CASO CLINICO I

Don Miguel S, 45 años de edad, es portador de un cáncer del pulmón

terminal. Está confinado en cama en su casa y recibe semanalmente
la visita de su médico tratante. Ha perdido 3 Kg. de peso en la última
semana. Durante 2 meses se había tratado el dolor en forma
satisfactoria con morfina vía oral a dosis de 30 mg tres veces al día.
Sin embargo, en la última visita se queja que últimamente el dolor ha
empeorado. El médico decide aumentar la dosis de morfina a 60 mg
dos veces al día. A la semana siguiente comprueba que el paciente ha
perdido otros 6 Kg. y tiene aspecto muy enfermo. Aunque no presenta
dolor, esta somnoliento y hay que despertarlo para que escuche las
recomendaciones del médico. Además, su esposl la se muestra
preocupada porque han aparecido otros síntomas que ella atribuye al
analgésico.

1. ¿A qué atribuye la pérdida de eficacia de la morfina?

Al fenómeno de tolerancia a opiodes, el cual ocurre por el tratamiento
prolongado con el medicamento, lo que obliga frecuentemente a
aumentar la dosis de morfina para conseguir el efecto analgésico
inicial, este fenómeno parece producirse cuando se utilizan opiodes de
vida media corta a altas dosis y en infusión continua lo cual produce
una sensibilización del SNC, La tolerancia involucra la participación de
diversos sistemas de neurotransmisión y adaptaciones a diferentes
niveles subcelulares. La administración crónica de opioides produce
cambios en el nivel de los receptores, de segundos mensajeros y de
otros sistemas de neurotransmisión. En lo que se refiere al receptor,
se han descrito tres procesos:
a) desensibilización por fosforilación;
b) internalización o endocitosis; y
c) degradación.
Estos procesos pueden darse en los propios receptores a opioides
(cambios homólogos) o en receptores a otros neurotransmisores
(cambios heterólogos). Entre las adaptaciones que se presentan en la
señalización intracelular, se han descrito las siguientes: una regulación
a la alta del sistema de la adenilato ciclasa, un incremento en la
activación de los canales de calcio, una pérdida de la activación de los
canales rectificadores entrantes de potasio y un aumento en la
hidrólisis de los lípidos de inositol. Estos efectos son opuestos a los
producidos por la administración aguda de agonistas opioides y como
consecuencia activan varias enzimas, entre las que destacan la
proteína cinasa dependiente de AMPc (PKA), la proteína cinasa
dependiente de calcio (PKC), la ciclooxigenasa (COX), en particular de
la isoforma COX-2, y la sintasa del óxido nítrico (SON).
Dado que la activación de algunos sistemas fisiológicos antagoniza
varios efectos agudos de los opioides, se ha propuesto que durante el
desarrollo de tolerancia analgésica se produce un incremento de
péptidos antiopioides, como la colecistocinina (CCK), el neuropéptido
FF y la orfanina FQ. De la misma manera, hay evidencias muy sólidas
que indican que la activación de los receptores NMDA cumple un
papel importante en la tolerancia analgésica a los opioides porque los
antagonistas de este tipo de receptor previenen y/o revierten este
fenómeno. También se ha propuesto que la administración crónica de
 opioides da como resultado la activación de los sistemas
descendentes facilitatorios del dolor. Si bien se acepta que la
tolerancia es un fenómeno complejo que involucra diversas variables,
parece claro que los procesos relacionados con el incremento del
calcio en el nivel intracelular desempeñan un papel determinante.
2. Que factores pueden estar contribuyendo a esa pérdida de eficacia.
1. El uso de la morfina oral, pues ésta experimenta un metabolismo
hepático de primer paso que disminuye su biodisponibilidad (25%) y
por tanto requiere dosis mayores, la administración de morfina por
otras vías de administración como la intraespinal produce un alto
grado de analgesia en dosis mucho menores y por tanto con menor
riesgo de dependencia.
2. Otros factores que alteran la respuesta de los pacientes a la morfina
son la edad, estado físico y psíquico y el haber sido medicado con
opiáceos en otras ocasiones (se aumenta la tolerancia con el uso de
otros opioides).
3. El uso prolongado o crónico es otro factor determinante en la
pérdida de la eficacia, produciendo un fenómeno de hiperalgesia la
cual es más frecuente en tratamientos crónicos (como en este caso)
,esta se caracteriza por una desviación hacia la izquierda que
relaciona la intensidad del estímulo con el grado de dolor observado,
de tal manera que un estimulo habitualmente doloroso se percibe
como un dolor de mayor intensidad y así mismo otro estímulo no
doloroso se percibe como molesto, lo que se define como alodinia.
3. Cuál es la explicación de los cambios experimentados después de
aumentar la dosis.
 El paciente presenta los síntomas debido a las reacciones adversas al
medicamento, la pérdida de peso se atribuye a que la morfina actúa en
el SNC directamente sobre centro regulador del vómito, también
sensibiliza el sistema vestibular a emesis inducida por movimientos,
los síntomas del paciente también pudieron ser producidos por un
síndrome de abstinencia.
4. A que síntomas se está refiriendo la esposa de don Miguel. Los
síntomas generados por las reacciones adversas del medicamento
Se refiere a las RAM de la morfina
El efecto adverso más serio es la depresión respiratoria • Los más
frecuentes son sedación, náuseas y vómitos, estreñimiento y
sudoración. • También se pueden presentar palpitaciones, taquicardia,
bradicardia, hipotensión ortostática, enrojecimiento facial, mareos,
vértigo, confusión, euforia, alucinaciones, obnubilación, dolor de
cabeza, cambios del humor, ansiedad, boca seca, disfagia, visión
borrosa o cambios en la visión, miosis, disminución de la libido, rash,
prurito, urticaria, espasmo uretral, pérdida de peso, edema, rigidez
muscular.

5. En general, ¿qué precauciones se deben tomar antes de cambiar la

dosificación?
6. ¿De qué manera se puede potenciar los efectos de la morfina?

7. En cuanto a la morfina para uso intravenoso determine:

 a. Presentación
b. Farmacocinética
c. Farmacodinamia
d. Indicaciones y precauciones
e. Dosis en adultos, niños.
f. RAM
8. En cuanto a la Naloxona determine:

a. Presentación
b. Farmacocinética
c. Farmacodinamia
d. Indicaciones y precauciones
e. Dosis en adultos, niños.
f. RAM

CASO CLINICO II
Gustavo es un paciente de 75 años de edad, quien dentro de sus
antecedentes se encontró una dieta rica en grasa, carbohidratos   y
pobre en fibra, con antecedentes de póliposis intestinal, consulta por
cuadro clínico de 6 meses de evolución consistente en cambios en el
habito intestinal, diarrea alternada con estreñimiento. Además
rectorragía, dolor abdominal difuso y pérdida de peso de 20 kilos en
tres meses, asociado a adinamia, astenia, anorexia, el médico tratante
le realiza colonoscopia con biopsia y diagnostica adenocarcinoma de
colon que según la clasificación de Dukes o Astler y Coller está en
estadio D. El médico tratante inicia manejo con Aines sin mejoría del
dolor por lo cual decide iniciar TRAMADOL

En cuanto al TRAMADOL determine:

a. Presentaciones
b. Farmacocinética
c. Farmacodinamia
d. Indicaciones y precauciones
e. Interacciones
f. Dosis en adultos, niños.
g. RAM

Favor realizar las fichas farmacológicas de los siguientes

medicamentos: Morfina, Tramadol, Codeína, Loperamida, Naloxona

Revisar la  Escalera analgésica de la Organización Mundial de la

Salud (OMS).

Fichas:
Nombre: MORFINA
Familia: Analgesico opioide. Agonista puro de los receptores opiaceos [ μ (mu), κ
(Kappa) y δ(delta)]
Presentación: Ampollas de 1 ml (10 mg/ml), Ampollas de 1 ml y 2 ml (20 mg/ml);
Comprimidos de 5, 10 , 20, 30, 60, 100 y 200 mg; Cápsulas de 10, 30, 60, 90, 120, 150,
200 mg; Solución oral 2 mg/ml, 20 mg/ml.
Indicaciones: cirugía, dolor, edema pulmonar, infarto agudo de miocardio, insuficiencia
ventricular izquierda
Posología:
Pediatría: IV: 0.05-0.2 mg/kg en pacientes pediátricos; máximo 15 mg. IM: 0.05-0.2
mg/kg en pacientes pediátricos; máximo 15 mg
Adulto: IV: 2 - 15 mg (1 mg / Kg)
VO: 10-30 mg cada 4 horas si es necesario; liberación lenta, 15-60 mg cada 8-12 hora.
IM - Subcu. : 2.5-20 mg
Rectal:10-20 mg cada 4 horas. Intratecal:, 0.2 - 1.0 mg. Epidural: 3 - 5 mg
FARMACOCINÉTICA:
Absorción: se administra por vía oral, parenteral, intratecal, epidural y rectal.Cuando se
administra por via oral pierde potencia respecto a la via IV ya que la morfina posee un
metabolismo de primer paso significativo, se absorbe muy bien por el intestino y, por vía
rectal, su absorción es incluso más rápida. Los alimentos aumentan la absorción de la
morfina.
BD: 38%
Vm: 1.5-2 h, si bien la analgesia se suele mantener entre 3-7 h .
UPP: 36% (albumina)
Vd: 1,5 - 4,7 L/ kg
Metabolismo: Hepatico. Conjugación con ácido glucuropnico. Metabolitos: morfina-6-
glucurónido, normorfina y codeína.
Excreción: Renal ( 90% en 24 h) y en heces (7-10 %)
FARMACODINÁMICA: Actúa como agonista de los receptores de opiáceos en el
SNC, especialmente en los receptores mu y en menor grado en los kappa. Se piensa que
los receptores mu son los mediadores de la analgesia supraespinal, depresión respiratoria
y euforia, y que los kappa intervienen en la analgesia espinal, miosis y sedación. Ejerce
un efecto directo sobre el plexo nervioso de la pared intestinal, causando estreñimiento.
El mecanismo por el cual los opioides mejoran la disnea asociada a insuficiencia
ventricular izquierda y edema pulmonar no está completamente aclarado. Los opiodes
originan vasodilatación periférica, reducen la resistencia periférica e inhiben la respuesta
de los barorreceptores, también diminuyen el reflejo vasoconstrictor causado por el
aumento de la PC02, reducienco, por tanto, la disnea y la ansiedad asociada.
Contraindicaciones: -alergia a opioides
-depresion respiratoria: Insuficiencia o depresión respiratoria sin respiración asistida.
-enfermedad pulmonar obstructiva cronica grave: los efectos depresores respiratorios de
los opiáceos, pueden exacerbar estas situaciones.
-niños menores de 1 año
- embarazo y lactancia
- presion intracraneal elevada
-trastorno convulsivo
Reacciones adversas: Sindrome de abstinencia, Tolerancia farmacológica
Cardiovascular: Hipotensión, hipertensión, bradicardia, y arritmias, Pulmonar:
Broncoespasmo, probablemente debido a efecto directo sobre el músculo liso bronquial.
Depresion respiratoria, SNC: Visión borrosa, síncope, euforia, disforia, y miosis
Gastrointestinal: Espasmo del tracto biliar, estreñimiento, náuseas y vómitos, retraso del
vaciado gástrico
Las reacciones alérgicas incluyen prurito y urticaria.
Interacciones: Crisis de hiper o hipotensión con: IMAO (ver Contraindicaciones).
Depresión central aumentada por: tranquilizantes, anestésicos, hipnóticos, sedantes,
fenotiazinas, antipsicóticos, bloqueantes neuromusculares, otros derivados morfínicos,
antihistamínicos H1 , alcohol.
Incrementa actividad de: anticoagulantes orales, relajantes musculares.
Efecto reducido por: agonistas/antagonistas opioides (buprenorfina, nalbufina,
pentazocina); no asociar. Rifampicina
Riesgo de estreñimiento severo con: antidiarreicos antiperistálticos, antimuscarínicos
Efecto bloqueado por: naltrexona; no asociar.
Riesgo de hipotensión con: antihipertensivos, diuréticos.
Potenciación de efectos adversos anticolinérgicos con: antihistamínicos,
antiparkinsonianos y antieméticos.

Nombre: TRAMADOL

Familia: Analgésico Opiáceo

Presentación: cápsulas: 50 mg,Gotas, 100 mg/ml, Frasco por 10 ml, con cuentagotas,
ampollas de 1 ml: 50 mg/ml Y 2ml: 50mg/ml

Indicaciones: Tratamiento del dolor agudo o crónico de intensidad leve a moderada.

IAM, dolor potsparto, cirugía de trauma, neuropatía, dolor de origen tumoral, dolor
postoperatorio, en reumatología.
Posología:
Pediatría: Cápsula: < 2 años: 1-2mg/kg mayores de 12 años, 50-100mg cada 4-6 horas.
Gotas: 20-40 cada 4-6 horas
Adulto: Cápsula 50-100mg cada 4-6 horas. Gotas: 20-40 cada 4-6 horas
FARMACOCINÉTICA:
Absorción: rápida
BD: 68→100%, 78% vía rectal
Vm: 7h
UPP: 20%
Vd:
Metabolismo: presenta una metabolización hepática de primer paso significativo
formando O-desmetilado y N-desmetilado, en la segunda fase los O-desmetilados son
conjugados para su eliminacion, de los 11 metabolitos que se forman, M1 (O-
desmetiltramadol) tiene actividad analgésica que es, según parece, crítica para la
analgesia del tramadol.
Excreción: renal (90%) hepático (10%)

FARMACODINÁMICA: Agonista sobre receptores opiáceos centrales µ. El metabolito

M1 tiene una afinidad hacia receptor µ 4-200 veces mayor que el tramadol nativo.
Receptores opiáceos acoplados a receptores para proteínas G funcionando como
moduladores positivos o negativos de la transmisión sináptica a través de las proteínas G
que activan proteínas afectoras. Reducen el AMPc ic inhibiendo la adenilato-ciclasa que,
a su vez, modula la liberación de neurotransmisores nociceptivos como la sustancia P, la
dopamina, la acetilcolina y la noradrenalina. El resultado final es la inhibición del
estímulo nociceptivo.
Efectos analgésicos no solo consecuencia de ser agonista opiáceo. Contribución a efectos
analgésicos, por el bloqueo de la recaptación de aminas sinápticas, parecido al que
ocasionan los inhibidores de la monoaminooxidasa. El tramadol inhibe la recaptación de
la norepinefrina y de la serotonina en el SNC impidiendo la transmisión del dolor a
través de la médula.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a alguno de sus excipientes, o

a los analgésicos de acción central. Embarazo y lactancia, Intoxicación aguda por
alcohol, hipnóticos, opioides y psicofármacos, no se debe usar con IMAO. No se debe
usar en depresión respiratoria, EPOC, se debe tratar con cuidado a epilépticos, no
administrar a pacientes con tendencias suicidas o drogadictos.

Reacciones adversas: Mareos, cefaleas, confusión, somnolencia, náuseas, vómitos,

estreñimiento, sequedad bucal, sudoración, fatiga.

Interacciones: Toxicidad potenciada por: depresores centrales, alcohol, ritonavir.

Riesgo de depresión respiratoria por: otros derivados de morfina, benzodiazepinas,
barbitúricos.
Efecto disminuido por: carbamazepina, buprenorfina, nalbufina, pentazocina
Riesgo de convulsiones con: ISRS, inhibidores de la recaptación de
serotonina/norepinefrina, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos y otros medicamentos
que reducen el umbral convulsivo como bupropion, mirtazapina, tetrahidrocannabinol.
Aumenta el INR y equimosis con: cumarínicos. Requerimientos incrementados por:
ondasetrón

Nombre: CODEÍNA
Familia: derivado de la morfina.
Presentación: Codipront: Jarabe 10 mg/10 ml, cápsula 30 mg (más feniltoloxamina).
Combaren: tab. 50 mg (diclofenaco) + 50 mg (codeína). Dolviron: tab. 10 mg (codeína)
+ 400 mg (ASA) + 60 mg (cafeína).
Algimide: tab. 500 mg (acetaminofén) + 15 o 30 mg (codeína).
Winadine: tab. 500 mg (acetaminofén) + 30 mg (codeína)
Indicaciones: DOLOR AGUDO, TOS SECA, Tratamiento sintomático de la tos seca e
improductiva.
Indicaciones financiadas: financiado exclusivamente para pacientes oncológicos con tos
persistente, tratamiento del DOLOR AGUDO leve a moderado que no responda a
analgésicos o antiinflamatorios.
Posología:
Pediatría: Dolor: 0,5-1 mg / kg IM / VO / SC cada 4-6hr; no exceder 60 mg / dosis.
Dosis tóxica potencial <6 años: 2 mg / kg. Tos: 2-6 años: 1-1,5 mg / kg / día dividida
cada 4-6hr VO / IM / SC; que no exceda los 30 mg / d. 6-12 años: 1-1,5 mg / kg / día
dividida cada 4-6hr VO / IM / SC; que no exceda los 60 mg / día
> 12 años: Al igual que en los adultos
Adulto: Dolor: 15-60 mg VO / SC / IM cada 4-6hr; no exceder 360 mg / día. Los
pacientes con exposición previa de opiáceos pueden requerir dosis iniciales más altas.
Tos: 7,5-20 mg VO cada 4-6hr; no más de 120 mg / 24 horas
FARMACOCINÉTICA:
Absorción: rápida
BD: 70%
Vm: 3-4 hr
UPP: 25%
Vd: 3.5 L/kg (VO); 2.6 L/kg (IM)
Metabolismo: Hepático, Profármaco se metaboliza a la morfina por CYP2D6
Excreción: orina y en heces
FARMACODINÁMICA: La codeína es un opiáceo de estructura fenantrénica, que
actúa como agonista de los receptores opiáceos mu, kappa y delta. Ejerce los siguientes
efectos:
• Antitusivo central. Deprime el centro medular de la tos, probablemente al inhibir la
producción de taquicininas, principales neurotransmisores de las fibras C, que
constituyen dicho centro de control.
• Analgésico. La estimulación de receptores mu del SNC parece interrumpir las vías de
dolor. Sus efectos analgésicos son mucho menores que los de morfina, y aparecen a dosis
superiores a las empleadas como antitusivo. El efecto analgésico podría deberse en parte
a la producción de morfina durante su metabolismo.
• Antidiarreico. Reduce la liberación de acetilcolina y prostaglandinas en el plexo
mientérico de Auerbach, inhibiendo el tránsito intestinal y aumentando por tanto la
consistencia de las heces debido a la mayor reabsorción de agua. Los efectos comienzan
a los 10-30 minutos, y son máximos a las 1-2 horas, y se pueden prolongar por 4 horas.
Contraindicaciones: Alergia a opioides, asma, colitis pseudomembranosa, depresión
respiratoria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, íleo, insuficiencia respiratoria.
Reacciones adversas: Digestivas: frecuencia desconocida nauseas y vomitos,
estreñimiento, sequedad de boca, colico biliar, pancreatitis, obstruccion intestinal.
Cardiovasculares: frecuencia desconocida taquicardia, bradicardia, palpitaciones,
hipotension, sincope.
Neurológicas/psicológicas: frecuencia desconocida mareo, cefalea, somnolencia,
convulsiones, confusion, euforia, alteraciones del humor, ansiedad, delirio, dependencia
a opiaceos.
Respiratorias: frecuencia desconocida depresion respiratoria, disnea.
Genitourinarias: frecuencia desconocida retencion urinaria, insuficiencia renal.
Dermatológicas: frecuencia desconocida prurito, erupciones exantematicas, urticaria,
exceso de sudoracion.
Interacciones: Anticolinérgicos. Podría producirse un aumento del riesgo de
estreñimiento intenso, incluso íleo y/o retención urinaria.
Antidiarreicos. Riesgo de estreñimiento grave.
Expectorantes y mucolíticos. La inhibición del reflejo de la tos podría dar lugar a una
obstrucción pulmonar en caso de aumento del volumen o de la fluidez de las secreciones
bronquiales.
Hipnóticos. Riesgo de potenciación del efecto sedante al asociar con alcohol o fármacos
como barbitúricos, benzodiazepinas, antihistamínicos H1, otros analgésicos opioides o
antipsicóticos.
IMAO. Se han descrito algunos casos en pacientes predispuestos de reacciones adversas
graves y potencialmente fatales al combinar IMAO con analgésicos opioides. Estos
efectos podrían deberse a la potenciación de los efectos narcóticos por inhibición del
metabolismo hepático del opiáceo por parte del IMAO. Aunque estos efectos no se han
observado con la codeína, no se pueden descartar, por lo que se recomienda evitar la
asociación y no administrar codeína hasta pasados al menos 14 días del tratamiento con
el antidepresivo. En caso de que apareciese la interacción, se procederá a acidificar la
orina y a administrar prednisolona con clorpromazina.
Inductores / inhibidores CYP2D6. Codeína se metaboliza minoritariamente por CYP2D6,
dando lugar a morfina. Algunos autores opinan que es esta cantidad residual de morfina
la responsable de los efectos analgésicos de la codeína. Los fármacos inhibidores
CYP2D6 (abiraterona, quinidina, mirabegrón, paroxetina, rizatriptán) podrían reducir los
efectos analgésicos al disminuir la producción de morfina. Por el contrario, inductores
como rifampicina podrían aumentar su toxicidad.