W

Clinanesvet
Revista clínica
de anestesia
veterinaria

16 Bloqueo del cuadrado lumbar, un paso más allá

de la epidural

Bloqueo locorregional del plano del serrato para

toracotomía intercostal craneal en perros

Valoración del riesgo anestésico en veterinaria:

algo más que la clasificación ASA

[A
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O
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TE
R
IN
AR
IO
Tralieve Tralieve
Comprimidos Inyectable
Para dolor leve de tejidos Para el tratamiento del
blandos y músculo-esquelético dolor postoperatorio leve

AHORA MÁS OPCIONES

EN ANALGESIA MULTIMODAL EN PERROS

Tralieve es un opioide atípico con un mecanismo de acción dual,

Un nuevo fármaco para incorporar en la analgesia multimodal en perros.

Es el primer tramadol registrado para uso veterinario y está indicado para la reducción del dolor agudo y
crónico leve de tejidos blandos y músculo-esquelético (comprimidos) y el dolor postoperatorio leve (inyectable). Porque cada animal es único

Tralieve 20 mg y Tralieve 80 mg comprimidos masticables para perros. Composición: Un comprimido de Tralieve 20 mg contiene: Clorhidrato de tramadol 20 mg (equivalentes a 17,6 mg de tramadol). Un comprimido de Tralieve 80 mg
contiene: Clorhidrato de tramadol 80 mg (equivalentes a 70,3 mg de tramadol). Indicaciones : Perros. Para el alivio del dolor agudo y crónico leve en los tejidos blandos y el sistema musculoesquelético. Contraindicaciones: NNo administrar
junto con antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa e inhibidores de la recaptación de serotonina. No usar en casos de hipersensibilidad al tramadol o a algún excipiente. No usar en animales con epilepsia. Reacciones
adversas :Con frecuencia se produce una sedación leve y somnolencia, especialmente si se administran dosis más altas. Raras veces se han observado náuseas y vómito en los perros después de la administración del tramadol. En casos
raros se puede producir hipersensibilidad. En caso de hipersensibilidad interrumpir el tratamiento. En casos muy raros el tramadol puede provocar convulsiones en perros con un umbral de convulsiones bajo. Presentaciones: Caja con 1 blíster
de 10 comprimidos. Titular de la autorización de comercialización: Le Vet Beheer B.V. - Wilgenweg 7 - 3421 TV Oudewater - Países bajos. Número de registro: Tralieve 20 mg: 3658ESP / Tralieve 80 mg: 3659ESP.

Tralieve 50 mg/ml solución inyectable para perros. Composición: Un ml contiene: Clorhidrato de tramadol 50 mg (equivalentes a 43,9 mg de tramadol) Excipiente(s): Alcohol bencílico (E1519) 10 mg. Indicaciones : Perros. Para la reducción
del dolor posoperatorio leve. Contraindicaciones: No usar en casos de hipersensibilidad a la sustancia activa o a algún excipiente. No administrar junto con antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoamino oxidasa e inhibidores de
la recaptación de serotonina. No usar en animales con epilepsia. Reacciones adversas : Se han observado ocasionalmente náuseas y vómitos en perros tras la administración de tramadol. En casos raros (más de 1 pero menos de 10
animales por cada 10.000 animales tratados), puede producirse hipersensibilidad. En los casos de reacciones de hipersensibilidad, se debe suspender el tratamiento. Presentaciones: Caja con 1 vial de 10 ml. Titular de la autorización de
comercialización: Le Vet Beheer B.V. - Wilgenweg 7 - 3421 TV Oudewater - Países bajos. Número de registro: 3615 ESP.

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n 16

Clinanesvet
Revista clínica
de anestesia
veterinaria

Índice

Bloqueo del cuadrado lumbar, 2

un paso más allá de la epidural
Daniel Torralbo del Moral

Bloqueo locorregional del plano del serrato 11

para toracotomía intercostal craneal en
perros: A propósito de cinco casos clínicos
de cirugía correctora de CAP
Eliseo Belda, Mayte Escobar, Juana D. Carrillo, Valeria Martín,
Francisco G. Laredo

Valoración del riesgo anestésico en 17

veterinaria: algo más que la clasificación ASA
Gaspar Soler Aracil

Comité científico: Miguel A. Cabezas, Ignacio Sández y Gaspar Soler.

© Gráfica IN Multimédica, S.A.U. Todos los derechos reservados. Cualquier forma de reproducción, distribución,

comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización expresa de sus

titulares, salvo excepción prevista por la ley. ISSN 2462-5647. Junio 2019.
 Bloqueo del cuadrado lumbar
un paso más allá de la epidural
Daniel Torralbo del Moral
Servicio de Anestesiología de Sinergia Veterinaria. Madrid.
R E SUME N
Cada vez son más las posibilidades que
brinda la anestesia locorregional a la hora
de afrontar multitud de procedimientos
quirúrgicos. La mejora en las técnicas y
los medios empleados, la gran formación
de los veterinarios y los continuos estudios
buscando nuevos o más eficientes abor-
dajes ha llevado, por ejemplo, a permitir
anestesias libres de opiáceos en procedi-
mientos de la cavidad abdominal. Así es
el caso del bloqueo del músculo cuadrado
lumbar (Quadratus lumborum). Este blo-
queo relativamente reciente en anestesia
veterinaria y más extendido en medicina
humana, ofrece unas ventajas y caracterís-
ticas respecto a otras técnicas como son la
anestesia epidural o la analgesia sistémi-
ca intravenosa que se analizarán en este
artículo, así como la técnica del abordaje
apoyado con fotos y vídeos.
Será necesario tener unos conoci-
mientos detallados de anatomía, de la
farmacología de los anestésicos locales así
como del equipo ecográfico y sonoana-
tomía que permitan localizar el plano de
clivaje desde diferentes abordajes.
I NT R ODUCCI ÓN
La analgesia balanceada con los opiáceos
como principal pilar ha sido hasta hace
unos años la base de la anestesia en la gran
2]
mayoría de procedimientos de la cavidad
abdominal con resultados variados en cuan-
to a efectividad y efectos adversos. Diferen-
tes estudios ponen en tela de juicio que el
uso de opiáceos se deba estandarizar si de
alguna manera puede evitarse con técnicas
como la anestesia locorregional. Los tra-
bajos presentados recientemente muestran
un efecto inmunosupresor de los opiáceos,
más estudiado en cirugía oncológica, donde
se dan mayores índices de recidivas en los
pacientes sometidos a cirugías en las que el
control de la analgesia fue mediante éstos,
en relación a los que lo hicieron con técni-
cas de anestesia locorregional en las que se
usaron anestésicos locales.
Por otro lado es necesario recordar
que la principal ventaja de los anestési-
cos locales respecto a cualquier analgési-
co reside en su mecanismo de acción, el
cual impide la generación y conducción
del estímulo nervioso de forma reversi-
ble, impidiendo la entrada de sodio en la
neurona, responsable de la despolarización
de la membrana celular. Este mecanismo
es más eficaz que el control en la modu-
lación del estímulo doloroso que llevan
a cabo el resto de analgésicos empleados
habitualmente.
En cuanto a las técnicas locorregiona-
les, la más empleada para el control anal-
gésico del abdomen hasta la irrupción de
nuevas alternativas había sido la anestesia
espinal, más comúnmente la epidural que
la raquídea.
 Tabla 1. Dosis terapéuticas y tóxicas de lidocaína y bupivacaína en perros y gatos.
Fármaco
Dosis terapéutica
Lidocaína 4-5 mg/kg
Bupivacaína 1-4 mg/kg
La anestesia epidural, dependiendo de
las dosis empleadas de anestésicos loca-
les, permite la insensibilización del tercio
posterior avanzando cranealmente según
se aumente dosis hasta unos volúmenes
máximos que por un lado permiten un
porcentaje de seguridad aceptable pero que
por otro limitan el efecto hasta las vertebras
torácicas medias (T8-T9) (es el caso de do-
sis de 0,1 ml de anestésico local por cada
cm medido de distancia occipito-coccígea).
En el caso de emplear opiáceos epi-
durales, dada su mayor liposolubilidad, su
distribución será mayor ascendiendo más
cranealmente, lo que beneficia al paciente
en intervenciones del abdomen craneal cuya
analgesia mediante anestésicos locales suele
ser más complicada de cubrir. Sin embargo,
debido al mecanismo de acción de los opiá-
ceos, lo que se consigue es modular el estí-
mulo nociceptivo, pero no cortan la trans-
misión como si hacen los anestésicos locales.
F arm a c o lo g ía d e l o s
a ne s té s ic o s lo c a l e s
La potencia del anestésico local está direc-
tamente relacionada con la liposolubilidad
del mismo ya que la membrana nerviosa,
que es el objetivo de estos fármacos, está
compuesta básicamente de lípidos. Cuanto
mayor sea esa afinidad, menor concentra-
ción de fármaco será necesaria para pro-
ducir el bloqueo nervioso.
La duración de la acción está relacio-
nada con la unión a las proteínas plasmáti-
cas; cuanta mayor afinidad, mayor duración
del efecto. Debemos tener en cuenta que,
de entre dichas proteínas, en general, tie-
nen poca afinidad por la albúmina. Otros
Perro Gato
Dosis tóxica Dosis terapéutica Dosis tóxica
22 mg/kg 2 mg/kg 10 mg/kg
5 mg/kg 1-2 mg/kg 4 mg/kg
factores que pueden afectar al tiempo de
acción son la potencia del fármaco, la dosis
empleada, presencia o uso de vasocons-
trictores, la vascularización residual o la
tasa de metabolismo del animal.
Es importante valorar la concentración
de proteínas plasmáticas al verse aumen-
tadas en casos de traumas, uremia, tumo-
res, inflamaciones crónicas,…en caso de
producirse caídas en la concentración, los
niveles séricos del anestésico local pue-
den aumentar de forma rápida y apare-
cer problemas neurológicos o cardiacos.
Ocurre lo mismo en caso de producirse
una acidosis, al darse una disociación de
los fármacos de las proteínas, elevando su
porcentaje libre en sangre.
La velocidad de acción de un anesté-
sico local es inversamente proporcional al
grado de ionización, que a su vez, depen-
de de su pKa y del pH del medio en el
que está disuelto.
Dado que el pKa es constante para
cada anestésico, será el pH del medio el
que determine las cantidades de fármaco
ionizado y no ionizado que existirán. Am-
bas formas son necesarias para la acción
ya que la primera actúa en los puntos de
unión y la segunda difunde por el tejido.
Los fármacos con un pKa más bajo,
tienen, en un pH fisiológico, la forma no
ionizada en mayor cantidad lo que implica
un tiempo de inicio del boqueo menor.
Como el pH de la mayoría de las solu-
ciones anestésicas es ácido, y más si lleva
vasoconstrictor, la mayor parte del anes-
tésico está en forma ionizada. Los tejidos
inflamados, por ejemplo, poseen un pH
más ácido, aumentan la forma ionizada y
retrasan la aparición del efecto (Tabla 1).
[3
 F.1

Otros fármacos utilizados en la anes- el fin de localizar los puntos de referencia

Figura 1. Equipo nece-
sario para realizar el bloqueo
ecoguiado.
tesia locorregional son los alfa-2 agonistas.
Estos fármacos tienen acción analgésica a
nivel espinal y periférico. No suelen em-
plearse como únicos analgésicos debido a
su escasa potencia, sin embargo son muy
útiles cuando se emplean como co-adyu-
vantes de anestésicos locales o de opioi-
des. Su mecanismo de acción aún no es
muy claro y se cree que pueden actuar
también sobre los receptores opioides de
membrana. Cuando son absorbidos tienen
acciones a nivel central, pero las dosis que
se emplean para este fin son muy bajas y
por tanto sus efectos de vasoconstricción
y sedación también son muy bajos.
Los más empleados son la medetomi-
dina y la dexmedetomidina (0,5-1 mcg/
ml de cóctel anestésico) en bloqueos ner-
viosos periféricos.
MAT E R I A L Y MÉ TOD OS
La utilización del ecógrafo precisa de un
conocimiento mínimo de la anatomía con
para realizar el bloqueo con seguridad. Su
empleo, en el caso del bloqueo del cuadra-
do lumbar es imprescindible debido a que
se trata de bloquear nervios sin compo-
nente motor que nos permita localizarlos
mediante neuroestimulación. Y por otro
lado, realizarlo de forma ciega supone un
riesgo elevado de inyección vascular por
las estructuras adyacentes además de una
eficacia prácticamente nula. Las ventajas
principales que aporta este bloqueo, res-
pecto por ejemplo, a la epidural son varias:
• Permite el empleo de anestésicos loca-
les de mayor duración sin comprome-
ter la movilidad del animal ya que el
tercio posterior no se ve afectado o lo
hace en muy poca medida en caso de
producirse una difusión epidural acci-
dental. Esto es una ventaja en el po-
soperatorio inmediato al permanecer
el animal con el abdomen analgesiado
durante 5-6 horas, por ejemplo, sin ne-
cesidad de otro analgésico.
• En caso de ser necesario, puede indivi-
dualizarse el lado a bloquear.

4]
• Se evitan las numerosas complicacio-
nes que puede acarrear una inyección
epidural tales como hipotensión, pun-
ción medular, aracnoiditis, inyección
espinal accidental,…
• Sus potenciales complicaciones son
menores, aunque no ausentes. Estas
conciernen desde inyecciones intra-
peritoneales al perforar el peritoneo
en una inyección excesivamente pro-
funda o sin visualización de la punta
de la aguja cuya mayor consecuencia
suele ser la falta del efecto buscado,
punciones de órganos abdominales
tales como intestino, riñón, hígado,…
o grandes vasos como la arteria aorta,
inyecciones intravasculares, hematomas
locales, hasta toxicidad o reacción alér-
gica a los fármacos empleados.
Las ventajas de realizar un bloqueo
ecoguiado como es el del cuadrado lum-
bar respecto a una epidural, no están exen-
tas de unas dificultades tales como el pre-
cio del equipo, las curvas de aprendizaje o
la dificultad de mantener una esterilidad
adecuada.
La curva de aprendizaje se ve frenada
debido a que no solo se trata de identificar
las estructuras necesarias para localizar el
punto de inyección sino también el con-
trol y visualización de la punta de la aguja
durante la realización de la técnica que re-
percutirá en la seguridad de la misma. Este
punto es clave para evitar un aumento de
la morbilidad al evitar las punciones vascu-
lares, neuronales o viscerales inadvertidas.
La angulación de entrada de la aguja
durante el abordaje parece ser un factor
crítico en la discriminación de la aguja. La
reflexión del haz de ultrasonidos es óptima
para la mayor parte de las agujas cuando
la superficie de la aguja se encuentra a 90º
con respecto al transductor. Sin embar-
go, conforme disminuye este ángulo, la
reflexión también es menor y por tanto
la visibilidad de la aguja. Los problemas
aumentan al disminuir los 45º, al verti-
calizar la aguja para alcanzar puntos más
profundos dependiendo del tipo de aguja
y fabricante, los fenómenos de atenuación,
aumento de mayor distorsión y artefactos
serán mayores.
El diámetro de la aguja tiene más re-
levancia en abordajes con una angulación
muy próxima a 90º respecto al transductor
que en los más verticales.
La conformación y orientación de la
punta de la aguja también puede hacer
más identificable una aguja respecto a otra,
es decir, las biseladas se identifican mejor
que las curvadas o cónicas en los abordajes
verticales.
También pueden influir en la visuali-
zación el acabado y composición química
del recubrimiento de la aguja así como la
ocupación del canal de la aguja con es-
tilete.
En la actualidad ya existen diferentes
agujas con características que facilitan la
visualización y sobretodo permiten discri-
minar la punta del resto de la aguja con
el fin de identificar que parte de la aguja
se encuentra en plano al realizar la téc-
nica. Hacen énfasis en la visualización de
la punta de la aguja, más que en el eje o
cuerpo de la misma, para evitar el error
de creer estar obteniendo una imagen de
la aguja en su integridad, mientras el bi-
sel de la aguja estuviera fuera del campo
de visión. Algunas marcas optan por la
modificación en la textura de la superfi-
cie del extremo distal de la aguja. Algunas
agujas híbridas tienen practicadas tres per-
foraciones anguladas o cúbicas en los 3,5
mm distales de la aguja, permaneciendo
la marca distal a 2,5 mm de la punta del
bisel. Otras tienen texturizada su superfi-
cie al practicársele también perforaciones
cúbicas reflectantes recubiertas por un ais-
lante eléctrico. Éstas perforaciones las han
dispuesto en dos secciones de 10 mm de
largo, separadas por un segmento no tex-
turizado de 5 mm. Este patrón simétrico
permitiría calcular al operador una situa-
ción aproximada de la punta de la aguja, al
mismo tiempo que ofrece un mayor tra-
mo reflectante. Recientemente, han imple-
mentado un patrón de marcado por láser
en los últimos 20 mm de las agujas. Están
igualmente recubiertas por un aislante que
permite la electroneuroestimulación.
Las agujas de Tuohy también pueden
emplearse en punciones ecoguiadas para
técnicas continuas o en punciones únicas
aunque su dificultad para atravesar tejidos
puede complicar la técnica.
Características de la aguja ideal para
ecografía:
• Visibilidad óptima, especialmente de la
punta de la aguja
• Visualización adecuada independiente
de la angulación
[5
 • Apta para todo tipo de tejidos
• Escasa generación de artefactos
• Sombra acústica no significativa
• Elevado contraste con el tejido
• Fácil discriminación del extremo de
la aguja
Por otro lado, los ecógrafos actuales ya
disponen de software muy precisos que
permiten una mejor visualización de las
agujas cuando se encuentran en ángulos
menores a 90º. Para ello modifican el haz
de ultrasonidos para enviarlo lo más per-
pendicularmente que se pueda a la aguja
a costa de perder definición en el resto de
la imagen.
Blo queo cuadrado lumbar
Para realizar el bloqueo cuadrado lumbar
se ha de infiltrar un anestésico local en el
plano entre fascias que forman los mús-
culos cuadrado lumbar y psoas, de ahí su
nombre. Se trata de un bloqueo novedoso
en veterinaria que ha tomado gran impor-
tancia en medicina humana. El anestésico
inyectado en esta localización consigue
una distribución interfascial bloqueando
a nivel somático y visceral los nervios es-
pinales tras salir por los forámenes laterales
de la columna. El volumen de anestésico
empleado determinará el número de estos
nervios que se bloqueará pudiendo llegar
a ascender dorsalmente hasta el espacio
epidural y llegar a un bloqueo parcial epi-
dural. El alcance de este bloqueo en los
estudios realizados con tinciones es has-
ta los nervios provenientes de T10 a L3.
Sin embargo en la práctica clínica parece
alcanzar mayor extensión craneal siendo
de utilidad incluso en intervenciones de
abdomen craneal como pueden ser las ci-
rugías hepáticas.
Aún es necesario un mayor número
de estudios que aclaren el alcance real de
este bloqueo, al margen de la pericia del
operador que la ejecute. La percepción
del autor a falta de esos estudios es que el
bloqueo es eficaz desde el abdomen cra-
neal (utilizado en cirugía hepática, biliar,
digestiva…) con valores altos en la mo-
nitorización del tono parasimpático, en
el abdomen medio (cirugía renal, adrenal,
ureteral, adrenal, del aparato reproductor
femenino,…) y no tanto en el abdomen
caudal (cirugía vaginal, vesical, últimas ma-
6]
mas caudales, hernia inguinal,…) donde a
menudo requieren rescate analgésico.
Otro factor a tener en cuenta respecto
al bloqueo que se producía mediante la
técnica epidural es que el bloqueo es úni-
camente simpático, no así en la epidural
que era también parasimpático. A juicio
del autor (por lo que habrá que esperar
mejores evidencias) esto se muestra por
ejemplo en el momento de la tracción de
los pedículos ováricos en los que no se
produce respuesta nociceptiva simpática
y sin embargo si un reflejo parasimpático
que lleva en ocasiones a una bradicardia
severa no compensada limitada en el tiem-
po a esa tracción.
Para la realización de la técnica se ne-
cesita una sonda o transductor lineal de
al menos 10 MHz o una convexa de 5-8
MHz en casos de animales de gran tama-
ño.
Las agujas a utilizar recomendadas son
agujas espinales, tuohy o ecogénicas, ya
sean con neuroestimulación o no al no ser
de utilidad, de longitud dependiente del
tamaño del animal. Existen en la actuali-
dad en el mercado unas agujas con el cen-
tímetro más distal diferenciado mediante
unas endiduras que dan una imagen en la
aguja rayada. Ésta característica permite al
operador diferenciar si la parte de la agu-
ja que tiene en la imagen en plano es la
punta o puede ser un tramo intermedio
y no tiene localizada la punta, lo cual re-
dunda en un menor riesgo de punciones
erróneas.
Las referencias para colocar el trans-
ductor son:
• a nivel craneal la última costilla
• a nivel caudal la apófisis transversa de
la segunda vértebra lumbar
• a nivel dorsal los bordes laterales de las
apófisis transversas lumbares
• a nivel ventral el punto medio de la
pared abdominal de ese lado.
R ealiz ación de la técn ica
La profundidad necesaria en el ecógrafo
no debería ser mayor de entre 2 y 4 cm
por lo general dependiendo del perro con
excepción de animales de razas gigantes o
de pacientes obesos. Por el contrario en
gatos o conejos (Figura 2), profundidades
de 2 o menos centímetros serán suficientes
por lo que realizar la técnica con sondas
F. 2
lineales de alta frecuencia será de gran
ayuda.
Es necesaria una familiarización previa
con el equipo ecográfico para los ajustes
de ganancia, mapas y demás características
que permita variar el ecógrafo. Una bue-
na distinción de los tejidos musculares así
como un Doppler si es posible para locali-
zar los vasos siempre será de gran utilidad.
Si no se dispone de éste, no es imprescin-
dible ya que por lo general la arteria aorta
será de fácil identificación por su calibre
y latido.
El animal previamente anestesiado o
bajo una sedación profunda se coloca en
decúbito lateral con el lado a bloquear ha-
cia arriba. Ha de rasurarse la zona y realizar
un lavado quirúrgico previo a la punción.
Siempre es aconsejable el uso de guantes,
fundas del transductor y gel estéril.
El transductor se posiciona de forma
transversal, paralelo a la última costilla y
perpendicular a la columna como se apre-
cia en la Figura 3. De forma estandarizada,
el traductor tiene una marca para situar
a la izquierda de la imagen ecográfica las
estructuras craneales o dorsales y así orien-
tarse rápidamente. Una vez situado, la me-
jor referencia será la apófisis transversa de
L2 desde la cual desplazaremos la sonda
cranealmente para situar el transductor en
la zona entre apófisis transversas. A su vez,
puede ser necesario desplazarlo dorsal o
ventral con la intención de dejar a un lado
de la apófisis transversa el músculo dorsal
ancho (dorsal) y al otro los músculos cua-
drado lumbar y psoas hasta poder identi-
ficar la arteria aorta (ventral). Esta arteria
F.3
se llega a ver simultáneamente a todos los Figura 2. Posicionamiento
músculos anteriores en animales de pe- de la sonda en una coneja de
queño tamaño (Figuras 4, 5 y 8). 1,100 kg.
Otro método para identificar el plano
intermuscular que se busca es partir del Figura 3. Posicionamiento
músculo transverso abdominal a nivel más del paciente en decúbito lateral.
ventral y seguirlo hasta su aponeurosis que Imagen con la colocación de la
llega a insertarse en la apófisis transversa sonda lineal.
de la vértebra. Dorsal a esta aponeurosis se
localiza el músculo dorsal ancho y ventral
a la misma el músculo cuadrado lumbar.
Lateralmente se sitúa la fascia toracolum-
bar separando el músculo transverso abdo-
minal del oblicuo interno (Figura 6 y 7).
El abordaje con la aguja puede reali-
zarse en dirección dorso-ventral o ven-
tro-dorsal, pero en ambos casos es muy
importante introducir la aguja en plano,
tanto para ver en todo momento la loca-
lización de la aguja y las estructuras que
atraviesa, como para ver la punta y situarla
en el plano interfascial buscado. El éxito
de la técnica reside en depositar el anes-
tésico local entre estos dos músculos. Para
comprobar que la punta está entre ellos se
inyectará una pequeña cantidad que per-
mita ver si los músculos se separan o si se
encuentra la punta en los vientres de al-
guno de los dos músculos, caso en el cual
se retira o se profundiza un poco más la
aguja.
En el abordaje dorso-ventral la difi-
cultad reside en evitar la apófisis transversa
que obliga a angular la aguja demasiado,
perdiendo visualización. La ventaja es que
es fácil evitar la arteria aorta aunque el
anestésico se depositará alejado de la apó-
fisis y será más fácil llegar a la cavidad ab-
[7
F. 4 F.5

F.6 F.7

Figura 4. Imagen de la sonoanatomía en una hembra de

Bulldog Francés. Puede apreciarse la aponeurosis del músculo
transverso abdominal que ayudará a localizar el músculo cuadrado
lumbar. Al tratarse de un perro de menor medida puede mantener-
se en la imagen la apófisis transversa de la segunda vértebra lum-
bar a la vez que la arteria aorta. Ésta en ocasiones sirve de ayuda
para la diferenciación del músculo psoas. El abordaje que muestra
la aguja es el dorso-ventral.

Figura 5. Imagen posterior a la figura 4 tras inyectar el anes-

tésico local, apreciándose la bolsa formada.

Figura 6. Imagen del bloqueo realizado en una hembra de

Pastor Alemán, de ahí la gran profundidad. Se aprecia el anestésico
local en forma de media luna. Imagen tomada con un transductor F.8
de 13MHz y ecógrafo con software de visualización de la aguja.

Figura 7. Imagen obtenida tras la inyección en una hembra

de bóxer. Se puede apreciar muy bien la bolsa con el anestésico. Al
tratarse de un animal poco graso la diferenciación de los músculos
es más fácil.

Figura 8. Video con el abordaje explicado de la figura 4 y 5.

8]
F. 9
dominal.
Sin embargo, en el abordaje ventro-
dorsal, habrá que evitar la arteria aorta, que
por otro lado se visualiza mejor al igual
que la aguja al tener que angularse menos.
El punto de inyección será más dorsal y
con ello el riesgo de difusión epidural algo
mayor (Figura 9).
En ambos casos, al llegar al espacio in-
terfascicular se puede sentir al tacto con la
aguja cuando se penetra e incluso visuali-
zar una ligera respuesta al atravesarla.
Por supuesto antes de inyectar habrá
que aspirar para comprobar y evitar la in-
yección intravascular y al administrar el
anestésico será importante identificar el
volumen ya que si no es así lo más proba-
ble es que se encuentre intrabdominal. El
anestésico debe formar una bolsa al abrir
el espacio entre las fascias que toma forma
de media luna creciente generalmente (ver
Figura 3).
El volumen recomendado va desde
0,2 ml/kg por punto hasta 0,4 ml/kg. El
coctel anestésico a utilizar puede ser muy
variado, con diferentes anestésicos locales
con o sin vasopresores, junto a otros fár-
macos como los alfa-2 adrenérgicos,… la
combinación preferida por el autor suele
ser bupivacaína al 0,5%, diluida un tercio
si se trata de bloqueo bilateral junto a dex-
medetomidina a razón de 1 mcg por ml
de anestésico local. Esto permite una anal-
gesia por bloqueo sensitivo de 8-12 horas.
CONC L U SI ÓN Figura 9. Imagen de u.n
abordaje ventro-dorsal en una
Las técnicas de anestesia locorregional su- hembra de caniche.
ponen una alternativa muy eficaz y segu-
ra en general, y en concreto, el bloqueo
cuadrado lumbar en sus distintos abordajes
es muy recomendable en la clínica diaria
por su completa analgesia tanto a nivel
intraoperatorio como posoperatorio, per-
mitiendo mas duración que técnicas como
la anestesia epidural con menores riesgos.
El grado analgésico ofrecido tanto en
la pared abdominal como en las vísceras
puede considerarse satisfactorio con valo-
res en escalas de dolor posoperatorio in-
mediato bajos.
Bibliografía
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Bloqueo locorregional del plano del
serrato para toracotomía intercostal
craneal en perros:
A propósito de cinco casos clínicos de
cirugía correctora de CAP
Eliseo Belda1,2, Mayte Escobar1,2, Juana D. Carrillo1,3, Valeria Martín2, Francisco G. Laredo1,2
1
Departamento de Medicina y Cirugía Animal. Facultad de Veterinaria. Universidad de Murcia.
2
Servicio de Anestesiología. Hospital Veterinario de la Universidad de Murcia.
3
Servicio de Cirugía. Hospital Veterinario de la Universidad de Murcia.
Introducción
El conducto arterioso es una comunica-
ción vascular que se localiza entre la arteria
pulmonar principal y la aorta descendente,
que evita la llegada de sangre a los pulmo-
nes colapsados durante el desarrollo fetal.
Habitualmente esta comunicación desapa-
rece tras el nacimiento transformándose en
un ligamento. Sin embargo, en algunos in-
dividuos permanece funcional, suponien-
do entre el 25-30% de las malformaciones
congénitas, llevando con el tiempo a estos
animales al desarrollo de una insuficiencia
cardiaca congestiva. La resolución quirúr-
gica del conducto arterioso persistente
(CAP) con frecuencia precisa de la reali-
zación de una toracotomía lateral craneal.
Dicho abordaje quirúrgico se basa en la
apertura a través del 4º o 5º espacio inter-
costal del hemitórax izquierdo1. Este tipo
de cirugías resultan extremadamente do-
lorosas al presentar el área de intervención,
inervación sensitiva de componente tan-
to somático como visceral2. Así pues una
aproximación multimodal al tratamiento
del dolor/nocicepción perioperatorio re-
sulta la alternativa más acertada3. Los anes-
tésicos locales ocupan un lugar destacado
en el marco de la anestesia multimodal, ya
que el bloqueo de los canales del sodio
que propician a nivel neuronal, impide la
transmisión del potencial de acción de las
fibras nerviosas, confiriéndoles una mag-
nifica capacidad analgésica4. En anestesio-
logía humana, la anestesia epidural torá-
cica es el “gold standard” de las técnicas
locorregionales utilizadas para este tipo de
cirugías5. Sin embargo, la dificultad de la
técnica y la gravedad de sus efectos adver-
sos potenciales, ha llevado a la búsqueda
de nuevos bloqueos efectivos. Siguiendo
esta línea de investigación, Blanco et al.
describieron en 2013 el que denomina-
ron “Bloqueo del plano del serrato”6. Este
bloqueo de plano se basa en el depósito
de un volumen elevado de anestésico lo-
cal a nivel superficial (entre el músculo
dorsal ancho y el músculo serrato ventral
del tórax) o profundo (entre el músculo
serrato ventral del tórax y los músculos
intercostales externos), con el objetivo de
desensibilizar las ramas laterales cutáneas
de los nervios intercostales. En el estudio
de Blanco et al. (2013), el bloqueo a este
nivel produjo la desensibilización del he-
mitórax craneal de los voluntarios someti-
dos al estudio (dermatomas de T2 a T9) en
el área de extensión del músculo serrato
ventral del tórax. Hasta el momento, existe
solo una descripción7 acerca de su empleo
en perros. En este estudio los autores rea-
lizaron una administración ecoguiada en
cadáveres de una combinación de iohexol
y azul de metileno entre el músculo se-
rrato ventral del tórax y los músculos in-
tercostales externos con un volumen de 1
ml/kg, obteniendo un área de distribución
que abarcaba de T1 a T6 (área aproximada
de extensión del músculo serrato ventral
del tórax).
En el presente trabajo describimos el
empleo de este bloqueo de plano en una
serie de cinco casos clínicos de perros con
CAP, que fueron intervenidos quirúrgica-
mente para la resolución del defecto vas-
[ 11
 Tabla 1. Información clínica básica de los 5 pacientes incluidos en la experiencia.
Raza Edad (meses)
Pomerania
Yorkshire Terrier
Mestizo
Bichón Maltes
Bichón Maltes
F. 1
Figura 1. Posiciona-
miento del transductor eco-
gráfico de manera paralela a
la columna realizando un corte
longitudinal del tórax craneal.
Figura 2. Corte longi-
tudinal de la pared torácica
donde se observan el tejido
subcutáneo (SC), el músculo
dorsal ancho (DA), el músculo
serrato ventral del tórax (SVT),
los músculos intercostales
(IC), las costillas (C) y la pleura
(Pl). Craneal (Cr), Caudal (Cd),
Lateral (Lt) y Medial (Md)
12 ]
Peso (kg) ASA
8 2,7 III
17 2,6 IV
13 5,1 III
6 0,86 III
24 1,5 III
F.2
cular, con el objetivo de aportar una ade-
cuada cobertura analgésica en el periodo
intra- y postoperatorio inmediato.
Casos clínicos
Presentamos una serie de 5 casos clínicos
en perros diagnosticados de CAP y some-
tidos a la resolución quirúrgica del mismo
en el Hospital Veterinario de la Universi-
dad de Murcia. Los animales, de diversas
razas, presentaban una edad comprendida
entre 8-24 meses y un peso de 0,86-2,7
kg (Tabla 1). La mañana de la anestesia/
cirugía los pacientes se encontraban esta-
bles cardiovascularmente y acudieron en
ayuno. El manejo anestésico de estos pa-
cientes se basó en una premedicación con
acepromacina (0,01 mg/kg) y petidina (3
mg/kg), ambas combinadas en la misma
Soplo Tratamiento
Benazepril
5/6
Pimobendan
Benazepril
5/6
Pimobendan
Benazepril
5/6
Furosemida
4/6 Benazepril
5/6 Ninguno
jeringa y administradas IM.Tras 30 minu-
tos desde la premedicación, se cateterizó
una vena cefálica desde la que se indujo la
anestesia con alfaxalona a dosis efecto. La
tráquea de los pacientes fue intubada con
tubos orotraqueales de las dimensiones
adecuadas y se conectaron a un circuito
T de Ayre (FGF 0,3-0,6 L/kg/min). El
mantenimiento anestésico se realizó con
sevofluorano vehiculado en O2/aire (FiO2:
0,8), con valores espirados comprendidos
entre 1,8-2,5% dependiendo de los re-
querimientos del paciente. Los parámetros
monitorizados en todos los pacientes fue-
ron: ECG, frecuencia cardiaca, saturación
de hemoglobina, presión arterial no inva-
siva, presión arterial invasiva o Doppler,
frecuencia respiratoria y fracción espirada
final de CO2. Se instauró una fluidoterapia
a ritmos de mantenimiento (1,5 ml/kg/h)
con Ringer Lactato o SteroVet® depen-
F.3
diendo de las necesidades del paciente. De
igual forma en aquellos casos en los que se
consideró necesario se realizaron controles
de glucemia seriados cada 30-40 min. Se
rasuró el hemitórax izquierdo y se preparó
asépticamente para la realización del blo-
queo del plano del serrato. Para esto se uti-
lizó un ecógrafo con sonda lineal de alta
frecuencia (13 MHz) y agujas espinales de
7,5 cm de longitud. Para la realización del
bloqueo la extremidad anterior izquierda
se desplazo cranealmente con el objetivo
de desplazar la escápula y así facilitar el
abordaje ecoguiado del plano del serra-
to, sobre la 5ª costilla. Se realizó un corte
longitudinal del tórax colocando el trans-
ductor ecográfico perpendicular al tórax,
paralelo a la columna en la confluencia del
tercio dorsal y el tercio medio de la pared
torácica (Figura 1). Se regularon los pará-
metros ecográficos de frecuencia, profun-
didad, punto focal y ganancia de acuerdo
a las necesidades del paciente, modifican-
do ligeramente la posición del transductor
hasta observar la imagen deseada. Nuestro
objetivo en este punto era visualizar la
pared costal observando de superficial a
profundo el tejido subcutáneo, el músculo
dorsal ancho, el músculo serrato ventral del
tórax, las costillas y músculos intercostales,
la pleura y el pulmón (Figura 2). Una vez
obtenida esta imagen se realizó un abor-
daje “en plano”, en dirección caudolateral
a craneomedial hasta que la punta de la
aguja contactaba con la 5ª costilla (Figura
3). En ese momento se realizaba un test
de volumen administrando una pequeña
cantidad de fluido (0,2 ml) para observar
F.4
su correcta distribución. En condiciones Figura 3. Abordaje “en
ideales este debe distribuirse longitudi- plano” hasta contactar con la
nalmente en el espacio delimitado entre 5ª costilla en el que se aprecian
el músculo serrato ventral del tórax y las la aguja (flechas), el tejido
costillas y músculos intercostales externos. subcutáneo (SC), el músculo
Si no se obtenía esta imagen, se realizaban dorsal ancho (DA), el músculo
pequeñas correcciones de la posición de serrato ventral del tórax (SVT),
la aguja y se realizaba un nuevo test de los músculos intercostales
volumen hasta observar que la distribu- (IC), las costillas (C) y la pleura
ción era adecuada. En este momento, y (Pl). Craneal (Cr), Caudal (Cd),
siempre previa aspiración para descartar Lateral (Lt) y Medial (Md).
la punción vascular, se administraban 0,6
ml/kg de bupivacaina 0,25% combinada Figura 4. Distribución del
con 0,5 µg/ml de dexmedetomidina (Fi- anestésico local (*) entre el
gura 4). Tras el bloqueo, el tórax volvía músculo serrato ventral del
a limpiarse y los animales se trasladaban tórax (SVT) y los músculos
a quirófano conectándolos a un circuito intercostales intercostales (IC) y
circular pediátrico (FGF 0,5 L/min) e ini- las costillas (C).
ciando su ventilación mecánica. El modo
ventilatorio y los parámetros del ventila-
dor se ajustaron a las condiciones de cada
paciente. Además de la monitorización
ya indicada, en este momento también
se monitorizó la espirometría. En tres de
los pacientes se administró atracurio (0,25
mg/kg) para facilitar su acoplamiento al
ventilador. Durante la intervención qui-
rúrgica dos pacientes necesitaron analge-
sia de rescate, recibiendo uno de ellos una
única dosis de fentanilo (2 µg/kg IV) y
el otro dos dosis de ketamina (0,5 mg/
kg IV) (Tabla 2). En aquellos animales en
los que se empleó atracurio, este se re-
virtió al finalizar la cirugía con atropina
(0,02 mg/kg) y neostigmina (0,04 mg/
kg) IV previa monitorización del grado
de bloqueo neuromuscular mediante un
electroestimulador programado con un
[ 13
 Tabla 2. Registro de la analgesia operatoria, bloqueo neuromuscular y tiempo transcurrido hasta el primer rescate analgésico
realizado en los 5 pacientes incluidos en la experiencia.
Raza Analgesia Intraoperatoria Bloqueo Neuromuscular
Pomerania No Atracurio (0,25 mg/kg)
Yorkshire Terrier No Atracurio (0,25 mg/kg)
Mestizo No No
Bichón Maltes Fentanilo (2 µg/kg) Atracurio (0,25 mg/kg)
Bichón Maltes Ketamina (0,5 mg/kg) No
patrón de estimulación “tren de cuatro”.
De cara a la recuperación anestésica se
empleó dexmedetomidina (0,5 µg/kg IV)
para facilitar la recuperación progresiva y
sin excitación. Los animales se trasladaron
a hospitalización una vez extubada la trá-
quea, y recibieron meloxicam (0,2 mg/
kg). Durante las primeras 24h se valoró
la cobertura analgésica de los animales,
por medio de la versión abreviada de la
escala del dolor de Glasgow, cada 4h para
valorar la necesidad de analgesia de resca-
te (valores superiores a 5/20 o 6/24). En
caso necesario se administraría metadona
(0,2 mg/kg) o buprenorfina (0,02 mg/kg
si habían pasado 24 h de la intervención
quirúrgica). El tiempo transcurrido desde
la recuperación anestésica hasta el primer
rescate analgésico con opioides osciló en-
tre 12-20 h, incluso en uno de los pacien-
tes no fue necesario volver a administrar
ningún opioide en el postoperatorio (Ta-
bla 2). Todos los pacientes recibieron me-
loxicam (0,1 mg/kg) cada 24 h los 5 días
posteriores a la intervención quirúrgica.
Durante el periodo en el que los animales
permanecieron hospitalizados recibieron
medicación acorde a sus necesidades (ce-
fazolina, furosemida, pimobendan).
Discusión
La toracotomía intercostal requerida de
cara a la cirugía correctora de CAP re-
sulta una técnica quirúrgica muy agresiva,
14 ]
Tiempo desde extubación hasta
primer rescate analgésico en el
postoperatorio (horas)
18,5
20
12
Sólo meloxicam
15
que genera un elevado grado de incomo-
didad en los pacientes. El control analgé-
sico de estos animales durante la cirugía y
sobre todo en el periodo postoperatorio
resulta de gran trascendencia, ya que va a
favorecer el descanso, el inicio temprano
de la alimentación, así como la cicatriza-
ción, incrementando además su capacidad
ventilatoria y reduciendo la depresión del
sistema inmune y del tiempo de hospita-
lización. La cobertura analgésica de estos
pacientes con frecuencia se basa en la ad-
ministración de dosis elevadas de opioides
que generan efectos adversos tales como
depresión inmunizaría8, hiperalgesia9, seda-
ción, inestabilidad hemodinámica y depre-
sión respiratoria10. El empleo de técnicas
de anestesia locorregional permite la re-
ducción sustancial de la dosis y frecuencia
de administración de opioides, y por tanto
evita la aparición de sus efectos deletéreos.
La epidural torácica se ha considerado en
medicina humana el “gold standard” en lo
referente a la anestesia locorregional to-
rácica11. Sin embargo, esta técnica se aso-
cia a un elevado grado de fracaso dada su
complejidad, pudiendo además conllevar
el desarrollo de cuadros de hipotensión in-
traquirúrgica y la aparición de hematomas
o abscesos epidurales12. En la búsqueda de
una técnica de anestesia locorregional con
un menor grado de dificultad y menor in-
cidencia de efectos adversos Blanco et al.
(2013) describen el “bloqueo del plano
del serrato”. Este abordaje has sido do-
cumentado en perros por Drozdzynska
et al. (2017), siendo hasta el momento la
única descripción al respecto en medicina
veterinaria.
En perros, el músculo serrato ventral
del tórax es una continuación del músculo
serrato ventral del cuello. Es un músculo
grueso que pasa por debajo de la escápula,
uniéndose a la fascia serrata y prolongán-
dose hasta la 7ª u 8ª costilla, a las que se
inserta ventralmente a su punto medio. En
perros grandes puede llegar a presentar un
grosor de 1,5-2 cm en sus porciones cerca-
nas a la escápula. Lateralmente se encuen-
tra cubierto por el músculo dorsal ancho,
y medialmente limita con la cara lateral de
las costillas y los músculos intercostales ex-
ternos13. Blanco et al. (2013) describieron
en humanos la administración del anestési-
co local en dos planos, uno superficial (en-
tre el músculo dorsal ancho y el músculo
serrato ventral del tórax) y otro profundo
(entre el músculo serrato ventral del tórax
y los intercostales externos), con el objeti-
vo de desensibilizar la rama lateral cutánea
de los nervios intercostales. En dicho es-
tudio, los autores encontraron diferencias,
aunque no demasiado trascendentes, en
lo referente a la extensión y duración del
bloqueo, que cifraron entre 270-780 min
tras la administración de 0,4 ml/kg de le-
vobupivacaina 0,125%. Drozdzynska et al.
(2017) reportaron la administración de 1
ml/kg de una combinación de iohexol y
azul de metileno, en dos puntos, utilizan-
do un abordaje profundo del “plano del
serrato” (entre el músculo serrato ventral
del tórax y los intercostales externos) ob-
servando distribución del fluido entre la
1ª y la 6ª costilla. Al tratarse de un estudio
cadavérico no les fue posible valorar la
extensión sensitiva del bloqueo anestési-
co. En nuestros casos, como se ha descrito
anteriormente, el abordaje utilizado sobre
el “plano del serrato” fue similar al des-
crito por Drozdzynska et al. (2017), con
la salvedad de que administramos todo el
volumen de anestésico en un solo pun-
to, a nivel de la 5ª costilla. Al tratarse de
una experiencia clínica, no se determinó
de manera reglada el inicio, la duración
y la extensión del bloqueo. Sin embargo,
la escasa necesidad de rescates analgésicos
que precisaron nuestros pacientes permi-
te considerar que los bloqueos resultaron
efectivos.
En lo referente al “bloqueo del plano
del serrato” en humanos, existen nume-
rosos estudios clínicos que demuestran la
efectividad de esta técnica de cara a ciru-
gías diversas como mastectomías14, toraco-
tomías intercostales15 y esofaguectomías16
entre otras. En lo referente a anestesio-
logía veterinaria, el “bloqueo del plano
del serrato” parece una técnica anestésica
adecuada para la realización de toracoto-
mías intercostales craneales, así como el
tratamiento de alteraciones que cursen
con dolor en el tórax craneal (ej. fractu-
ra de costillas) de componente somático.
Existe cierta controversia acerca de cuáles
son los nervios que quedan desensibiliza-
dos tras realizar este bloqueo anestésico.
Aunque “a priori” la acción del anestésico
se centra en las ramas laterales cutáneas de
los nervios intercostales, en anestesiología
humana existen dudas acerca de si exclu-
sivamente son estas, o también las ramas
ventrales las que quedan desensibilizadas.
Además, para añadir más controversia, en
un estudio cadavérico realizado en huma-
nos, se observó que los nervios teñidos
fueron los pectorales medial y lateral, el
torácico largo y el toracodorsal, además
de los nervios intercostales de T2 a T517.
Drozdzynska et al. (2017) describen una
distribución del volumen de contraste/
tinta que afectó a la pleura, sin encontrar
una clara explicación de los planos por los
que el volumen administrado pudo discu-
rrir. En cualquier caso, en los cinco casos
clínicos descritos, los animales presenta-
ron una cobertura analgésica de calidad,
lo cual nos hace pensar que además de
las ramas laterales cutáneas, pudiesen verse
bloqueados los propios nervios intercosta-
les, aportando así una analgesia completa
de la pared costal. El escaso componente
visceral del dolor asociado a la ligadura
de un CAP no nos permite valorar si la
cadena simpática pudo verse afectada por
la distribución del anestésico a ese nivel.
En cualquier caso, son necesarios más es-
tudios reglados que permitan conocer en
profundidad este bloqueo valorando dife-
rentes abordajes, volúmenes de anestésico
local a administrar, periodo de latencia
para que se manifieste la máxima exten-
sión del bloqueo, y duración del efecto.
Basadas en esta experiencia clínica,
nuestras observaciones nos llevan a suge-
rir que el “bloqueo del plano del serrato”
es una técnica de anestesia locorregional
[ 15

relativamente sencilla y segura, que permi-
te un adecuado control del dolor perio-
peratorio en estos casos, y que por tanto
puede ser de gran utilidad clínica de cara a
la realización de toracotomías intercostales
craneales en perros.
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Valoración del riesgo anestésico en
veterinaria: algo más que la clasificación
ASA
Gaspar Soler Aracil
Hospital Veterinario Guadiamar, Sevilla.
Introducción
Cuando hablamos de Riesgo Anestési-
co hemos de tener siempre en cuenta el
saber diferenciarlo de lo que llamamos
Riesgo Quirúrgico, que aunque muchas
veces pueden ir acompañados, no siempre
ocurre y nos podemos encontrar proce-
dimientos de alto riesgo quirúrgico y de
bajo riesgo anestésico y/o viceversa. Tam-
bién ocurre que cuando hablamos exclu-
sivamente de riesgo anestésico, nos viene
a la mente la Clasificación ASA diseñada
por la Asociación de Anestesia Americana
donde clasifica el riesgo anestésico depen-
diendo del estado físico del paciente en
ASA I, II, III, IV y V (Tabla 1).
Cuando nos fijamos y estudiamos bien
esta clasificación nos encontramos con el
primer inconveniente y es que se trata de
una clasificación diseñada por anestesistas
de medicina humana para valorar el riesgo
en pacientes humanos y por otro lado solo
tienen en cuenta factores dependientes del
paciente. Nosotros pensamos que hay mul-
titud de otros factores que no se tienen en
cuenta en esta clasificación y que pueden
variar el riesgo anestésico del paciente
veterinario que se va a anestesiar y que
no están descritos en esta tabla y que nos
pueden ayudar a la hora de realizar una
correcta y completa valoración del Ries-
go Anestésico. De todos estos factores de
valoración del riesgo anestésico hay unos
que dependen directamente del paciente
y están relacionados con él, pero hay otra
serie de factores que no están relacionados
con el paciente ni dependen de él y que
también pueden variar el riesgo anestésico
total del procedimiento. En este capítulo
vamos a tratar a todos estos factores de-
pendientes o no del paciente para poder
elaborar una valoración más correcta que
lo que estamos haciendo actualmente en
veterinaria. Como objetivo final, no es
solo tener en cuenta todos estos factores
, sino también cuantificarlos e interrela-
cionarlos y diseñar una escala numérica de
valoración del riesgo anestésico en Veterinaria
que pueda servir de ayuda clínica antes
de enfrentarnos a cualquier procedimien-
to anestésico sea quirúrgico, diagnóstico,
de imagen, etc.
FACTORES DE RIESGO ANESTÉ-
S I C O D E P E N D I E N T E S D E L PA -
CI E N TE
Como hemos descrito anteriormente
existen una serie de factores de riesgo
anestésico que dependen del paciente a
parte de su “estado físico” y que se des-
criben en la Clasificación ASA. Vamos a
describir en este subcapítulo todos esos
otros factores que dependiendo del pa-
ciente pueden variar y aumentar su riesgo
anestésico.
F a c t ores de R iesgo
d e p en dien tes de la especie
Es frecuente en la actividad clínica vete-
rinaria que nos tengamos que enfrentar a
procedimientos tanto de la especie canina
como felina y en muchas otras ocasiones
[ 17
 Tabla 1. Clasificación asa de riesgo anestésico (American Society Anaestheisits).
ASA I Paciente sano
ASA II Paciente con enfermedad sistémica leve
ASA III Paciente con enfermedad sistémica grave
ASA IV Paciente con enfermedad sistémica grave y en peligro de muerte
ASA V Paciente moribundo que no se espera que sobreviva a la anestesia
también a procedimientos en animales
exóticos (que son entre sí ya de diferentes
especies). Entre estos tres grupos de pa-
cientes hay una preferencia natural a tener
más confianza con los cánidos que con los
felinos y los exóticos. Los felinos son pa-
cientes de difícil manejo desde el comien-
zo, no pudiendo realizar, en la mayoría de
ocasiones, una buena exploración física y
realización de pruebas preanestésicas a no
ser que estén ya sedados o anestesiados. Su
difícil manejo condiciona y obliga desde
el principio al uso de determinados fár-
macos que muchas veces no son los más
apropiados y aconsejables en determinadas
patologías o situaciones.También los gatos
son pacientes que presentan cierta dificul-
tad a ser intubados (maniobra fundamental
en anestesia) y que por este motivo mu-
chas veces, o no realizamos la intubación
traqueal o provocamos lesiones al pacien-
te al realizarla incorrectamente (edema
de glotis, intubación esofágica, rotura de
tráquea). Por todos estos motivos conside-
ramos a la especie felina con mayor riesgo
anestésico al compararla con la especie
canina. Capítulo aparte es cuando nos re-
ferimos a los animales exóticos o nuevos
animales de compañía y que cada vez son
más frecuentes en nuestro trabajo. Desde
aves, pequeños mamíferos, roedores y rep-
tiles son pacientes que en determinadas
ocasiones tenemos que intervenir y por
supuesto anestesiar. Son pacientes la mayo-
ría de veces de difícil intubación traqueal
(pequeños mamíferos y roedores) donde
desconocemos muchas veces su propio
metabolismo y donde el manejo inicial
18 ]
de estos pacientes condiciona muchísimo
a la hora de elaborar un correcto proto-
colo anestésico. También es complicado
desarrollar una buena monitorización y
un soporte ventilatorio adecuado y por
eso consideramos a este grupo de elevado
riesgo anestésico.
F actores de R iesgo
depen dien tes de la r az a
En anestesia veterinaria son múltiples las
razas tanto de perros como de gatos a las
que nos tenemos que enfrentar y aun-
que no debería haber diferencias, la rea-
lidad no es esa. Hay determinadas razas
que por sus características morfológicas
y anatómicas resultan de una mayor difi-
cultad a la hora de ser anestesiados. Razas
como los braquicefálicos (Bulldog Inglés,
Bulldog Francés, Carlinos, Boston Terrier,
Pug y Gatos persas) que por sus caracte-
rísticas anatómicas, sobre todo de sus vías
respiratorias, presentan un reto enorme
para el anestesista desde el comienzo de
un protocolo anestésico hasta la propia
recuperación del paciente. Estos a su vez
son pacientes que presentan una dificultad
añadida en la intubación traqueal donde
no es fácil ajustar el tubo endotraqueal
(TET) al calibre de su tráquea provocando
una mayor resistencia a su ventilación es-
pontánea.También son pacientes donde se
incurre con mucha frecuencia en intuba-
ciones unipulmonares por su hocico chato
y cuello más acortado en proporción. Por
su síndrome braquicefálico padecen de
abundante mucosidad en vías respiratorias
F.1
F.3 F.4
altas y bajas y este hecho hace que tenga-
mos que llevar un especial cuidado en el
mantenimiento del TET en condiciones
de permeabilidad por acumulo de mucosi-
dad en su interior. Mención aparte son los
braquicefálicos felinos (p. ej., Gatos persas)
que a la dificultad propia de intubar por
ser gato se añade la dificultad añadida por
ser chato o braquicéfalo (Figuras 1 y 2).
Hay otro grupo de razas que nos difi-
cultan el manejo como pueden ser las Ra-
zas Toy o Miniatura como los Yorkys, Chi-
huahuas, que debidos a su escaso tamaño
nos vemos obligados a realizar un manejo
y cuidado especial casi desde el principio
del procedimiento. Son pacientes en gene-
ral de difícil manejo desde la propia dosifi-
cación de fármacos anestésicos, venoclisis,
intubación, fluidoterapia, hipotermia, etc.
En el extremo contrario nos encontramos
con las Razas Gigantes como Gran Danés,
F.2
F.5
San Bernardos, Dogos, Mastines que por
su anatomía, gran tamaño y peso también Figura 1. Recuperación
nos vemos obligados a utilizar un material braquicefálico.
especial adaptado a su fisio-anatomía. Son
pacientes que hipoventilan mucho por de- Figura 2. Comprobación
cúbitos prolongados y que padecen una longitud TET.
mayor dificultad a realizar un adecuado
intercambio gaseoso. Aunque su intuba- Figura 3. Paciente gigante Vs
ción no resulta complicada sí que es cierto pequeño.
que la mayoría de estos pacientes no son
intubados con tubos del calibre adecuado Figura 4. Paciente gigante
(casi siempre por debajo del número ade- 70 kg.
cuado) provocando una gran resistencia a
ventilar por ellos mismos al disminuir el Figura 5. Paciente gigante
calibre de entrada y salida del aire. Son pa- 90 kg.
cientes con dificultad para proporcionarles
un soporte ventilatorio adecuado (Figuras
3, 4 y 5).
Hay otro grupo de razas que presen-
tan una serie de patologías asociadas como
los Westys (fibrosis pulmonar), los Cavalier
[ 19
F. 6 F.7
King Charles y Main Coon (cardiopatías),
los Border Collies (por su intolerancia a
determinados fármacos), etc. También los
Galgos, Lebreles, Salukis y Afganos o simi-
lares que son razas que presentan una re-
cuperación anestésica con excesiva disforia
(al igual que las razas nórdicas). Las razas
Chinas también presentan sus caracterís-
ticas propias y nadie está cómodo aneste-
siando un Shar Pei, un Chow-Chow ni un
Crestado Chino.
Figura 6. Paciente
pediátrico felino. F a c t o re s d e R iesgo
d e p e n d i e n t es de la edad
Figura 7. Anestesia
paciente miniatura felino. La edad de nuestros pacientes también
puede resultar un hándicap a la hora de
ser anestesiados. Cada vez nos enfrentamos
a pacientes geriátricos con edades mucho
más avanzadas, tanto en perros como en
gatos y que para ellos debemos de dedi-
carles una atención especial. Deberíamos
considerar paciente geriátrico a aquellos
perros con edades superiores a los 8-10
años y a gatos con edades superiores a las
12 años, aunque esto pude depender de la
raza y del tamaño del paciente. En general
su capacidad vital y funcional ante situa-
ciones de estrés puede estar muy limitada
y su capacidad para responder ante situa-
ciones extremas que se pueden dar duran-
te un procedimiento están mucho más li-
mitadas que en un paciente joven o adulto.
Son pacientes con limitaciones metabóli-
cas a nivel de hígado, renales, endocrinas
además de un deterioro funcional de su
SNC que es órgano diana de cualquier
anestésico. Son pacientes que situaciones
20 ]
como apneas, hipoxias, hipercapnias, hipo-
termias leves pueden resultar fatales por
una incapacidad de respuesta adecuada
ante estas situaciones. Por otro lado y en
el otro extremo, nos encontramos con los
pacientes pediátricos o todavía peor con
pacientes neonatales donde su inmadurez
en una serie de órganos relacionados con
la metabolización y eliminación de los fár-
macos puede condicionar mucho los pro-
tocolos a seguir. Consideraremos pacien-
tes neonatales desde el nacimiento hasta
el destete y pacientes pediátricos desde el
destete hasta la madurez sexual (aprox 6
meses). Son pacientes que pueden sufrir
patologías de tipo congénito que requie-
ren de soluciones tempranas en edades
tempranas como sería el conducto arte-
rioso persistente, shunts porto-sistémicos,
persistencia del 4º arco aórtico, algún tipo
de hernias, atresias anales, etc. Hablando
de pacientes pediátricos, es un factor muy
relacionado con la raza en muchas oca-
siones. Presenta mayor dificultad aneste-
siar un paciente pediátrico de raza toy (<
1kg de peso) que siendo un pediátrico de
raza grande o gigante donde su manejo
perianestésico resulta más cómodo o sen-
cillo. Hay que tener gran consideración
en evitar el ayuno preanestésico de estos
pacientes por el riesgo de hipoglucemias
graves. Son pacientes que sufren con ma-
yor frecuencia situaciones de hipotermia
durante la anestesia por un inmaduro sis-
tema termorregulador y metabólico. Pa-
cientes que entrañan dificultades con la
intubación traqueal y soporte ventilatorio
adecuado (Figuras 6 y 7).
F.8
F ac to re s d e Ri e s g o
de p e nd ie nte s d e l t a m a ñ o
Aunque el tamaño está muy correlaciona-
do con la raza del paciente ( Gran Danes
= tamaño grande, Chihuahua= tamaño
pequeño, Labrador = tamaño mediano)
hay un grupo de pacientes que no per-
teneciendo a ninguna raza específica y
reconocida (ej los mestizos, los cruces)
pueden pertenecer a alguno de estos tres
grupos : tamaño grande o gigante, tama-
ño mediano o tamaño pequeño o mini, y
que por esta característica morfológica y
anatómica van a presentar las mismas di-
ficultades en cuanto a su tamaño que a
los pertenecientes a razas reconocidas. Los
pacientes de tamaño pequeño presentarán
mayor dificultad para intubarlos, mantener
un soporte ventilatorio adecuado así como
adecuarles el circuito anestésico más reco-
mendable por su peso. Pacientes de difícil
monitorización y con una tendencia alta
hacia la hipotemia (Figura 8).
Por el contrario los pacientes de ta-
maño grande suelen presentar mayores
problemas de ventilación desde la propia
sedación o premedicación anestésica. Pa-
cientes que tienden a hipoventilar incluso
cuando están intubados debidos al propio
peso y dependientes del decúbito que
adopten durante el procedimiento. Re-
quieren, desde el principio, de un soporte
ventilatorio adecuado para evitar situacio-
nes de hipoxia e hipercapnia tempranas.
En la mayoría de ocasiones realizamos
intubaciones traqueales incorrectas por el
uso de TET de calibre menor al necesario
provocando un mayor trabajo respiratorio
y mayor resistencia a las vías aéreas.
F a c t ores de R iesgo
d e p en dien tes del car ácter y
t e m per amen to
Ya hemos relatado al principio del capí-
tulo que un paciente felino tiene mayor
riesgo anestésico simplemente por ser gato
y que a ello casi siempre viene asociado el
tener un carácter poco colaborador, ner-
vioso, de difícil manejo, poco explorable
y en muchas ocasiones casi inaccesible y
agresivo. Pues realmente todos estos con-
dicionantes también se pueden dar en un
paciente canino y condicionar mucho el Figura 8. Paciente pediátrico
planteamiento anestésico sobre todo al canino.
comienzo de un protocolo anestésico y
en las fases de evaluación física y de pre-
medicación. Son pacientes que, por pre-
sentar estas cualidades de difícil manejo,
nos obligan en muchas ocasiones a optar
en premedicación por una serie de fár-
macos y dosis que no siempre son las más
adecuadas, pero que sin estos fármacos no
podríamos conseguir nuestros objetivos en
las fases iniciales de un protocolo anes-
tésico y que también debemos de llevar
especial cuidado en las fases últimas del
procedimiento como son la recuperación
anestésica y el postoperatorio inmediato.
Son pacientes a los cuales no podemos ha-
cer una buena exploración física y donde
los datos que obtenemos no se acercan a
los valores basales que queremos medir.
Son pacientes que en general poseen al-
[ 21
 tas cargas de catecolaminas lo que implica
que necesitemos de dosis más altas de los
sedantes habituales para poder conseguir
una sedación o premedicación adecuada
libre de estrés al comienzo del procedi-
miento. Pacientes a los cuales no podemos
realizar pruebas preanestésicas salvo que
estén sedados. Su venoclisis resulta com-
plicada sin crear mucho estrés y nos vemos
obligados a realizar una sedación con fár-
macos potentes y por vía intramuscular.
Especial cuidado con pacientes de este
carácter y de tamaño pequeño donde los
efectos y consecuencias del estrés pueden
resultar de mayor gravedad.
F a c t o re s d e R iesgo
d e p e n d i e n t es del estado
c o r p o r a l o de su ín dice de
m a s a c o r p or al I MC
Otro aspecto no menos importante que
tenemos que tener en cuanta en anestesia
es el índice de masa corporal (IMC). Un
IMC inadecuado nos va a hacer enfren-
tarnos con pacientes obesos o a pacientes
con delgadez preocupante (caquécticos).
Entre estos dos grupos, nos preocupa de
manera muy especial los pacientes obesos
o muy obesos donde podemos encontrar-
nos situaciones como hipoxia, hipercap-
nia e hipoventilación mucho más graves
y preocupantes que en un paciente con
IMC adecuada. Hay que tener un cui-
dado especial en las fases de premedica-
ción/sedación y en las de recuperación
anestésica. También el mantenimiento
anestésico puede resultar fatal si no pro-
porcionamos a estos pacientes un soporte
ventilatorio adecuado desde el principio:
buena pre-oxigenación, circuitos anestési-
cos adecuados, soporte ventilatorio (VPPI)
y cuidados especiales en su recuperación
y postoperatorio. Son pacientes, en los
cuales también incurrimos con cierta fa-
cilidad en cálculo de errores en algunos
parámetros como pueden ser los paráme-
tros ventilatorios (Volumen Tidal o Volu-
men Corriente) que los debemos calcular
siempre por el peso magro e ideal. Tam-
bién en procedimientos de anestesia lo-
corregional también deberíamos basarnos
en su IMC ideal y no realizar los cálculos
por peso del paciente para no incurrir en
sobredosificaciones que pueden resultar
fatales. En técnicas de bloqueo epidural
22 ]
deberíamos calcular la dosis en base a la
longitud occípito-coxígea (LOC) que en
base a su peso, sobre todo si queremos rea-
lizar epidurales con efecto anestésico en
segmentos más craneales de la columna.
En general llevaremos un cuidado especial
con el cálculo de dosis con cualquier fár-
maco anestésico para no cometer errores
de sobredosificación. También habrá que
llevar cuidado con aquellos fármacos que
se puedan acumular en la grasa corporal,
ya que en estos pacientes se puede prolon-
gar su efecto.
F actores de R iesgo
depen dien tes del estado físico
Por último y ahora sí vamos a tener en
cuenta la clasificación ASA que comenta-
mos al principio y que también nos puede
ayudar a tener en cuenta este aspecto y
relacionarlo con los otros seis aspectos y
factores que hemos descrito y que están
relacionados directamente con el paciente.
Clasificaremos a nuestros pacientes según
su estado físico y patológico en base a la
tabla 1.
Como conclusión de este apartado
ahora podremos valorar el Riesgo Anes-
tésico dependiendo del paciente teniendo
en cuenta otra serie de factores diferentes
a su estado físico. Ahora cuando tengamos
que anestesiar un paciente ASA III, debe-
ríamos tener en cuenta también, su espe-
cie, su raza, su edad, su peso, su tamaño y
su carácter y de esta forma poder reali-
zar una valoración mucho más correcta,
concreta e individual de su riesgo a ser
anestesiado.
FA C T O R E S D E R I E S G O A N E S -
TÉSICO NO DEPENDIENTES DEL
PAC I E N TE
A parte de todo lo que hemos descrito
anteriormente, consideramos que existen
en veterinaria una serie de circunstancias y
situaciones que junto con las característi-
cas individuales del paciente pueden hacer
variar el riesgo al ser anestesiados. Antes de
explicar estas situaciones vamos a asumir
que en anestesia veterinaria se cumplen
los cánones mínimos para realizar un pro-
cedimiento anestésico con ciertas garan-
tías. Estas premisas mínimas las vamos a
enumerar a continuación:
• Aporte adecuado de oxígeno
• Intubación endotraqueal adecuada
• Venoclisis y fluidoterapia adecuados
• Analgesia suficiente e Hipnosis ade-
cuada
• Conocimientos de Monitorización
básicos
• Respuesta adecuada ante emergencias
anestésicas
No podemos pensar ni admitir que un
procedimiento anestésico se pueda realizar
sin que se cubran las necesidades mínimas
del paciente cuando está bajo anestesia
general.
F ac to re s d e p en d i e n t e s d e l
e q uip o hum a no
Aunque esta circunstancia está cambiando
afortunadamente, todavía hay multitud de
quirófanos en veterinaria donde no exis-
te la figura del anestesista mientras se está
realizando un procedimiento quirúrgico
o diagnóstico donde se requiera anestesia
general en el paciente o también donde es
el propio cirujano el que asume el papel
de anestesista durante el procedimiento.
Hay estudios que confirman que la au-
sencia de personal encargado de la anes-
tesia, aumenta de forma muy alarmante la
morbilidad y mortalidad de los pacientes
en anestesia. Desde nuestro punto de vista,
la presencia de personal que se encargue
de la anestesia del paciente (veterinario/
enfermero/auxiliar) hace que descienda
mucho la mortalidad de nuestros pacien-
tes. Desgraciadamente todavía hay muchos
centros donde es el propio cirujano que
se encarga de la anestesia y esto implica
en general una falta de atención sobre el
estado general del paciente durante una
anestesia a la vez que una respuesta tardía
ante la aparición de complicaciones que
puedan surgir durante el procedimiento
(bradicardias, hipotensiones, respuesta no-
ciceptiva….etc). Es el anestesista el que
debe de velar por todas estas situaciones
y estar atento a los posibles cambios en la
estabilidad del paciente. También quere-
mos destacar en este epígrafe que ante la
presencia de anestesista y cirujano durante
el procedimiento es de vital importancia
que puedan trabajar en equipo ante una
intervención determinada. Se consigue
un mayor número de resultados exitosos
cuando cirujano y anestesista trabajan con
complicidad ante un mismo paciente y
una misma intervención quirúrgica. Sien-
do conocedores de lo que necesita cada
uno (cirujano y anestesista) nos evitamos
sorpresas innecesarias durante los proce-
dimientos ya que ambos saben cómo va
a transcurrir la intervención. También
podemos destacar que una falta de expe-
riencia ante determinados procedimien-
tos puede aumentar peligrosamente la
aparición de complicaciones innecesarias
y que deberíamos ser lo suficientemente
honestos para poder rechazar determina-
das intervenciones con las que no tenemos
la suficiente experiencia para garantizar la
viabilidad del paciente.
F a c tores depen dien tes del
e q u i pamien to
A diferencia que en los quirófanos de
humana, los quirófanos de veterinaria no
están todos equipados con los mismos re-
cursos ante las mismas situaciones o pro-
cedimientos. Tampoco hay un control o
una obligatoriedad de cubrir las necesida-
des mínimas para realizar un procedimien-
to anestésico con las mínimas garantías de
seguridad. El hecho de no tener el equipa-
miento mínimo o necesario para enfren-
tarse a determinadas situaciones quirúrgi-
cas hace que el Factor Riesgo aumente
considerablemente. Somos de la opinión
que los quirófanos deberían estar provistos
de máquinas de anestesia adecuadas jun-
to a equipos de monitorización mínimos
y equipos que puedan garantizar un so-
porte ventilatorio adecuado (Ventilación
mecánica o asistida) a cada paciente y por
supuesto personal entrenado e instruido
para poder manejar y entender toda esta
serie de equipos. Un mal manejo o mal
entendimiento de estos equipos puede
convertirse en un problema en lugar de
ser una ayuda fundamental. También que-
remos añadir en este epígrafe referente al
equipamiento, la posibilidad de utilizar
técnicas de anestesia locorregional. Un
personal bien entrenado en el desarrollo y
aplicación de estas técnicas puede propor-
cionar una mayor estabilidad anestésica del
paciente pudiendo trabajar con menores
dosis de fármacos hipnóticos y no caer en
el uso-abuso de fármacos opiáceos con las
[ 23
F. 9 F.10
consecuencias que esto puede ocasionar.
La estabilidad anestésica que proporcionan
las técnicas locorregionales hace que des-
cienda el porcentaje de morbilidad/mor-
talidad en estos pacientes (Figuras 9 y 10).
F a c t o re s d epen dien tes de la
d u r a c i ó n d el procedimien to
Aunque hablamos de una obviedad, el fac-
tor tiempo es un factor que no se tiene
Figura 9. Ventilador en cuenta a la hora de valorar el riesgo
automático. anestésico. Independientemente del pa-
ciente que tengamos que anestesiar, no
Figura 10. Técnica es lo mismo si el procedimiento dura una
locorregional epidural. hora o menos, que si el procedimiento va
a durar dos o tres horas o más. Cuanto más
largo es el procedimiento más posibilida-
des hay que aparezcan complicaciones o
inestabilidad por parte del paciente. Hay
pacientes que son capaces, por sus cir-
cunstancias, de aguantar procedimientos
anestésicos cortos pero no tiene las sufi-
cientes reservas funcionales para soportar
procedimientos anestésicos más duraderos
y prolongados (geriátricos, pediátricos,
obesos). Debemos de ser conscientes de
esto y no alargar los procedimientos más
que lo que sea necesario. Es mucho más
soportable por parte de un paciente dos
procedimientos anestésicos cortos que
someterlo a un procedimiento que sea la
suma de los dos. Hay que tener en cuenta
que la anestesia general empieza a contar
desde el momento de la inducción anes-
tésica donde conseguimos la hipnosis qui-
rúrgica adecuada y dura hasta el final del
procedimiento quirúrgico o diagnóstico.
24 ]
Alargar o prolongar el procedimiento más
de lo necesario puede poner en riesgo la
vida de nuestro paciente. El cronómetro
anestésico empieza a contar desde la in-
ducción y debe cubrir:
• la preparación del campo quirúrgico.
• el desarrollo y aplicación de técnicas
locorregionales.
• la preparación de los cirujanos.
• la adaptación y colocación de toda la
monitorización
• la colocación de los paños quirúrgicos
y preparación del material
• el desarrollo de toda la cirugía hasta la
colocación del último punto de sutura
• asumir la aparición de algunas compli-
caciones quirúrgicas y anestésicas
• el tiempo del destete de la ventilación
mecánica
• el tiempo necesario hasta la total recu-
peración del paciente.
Aunque todos estos pasos son necesa-
rios y fundamentales, en nuestras manos
está, de que cada uno dure lo menos posi-
ble o que algunos se solapen en el tiempo
para evitar un sumatorio de minutos in-
necesario. Cirujanos preparados y rápidos
junto a anestesistas diestros y seguros de
lo que hacen tiene como resultado pro-
cedimientos más exitosos. Intentaremos
no mezclar unos procedimientos con
otros si esto supone alargar demasiado el
tiempo anestésico. Intentaremos fraccionar
los procedimientos en dos o tres tiempos
anestésicos, siempre que sea posible.
Vamos a incluir también en este epí-
grafe la diferenciación entre un procedi-
miento programado versus un procedi-
F. 1 1
miento de urgencia. Las estadísticas nos
dicen que hay un mayor porcentaje de
morbilidad y mortalidad cuando se rea-
lizan procedimientos de urgencia. Inten-
taremos siempre que se pueda, estabilizar
en lo posible al paciente antes de some-
terlo a un procedimiento quirúrgico o
anestésico. Por otro lado es frecuente en
Veterinaria que los procedimientos de ur-
gencia sean atendidos por veterinarios de
menor experiencia lo que hace aumentar
los porcentajes de morbilidad-mortalidad
anestésica.
F ac to re s d e p en d i e n t e s d e l
po s ic io na m ie n t o d e l p a c i e n t e
dura nte e l p ro c e d i m i e n t o
La colocación de un paciente en una po-
sición adecuada durante el procedimiento
asegura una buena ventilación e intercam-
bio gaseoso. Hay algunos procedimientos
quirúrgicos o diagnósticos que obligan a
nuestro paciente que tenga que adoptar
posiciones o posicionamientos poco fa-
vorables hacia una adecuada ventilación
y si no adoptamos las medidas adecuadas
podemos aumentar el riesgo anestésico de
estos pacientes. Decúbitos laterales, decú-
bitos dorsales, cuellos extendidos, cuellos
flexionados, tórax y abdomen presionados,
etc. pueden comprometer la viabilidad de
nuestros pacientes. También algunos pro-
cedimientos exigen situaciones extremas
por parte del paciente: neumoperitoneo
en laparoscopias, dilataciones gástricas en
F.12
endoscopias digestivas, colapso pulmonar
en toracoscopias o cirugías torácicas, se
pueden convertir por necesidades del pro-
cedimiento en situaciones de alto riesgo si
no sabemos compensarlas con medidas de
ayuda para el paciente. También hay que
tener en cuenta aquellas intervenciones
que nos obliguen a cambiar al paciente
de su posición original una o varias veces
(limpiezas de boca, cirugías que impliquen
ambos laterales del paciente). Cualquier
cambio de posición de un paciente en
anestesia puede implicar una desestabili-
zación del mismo, a veces hacia una su-
perficialización del plano anestésico pero a
veces hacia un aumento de la profundidad
anestésica. Cualquier cambio de posición
que provoquemos a un paciente durante Figura 11. Posicionamiento
una anestesia lo realizaremos con sumo forzado (1).
cuidado y vigilantes de lo que pueda ocu-
rrir en dicho cambio. Estaremos vigilantes Figura 12. Posicionamiento
del tubo endotraqueal ante situaciones de forzado (2)
extubación, colapso o pliegue del tubo o
la desconexión del circuito anestésico (Fi-
guras 11 y 12).
F a c t ores depen dien tes de
l a m an ipu lación de tejidos
d u r an te el procedimien to
Una manipulación adecuada de los tejidos
que son intervenidos se traduce en un ín-
dice menor de incidencias y complicacio-
nes anestésicas. El hecho de manipular las
vísceras abdominales durante una inter-
vención sin cuidado o de manera brusca
se puede traducir en una gran inestabili-
dad anestésica por parte del paciente y en
[ 25
 la aparición de múltiples complicaciones
(bradicardia, hipotensión, etc). Una ciru-
gía intratorácica sin respetar a los grandes
vasos o grandes nervios puede provocar
cambios irreparables. El manejo de una
fractura junto a tejido muscular y nervios
dañados puede implicar el uso/abuso in-
necesario de fármacos opiáceos durante
el procedimiento lo que se traduce en
una depresión de su sistema respiratorio
e inmune que puede dar consecuencias a
corto y medio plazo. Asumiendo una for-
mación adecuada por parte de los ciruja-
nos, determinadas cirugías como ductus
arterioso, shunt portal, cirugías oftalmo-
lógicas, cirugías intracraneales, feocromo-
citomas, cirugías medulares y algunas más,
requieren de un trato delicado de los te-
jidos a intervenir para que no se traduzca
en complicaciones anestésicas severas. El
estímulo y la respuesta vagal siempre está
al acecho si no tratamos bien los tejidos a
intervenir.
F a c t o re s d epen dien tes del
t i p o d e c i r ugía y de la z on a a
intervenir
Incluso teniendo cirujanos y anestesistas
con alta experiencia y formación hay de-
terminadas cirugías que implican un ma-
yor número de situaciones de inestabilidad
anestésica. Desde nuestra propia experien-
cia, son las cirugías intraabdominales las
que comprometen mucho más la estabi-
lidad anestésica de paciente por el gran
número de órganos diferentes que pueden
ser afectados durante la manipulación. Ci-
rugías laparoscópicas implican adaptarse
a los cambios que sufre el paciente de-
rivados de las altas presiones que sufren
los órganos en el interior del abdomen
así como el compromiso ventilatorio que
se produce al desplazar al diafragma hacia
craneal y no dejar que se desplace ade-
cuadamente durante la ventilación del pa-
ciente. Las cirugías torácicas implican por
parte del anestesista un buen manejo de la
ventilación mecánica ante situaciones de
tórax abierto. Tenemos que estar prepara-
dos a los cambios ventilatorios que sufre el
paciente por los cambio de presión y ante
el colapso y aplastamiento que suelen su-
frir los pulmones durante la intervención.
Procedimientos quirúrgicos en Oncología
que implican el movimiento y la extirpa-
26 ]
ción de grandes masas o neoplasias y de-
pendiendo del tipo de neoplasia se puede
traducir en grandes cambios por parte del
paciente y que nos obliga a contrarrestar
dichos cambios por parte de anestesia. Un
aumento del tono simpático o del tono
parasimpático se traduce en situaciones
de inestabilidad anestésica del paciente.
Posiciones muy forzadas sobre el paciente
junto a procedimientos demasiado prolon-
gados se convierten en un combinado con
ingredientes muy peligrosos.
Una vez catalogados todos los factores
de riesgo que dependen o no del paciente
es importante interrelacionarlos todos, ya
que los factores de riesgo no suelen venir
solos y son de carácter acumulativo; por
eso es importante poder cuantificarlos y
poder sumarlos e interrrelacionarlos para
obtener un valor numérico que nos sirva de
baremo a la hora de valorar el riesgo anes-
tésico de cada paciente y de cada procedi-
miento. Para ello estamos diseñando una
escala numérica de valoración del riesgo
anestésico teniendo en cuenta todos los
factores que más nos preocupan, relacio-
nados con el paciente o relacionados con
el procedimiento. El objetivo de esta escala
es obtener un baremo que nos sirva para
poder informar mejor al propietario de los
riesgos/beneficios del procedimiento, de
las complicaciones que pueden surgir y de
los mecanismos preventivos que podemos
adoptar para evitar que pueda ocurrir un
desenlace poco deseado y que si tenemos
en cuenta todos estos factores podríamos
evitarlo o mejorarlo.
Bibliografía
1. AAHA Anesthesia Guidelines for dogs and cats.
Berdnaski R. at col. 2011
2. Anaesthetizing Compromised Patients: A practi-
cal approach to a challenging problem. Machon
Roz. 2009
3. Association between preoperative characteristics
and risk of anaesthesia-related death in dogs in
small-animal referral hospitals in Japan.Takaharu
Itami at col.Veterinary Anaesthesia and Analge-
sia 2017, 44, 461-472
 Colección
Manuales Prácticos

Manual clínico de farmacología y

complicaciones en anestesia de
pequeños animales. 2ª Edición
Autor: M. A. Cabezas Salamanca, I. Sández Cordero
Formato: 17 x 24 cm
Páginas: 280
Figuras: 39 figuras
Encuadernación: tapa dura
ISBN: 978-84-96344-06-8

Frase del autor

“Es una obra de alta calidad y orientación eminentemente práctica escrita por dos anestesistas clínicos de enorme
experiencia; una guía que todas las clínicas de animales de compañía deben incorporar a su biblioteca.”

Resumen

Este Manual clínico de farmacología y complicaciones en anestesia de pequeños
animales busca ser una obra de consulta rápida para el veterinario en lo referente
al manejo de los fármacos más utilizados en anestesia, así como de las principales
complicaciones con las que nos podemos encontrar durante el periodo perioperatorio.
Esta guía está basada en la bibliografía más reciente y en la experiencia clínica de los
autores y está dividida en dos grandes bloques: el primero es un listado de fármacos,
con sus características más importantes y dosificación y en el que se incluyen co-
mentarios clínicos de los autores; en un segundo bloque se presentan las principales
complicaciones que nos podemos encontrar, sus causas, consecuencias y tratamiento
de una forma sencilla y práctica.

Índice

CAPÍTULO 1. FÁRMACOS. Acepromacina. Alfaxalona. Alfentanilo. Amantadina. Amiodarona. Amitriptilina. Atipamezol. Atracurio. Atropina. Bupivacaína. Buprenorfina. Buscapina
(Hioscina). Butorfanol. Carprofeno. Cimetidina. Cimicoxib. Codeína. Desfluorano. Dexmedetomidina. Diazepam. Dobutamina. Dopamina. Doxapram. Efedrina. Esmolol. Etomidato.
Fenilefrina. Fentanilo. Firocoxib. Furosemida. Gabapentina. Glicopirrolato. Heparina Sódica. Isofluorano. Ketamina. Labetalol. Levobupivacaína. Lidocaína. Manitol. Maropitant.
Mavacoxib. Medetomidina. Meloxicam. Mepivacaína. Metadona. Metamizol. Metilprednisolona. Metoclopramida. Midazolam. Morfina. Naloxona. Neostigmina. Nitroprusiato.
Norepinefrina. Omeprazol. Pancuronio. Paracetamol. Petidina. Pimobendan. Pregabalina. Procainamida. Propanolol. Propofol. Ranitidina. Remifentanilo. Robenacoxib. Ropivacaína.
Sevofluorano. Succinilcolina. Sucralfato. Sugammadex. Teofilina. Tiletamina - Zolazepam. Tiopental. Tramadol. Vecuronio. Xilacina. CAPÍTULO 2. COMPLICACIONES. “Dolor”
intraoperatorio. Hipotensión. Hipertensión. Hipercapnia. Hipocapnia. Plano anestésico profundo – sobredosis anestésica. Plano anestésico superficial – despertar intraoperatorio.
Hipotermia. Hipertermia. Hipoxemia/hipoxia. Arritmias. Bloqueo aurículo-ventricular de primer grado. Bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado. Bloqueo aurículo-ventricular de
tercer grado. Bradicardia sinusal. Taquicardia sinusal. Complejo ventricular prematuro. Latidos de escape ventriculares. Ritmo idioventricular acelerado. Taquicardia supraventricular.
Fibrilación auricular. Taquicardia ventricular. Fibrilación ventricular. Parada cardio-respiratoria (PCR) y reanimación cardiopulmonar (RCP). CAPÍTULO 3. ANEXO. Tablas de dosis.
 Colección
Manuales Prácticos

Manual de ventilación mecánica

en pequeños animales
Autor: Jerónimo Martínez Pino
Formato: 17 x 24 cm
Páginas: 176 páginas
Figuras: 103 figuras
Encuadernación: tapa dura
ISBN: 978-84-96344-78-5

Frase del autor

“La ventilación mecánica empieza a convertirse en una herramienta fundamental en anestesia y cuidados críticos en
determinadas situaciones en la clínica veterinaria. Es ahí donde el clínico requiere de conocimientos para el correcto
manejo ventilatorio del paciente y su adecuada monitorización.”

Resumen

Este manual práctico en ventilación mecánica en pequeños animales está basado en
una recopilación de cursos, artículos y textos de medicina humana y veterinaria apli-
cados gracias a la propia experiencia por parte de los autores en la materia. Pretende
que el veterinario clínico pueda entender e interpretar correctamente la ventilación
mecánica en los diferentes procedimientos quirúrgicos que lo requieran y en diferentes
situaciones clínicas.
El libro comienza con un capítulo de fisiología respiratoria aplicada básica para
el entendimiento de la ventilación espontánea y mecánica. Se tratan todos los temas
fundamentales para poder empezar a ventilar correctamente, poder entender el fun-
cionamiento de una estación de anestesia desde los aspectos más básicos a los más
actuales, programar cualquier modo ventilatorio e interpretar la monitorización respira-
toria en cualquier situación clínica. Además, el veterinario podrá encontrar cómo utilizar
correctamente la VM en diferentes situaciones clínicas donde se transforma en una he-
rramienta fundamental para el éxito. Por último, el lector encontrará una breve revisión
de las complicaciones asociadas a la ventilación mecánica y un capítulo final sobre
el uso de la ecografía como herramienta para el diagnóstico de diferentes situaciones
pulmonares de nuestros pacientes.
En definitiva, este manual es un breve resumen de los aspectos más importan-
tes de esta disciplina muy desarrollada en medicina humana, aplicada a la clínica de
pequeños animales.

Índice

CAPÍTULO 1. Fisiología respiratoria relacionada con la ventilación mecánica. Capítulo 2. Equipos y circuitos de anestesia en pequeños animales. Capítulo 3. Modos ventilatorios.
Capítulo 4. Monitorización ventilatoria. Capítulo 5. Programación del respirador. Capítulo 6. Manejo de la PEEP y reclutamiento alveolar. Capítulo 7. Interpretación de gasometría en
ventilación mecánica. Capítulo 8. Ventilación mecánica en laparoscopia y toracoscopia. Capítulo 9. Ventilación mecánica en cirugía torácica. Capítulo 10. Ventilación mecánica en
la unidad de cuidados intensivos. Capítulo 11. Complicaciones en ventilación mecánica. Capítulo 12. Ecografía pulmonar en ventilación mecánica. Abreviaturas. Índice analítico.
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Clinanesvet
Revista clínica
de anestesia
veterinaria
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