Oncología Integral , Medicina del dolor y Cuidados Paliativos

Atención integral del paciente geriátrico con dolor

 OBJETIVOS

• Reconocer y distinguir la etiopatogenia y

fisiopatología del dolor en geriatría, recordar
los cambios orgánicos en el anciano y aplicar
un adecuando abordaje integral, abarcando
terapia farmacológica y no farmacológica en el
manejo del dolor.
“ENVEJECER NO ES SUFRIR”
 EPIDEMIOLOGÍA

• Proceso fisiológico en el cual se presenta

pérdida de las funciones orgánicas en distintos
grados
• Anciano= individuo >65 años
• Se prevé que para 2050 la cifra de ancianos
ascenderá a casi 28.8 millones > mujeres
• Hay repercusiones en la calidad de vida,
sueño, apetito, entre otros.
Etiopatogenia del dolor en geriatría

Existen diversas causas de dolor, entre las cuales

encontramos una alta prevalencia de
trastornos músculo-esqueléticos, incluyendo:
• Fracturas patológicas
• Cáncer
• Dolor por miembro fantasma
• Úlceras de presión y otras condiciones
médicas
PRINCIPALES SÍNDROMES
DOLOROSOS
 DOLOR OSTEOARTICULAR

“Osteoartrosis degenerativa”
• Causa > frecuente de dolor
• Afecta a más del 80% ancianos
• Causa dolor, incomodidad y
diversos grados de discapacidad
• También en patología reumática
 DOLOR DE ORÍGEN ONCOLÓGICO
• Primario o secundario a diseminación del
tumor >70% sufren dolor por CA o TX
• 80% por tumor y 20% por tratamiento
 DOLOR LUMBAR

• Aproximadamente 30 % de personas >de 65

años lo presentan
• Puede ser por patología benigna o maligna
• Realizar HC minuciosa y exploración física
• Solicitar estudios de gabinete
para descartar patología
 HERPES ZÓSTER Y NEURALGIA
POST HERPÉTICA
• De los > frecuentes
• Incidencia entre 7 y 11 casos por 1.000
personas al año, en mayores de 65 años.
 NEUROPATÍA DIABÉTICA
• Cerca de 60-70% de pacientes con DM la presentan
• La neuropatía periférica> común causa dolor o
pérdida de sensación en los dedos del pie, en los
pies, las piernas, las manos y los brazos.
• La neuropatía autónoma causa cambios en funciones
digestivas, intestinales y vesicales, en la respuesta
sexual y en la transpiración
• La neuropatía proximal causa dolor en los muslos,
caderas o nalgas y produce debilidad en las piernas.
 PERCEPCIÓN DEL DOLOR
RECEPTORES DEL
DOLOR

50% de disminución en Corpusculos de Pacini

30% de disminución en Corpusculos de Meissner
No cambio en terminaciones nerviosas libres
NERVIOS
PERIFÉRICOS

Disminución de fibras nerviosas por denegeración

mas en fibras del dolor, tacto y temperatura.
 Percepción del dolor
SISTEMA
NERVIOSO
CENTRAL

• Pérdida de las neuronas del asta dorsal

• Disminución de los neurotransmisores
• Cambios mixtos en opioides endógenos
 CAMBIOS ORGÁNICOS EN EL
ANCIANO
SISTEMA GASTROINTESTINAL
• Disminuye la salivación
• Diminución de la secreción de Bicarbonato
• Disminución de la acidez gástrica (hipocloridia)
➢Absorción deficiente de Vit . B12
• Motilidad disminuida----- estreñimiento mediado
por opioides
• Riesgo mayor de hemorragia o perforación
 RIÑONES
• Menor capacidad de
• filtración a partir de los
• 40 años
• Estudios demuestran que hay disminución de
1ml/ min/año en el aclaramiento de creatinina
HÍGADO
• Prolongación de eliminación de fármacos
• Alteraciones de la absorción o disminución del
flujo portal y arterial
• Patología hepatocelular
 SISTEMA VESTIBULAR

• Con menor tolerancia a las modificaciones que

generan algunos anticonvulsivantes y
neurolépticos, rutinariamente usados en
esquemas analgésicos, favoreciendo la
aparición de vértigos de difícil manejo.

MÉDULA ÓSEA

Con mayor riesgo de mielosupresión a fármacos

tóxico- medulares y a procedimientos como la
quimioterapia y radioterapia.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

• Enfermedad/ Disfunción neurológica

➢AVC, EIT, demencia, trastornos en el movimiento
➢Demencia: Alzheimer 60% de los casos
➢Parkinson
PIEL
• Con mayor sensibilidad de tipo
dermorreactivo a la irradiación radioterápica.
 CAMBIOS CARDIOVASCULARES

• TA e Hipertrofia ventricular izquierda

• Ateroesclerosis
• Descenso en la sensibilidad beta adrenérgica
• Mayores procesos trombóticos
CAMBIOS RESPIRATORIOS
• Hay una pérdida de la elasticidad pulmonar
que condiciona una desviación de la curva
presión-volumen a la izquierda
• Por su comorbilidad y debilitamiento orgánico
pueden, a pesar de tener indicación quirúrgica
con intención analgésica, no ser intervenidos
por el riesgo anestésico.
Motivo de consulta
 Bibliografia
• Dolor en el adulto mayor, EDITOR CARLOS FRANCISCO
FERNÁNDEZ
(file:///C:/Users/e2219435.UAG/Desktop/Artículos%20Med%
20dolor/Dolor%20en%20Adulto%20Mayor.pdf)
• Manejo del dolor en el paciente anciano
(file:///C:/Users/e2219435.UAG/Desktop/Artículos%20Med%
20dolor/dolor%20pacientes%20ancianos.pdf)
• Dolor crónico 1. Diagnóstico, clínica y tratamiento.
 Consulta del paciente crónico

¿Hay afectación funcional?

¿Hay afectación emocional?
❖Tratamientos previos
❖Antecedentes personales patológicos
❖Antecedentes personales No patológicos
❑Digestión, Peso, Talla, Sueño
Si los antecedentes y la EF son insuficientes ,
solicitar Laboratorio y gabinete
 Pain Assesment in Advanced
Dementia

The total score ranges from 0-10 points. A possible interpretation of the scores is:
1-3=mild pain; 4-6=moderate pain; 7-10=severe pain. These ranges are based on a
standard 0-10 scale of pain, but have not been substantiated in the literature for this
tool.
Google.com
ABORDAJE TERAPÉUTICO EN EL
ANCIANO
¿A QUIEN SE
LE VA A DAR?
Vía oral

¿QUE DOSIS? ¿QUE VÍA?

Empezar
lento y ¿QUE TIPO DE
No opioide
continuar ANALGESIA? Opioide
despacio
Adyuvante
Medicamentos inapropiados según
criterios de Beers
➢Meperidina
➢Indometacina
➢Ketorolaco
➢AINE (valorar riesgo beneficio)

Uso temprano de opioides (mejor que efectos

adversos con los AINEs)
 PARACETAMOL
• 1ra elección en dolor leve a moderado
• Eficaz en dolor musculoesquelético
• Menor gastrolesividad, nefrotoxicidad e
interacciones farmacológicas
• No hay diferencias de aclaramiento con la
edad
• Dosis recomendada 2.3g en ancianos y
pacientes de uso crónico. Puede haber
hepatotoxicidad
 AINE´s
• Dolor musculoesquelético e inflamatorio
• CUIDADO ! en pacientes con aclaramientos de
creatinina bajos y cardiópatas
• Complicaciones gastrointestinales
• AINE + WARFARINA aumenta riesgo de
enfermedad hemorrágica ulcerosa
• CUIDADO ! en hipertensos retención hídrica
• Cox 2 ELECCIÓN cuidado en pacientes con riesgo
cardiovascular
 Mas
recomendados

No usar >5
días
 OPIOIDES
VENTAJAS DESVENTAJAS

❖Efectos adversos
❖No efecto tope o Depresión
❖Dolor nociceptivo respiratoria
y neuropático o Dependencia
❖Efecto analgésico o Supresión
con menor dosis
o Deterioro cognitivo
o Estreñimiento
 OPIOIDES
• Primera línea para dolor agudo y crónico
oncológico
• Dolor moderado a severo
• Si dolor moderado comenzar con opiode
menor como Tramadol o Codeína
• Revaluar al paciente para valorar la
adherencia al tratamiento, los efectos
adversos y la seguridad y la responsabilidad en
el uso de los mismos
• Monitorizar los efectos adversos secundarios
tales como la sedación, la confusión y el
estreñimiento
• Evitar: meperidina (neurotóxico), codeína
(nausea, estreñimiento importante) y
propoxifeno (cardiotóxico y sedante

• Preferible: Tramadol (gotas) buprenorfina

(parches)
 OPIOIDES DÉBILES
CODEÍNA

Dolor moderado OMS Si no se controla el dolor con 360

Uso limitado mg/día, cambiar a opioide fuerte.
Mayores efectos adversos y titulación de dosis adecuada

TRAMADOL

• Menores efectos adversos

• Interactúa con medicamentos anti epilépticos
• 20% menor de dosis en geriátricos
 OPIOIDES FUERTES
MORFINA
• Primera elección pero.. •En ancianos se debe
• Mas metabolitos tóxicos iniciar con 5mg/4 horas
por vía oral.
• Mas efectos adversos
OXICODONA Asociar a
Paracetamol
• Menos efectos adversos
BUPRENORFINA
• Mas seguridad •Tiene techo terapéutico
con 3-5 mg/día.
• Seguro en pacientes con IRC
 OPIOIDES FUERTES
HIDROMORFONA
• Dolor irruptivo
• Con tx previo y aumento del dolor
• No dar permanente, solo episodios
FENTANIL

• Mejor eficacia contra dolor

• No dar en px que no han recibido ningún
opioide
 ADYUVANTES
• EVITAR Antidepresivos Tricíclicos
(cardiotóxicos, alargan tiempos de
coagulación, sumamente sedantes,
colinérgicos)
- Amitriptilina - Imipramina
Preferible: Anticonvulsivantes Gabapentina o
Pregabalina
Si es dolor crónico: Duloxetina, venlafaxina, sertralina
❖Iniciar con la dosis terapéutica más baja
❖Incrementar de manera paulatina
❖Efecto deseado/sin efectos adversos
❖Valoración continua
❖Utilizarlos por corto tiempo y utilizando vía
oral de preferencia.
❖Menos dosis al día, mejor apego
❖Evitar el PRN
❖Elección individualizada del medicamento
 Tratamiento intervencionista

• Siempre que no obtengamos un beneficio

adecuado con un tratamiento farmacológico,
o que los efectos secundarios del mismo sean
excesivos, puede plantearse un tratamiento
intervencionista.
 Tratamiento intervencionista

• Bloqueos Nerviosos: Diagnóstico y

tratamiento. Si se sospecha que un nervio
trasmite dolor de una estructura corporal, se
puede bloquear dicho nervio, aliviando el
dolor.
•
Radiofrecuencia: Consiste en administrar
energía a través de un trócar o aguja
✓Radiofrecuencia convencional
✓Radiofrecuencia pulsada
• Cifoplastia o Vertebroplastias empleadas en
aplastamientos vertebrales de causa
generalmente osteoporótica, Consiste en
administrar cemento óseo en el cuerpo
vertebral aplastado (verte-broplastia) o
mediante un balón a presión, aumentar la
altura de la vértebra aplastada (cifoplastia), y
posteriormente rellenarla de cemento óseo.
• Infiltración de Puntos Trigger, empleados en
dolores miofasciales
• Esteroides Epidurales: >frecuente
Consiste en la administración de fármacos,
generalmente anestésicos locales y corticoides
en el espacio epidural.
Se han empleado también en ancianos:
➢Estimulación Eléctrica Trans-cutánea (TENS)
➢Acupuntura
➢Rehabilitación, Fisioterapia
➢Hipnosis, Meditación,Relajación, Biofeedback
➢ Musicoterapia para reducir el dolor
➢Terapia cognitivo-conductual, aunque en los
ancianos puede ser más complicada de utilizar.
Ejercicios como caminar, natación o Tai-Chi
pueden mejorar el dolor y la función motora
Imagen: CastiñeiraSantosMariaTFM2015”dolor en el paciente anciano”