4.

- Trastornos Inflamatorios
Segundo parcial
 Osteomelitis
Proceso infeccioso que afecta el hueso y su cavidad medular.
 Edad del paciente Microorganismo causal

Staphylococcus aureus Estreptococos del grupo B

< 1 año E. Colli

1-4 años Staphylococcus aureus

> 4 años Staphylococcus aureus

Haemophilus influenzae

Adultos Staphylococcus aureus

Gram negativos

• Los microorganismos infectantes pueden llegar al hueso a través de:

1. Diseminación hematógena.
2. Inoculación externa a través de una herida penetrante.
3. Extensión a partir de una estructura adyacente infectada.
 Osteomielitis Hematógena

Alta concentración de bacterias en el torrente sanguíneo

(bacteriemia) que debido a la falla en los mecanismos de
defensa (tejido retículo-endotelial presente en pulmón,
hígado y bazo) provoca la invasión de las mismas al hueso.

Es más frecuente en los niños debido a la anatomía

circulatoria de la placa metafisiaria en combinación con
bacteriemia transitoria.
Patogenia: Las ramas terminales
de las arterias metafisiarias
forman asas en la placa de
crecimiento y alcanzan los
sinusoides venosos aferentes
irregulares.

El flujo sanguíneo es lento y

turbulento, lo que predispone a la
propagación de las bacterias.
Además, las células de
revestimiento muestran una
actividad fagocitaria escasa o
nula. La zona es un “caldo de
cultivo” para el crecimiento de las
bacterias con formación de focos
de osteomielitis.
 *
*¿Cuál es el comportamiento del cartílago en este proceso?
• En los casos en los que el proceso infeccioso atraviesa la corteza
metafisiaria, el material purulento da lugar a la elevación del periostio
adherido laxamente y se puede formar un absceso subperióstico.

• Aún así, el periostio trata de controlar la diseminación de la infección

formando hueso nuevo (detectable en radiografía después de 1 ó 2
semanas) primero en la cortical de la metáfisis y si hay progresión llegará
hasta diáfisis, en cuyo caso ya se denomina involucro.

• Con la evolución, el flujo sanguíneo puede quedar afectado hasta causar

necrosis en diferentes porciones óseas. Los segmentos aislados de hueso
necrótico rodeado de material purulento o por tejidos cicatrizales se
denominan secuestro.
• Lo anterior se puede complicar con una artritis séptica cuando la inserción de
la cápsula articular está por debajo de la placa de crecimiento pues la invasión
bacteriana se facilita.
 Osteomielitis Hematógena aguda
• Se diagnostica en las 2 primeras
semanas desde el inicio de los
síntomas.
• 2:1 (hombres: mujeres).
• Monostósica (>90%).
• Extremidad inferior (90%).
• Los niños presentan claudicación o
rechazo a la marcha.
• Puede ser temprana (atención
médica en las 24-48 horas después
del inicio de los síntomas) o tardía
(atención médica en los 4-5 días
después del inicio de los síntomas).
 Osteomielitis hematógena
aguda temprana
• Cuadro febril leve de 24-
48 horas de duración.
• Malestar.
• Rechazo al uso de la
extremidad.
• Sensibilidad dolorosa a la
palpación.
• Tumefacción localizada.
Osteomielitis hematógena aguda tardía
• Cuadro febril de 38-39°C.
• Absceso subperióstico.
• Más frecuente en recién nacidos, lactantes
prematuros (generalmente se diagnostica
hasta la presencia del absceso subperióstico
grande y con diseminación, ¿causa?) y niños
mayores de 9 años (en éstos últimos debido a
que a esa edad existe una coordinación
adecuada de la marcha con la claudicación
mínima en la fase inicial del proceso
infeccioso).
 Evaluación Diagnóstica
Pruebas analíticas sistémicas:
1. Hemograma completo generalmente con leucocitosis.
2. VSG y PCR pueden estar elevadas.
3. Rx AP y lateral. Inicialmente se puede apreciar tumefacción de
tejidos blandos. A los 10-14 días de inicio de los síntomas se
suele detectar la elevación del periostio con zonas radiolúcidas
irregulares rodeadas por un borde poco marcado de hueso
reactivo en la metáfisis.
4. Hemocultivo y aspiración de la lesión para identificación de
microorganismo causal.
Otros estudios:
1. Gammagrama óseo Tc-99m. Útil en caso de
diagnóstico dudoso o en sitios inusuales (clavícula,
pelvis y peroné).
2. RM. Brinda mayor especificidad y sensibilidad.
3. Ecografía. Define el tamaño y localización del
absceso subperióstico.
Alteraciones radiográficas en la fase de
• Niña de 9 años de edad con cuadro de 7
curación de osteomielitis hematógena
días de dolor progresivo en el tobillo.
aguda tardía

• Tratada con drenaje del absceso y 6

semanas de antibióticos intravenosos.

• Esta radiografía se toma 6 semanas

después del inicio del tratamiento, se
aprecian áreas radiolúcidas en la
metáfisis tibial debidas a la reabsor-ción
ósea, así como esclerosis por la
formación de hueso nuevo sobre las
trabéculas preexistentes. La formación de
hueso también se observa bajo el
periostio elevado por el proceso
infeccioso, con afección de la metáfisis.
Gammagrafía ósea que demuestra
un incremento de la captación
en el calcáneo derecho.

• Niño de 11 años de edad con un

cuadro de 3 días de duración de
dolor en el tobillo derecho, con
claudicación desde el día
anterior.

• El tobillo se mantiene en flexión

plantar y el talón en varo, pero
no se aprecia edema o
tumefacción obvios.
• Las radiografías simples fueron
normales y la RM no fue
diagnosticada.
• El gammagrama óseo Tc-99m presenta
intensa captación congruente con
osteomielitis del calcáneo.
• El paciente recibió tratamiento con
antibióticos vía intravenosa durante 6 días
con 5 semanas adicionales de antibióticos
vía oral.
 RM de rodilla en corte sagital
correspondiente al fémur distal con
osteomielitis hematógena aguda
temprana.

• Niña de 10 años de edad con dolor

progresivo en la rodilla izquierda y
dificultades para la marcha.

• Las radiografías fueron normales.

• En la RM se observan cambios en la
región de la metáfisis distal del
fémur congruentes con
osteomielitis.
RM en osteomielitis hematógena aguda temprana y tardía

Se pueden observar las

alteraciones inflamatorias
en la metáfisis distal de la
tibia, las modificaciones de
la señal bajo el periostio
elevado y el gran absceso
posterior debido a la
ruptura del periostio por
parte del material
purulento.
 Diagnóstico Diferencial
• Celulitis.
Puede limitar los movimientos y causar cojera, pero en la mayoría de los casos, la
tumefacción y el importante eritema de la piel permiten hacer la diferenciación.

• Artritis séptica.
 Cursa con edema y tumefacción, y con limitación intensa del movimiento articular. La
tumefacción es obvia cuando la artritis séptica afecta a localizaciones superficiales, pero
en las localizaciones profundas, como en la cadera, puede ser necesaria la aspiración
articular para la diferenciación.

• Fractura.
Los antecedentes de traumatismo seguido de dolor agudo suelen indicar una fractura,
pero en pacientes con pérdida de la sensibilidad de extremidades (a consecuencia de
mielomeningocele), las fracturas suelen causar un cuadro similar al de la osteomielitis.
 Diagnóstico Diferencial
• Tumor.
La leucemia prolifera en la médula ósea hematopoyética y en el niño
puede causar dolor, cojera, letargo e incluso fiebre. En la leucemia
aguda, las radiografías también demuestran la presencia de osteopenia y
de lesiones radiolúcidas. Se puede llegar al diagnóstico de leucemia por
el inicio gradual de los síntomas y por la facilidad para los hematomas,
dolor nocturno, dolor en localizaciones múltiples y disminución del
recuento leucocitario.
El sarcoma de Ewing puede causar elevación perióstica o lesiones
radiolúcidas. La biopsia permite establecer un diagnóstico de certeza.
• Infarto óseo.
 Osteomielitis Hematógena subaguda
• Microorganismos menos virulentos y sistema inmunitario más eficaz.
• Se presenta entre los 2 y 16 años de edad.
• Se recibe atención médica después de al menos 2 semanas o 1 mes posterior
al inicio de los síntomas.
• Evolución lenta de los síntomas. Los síntomas sistémicos son leves o
inexistentes, al igual que los hallazgos de la exploración física.
• Recuento leucocitario normal. VSG normal o elevada.
• Lesión cavitada (en metáfisis y/o epífisis). En las radiografías existe una zona
radiolúcida rodeada de fino ribete de hueso reactivo.
• Lesión tipo neoplásico (en diáfisis de huesos largos o sitios atípicos como
clavícula). En las radiografías existe elevación del periostio y formación de
nuevo hueso.
 Radiografía AP (A), de “mortaja”
(B) y lateral (C) y RM coronal (D) y sagital (E) -T2- del tobillo.
Niña de 11 años de edad con antecedentes de 6 semanas de duración de dolor
en el tobillo relacionado con la actividad física. Las molestias aparecían al
caminar más o menos 300m. En la exploración física, la única alteración
relevante era una zona de edema leve sobre la parte anterior del tobillo, con
normalidad de la temperatura corporal, el movimiento del tobillo y la marcha.
En las radiografías del tobillo se aprecia la típica lesión cavitada radiolúcida
adyacente a la placa del crecimiento en la parte posterior y medial de la
metáfisis. Las imágenes de RM mostraron la respuesta inflamatoria en la
metáfisis y tejido subperióstico
La osteomielitis subaguda cavitada evoluciona hacia artritis séptica.
Radiografías AP del fémur distal efectuadas en la evaluación inicial (F) y al
final de las 6 semanas de tratamiento (G).
• La paciente era una niña de 12 meses de edad con antecedentes
progresivos de molestias en la rodilla derecha con rechazo a la
bipedestación desde hacía 1 mes.
• Dos días antes de la evaluación la paciente presentó una tumefacción
leve en la rodilla. En la exploración física se detectó la movilidad de la
rodilla para la flexión de 10 a 80°.
• El recuento leucocitario era de 8600 y la VSG de 50 mm/h. Se efectuó la
aspiración de 10 mL de líquido purulento en la rodilla, con anestesia
general.
• La aspiración también se llevó a cabo en la cavidad metafisiaria, pero no
se obtuvo líquido. En la radiografía AP en el momento del diagnóstico se
aprecia una lesión cavitada metafisiaria radiolúcida .
• Al final del tratamiento, en la radiografía AP se puede observar la
formación de hueso nuevo con desaparición del quiste.
• Radiografía AP de la clavícula en la que se observa una osteomielitis
subaguda con características que obligan a descartar un proceso neoplásico
(H). La paciente era una niña de 11 años de edad con un cuadro progresivo
de molestias y tumefacción en la clavícula derecha. En la radiografía se
aprecian esclerosis y expansión de la clavícula, congruentes con un proceso
neoplásico. En la biopsia se demostró presencia de un proceso inflamatorio
crónico, sin pruebas de células neoplásicas. El cultivo fue negativo.
 Osteomielitis Hematógena crónica
• Los síntomas se presentan en un periodo entre varias semanas o meses.
• A menudo se observa secuestro óseo y también se puede producir una
fístula cutánea a través de la cual puede salir el material purulento y
puede constituir una puerta de entrada para la diseminación de
microorganismos hacia el hueso.
• Se suele observar a menudo en adultos secundaria a una fractura
expuesta o por extensión directa a partir de una úlcera del pie en
pacientes con diabetes mellitus. En las radiografías se pueden observar
áreas radiolúcidas que indican la destrucción ósea y las zonas de
secuestro radiopacas rodeadas por un área radiolúcida de tejido fibroso.
• Dolor y tumefacción progresiva.
 Tratamiento
• Antibióticos por vía intravenosa de acuerdo al
microorganismo causal durante al menos 6 semanas.

• Si se trata de osteomielitis subaguda con lesión tipo

neoplásica se requiere la biopsia.

• En osteomielitis hematógena aguda tardía con presencia de

absceso subperióstico obvio se requiere drenaje quirúrgico
de urgencia.
 COMPLICACIONES
• Osteomielitis recurrente.
• Diseminación distante de la infección.
• Artritis séptica concomitante.
• Fractura patológica.
• Alteración del crecimiento. Si la afección de la placa de
crecimiento es central, el crecimiento presenta una
detención simétrica, provocando discrepancia de ambos
miembros inferiores. Pero si es periférica, el crecimiento
es asimétrico y con deformidad angular.
TRASTORNOS DEGENERATIVOS
DE LA COLUMNA VERTEBRAL
 ESPONDILOSIS:
proceso degenerativo
vertebral.
h

En la columna cervical, la
dimensión sagital del canal
debe ser > 80% de la
dimensión antero-posterior
del cuerpo vertebral.
v
En la columna lumbar, el
canal central debe tener al
menos 15mm.
Osteofitos
 Osteofitos Esclerosis facetaria
posteriores  anquilosis

Disminución de
los espacios de
los discos
intervertebrales Canal vertebral
estrecho
Los osteofitos pueden crecer
conforme la enfermedad avanza,
y en ocasiones pueden formar
un puente completo a través del
foramen intervertebral.
Eburnación
 Espondiloartrosis
Platos epifisiales
escleróticos
Osteofitos

Signo de vacío

Espacios
intervertebrales
reducidos

Síndrome
facetario
Foramen de
conjunción
reducido
DISH (Hiperostosis Esquelética Idiopática
Difusa)
Preservación
de la altura
del disco
intervertebral

La osificación inicia en
las fibras superficiales
del ligamento anterior
longitudinal
Ausencia de
anquilosis de las
articulaciones
facetarias.

Calcificación
fluyente a lo largo
del aspecto antero-
lateral de al menos
cuatro cuerpos
DISH
vertebrales
contiguos.
Banda linear densa
radiopaca de 1-5mm,
paralela al borde
posterior de los
cuerpos vertebrales.
Inestabilidad vertebral

Después de 3.5 mm de
desplazamiento es inestable

LATERAL NEUTRA LATERAL EN FLEXIÓN

HERNIA DISCAL
ESTENOSIS
 DIAGNOSTICO CLÍNICO
• Examen Neurológico:
Signo de talón (L4 – L5).
Signo de puntas (S1).
Ponerse en cuclillas y levantarse (L3 – L4).

• Reflejos:
Rotuliano (L4).
Tendón de Aquiles (S1).

• Pruebas de Sensibilidad:
Dermatomos .
RADICULOMIELOGRAFIA
DISCOGRAFIA
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA

• Estructuras óseas.
• Conducto vertebral.
• Elementos adyacentes.
• Indicaciones:
 Canal lumbar estrecho.
 Procesos destructivos.
 Síndrome facetario.
 Espondilolisis.
• Hernia discal.
• Certeza 67 %
 MIELOTAC
• Estructuras óseas.
• Conducto vertebral.
• Contenido del
conducto.
• Elementos adyacentes.
• Indicaciones:
Hernia discal.
Canal estrecho
(estenosis).
Procesos destructivos.
Síndrome facetario.
Espondilolisis.
• Certeza 93 %
 RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
• Tejido blando.
• Conducto vertebral.
• Contenido del conducto.
• Estructuras óseas.
• Elementos adyacentes.
• Indicaciones:
 Hernia discal.
 Canal estrecho (estenosis).
 Procesos destructivos.
 Cirugía lumbar fallida.
 Síndrome facetario.
• Certeza 96 %
POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSITIVOS