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INFECCIONES DEL SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

OSTEOMIELITIS

Proceso inflamatorio de naturaleza infecciosa que produce la necrosis del hueso afectando sus 3 elementos: medula, cavidad medular y cortical. Puede verse aposicion osea. Requiere un abordaje interdisciplinario

Epidemiología

Infrecuente.

Factores sociales y geograficos.

Predominio masculino.

niños → más susceptibles ( por fracturas)

Condiciones anatómicas e inmunológicas.

La osteomielitis aguda resuelve sin secuelas en un 95%

El 5% recidiva y evoluciona a una OMC.

Fisiopatología:

Afección metafisiaria, sin sistema RE, y circulación capilar mas enlentecida. Se necesitan varios factores:

 
  • a. Inoculo bacteriano alto

 
  • b. Alteración de las defensas en la región

 
b. Alteración de las defensas en la región
  • c. Cuerpo extraño (prótesis)

 
  • d. trauma

 

-En los niños es más metafisio-eppifisiaria

 

-En adultos más vertebral.

 

EL SECUESTRO HABLA DE OSTEOMIELITIS CRONICA. Etiología según el grupo de edad:

S. aureus es el más frecuente.

 

RN Enterobacterias, SBHB (en el contexto de una sepsis).

 

De 2 meses a 2 años Hib, S. pneumoniae, Otros estreptococos, S. Aureus

 

Mayores de 2 años: S. pneumoniae, BSA, S. aureus

Drogadictos endovenosos Pseudomona spp, Cándida albicans.

Inmunocomprometidos → Corynebacterium, KES, Pseudomona sppp, Cándida

Infecciones

intrahospitalarias

y

post

cirugías

articulares

S.

aureus,

Enterobacterias,

KES,

Pseudomona spp.

 

ESPLENECTOMIZADOS: neumococo.

 

Clasificación

1-Clinica:

Aguda: menor a 10 dias Cronica: incluye 3 conceptos

  • 1- evolución más de 10 días (luego de este periodo existen alteraciones necróticas y secuestro oseo.

  • 2- es la recidiva o 2da infección

  • 3- presencia de secuestro oseo en Rx.

2-Por via de llegada:

1-Hematogena: suele ser más aguda. Por bateriemias, en niños por impetigo, ancianos IU.

2-Por contiguidad (por lesiones de partes blandas, AS, miositis, fascitis) 3- Por inucolacion (quirurgica, traumatica)

3-Asociada a implantes o no

Clínica

 

Aguda

o

Síndrome infeccioso → fiebre, astenia.

 

o

Impotencia funcional por dolor o dolor exquisito sobre alguna cara ósea.

o

Flogosis.

Crónica

o

Dolor, manifestaciones locales de variada intensidad.

 

o

Fistulas.

o

No hay síndrome infeccioso o es leve.

 

Diagnóstico

 

Laboratorio inespecífico Hemograma → leucocitosis con desviación a la izquierda.

o

 

o

ERS → ↑ oralmente.

o ERS → ↑ oralmente. Reactantes de importancia

Reactantes de

importancia

o

PCR

la fase aguda

o PCR la fase aguda evolutiva

evolutiva

o

Solo útil en O. Aguda.

 

Laboratorio específico

 

o

Hemocultivos →50% + en agudavalor relativo en agudo y nulo en crónico.

o

Cultivos de partes blandas y oseos.

Histología → permite determinar si es agudo o crónico (importante para ver el tiempo de tratamiento q tengo q aplicar.

Imágenes

o

Rx

 

Agudo → poco útil → generalmente normal.

 
 

o

Crónico → importante → secuestro, despegamiento del periostio. Eco → solo útil para partes blandas.

o

Centellografía.

 

Galio se dirige a la zona de infección activa, también puede usarse ciprofloxacina marcada.

Tecnecio se adhiere fuertemente a las estructuras óseas pero no puede diferenciar entre estructuras traumatizadas de las infectadas.

 

o

La hipercaptación con Tecnecio y con Galio. Puede verse un área más chica hipercaptante. TAC y RMN → alteración de las estructuras y datos de extención.

Tratamiento

1-Médico

 

o

Agudo

 

Empírico inicial cefalotina + rifampicina o cotrimoxazol → EV, si después quiero pasar a VO uso cefalexina.

 

o

Duración 4 6 semanas. Crónico

 
 

Espero cultivo.

Duración 3 6 meses.

 

Siempre va a cirugía, “si no lo opero no lo curo”

  • Si el paciente es añosos o presenta comorbilidades y no se puede operar se hacer tto supresito de por vida. Ciclos de 3 meses, nuevas.

2-Quirúgico

o

Agudo → drenaje de colecciones si las tiene.

o

Crónica

  • Toilette.

  • Rescate protésico si tiene prótesis.

pausa, reinicio del tto ante manifestaciones

ARTRITIS SÉPTICA

Inflamación de la cavidad articular de etiologia infecciosa. ES UNA URGENCIA INFECTOLOGICA

porque sin tratamiento adecuado a las pocas Hs hay erosión cartilaginosa y adelgazamiento de la sinovial.

Epidemiología

Enfermedad relativamente frecuente. Principalmente a niños de 2 años

El 50% tiene factores predisponentes.

o

o

o

o

o

La infección por punción articular diagnostica o terapéutica es casi inexistente.

Alteración articular de base Antecedentes de trauma (abierto o cerrado) Infección extraarticular preexistente (EI o ITU) Condición de base ( Enf. Crónica o ID) DIV

Es una enfermedad aguda en la mayoría. Si la artirits séptica es crónica pienso en micobacterias, brucellas u hongos.

Etiología según el grupo de edad:

S. aureus es el más frecuente en todos los grupos etéreos. Recién nacidos Enterobacterias, SBHB (en el contexto de una sepsis). De 2 meses a 2 años Hib, S. pneumoniae, Otros estreptococos, S. Aureus Mayores de 2 años: S. pneumoniae, BSA, S. Aureus Adolescentes y adultos S. aureus, N. gonorrhoeae, Pseudomona spp(infrecuente) Drogadictos endovenosos Pseudomona spp, Cándida albicans. Inmunocomprometidos Corynebacterium, KES, Pseudomona spp, Cándida

Infecciones intrahospitalarias y post cirugías articulares → S. aureus, Enterobacterias, KES, Pseudomona spp. Consumo de lacteos
Infecciones
intrahospitalarias
y
post
cirugías
articulares
S.
aureus,
Enterobacterias,
KES,
Pseudomona spp.
Consumo de lacteos no pausterizados: brucellas
Drepanositosis: salmonela
Asociado a meningitis: meningococo
Por mordedura:
Gato/perro: pasteurella multocide, anaero bios
Humana: anaerobios
Rata: streptobasilos moniliforme.
Garrapata: borrelias burgonferi (enfermedad de
Lyme)
Virus: rubeola, parvo, parotiditis, hepatitis,virus junin (coriomeningitis linfocitaria)
o
o
o
o

Vías

AS no Gonococcica: (SA 50%, Strepto 30%, BGN 15%)

1-Hematógena La mas frecuente. Otitis, faringoamgidalitis, forúnculo o sepsis. 2-Por contigüidad por lesión en piel y partes blandas, o a punto de partida de una OMen niños, siempre que veamos una artritis séptica en un niño sospechar una OM. Es común la osteoartritis en ellos. 3-Inoculación directa iatrogénica y no iatrogénica. ( En el RN por canalizaciones, punción del talón o ascendente por rotura prematura de membranas) AS Gonococcica

Patogenia

El agente se adhiere al tejido sinovial que es muy vascularizado y no tiene una membrana basal

Fase serosa: la cavidad articular sufre inflamación a nivel sinovial, con aumento del líquido sinovial.

Fase purulenta: inflamación articular con respuesta de leucocitos con alteraciones del líquido de tipo purulento.

Artritis reactivas: Se observa en la segunda fase de la meningoencefalitis meningococcica, al 5to día. En este caso el líquido sinovial es estéril, se debe a choque Ag-Ac.

Localizaciones

Más frecuentes MONOARTICULAR→ 95% rodilla (mas en los pediátricos), cadera, tobillo, codo (articulaciones que soportan carga)

o

o

esternoclavicular en drogadictos.

Poliarticular en un 5%

o

o

o

En el curso de una endocarditis

Fiebre reumática

Infeccion diseminada meningococica o gonocócica o viridica.

Infrecuente → interfalángicas → a partir de mordedura de gato o por N. gonorrhoeae.

Clínica Síndrome infeccioso Fiebre mayor a 38,5 ºC, escalofríos, astenia, hiporexia, taquicardia, etc

Síndrome articular

  • 1. Dolor exquisito.

  • 2. Impotencia funcional.

  • 3. Signos de flogosis.

  • 4. Puede acompañarse de osteomelitis

El RN se comporta como si fuera inmunocomprometido con clínica enmascarada.

  • 1. alteraciones del sensorio.

  • 2. inquietud, llanto, desasosiego.

  • 3. normo o hipotermia.

  • 4. inmovilidad del miembro y

  • 5. en general un cuadro de sepsis.

La enfermedad articular gonococcica tiene 2 presentaciones:

  • 1. AS Monoarticular

  • 2. Enfermedad sistémica - poliartragia migratis

- tenocinobitis - dermatitis pustular. Los síntomas genitourinarios aparecen de forma concomitante solo en el 25% de los casos. Su diagnostico definitivo se hace con cultivo del liquido sinovial (Medio T-M)

Complicaciones no se ven con el diagnóstico temprano.

Luxación patológica.

 AS no Gonococcica: (SA 50%, Strepto 30%, BGN 15%)  1-Hematógena  La mas frecuente.

Compromiso epifisário.

 

Necrosis del núcleo cefálico.

Lesión del cartílago de crecimiento.

Anquilosis.

Diagnóstico

Laboratorio inespecífico Hemograma → leucocitosis con desviación a la izquierda.

o

o

o

ERS → ↑ normalmente.

PCR

Reactantes de

 Laboratorio inespecífico Hemograma → leucocitosis con desviación a la izquierda. o o o ERS →

la fase aguda

 Laboratorio inespecífico Hemograma → leucocitosis con desviación a la izquierda. o o o ERS →

importancia

evolutiva

 

Laboratorio específico Punción articular → se recupera en el 50%. Para físico-quimico y bacteriológico.

o

 

Es el método diagnostico principal en las AS. Se realiza tencion GRAM, cultivo para germenes aerobios y anaerobios, micobacterias y hongos. Pero además se puede realizar hemocultivos y urocultivos en caso de adultos sexualmente activos en medio de T-M de frotis uretral, cervial, rectal o

faríngeo para investigar la presencia de gonococo.

 
 

PUNCIÓN

Normal

Artritis séptica

Artritis

Artritis

ARTICULAR

inflamatoria

micotica, TBC

Color

Cítrico

Turbio

Turbio

Turbio

Viscocidad

Alta

Disminuida

Disminuida

Disminuida

Glucosa

90 % de la glucemia

Menos del 30 %

70 80 %

Disminuida

Células

Menos de 200

De 500 a 300.000

1000 a 7.000

10.000 a 25.000

PMN

Menos del 25 %

Más de 75 %

Mayor 50 %

Menos del 50 %

o

2 Hemocultivos → + 50%.

 

Imágenes Rx → es eficaz para el seguimiento pero no para el diagnostico inicial.

o

 
  • Comparativa ambas articulaciones.

  • Signos radiológicos Aumento del espacio interarticular. Aumento de la densidad de partes blandas. Edema perilesional con borramiento. Menor densidad si hay destrucción de epífisis, anquilosis En la cadera se puede producir subluxsación.

o

Ecografía más importante, se compara las dos articulaciones

  • Utilidad diagnóstica y evolutiva.

o

TAC RMN : busca osteomielitis. Con tecnesio veo la lesión hipercaptante y con el galio que

o

esa lesión es por infección. Centellografía → útil cuando se sospecha osteoartritis.

Diagnostico diferencial Artritis virales( rubéola, parvo, parotiditis, VBH) Celulitis. Bursitis séptica. Sinovitis transitoria de cadera. Absceso
Diagnostico diferencial
Artritis virales( rubéola, parvo, parotiditis, VBH)
Celulitis.
Bursitis séptica.
Sinovitis transitoria de cadera.
Absceso piógeno de psoas.
Artritis reumatoidea juvenil.
Artritis seroreactiva
Osteomileiits
Artritis inmunologica

Tratamiento

 Quirúrgico (drenaje) o Artroscopia → lavado.  Reemplazo a la artrostomía. o Artrostomía →solo se
Quirúrgico (drenaje)
o
Artroscopia → lavado.
Reemplazo a la artrostomía.
o
Artrostomía →solo se sigue usando en cadera.
o
Punciones diarias → poco usado.
Médico
TEInicial → Cefalotina (C1G) o TMS
o
+ rifampicina o clindamicina o AMG
Pasar al TTO definido
Duración de 4-6 semanas. Las
primeras 2 semans IV y después
VO
o Seguimiento con ERS, PCR, ECO
(menos usada).
Quinesiología.
o
Masajes de partes blandas para evitar
contracturas o tracción de partes blandas.
o
o
Movilidad pasiva
Movilidad activa.
Seguimiento

Los hacemos con la ERS y el PCR, además del monitoreo de órganos que pueden ser afectados por los ATB

usados por largo tiempo.

Evolucion ( facotres de mal pronostico)

Retardo del inicio del tratamiento mayor a 4 días

Infección de cadera u hombro

Edad menor a 1 año o mayor de 60 años.

Osteomilitis concomitante

Compromiso de varias articulaciones

Cultivo positivo después de 7 días

Paciente ID o con enfermedad de base.

La AS post-artropatica es muy poco frecuente con síntomas escasos , T°C menor a 38 y progresiva. Puede mucho después de la intervención (promedio 30 dias). Predomina el Stafilo Aureus y los cultivos suelen dar negativos (por su patogenia) Su TEI debe cubrir agentes intrahospitalarios: banco-cipro- cefazidima. Su principal secuela es la fibrosis articular y la consecuente

La AS en enfermedad Articular Previa. La mas frecuente son 2: la A. reumatoida y el LES. El sitio incial sule ser el codo, la muñeca o la esternoclavicular. Suele acompañarse de bursitis séptica previa. Su evolución es tórpida y se tarda en diagnosticar (50 dias promedio). Lo importante en la diferenciación entre una Reactivacion es:

rigides.

  • 1. Tener alta sospecha clinia de una AS

  • 2. Análisis microbiológico del liguido sinovial

  • 3. TTO temprano y agresivo.