reacciones alérgicas, hemorragias
digestivas, dolor epigástrico, presión arterial,
etc.
• Observar interacciones con otros fármacos:
anticoagulantes, hipoglicemiantes, etc.
Fármacos utilizados pare el
tratamiento del dolor

1. AINEs, AIEs, Paracetamol.

2. Opioides.
Opioides

Los agonistas de R opioides constituyen la

principal clase farmacológica utilizada para
tratamiento del dolor agudo moderado y
grave.
Opioides
1. Antagonistas Naturales: Morfina,
Codeína (metilmorfina)

2. Antagonistas
Sintéticos/Semisinteticos: Fentanil,
Petidina, Tramadol.

3. Antagonistas: Naloxona, Naltrexona.

Opioides
Efectos farmacológicos de
Morfina
Morfina
Farmacocinética:
• Baja biodisponibilidad (25%)
• Vd: 3L/Kg
• UPP: 20-36%
• T1/2: 4hrs.
• Metabolismo hepático, efecto del
primer paso genera metabolito activo.
• Excreción renal 90%
Agonistas Sintéticos
Uso Ambulatorio
Antagonistas R opioides
Interacciones
Con todos los fármacos depresores del SNC

• Barbitúricos, Neurolépticos,
Benzodiazepinas, Alcohol → aumentan
efectos depresores

• Antidepresivos tricíclicos + Tramadol →

aumenta concentración de serotonina
(Síndrome serotoninérgico)
Cuidados Clínicos
• Evaluar el dolor del paciente antes y después
de la administración del analgésico.
• Control de parámetros CV y respiratorios del
paciente antes de la administración.
• Controlar que el paciente no tenga retención
urinaria globo vesical
• Los analgésicos opioides se administran
cuando los analgésicos de primera línea no
han sido eficaces
• Las primeras dosis pueden causar: náuseas y
vómitos
Anestésicos Generales
Concepto de “Anestesia
general”
Implica:
* Inconsciencia
* Analgesia
* Relajación muscular e inmovilidad
* Amnesia
* Reflejos abolidos
* Reversibilidad
Condiciones de un Anestésico
• Para el paciente inducción rápida y placentera
recuperación agradable
no irritante ni de mal olor
con pocos o sin efectos colaterales
sin efectos tóxicos

• Para el cirujano cumplir los efectos de la AG

no aumentar el sangramiento

• Para el anestesista margen de seguridad amplio

fácil eliminación al término de la AG
potente, permitir buen aporte de O2
fácil difusión (control minuto a minuto)

• Para todos no ser explosivo

no ser tóxico
 Elección del Tipos de Anestesia

– Tipo de cirugía.
– Condiciones del paciente (patología concomitante).
– Habilidad del anestesiólogo.
– Condiciones del lugar.
– Voluntad del paciente.
– Grado de urgencia.
Drogas usadas en Anestesia
General

• Anestésicos Generales:
AG gaseosos o líquidos volátiles
AG endovenosos

• Medicación pre-anestésica

• Otras drogas coadyuvantes

Anestesia General

Tiene tres etapas:

• Inducción anestésica

• Mantención de la anestesia

• Despertar de la anestesia
Anestesia General
Estadio I
“Analgesia” Amnesia y Analgesia
Estadio II
Delirio Excitación Vomitos
Estadio III
Quirúrgico
P1 Sueño
P2 Pérdida sensorial
P3 Pérdida Tono Muscular
P4 Parálisis intercostal
Estadio IV
Sobredosis Parálisis Bulbar
Anestesia General
Anestésicos Generales
•Son fármacos utilizados para mantener al
paciente inconsciente y sin capacidad de
respuesta a estímulos dolorosos.

•Son fármacos depresores del SNC. El grado de

depresión es proporcional a la liposolubilidad del
fármaco. Mientras más liposoluble más potente.

Actúan básicamente impidiendo la propagación

de los impulsos nerviosos en el caso de la
anestesia regional, o inhibiendo la actividad de la
corteza cerebral en el caso de la anestesia
general.
Anestésicos Generales
La concentración alcanzada en el SNC
dependerá de:

• la concentración del AG en la mezcla

gaseosa

• las propiedades físico-químicas (lipofilia)

• el flujo sanguíneo en pulmones y cerebro

Absorción y Distribución
AG gaseosos o líquidos volátil
AG endovenosos
• Se administran por
inhalación. Cada inhalación
incorpora AG y O2 a la
sangre. Se distribuyen a
los tejidos y llegan al
cerebro. Deben ser
lipofilicos y potentes.
• Absorción es instantánea
• Distribución es rápida
Efecto de los AG en el SNC
Activan sistemas
inhibitorios mediados por
GABA

• Pérdida de conciencia
por depresión en Corteza
y Sistema Reticular
• Amnesia por depresión
en Corteza Hipocampo y
Amígdala
• Analgesia por depresión
en diferentes zonas del
SNC
• Relajación de Músculo
esquelético por acción
directa
Efecto de los AG en el
Sistema Respiratorio
• Depresión de frecuencia respiratoria

• Depresión de la profundidad respiratoria

• Depresión de respuesta del Centro Respiratorio

(a disminución de Oxígeno/aumento de CO2)

• Paro Respiratorio
Efecto de los AG en el
Sistema Cardiovascular
• Depresión por acción directa sobre el Corazón
o por diversos reflejos vagales (Ach)

•Paro cardíaco

Complicaciones :
• Crisis Hipertensivas
• Hipotensión severa y shock
• Arritmias por acción directa
• por acción refleja
Efecto de los AG en la Fibra
Muscular
En músculo esquelético

• Relajación por acción directa en dosis altas

En músculo liso

• Relajación y atonía que persiste por horas

después de la recuperación de la anestesia
Tipos de AG
• Inhalatoria
Gases anestésicos inhalados por vía
respiratoria, de ahí a sangre y
posteriormente a cerebro

• Intravenosa

• Mixta
AG Inhalados
• Oxido de Nitrógeno

• Halotano

• Isoflurano

• Enflurane

• Sevoflurane

• Deflurane
Oxido de Nitrógeno
• Es inodoro, no explosivo, rápido para la
inducción y recuperación pero de baja potencia

Uso clínico: Coadyuvante de anestésicos en el

mantenimiento de la Anestesia.

RAM : anemia megaloblastica, leucopenia,

hipertermia maligna
Isoflurano
• No es inflamable ni explosivo

• Buena inducción recuperación y potencia

aceptable

• Buen analgésico y relajante muscular

Halotano
• Es de los mas utilizados
• Ni inflamable ni explosivo
• Buena inducción y recuperación. Muy potente
• No tiene efecto analgésico ni relajante
muscular

RAM : hipotensión etc.

Drogas usadas como AG
Endovenoso
Familia Drogas
• Barbitúricos (Tio) • Tiopental

• Benzodiazepinas • Diazepam Midazolam

• Lorazepam

• Opioides • Morfina ,Meperidina, Fentanyl,

Alfentanyl, Sulfentanyl

• Agonistas Alfa 2 Adren. • Clonidina

• Neurolép.+ Opioides • Droperidol + Fentanyl

• Otros • Etomidate Ketamina

Propofol
 Usos AG endovenosa

• En la etapa de Inducción de la AG

• Antes, durante o después de dar el AG (gas

o volátil) como sinérgico para disminuir riesgo
de toxicidad.

• Como único AG en diversos procedimientos

• En Anestesia Disociativa
 Interacciones

• Drogas depresoras del SNC suman su efecto

al de los Anestésicos Generales
• Drogas estimulantes aumentan el
requerimiento anestésico
• Anestesista debe conocer hora y dosis de última
ingestión aguda de Alcohol, Cocaína, Anfetamina
u otros y estar informado si el paciente es
dependiente de alguna droga por ingestión
crónica.
Anestésicos Locales
 Anestesia Local

Es la pérdida de sensación en una zona del

cuerpo sin compromiso de conciencia.

Se logra la prevención y (o) alivio del dolor

aplicando las drogas con efecto anestésico local a
nivel de:
• terminaciones sensitivas
• troncos nerviosos sensoriales o
• médula espinal
 Efecto Anestésico

• No es inmediato.

• Dura mientras el Anestésico Local permanece en

contacto con el nervio bloqueado (se asocia
vasoconstrictores por esta razón).

• Los AL actúan mejor en medios alcalinos.

• El bloqueo de conducción se puede producir a

diversos niveles según el tipo de intervención.
 Efecto Anestésico
Depende de:
• Volumen total aplicado o inyectado
• Concentración
• Punto de aplicación
• Tipos de nervios expuestos
• Potencia y características físico-químicas del AL
• Velocidad de difusión desde punto de aplicación
a lugar de acción
• Pérdida por difusión o entrada a la sangre
• Metabolización in situ del Anestésico Local
 Formas de Aplicación de AL

• Anestesia local tópica

• Anestesia local Infiltrativa
• Anestesia local de campo
• Bloqueo Nervioso
• Anestesia local regional IV
• Anestesia local Raquidea
• Anestesia local epidural
 Efectos Sistémicos NO
deseados de los AL

En SNC
• excitación, ansiedad, temblor
• contracciones parestesias, convulsiones
• bloqueo neuromuscular (parálisis muscular)
• Depresión del Centro Respiratorio en el
Bulbo Raquídeo

Paro respiratorio
 Efectos Sistémicos NO
deseados de los AL

En Sistema Cardiovascular
• Arritmias Hipotensión y shock

Shock Anafiláctico

Toxicidad local en zona de Aplicación

 Drogas usadas como AL
• Para Usos varios

Lidocaína Procaína Benzocaína Bupivacaína

Ropivacaína Tetracaína Prolocaína

• Para Anestesia de mucosas y piel

Dibucaína Diclonina Pramoxina

• Para Anestesia ocular: Proparacaína

 Los AL difieren entre si
• Latencia en aparición de efecto
• Capacidad de penetración
• Duración de efecto
• Toxicidad sistémica

Se elije uno u otro según procedimiento

que se quiere hacer forma de aplicación
que se va a usar.

Los hay en diversas formas farmacéuticas

 Farmacología del Dolor
Dr. Cristóbal Gómez
cgomez2@miuandes.cl

Mauricio Sandoval Pozo, coordinador académico (msandoval1@miuandes.cl)

Marta Lissette Cabrera Jorquera, coordinadora general (mlcabrera@uandes.cl)