Cristina Antias.

Infecciones osteoarticulares

Epidemiología en general
-Se presentan con mayor frecuencia en la infancia.
-50% de casos ˂ 5 años y de estos la ½ en 2 años.
-Incidencia OM y AS ˃ OM
-Relación ♂:♀ ˃ frecuencia en el sexo masculino para todas las IOA.

OSTEOMIELITIS: Infección (diseminación hematógena) que afecta el tejido óseo. Asociada comúnmente con bacterias piogenas, aunque también puede deberse a
enfermedades como la TBC o infecciones causadas por hongos.
ARTRITIS SÉPTICA: Proceso inflamatorio articular (cavidad articular) agudo producido por la invasión y crecimiento de microorganismos patógenos.
Epidemiología:

Osteomielitis Artritis Séptica

Compromiso unifocal/unilateral. Compromiso monoarticular hasta en un 90% de los casos. Una sola
articulación.

Afecta generalmente la metáfisis (por la vascularización lo que permite la Mayor frecuencia:

multiplicación y diseminación) de los huesos largos, especial los que soportan -Rodilla 35-40% (Preescolares y escolares)
mayor peso. -Cadera 25-30% (lactantes)
-Fémur30% -Tobillo 13-15% (Preescolares y escolares)
-Tibia 22%
-Húmero 12% -Codo 10%
-Hombro 5%
-Vértebras 1-2%

-El compromiso unilateral del hueso (osteomielitis) y de una articulación (artritis séptica): Es para aquellos niños inmunocompetentes, que no tienen
comorbilidades, y grupo etario >lactantes.
-Infecciones multifocales: son más frecuentes en RN (40%), pacientes con inmunodeficiencias o en infecciones por Stafilococcus Aureus resistente a la metilcilina
(SARM)
-Infecciones concomitantes: Osteomielitis y Artritis séptica Osteoartritis
➔ 30% niños, más frecuente en ˂ 18m: en quienes los vasos transfisiarios persisten (neonatos en 70%)
➔ Siendo especialmente afectadas las articulaciones del hombro y de la cadera por la existencia además de metafisis intraarticular, que puede generar
compromisos en edades más avanzadas.
Nota: ¿por qué sucede? Anatómicamente, los huesos largos, el tercio distal, esa cápsula envuelve a la articulación: en los ni;os peque;os a medida que van creciendo
va adquiriendo una separación (independencia) por lo tanto esa cápsula articular, más que todo en la articulación del hombro y la cadera (articulaciones grandes) llegan
hasta el tercio proximal de ese hueso largo, eso hace que a la hora de una infección puede coexistir tanto osteomielitis y artritis séptica.
Desde el punto de vista vascular, esta cápsula articular que llega al tercio distal del hueso, la vascularización es compartida, entonces aquella vascularización que está
a cargo de los vasos transfisiarios (irrigan el hueso) son capaces de atravesar este espacio artificial y vascularizar la cápsula articular.
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➔ Cápsula articular en común con el hueso.

➔ Vascularización (vasos transfisiarios) en común al hueso y la articulación.
Etiología

-Stafilococcus aureus. Etiología según la edad

-K. kingae: <5 años por infecciones respiratorias -<3m: S. Aureus, S. Agalactiae, E. coli, EnteroBacterias y Neisseria G
-S. aureus resistente a la meticilina (microorganismo propios del canales del parto)
-S. aureus resistente a la meticilina adquirido en la comunidad. -3m-5 años: S. Aureus, K. Kingae S. Pyogenes, S Pneumoniae Hib
- >5 años: S. Aureus S. pyogenes
Factores de riesgo
-Inmunodeficiencias primarias - Infección VIH
-Hemoglobinopatías: Salmonella
-Traumatismos - Heridas
-Punción con lanceta en el talón: Pseudomonas
-inmunizaciones incompletas: H. influenza tipo B
-Periodo Neonatal
-Varicela
-Heridas en pie

Fisiopatología:
-Osteomielitis: Via hematógena→Metáfisis Rico aporte vascular→Estasis Escasas células Replicación del germen y Afinidad pared celular bacteriana al cartílago
Bacteriemia transitoria: Ingreso y proliferación →Formación de grandes colonias que ocluyen los capilares→ Dificulta fagocitosis→Focos iniciales en metáfisis óseas
facilitan la diseminación hacia la médula ósea y cortical
Otras causas de Osteomielitis
-Fracturas abiertas
-Heridas punzantes
-Mordeduras de animales
-Infecciones contiguas : sinusitis Infecciones dentarias
-Mastoiditis
-Artritis séptica:
Vía hematógena: Endotoxinas bacterianas producen liberación citoquinas→ Migración leucocitaria →Destrucción matriz →Aumento presión intraarticular lleva a colapso
vascular →Cambios en pH →Destrucción cartilgorticular

Clasificación
Según inicio y duración de los síntomas:
-Aguda ˂ de 2 semanas
-Sub-aguda ˃ 2 sem y ˂ 3m
-Crónica ˃ 3 meses
Clínica: Los síntomas iniciales son inespecíficos
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-Irritabilidad
-Malestar general Hiporexia
-Disminución de la actividad
-Cojera
-Impotencia funcional y/o limitación del movimiento
-Fiebre en un 62-72% de casos – AS
-Signos y síntomas locales: Calor, Tumefacción y Dolor
➔ La clínica asociada a SASM y SARM son más agudas e incapacitantes y se relacionan con estado tóxico y rápida evolución.
➔ La clínica de la infección por K. kingae es muy inespecífica y suele cursar con poca afectación del estado general. Puede estar precedida de una
infección respiratoria superior\
Historia clínica
-El diagnóstico es básicamente clínico
-Realización de un detallado interrogatorio
-Examen físico minucioso
-Resto de las pruebas ayudan y apoyan para confirmar impresión diagnóstica inicial
Laboratorio
-Leucocitosis poco frecuente
-PCR-VSG:Elevación en la fase aguda inespecífica. En etapas avanzadas su elevación es altamente significativa. El valor predictivo negativo tiene mayor peso
-Procalcitonina Sensible 85,2% Especifica 87,3% (Maharajan y colaboradores)
-Utilidad en el Dx si está elevada.(>0.2-0.3 ng/mL),
Velocidad de sedimentación (VSG): Elevada en el 80%-90% de los casos
-Pico máximo se alcanza entre 3-5 días del ingreso
-Retorna a valores Normales 3-4 semanas de tratamiento efectivo
Proteína C reactiva (PCR)
-Elevada en el 98% de los casos
-Alcanza su pico a las 48 horas del ingreso
-Desciende a niveles normales a los 7-10 días de tratamiento

Aislamiento microbiológico: Debe intentarse obtener un diagnóstico

microbiológico
-Hemocultivo: En todo paciente con sospecha de IOA debe tomarse
hemocultivos. Tasa de positividad inferior al 50%.
-Artrocentesis o punción del espacio articular: Permite el aislamiento del
patógeno en el 20%-80% de los casos. Se alcanza en el 50-80% de los
casos si se realiza hemocultivo y cultivo de tejido óseo.
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-Biopsia ósea para estudio histopatológico y cultivo para bacterias, micobacterias y hongos.
Técnicas de imagen

Técnica de imagen Osteomielitis Artritis séptica

Rx simple -Normal primeros 10-14 días Inflamación de tejidos -Normal al inicio.

blandos Signos indirectos:
Imágenes características de OM: -Aumento de tejidos blandos
-Alteración periostio -Desplazamiento de estructuras musculares.
-Osteolisis -Aumento del espacio articular.
10-21 días con S/E del 82%/92% Excluir diagnósticos.
-Descartar otras patologías como fracturas o
tumores.

Ecografía: Económica Disponible No invasiva No Es útil para identificar abscesos o de partes blandas -Elevada sensibilidad.
requiere sedación (48-72 horas), -Detecta derrame articular en el 95% de los casos.
Observador dependiente Punción evacuadora. -La ausencia de derrame puede casi excluir el Dx
de AS.
Técnica de elección.

Resonancia magnética nuclear La mejor técnica de imágen –Gold Standard para —-

el diagnóstico de OMA
-Alta sensibilidad. 97%
-Alta especificidad. 92%
-Costo
- Sedación .
-Menor disponibilidad.
-Usos restringidos:
Evolución tórpida o complicada

Gammagrafía ósea Técnica muy sensible para localizar la OM, —--

sacroilitis y otras
Técnica sensible para descartar multifocalidad.
Escasa especificidad.
Falsos positivos (fracturas, tumores)
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-TAC: No detecta cambios específicos en forma precoz. Edema en partes blandas y abscesos profundos extraóseos. Excesiva radiación.
Dx diferencial:
Osteomielitis Artritis séptica
-Traumatismos -Sinovitis Transitoria de la cadera
-Enfermedades malignas -Artritis reactivas
-Artritis reumatoide Juvenil -Celulitis
-Artritis Séptica -Osteomielitis Aguda
-Celulitis

Tratamiento: La elección debe tener como base:

- Epidemiología.
- Grupo etario.
- Presencia de factores de riesgo específicos para ciertos patógenos.
-El pilar de la terapia SASM (hasta la aparición del SARM) : oxacilina y cefalosporinas de primera generación.
-Sospecha de Haemophilus influenzae tipo b (Hib) deberá adicionarse ampicilina al manejo.
-En la actualidad, se consideran como opciones de manejo, según condiciones del paciente, clindamicina(alta prevalencia SARM), vancomicina(infecciones
invasivas), trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacina.

Duración del tto: debe ser individualizado -Multifocal.

-Osteomielitis: 4-6 semanas -Destrucción ósea significativa.
-Artritis séptica: 3-4 semanas -Aislamiento de un patógeno inusual.
Pacientes con criterios de enfermedad compleja: Se puede extender a más de 6 -Huésped inmunosuprimido
semanas.
TRANSICIÓN DE TERAPIA ENDOVENOSA A TERAPIA ORAL

• Descenso de la PCR de al menos el 30% respecto al valor inicial

• Ausencia de fiebre por 24-48 horas
• Completa disminución del dolor.
• Se recomienda el cambio de vía intravenosa a oral en menores de
3 meses de edad después de 14-21 días.
Indicaciones quirúrgicas
ARTRITIS SÉPTICA
El manejo quirúrgico es necesario en un paciente con artritis séptica
(artrotomía)
Objetivo: descompresión del espacio articular y posibilidad de realizar un
diagnóstico microbiológico.
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OSTEOMIELITIS
Aproximadamente el 90% tiene buena respuesta a la antibioticoterapia
Manejo quirúrgico:
•Existencia de colección o secuestro a nivel óseo o subperióstico.
•No mejoría clínica después de 48-72 horas de antibioterapia.
•OMA no hematógena.

Complicaciones: OSTEOMIELITIS
• Cronicidad
• Cojera
• Asimetria de miembros
• Fracturas patológicas
ARTRITIS SÉPTICA
• Luxación permanente,
• Cojera,
• Afectación articular con movilidad
limitada