Manejo de dolor perioperatorio

Objetivos:

Hacer un breve análisis sobre la siología del dolor y los tipos de dolor

Mostrar las herramientas con las que contamos para evaluar el dolor

De nición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable,asociada a una lesión tisular real o

potencial.

• Sujetiva y variable

• Manejo del dolor es una terapia multidisciplinaria o multimodal

• Suele tener combinación de fármacos como el uso de opioides por lo que hay que estar al
pendiente de sus efectos adversos

Percepción del dolor

Depende del tipo de bra que puede ser las mielinizadas o no mielinizadas por lo tanto brinca
o se va lenta

• Fibras nerviosas delta→6-30m/sdolorsuper cialylocalizado,temperatura y tacto

• Fibras nerviosas C→ 0.5-2 m/s, dolor profundo y difuso, temperatura, postganglionar

autonómico

• Responden a estímulos mecánicos, químicos y térmicos 


• Sustancias capaces de desencadenar dolor: serotonina, histamina, bradicinina, 


lactato y K 


• Sustancias que facilitan el dolor: sustancia P y prostaglandina 


Las bras nerviosas responden a estímulos mecánicos, químicos y térmicos

La serotonina,histamina

La siología muy parecida a la somática

La inervación sigue a la vía autonómica,posteriormente se integra en la médula

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Lo mecanoreceptores tienen umbrales especí cos que permiten transmitir dolor en
condiciones especiales

Psicologia del dolor

Los periodos de atención dirigida de sujetos que sufren dolor son más cortos

Los sujetos que sufren dolor, generan ansiedad “miedo al dolor” y conductas exageradas en la
percepción del mismo

Calmar al paciente en cuanto a sus miedos de “el costo” de curarse

El pensamiento catastró co y la ansiedad preparatoria es un predictor mayor dolor postop

Los px con transtornos depresivo mayor, tienen un riesgo aumentado de presentar dolo
crónico

Hacer amigable la vista para el paciente

Dolor postop

Producto de in amación en tejidos y/o daño nervioso directo

Los factores in amatorios sensibilizan las terminales nerviosas 


Escalas visuales análogas (EVA) son las más usadas para evaluar la intensidad

Behavioral pain scale

TRATAMIENTO → ANALGESIA MULTIMODAL

• Opioides (piedra angular en manejo del dolor postoperatorio, deben evitarse porque 

retrasa buena evolución)

• AINES (1o arma terapéutica)

• Anestésicos (In ltración local, regional o raquimedular)

• Agonistas alfa

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 • Abordajes regionales

• Esteroides

• Neurolépticos

• Hipotónicos

• Anticomisiales

• Educación y empoderamiento

Empoderamiento al paciente para trabajar su propia analgesia

Opioides
• • Pilares de tx analgésico, VO o IV

o No se recomienda terapia IV continua en px vírgenes (se debe empezar de 

abajo para arriba)

• Actúan a nivel de receptores de endor nas (principalmente en mu) 


• Indicados en dolor moderado-severo 


• Usarse en áreas monitoreadas por los efectos secundarios 


• Dosis depende de edad, género, exposición previa 


• Deben utilizarse en áreas monitorizadas si se usa IV 


Los más usados son:

• Mor na: Dosis IV 1-3 mg c/5 min hasta alcanzar adecuada analgesia o sedación, y
vigilar saturación de oxígeno evitando que esté < 95% 


• Fentanilo: Dosis IV 25-100 mcg c/5 min hasta alcanzar analgesia o sedación deseada.
Es 100 veces más potente que mor na

• Saturación de oxigeno <95% 


Dosis dependiente de edad, género y exposición previa

Por efectos secundarios deben de utilizarse en áreas monitorizaras

Efectos adversos: 


• Depresión respiratoria: Relacionada con la dosis, disminuye el CO2 central y

aumenta el arterial por hipoventilación, disminuye FR y la SatO2

• Náusea y vómito: Depende de la dosis, se pueden reducir con dexametasona

• Movilidad GI alterada: Se revierte con antagonistas de opioides

• Retención urinaria: Se revierte con naloxona

• Prurito: Revertir con naloxona

• Delirium: Más frecuente con meperidina

• Tolerancia e hiperalgesia: Desensibilización a los estímulos antinociceptivos de

los 

opiodes

• Interacción fármaco-fármaco: AB (claritro, eritriomicina o rifampicina),

Antifúngicos 

(mayor sedación), antiretrovirales (aumentan metabolismo de opioides pudiendo
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 inducir abstinencia), beta-bloqueadores (elevan niveles plasmáticos de los
mismos)

Interacciones principales

• AINE’s: 


• Buena opción terapéutica, como 1o recurso 


• Inhiben enzimáticamente producción de eicosanoides 


• Disminuyen uso de opioides y con esto los efectos secundarios 


• Sinergizan efecto de opioides 


• Analgesia preventiva: 200-400 mg de celecoxib preinsicional 


• Efectos secundarios: Gastropatía, disminución del ltrado glomerular (cuidado en 


px con IRC), inhibición de función plaquetaria, aumentan síntesis de otros eicosanoides
→ riesgo CV y broncoespasmo

• Uso controvertido en osteosíntesis y cx clónica

• Disminuyen el uso de opioides y con esto los efectos secundarios de los mismos

• Sinergizan el efecto de los opioides

• Una dosis de 200 a 44 mg de celecoxib preincisional ha mostrado ser el agente mas

efectivo en analgesia preventiva

• Paracetamol: 


• Menor riesgo GI y renal que los AINES, no inhibe función plaquetaria 


• Precaución en hepatópatas 


• No tiene propiedades antiin amatorias 


• Uso postoperatorio reduce náuseas y vómito 


• Paracetamol: 650 mg cada 4 horas o 1 gr c/6 horas, no superar 4gr→+

ketorolaco o ibuprofeno de ser necesario

• Aumenta propiedades analgésicas de AINES o Disminuye el uso de opioides

• Ketorolaco: 15-30 mg bolo IV 


• Ibuprofeno: 400 – 800 mg IV en 100 ml en 30 min

Gabapentinoides: 


• Perioperatorio, reducen uso de opioides 


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 • Causan somnolencia y mareo 


• Infusión IV acelera la normalización de función intestinal y dolor PO 


• Gabapentina (Neurontin) en analgesia multimodal: 300 – 600 mg VO 


• Pregabalina (Lyrica) 1 hora preoperatorio: 75 – 150 mg VO 


Lidocaína: 


• Inhibidor de canales de Na 


• Disminuye dolor postoperatorio en cx abdominal abierta o mínimamente invasiva 


Abordaje regional: 


• Uso de anestesia regional o bloqueos nerviosos 


• Debe usarse infusión continua cuando el tiempo qx lo requiera 


• Permite recuperar función intestinal más rápido 


• Bloqueo de nervio periférico: 


• o Administración única o continua de anestésico de acción prolongada! 4ml de

bupivacaine

Disminuye la incidencia en tromboembolia pulmonar, ileo prolongado,

neumonía e IAM
Abordaje neuroaxial:

• Muy útiles como COADYUVANTES en dolor severo 


• Son efectivos por 18-24 horas 


• Recomendado en px con compromiso CV o respiratorio, uso de anestesia epidural 


+- intratecal, por disminución de mortalidad 


• Administración de anestésico en espacio epidural 


Educación y empoderamiento: 


• Programas individualizados con base en contexto preoperatorio del px

• Se evita pensamiento catastró co y ansiedad

• Incluir a las personas encargadas del cuidado del px

PLANEAMIENTO Y ADECUACIÓN DEL TX: 


• Todo tx analgésico debe de valorar estado actual del paciente (comorbilidades

pueden empeorar con el tx o abordajes) 


• El dolor debe ser individualizado PCA: Analgesia controlada por el px 


En px en los que la VO no es viable y tienen dolor severo


El px debe estar estrictamente monitorizado

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Esquema basado en bolos pequeños de opioides restringidos en tiempo

Mejor control del dolor, pero un mayor consumo de fármacos y eventos adversos

El dolor debe de ser individualizado


El manejo óptimo tiene un impacto directo en la recuperación del px

Abordaje multimodal se basa en combinar fármacos y técnicas

En cx con dolor esperado localizado se recomienda uso de analgesia en zonas especi cas

Neuroaxiales son efectivos 18-24 hrs

Se recomienda anestesia epidural para px obesos y con SAOS para disminuir riesgo de
depresión respiratoria

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