0

1
ÍNDICE

LEGISLACIÓN Y ÉTICA .......................................................................................................................4

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA ..........................................................................5
NUTRICIÓN Y DIETÉTICA ....................................................................................................................7
FARMACOLOGÍA ...............................................................................................................................9
SALUD MENTAL ................................................................................................................................ 10
ENFERMERÍA PSICOSOCIAL ........................................................................................................... 17
ENFERMERIA MATERNAL ................................................................................................................ 18
ENFERMERÍA PEDIÁTRICA .............................................................................................................. 19
GERIATRÍA......................................................................................................................................... 22
ONCOLOGÍA ................................................................................................................................... 27
INFECTOCONTAGIOSO.................................................................................................................. 34
PACIENTE QUIRÚRGICO................................................................................................................. 35
URGENCIAS Y EMERGENCIAS ....................................................................................................... 40
CARDIOLOGÍA ................................................................................................................................ 42
RESPIRATORIO.................................................................................................................................. 46
NEUROSENSORIAL ........................................................................................................................... 50
NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA........................................................................................................... 52
DIGESTIVO ........................................................................................................................................ 54
TRAUMATOLOGÍA Y REUMATOLOGÍA......................................................................................... 55
DERMATOLOGÍA ............................................................................................................................. 56
SALUD PÚBLICA ............................................................................................................................... 63
ENFERMERÍA COMUNITARIA ......................................................................................................... 64

2
3
LEGISLACIÓN Y ÉTICA

AUTONOMÍA DEL PACIENTE

BAREMO DE VALORACIÓN DE DEPENDENCIA
Establecido por el Real Decreto 174/2011, de 11 de febrero, por el que se aprueba el
baremo de valoración de la situación de dependencia establecido por la Ley 39/2006,
de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas
en situación de dependencia. En el Baremo se determinan los criterios de su
aplicación, utilizados por los profesionales especializados en valoración de la situación
de dependencia.

El Baremo de Valoración de la Dependencia (BVD) permite determinar las situaciones

de dependencia moderada, dependencia severa y de gran dependencia. Es
aplicable en cualquier situación de discapacidad y en cualquier edad, a partir de los
3 años. Puntúa de 0 a 100, siendo 0 la máxima autonomía y 100 la máxima
dependencia.
Grado I. Dependencia
moderada: cuando la persona 25 – 49 puntos. Grado I. Dependencia moderada.
necesita ayuda para realizar
50 – 74 puntos. Grado II. Dependencia severa.
varias actividades básicas de la
vida diaria, al menos una vez al 75 – 100 puntos. Grado III. Gran dependencia.
día o tiene necesidades de
apoyo intermitente o limitado para su autonomía personal. Se corresponde a una
puntuación final del BVD de 25 a 49 puntos.
Grado II. Dependencia severa: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias
actividades básicas de la vida diaria dos o tres veces al día, pero no requiere el apoyo
permanente de un cuidador o tiene necesidades de apoyo extenso para su
autonomía personal. Se corresponde a una puntuación final del BVD de 50 a 74
puntos.

Grado III. Gran dependencia: cuando la persona necesita ayuda para realizar varias
actividades básicas de la vida diaria varias veces al día y, por su pérdida total de
autonomía física, mental, intelectual o sensorial, necesita el apoyo indispensable y
continuo de otra persona o tiene necesidades de apoyo generalizado para su
autonomía personal. Se corresponde a una puntuación final del BVD de 75 a 100
puntos.

ESCALA DE VALORACIÓN ESPECÍFICA

Se utiliza para valorar la
dependencia en menores de 3 0 puntos. Independencia.
años. Mientras que el BVD puntúa
3 puntos. Gran dependencia.
de 0 a 100, siendo 0 la máxima
autonomía y 100 la máxima
dependencia, en los menores de 3 años la dependencia se determina por un proceso
combinatorio puntuable de 0 a 3, siendo 0 independencia y 3 gran dependencia.

4
TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN CARDIOVASCULAR

ESCALA VISUAL DE VALORACIÓN DE LA FEBLITIS O ESCALA MADDOX

TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS EN RESPIRATORIO

TEST DE MALLAMPATI, SAMSOON Y YOUNG

5
CLASIFICACIÓN DE CORMACK-LEHANE

Grado 1. Visión completa de glotis.

Grado 2. Visión de parte superior
de glotis.
Grado 3. Sólo visible epiglotis.
Grado 4. No se ve epiglotis.

6
NUTRICIÓN Y DIETÉTICA

VALORACIÓN NUTRICIONAL
La ESPEN (Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo) recomienda:
 NRS-2002. Paciente hospitalizado.
 MUST. A nivel comunitario.
 MNA. Población anciana.

MNA (MINI-NUTRITIONAL ASSESSMENT)

Es la herramienta validada de screening y diagnóstico nutricional de elección en la
población anciana. Está validado tanto en el anciano institucionalizado como en el
hospitalizado, especialmente, para detectar el paciente en riesgo antes de que
presente pérdida de peso o hipoproteinemia.
Se compone de dos partes. La primera es de screening y la segunda es la valoración
propiamente dicha. El MNA se compone de 18 apartados que suman 30 puntos. En la
fase de cribado encontramos 6 de
≥ 24 puntos. Estado nutricional satisfactorio. los 18 apartados, que cuando
suman menos de 12 puntos definen
17 – 23,5 puntos. Riesgo de malnutrición.
riesgo nutricional. En este caso sería
< 17 puntos. Mal estado nutricional. necesario realizar el test completo
con los 12 apartados restantes.

MUST (MALNUTRITION UNIVERSAL SCREENING TOOL)

Esta escala fue desarrollada por Stratton el cols-BAPEN para evaluar la desnutrición en
la población general. Predice la frecuencia de ingreso hospitalario, las visitas al
médico y pone de manifiesto el
beneficio de la intervención
0. Riesgo bajo: cuidados clínicos rutinarios. nutricional en la evolución de los
1. Riesgo medio: observar y repetir cribado pacientes.
semanal en hospital. Analiza el IMC, la pérdida de peso
≥ 2. Riesgo alto: intervención terapéutica y en 3-6 meses y el efecto de la
remitir a la Unidad de Nutrición. enfermedad aguda sobre la ingesta
de alimentos en los últimos 5 días.

NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS 2002)

Método avalado por la ESPEN (Sociedad Europea de Nutrición Parenteral y Enteral)
para detectar la presencia de
< 3. Reevaluación semanal. desnutrición o el riesgo de la misma
en los pacientes hospitalizados.
≥ 3. Riesgo nutricional: indicar plan nutricional.
Incluye los mismos componentes del

7
sistema MUST más una puntuación por la severidad de la enfermedad para reflejar el
incremento en los requerimientos nutricionales debidos a ésta.

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA (VGS)

Desarrollada por Beker y recomendada por la ASPEN (Sociedad Americana de
Nutrición Parenteral y Enteral). Se empezó a usar en pacientes que iban a ser
sometidos a cirugía gastrointestinal, pero tiempo después se validó para ser usada en
población general.

Evalúa parámetros de la historia clínica (pérdida de peso, cambios en la ingesta,

síntomas gastrointestinales y funcionalidad del paciente), exploración física (edemas,
pérdida de tejido subcutáneo,
pérdida de masa muscular), e
Según el predominio de datos clínicos y físicos identifica a los pacientes con riesgo
se clasifica al paciente como: de complicaciones médicas
Estado A. Bien nutrido. derivadas de su estado nutricional.
Para algunos autores se considera
Estado B. Desnutrición moderada o riesgo. más un índice global de
Estado C. Desnutrición grave. enfermedad que de estado
nutricional.

SNAQ (SHORT NUTRITIONAL ASSESSMENT QUESTIONNAIRE)

Herramienta desarrollada por un grupo holandés (Duch Malnutrition Steering). Se trata
de un cribado nutricional de 5
< 2 puntos. Bien nutrido. minutos. Consta de 3 preguntas
sencillas: pérdida involuntaria de
2 puntos. Moderadamente desnutrido. peso reciente, disminución del
≥ 2 puntos. Gravemente desnutrido. apetito, uso de suplementos orales
nutricionales o nutrición enteral.

CRIBADO NUTRICIONAL
CONUT (CONTROL NUTRICIONAL)
Sistema automatizado que permite evaluar a diario a pacientes ingresados valorando
parámetros relacionados con la desnutrición, como la albúmina, colesterol total y
linfocitos, además de datos generales y los diagnósticos médicos de los pacientes
ingresados. Clasifica en: sin riesgo, riesgo medio y riesgo alto.

INFORNUT
Sistema parecido al CONUT, con parámetros como la prealbúmina, albúmina,
colesterol total y linfocitos totales.

8
FARMACOLOGÍA

REVISIÓN DE LA MEDICACIÓN
CUESTIONARIO DE HAMDY
Hay unanimidad en la bibliografía en recomendar revisiones periódicas de la
medicación, cada 6-12 meses, en función del número de fármacos que toma el
paciente y con cada cambio en la medicación. El método más citado es el de la
«bolsa marrón» (brown bag), por el que se pide al paciente que traiga a la consulta
toda su medicación, de manera que el profesional sanitario pueda comprobar todo lo
que está tomando, incluyendo plantas medicinales y medicación sin receta. Este tipo
de intervenciones suele llevar a la interrupción de al menos un medicamento en el 20%
de los pacientes o a cambios en la medicación en el 29% de los pacientes. Hay una
serie de preguntas que pueden ser útiles a la hora de decidir qué fármacos interrumpir
durante una revisión de medicación, y se recogen en el llamado «Cuestionario de
Hamdy».
1. ¿La indicación para la cual la medicación fue prescrita sigue estando presente?
2. ¿Hay duplicidades en la terapia farmacológica (p. ej.: misma clase terapéutica)?
¿La terapia puede ser simplificada?

3. ¿El régimen terapéutico incluye medicamentos para un efecto adverso de otro

medicamento? Si es así, ¿puede el medicamento original ser suspendido?

4. ¿Las dosis utilizadas pueden ser subterapéuticas o tóxicas en relación con la edad
del paciente o su función renal?

5. ¿Hay alguna interacción significativa medicamento-medicamento o medicamento-

enfermedad en este paciente?

9
SALUD MENTAL

INTELIGENCIA
WISK
Test para calcular la edad mental en niños.

WAIS
Test para calcular la edad mental en adultos.

GRADOS DE DISCAPACIDAD INTELECTUAL SEGÚN COCIENTE INTELECTUAL

Se considera inteligencia por debajo de lo normal cuando el cociente intelectual es
inferior a 70. Por encima de 110 se considera un coeficiente intelectual superior a la
media.
𝐸𝑑𝑎𝑑 𝑚𝑒𝑛𝑡𝑎𝑙
𝐶𝐼 =
𝐸𝑑𝑎𝑑 𝑐𝑟𝑜𝑛𝑜𝑙ó𝑔𝑖𝑐𝑎

RETRASO MENTAL LEVE 50 – 69

RETRASO MENTAL MODERADO 35 – 49
RETRASO MENTAL GRAVE 20 – 34
RETRASO MENTAL PROFUNDO 0 – 19

TEST NEUROPSICOLÓGICOS
Utilizados en el deterioro cognitivo y la demencia.

ESCALA ISQUÉMICA DE HACHINSKI (HIS)

Permite diferenciar entre enfermedad de Alzheimer y enfermedad vascular multiinfarto,
ya que en ocasiones resulta complicada la diferenciación entre ambas entidades, que
son las que con mayor frecuencia causan demencia.

TEST DE PFEIFFER
Evalúa el deterioro cognitivo en población anciana con un cuestionario de 10 ítems.
Valora 4 áreas: orientación, memoria, concentración y cálculo.

0-2 errores. normal.

3-4 errores. deterioro leve.

5-7 errores. deterioro moderado.

8-10 errores. deterioro grave.

10
MINIMENTAL STATE EXAMINATION DE FOLSTEIN (MMSE)
Evalúa 5 áreas de deterioro cognitivo: atención/concentración, fijación, cálculo,
memoria y lenguaje.

No es una herramienta validada para nuestra población.

MINI EXAMEN COGNITIVO DE LOBO (MEC LOBO)

Basado en el MMSE, es la herramienta validada para nuestra población en el
diagnóstico y cuantificación del deterioro cognitivo. Valora: orientación, memoria
inmediata, operaciones aritmétricas, memoria reciente y construcción gráfica-
lenguaje. Su puntuación máxima es de 35 puntos.

Población general: < 28 puntos. deterioro cognitivo.

Pacientes > 65 años: < 24 puntos. deterioro cognitivo.
 24-25 puntos. normal.
 20-23 puntos. deterioro leve.
 15-19 puntos. deterioro moderado.
 ≤ 14 puntos. deterioro grave.

ESCALA DE DETERIORO GLOBAL DE REISBERG (GDS)

Evalúa la progresión del deterioro cognitivo de la demencia de Alzheimer en siete
etapas, aunque es extrapolable a otros tipos de TNC.

GDS 1. Ausencia de déficit objetivo y subjetivo.

GDS 2. Queja subjetiva de déficit de memoria.

GDS 3 Deterioro cognitivo leve. La persona empieza a negar los olvidos. En esta fase
se utilizan la orientación en la realidad, la reminiscencia y la estimulación
GDS 4
sensorial.
GDS 5
Deterioro cognitivo mayor. No debemos adiestrar habilidades perdidas. La
GDS 6 mejor actuación es la VALIDACIÓN: Aceptar que lo perdido, perdido está.
Trabajar habilidades que aún se mantienen.
GDS 7

ESCALA BLESSED
Valora la existencia de demencia a través de 3 áreas:
cambios en las AVD, cambios en los hábitos y cambios en > 4 puntos. Deterioro.
la personalidad y en la conducta.

11
TEST DEL INFORMADOR
Valora la existencia de demencia
preguntándole a una persona de referencia y > 85 puntos. Deterioro cognitivo.
comparando cómo era el paciente hace 5-10
años. Valora cada ítem con escala Likert 1-5
puntos, obteniendo una puntuación total de 26-130 puntos.

TEST ISAACS
Se pide al paciente que diga 10 colores,
animales, frutas y ciudades. Cada respuesta < 29 puntos. En adultos-demencia.
suma 1 punto. Se obtiene como máximo 40
< 27 puntos. En ancianos–demencia.
puntos.

MEMORY IMPAIRMENT SCREEN (MIS)

Test breve que evalúa el recuerdo de 4 palabras (ejemplo: Hermana, lirio, cabra,
céntimo). Se le pide al paciente que asocie cada palabra a una categoría (ejemplo:
Hermana-Familiar). A continuación, se realiza una actividad distractoria (contar hasta
20 hacia atrás) y se le pide que recuerde las 4 palabras.

TEST DEL RELOJ

Es una tarea cognitiva que, en 2-3 minutos, explora atención, memoria remota,
capacidad visoespacial, praxias visuoconstructivas y funciones ejecutivas. Consiste en
dibujar un reloj siguiendo una orden, de manera libre o reproduciendo un dibujo dado.
En la segunda parte de la prueba, denominada “a la copia”, se debe copiar un reloj
que se presenta marcando de nuevo las once y diez.

EUROTEST
Actualización del test de las monedas. Se basa en el conocimiento del sujeto de las
monedas y billetes de curso legal.

TEST DE LOS 7 MINUTOS

El test de los 7 minutos es un conjunto de test seleccionados por su utilidad en el
diagnóstico de las demencias y específicamente en la enfermedad de Alzheimer.
Incluye una prueba de memoria (el test de Buschke) que emplea una estrategia de
aprendizaje y recuerdo a través de claves semánticas. Se le presentan al sujeto 4
láminas con 4 dibujos cada una. Se le dice, por ejemplo: «En esta lámina hay un
animal, ¿qué animal es?» Debe decir el nombre del animal dibujado en la lámina (un
elefante). Cuando se han aprendido de este modo los 16 dibujos en total se le solicita
que recuerde todos los objetos. Esto es lo que se llama memoria libre. Si no recuerda
alguno se le da la pista semántica. «Le enseñé un animal, ¿qué animal era?». Esto es lo
que llamamos memoria en clave. Junto a esta prueba de memoria, se emplea un test
de orientación (el test de Benton) que gradúa los errores en orientación temporal

12
(fecha y hora). Además, se suman los resultados de un test de lenguaje (evocar
nombres de animales en un minuto) y el test del reloj (dibujar un reloj que aporta
información acerca de diversas capacidades cerebrales: funciones visuoconstructivas,
cálculo, praxias, etc).

ESCALA FAST (FUNCTIONAL ASSESSMENT STAGING)

La escala FAST (Functional Assessment Staging) se basa en la evaluación del grado de
funcionalidad del paciente en el desarrollo de las actividades diarias y no en el estado
cognitivo, como sucede con la escala de Reisberg. Establece siguiendo este criterio
funcional una clasificación de la demencia en siete fases:

 Fase 1: adulto normal. No se aprecia deterioro funcional alguno.

 Fase 2: adulto anciano normal. El paciente tiene conciencia personal de que ha
sufrido algún tipo de declive funcional.

 Fase 3: enfermedad de Alzheimer o demencia temprana. En situaciones de trabajo

exigentes se presentan algunas deficiencias funcionales.
 Fase 4: enfermedad de Alzheimer o demencia leve. El paciente necesita ayuda
para realizar tareas complejas que antes llevaba a cabo con normalidad, como
manejar la contabilidad, planear un viaje, etc.

 Fase 5: enfermedad de Alzheimer o demencia moderada. La persona empieza a

necesitar ayuda para realizar actividades básicas de la vida cotidiana, excepto
asearse o comer.
 Fase 6: enfermedad de Alzheimer o demencia moderadamente severa. No puede
llevar a cabo el aseo personal de forma independiente, ni ir al baño solo y puede
presentar por este motivo incontinencia urinaria y fecal.

 Fase 7: enfermedad de Alzheimer o demencia severa. Se pierde la habilidad del

habla, reduciéndose el vocabulario a unas pocas palabras. Asimismo, el paciente
sufre una pérdida progresiva de su capacidad para caminar, sentarse o sonreír.

ESCALAS PARA VALORAR LA ANSIEDAD Y LA DEPRESIÓN

HAMILTON DEPRESION RATING SCALE (HDRS)
Permite valorar la evolución de un paciente diagnosticado de depresión.

TEST DE YESSAVAGE
Se utiliza para cribar la depresión específicamente en población geriátrica. Existen tres
versiones: de 5 ítems (≥ 2 = depresión), de 15 ítems (≥ 5 depresión) y de 30 ítems (6-9
depresión leve, 10-19 depresión y 20-30 depresión grave).

ESCALA DE GOLDBERG
Evalúa ansiedad y depresión. Consta de dos subescalas para valorar ambas
enfermedades por separado, con 9 preguntas cada una de ellas. Los puntos de corte

13
se sitúan en 4 o más para la subescala de ansiedad y en 2 o más en la de depresión,
cuanto más altas sean las puntuaciones más severo será el problema, siendo el
máximo posible de 9 en cada una de las subescalas.

ESCALA MORAL DE FILADELFIA

Evalúa el bienestar psicológico y la
satisfacción en ancianos. Consta de 17 13-17 puntos. Bienestar alto.
preguntas en 3 áreas: actitud hacia el
9-12 puntos. Bienestar mediano.
propio envejecimiento, insatisfacción con
la soledad y ansiedad o inquietud. Cada 0-8 puntos. Bienestar bajo.
actitud positiva suma 1 punto.

TEST QUE VALORAN EL RIESGO DE SUICIDIO

ESCALA DE IDEACIÓN SUICIDA DE BECK (SSI)
Se trata de una escala heteroadministrada que consta de 20 ítems, que se valoran en
una escala de 3 puntos (de 0 a 2 puntos). Consta de una parte objetiva (ítems 1-8),
una parte subjetiva (ítems 9-15) y otros aspectos (ítems 16-20). Evalúa la gravedad de
la ideación. A mayor puntuación, mayor gravedad de las ideas.

CUESTIONARIO DE PLUTCHIK
Se trata de un cuestionario autoadministrado de 15 preguntas, con respuesta SÍ/NO. Es
capaz de discriminar entre individuos normales y pacientes psiquiátricos con ideación
autolítica; es decir, discierne si el pensamiento contiene ideación autolítica. En la
valoración española el punto de corte propuesto son 6 puntos.

ESCALAS PARA VALORAR EL SUEÑO

CUESTIONARIO DE OVIEDO
Es un cuestionario heteroadministrado para el diagnóstico de los trastornos del sueño,
según los criterios del DSM y de la CIE-10. Se utiliza para valorar los trastornos del sueño
en población con depresión. Consta de 15 ítems. La valoración se realiza sobre la
situación de la persona en el último mes.

TABACO
ÍNDICE PAQUETE/AÑO
El nivel de exposición al tabaco tiene
efecto acumulativo. El consumo < 20 IPA. Riesgo leve.
acumulado de tabaco se refleja
21-40 IPA. Riesgo moderado.
mediante el índice paquetes-año
> 41 IPA. Riesgo alto.

14
(IPA) y se calcula: número de cigarros diarios x años que lleva fumando / 20.

El IPA nos puede ayudar a establecer el grado

de tabaquismo y su relación con distintas
GRADO DE DEPENDENCIA
enfermedades, como EPOC, HTA y Diabetes
Mellitus tipo 2. A partir de 15 IPA aumenta el < 5. Dependencia leve.
riesgo de desarrollar EPOC por 7 veces.
5-15. Dependencia moderada.
Por otro lado, el IPA nos informa también sobre
> 15. Dependencia severa.
el grado de dependencia del tabaco.

TEST DE FAGERSTRÖM
Es la escala más utilizada para valorar
la dependencia física al tabaco. De 0-3 puntos. Dependencia leve.
forma subjetiva a través de seis
4-6 puntos. Dependencia moderada.
preguntas cataloga al fumador en
dependencia leve, moderada o 7-10 puntos. Dependencia fuerte.
severa.
Una puntuación de 7 o más puntos indica dependencia severa. Existe una versión
simplificada de solo tres preguntas: ¿cuándo fuma el primer cigarrillo?, ¿qué cigarrillo
es el que más necesita? y ¿cuántos cigarrillos fuma al día?

TEST HSI (HEAVY SMOKING INDEX)

Se desarrolla a partir de dos preguntas del test de Fargerström para valorar la
dependencia física al tabaco: ¿Cuánto tarda en fumarse el primer cigarrillo de la
mañana? y ¿cuántos cigarrillos fuma al día? La puntuación oscila de 0 a 6
(dependencia severa).

TEST DE GLOVER-NILSSON
Valora la dependencia psicológica y conductual al tabaco. Valora que fume cuando
está bebiendo, con amigos, de fiesta…

CUESTIONARIO MNWS (MINNESOTA NICOTINE WITHDRAWAL SCALE)

Se utiliza para valorar el síndrome de abstinencia del fumador. Está constituido por 9
ítems que incluyen: craving, disforia, irritabilidad / frustración / ira, ansiedad, dificultad
de concentración, inquietud, aumento del apetito, dificultad para dormirse y dificultad
para mantenerse dormido. El sujeto debe valorar su contestación de acuerdo a lo
sentido en las últimas 24 horas.

TEST DE RECOMPENSA
Se una para valorar si el consumo de tabaco se produce para evitar el padecimiento
del síndrome de abstinencia (recompensa negativa) o para disfrutar de la sensación
placentera que le produce consumirlo (recompensa positiva).

15
TEST DE RICHMOND
Valora la motivación para dejar de 0-5 puntos. Motivación débil.
fumar. Es una escala POSITIVA. Consta
6-8 puntos. Motivación media.
de cuatro preguntas auto-
administradas. ≥ 9 puntos. Motivación fuerte.

ALCOHOL
MALT
Escala utilizada para el diagnóstico del paciente alcohólico. Consta de una valoración
objetiva y otra subjetiva en forma de test verdadero/falso. Cada respuesta positiva
suma un punto y se sospecha de alcoholismo por encima de 6-10.

CAGE
Test utilizado para valorar la
dependencia alcohólica. Consta de 0-1 punto. Bebedor social.
cuatro preguntas: ¿ha tenido usted la
2 puntos. Consumo de riesgo.
impresión de que debería beber
menos?, ¿le ha molestado que alguien 3 puntos. Consumo perjudicial.
critique su forma de beber?, ¿se ha
4 puntos. Dependencia alcohólica.
sentido culpable por su forma de
beber? y ¿alguna vez lo primero que
ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar los nervios? Cada pregunta
afirmativa es un punto. Tiene una sensibilidad > 85% y una especificidad alrededor del
90% para el diagnóstico de abuso/dependencia.

AUDIT
Se utiliza para identificar
Hombres 8-12 puntos. Bebedor de riesgo. bebedores de riesgo. Fue
elaborado por la OMS. Puede ser
Mujer 6-12 puntos. Bebedora de riesgo.
autoadministrado o heteroadmi-
> 13 puntos. Dependencia al alcohol. nistrado.

Hace referencia al consumo de

bebidas alcohólicas durante el último año y consta de 10 preguntas. Las puntuaciones
del AUDIT en un rango de 8-15 representaban un nivel medio de problemas con el
alcohol, mientras que una puntuación igual o mayor a 16 representan un nivel alto.

16
ENFERMERÍA PSICOSOCIAL

PROBLEMAS PSICOSOCIALES ACTUALES

INVENTARIO BURNOUT DE MASLACH
Método para la valoración del burnout, formado por 21 ítems en lo que se valoran: el
cansancio emocional, la despersonalización y la realización personal.

TEST WOMAN ABUSE SCREENING TOOL (WAST)

Escala para valorar la posible existencia de violencia de género. La versión original
contiene 7 ítems que preguntan por el grado de tensión y de dificultad existente en la
relación de pareja, así como por la presencia de episodios violentos, tanto físicos
como sexuales y emocionales. La puntuación final indica el grado de abuso que sufre
la mujer. Existe una versión reducida y muy efectiva que consta de solo dos preguntas:
la primera sobre cómo consideran su relación de pareja, con mucha, alguna o
ninguna tensión; y la segunda sobre cómo resuelven las discusiones, con mucha,
poca o sin dificultad.

17
ENFERMERIA MATERNAL

PERIODO PRENATAL
TEST DE BISHOP
Permite evaluar las condiciones de madurez cervical y el encajamiento de la
presentación en el canal del parto. Se valoran cinco parámetros: estado del cérvix
uterino (dilatación, consistencia, borramiento y posición) y altura de la cabeza (plano).

TEST DE CLEMENS O ÍNDICE LECITINA/ESFINGOMIELINA

Informa sobre la madurez pulmonar al analizar líquido amniótico. Se considera maduro
si es > 2/1.

POSTPARTO
ESCALA DE DEPRESIÓN POSTNATAL DE EDIMBURGO
Encuesta autoadministrada que permite la detección de síntomas depresivos en
mujeres que hayan dado a luz recientemente. Consta de 10 preguntas de selección
múltiple.

TEST DEL VÍNCULO EN EL POSTPARTO

Cuestionario de 25 ítems sobre las alteraciones del vínculo materno en el postparto.

ESCALAS EN LA MENOPAUSIA
Se han desarrollado siete escalas para evaluar los síntomas de la menopausia. Estas
valoran siete síntomas con distintos métodos, no permiten comparaciones entre
estudios y no ajustan sus resultados por variables como la edad o patología previa.

ESCALA CLIMATÉRICA DE GREENE

ÍNDICE DE HUPPERMAN (IH)

Omite los síntomas y presenta términos mal definidos.

CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA EN RELACIÓN CON LA MENOPAUSIA

ESCALA CERVANTES
Escala validada para la población española en la que se evalúan los síntomas y su
influencia en la calidad de vida con 31 preguntas.

18
ENFERMERÍA PEDIÁTRICA

TEST PARA CONOCER LA EDAD GESTACIONAL

TEST DE DUBOWITZ
Se basa en diez criterios físicos y once neurológicos.

TEST DE BALLARD
Se basa en seis variables físicas y neurológicas de madurez.

TEST DE USHER
Se basa en cinco parámetros principales: pliegues plantares, pabellón auricular,
características del pelo, botón mamario y genitales.

TEST DE CAPURRO
Se basa en cinco parámetros fisiológicos: forma de la oreja (pabellón), tamaño de la
glándula mamaria, formación del pezón, textura de la piel y pliegues plantares. La
valoración puede determinar cinco intervalos básicos para la edad gestacional.

ESCALAS PARA LA VALORACIÓN DEL COMPORTAMIENTO NEONATAL

ESCALA DE BRAZELTON
Permite entender el lenguaje del recién nacido. Tiene en cuenta patrones visuales,
motrices y auditivos. Se aplica desde el nacimiento a los dos meses de vida y nos
proporciona un retrato del comportamiento del recién nacido.

ADAPTACIÓN A LA VIDA EXTRAUTERINA

TEST DE APGAR
Es la primera valoración que se le hace al recién nacido. Valora cinco parámetros
(frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono muscular, reflejos y color) al primer
minuto de vida y a los cinco minutos. En el primer minuto valora la tolerancia del recién
nacido al proceso del nacimiento y a los cinco minutos valora la adaptación del
recién nacido al medio. Si a los cinco minutos el resultado no es adecuado, se repite a
los diez minutos.

Es una escala negativa: cuantos más puntos, mayor nivel de dificultad para la
adaptación a la vida extrauterina.

19
 FC ESFUERZO RESP. TONO MUSCULAR REFLEJOS COLOR
0 0 Ausente Débil Sin respuesta Azul pálido
Hipotónico
1 < 100 Lenta, irregular Cierta flexión de Cierto movimiento Tronco rosado y
(gemidos) extremidades Muecas faciales cianosis distal
2 >100 Llanto Movimiento de Tos o estornudos Rosado
enérgico extremidades

7-10 puntos. Ausencia de dificultades.

4-6 puntos. Dificultad moderada.
0-3 puntos. Dificultad marcada para adaptarse a la vida extrauterina.

LACTANCIA MATERNA
ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA (LATCH)
Herramienta para la observación de la toma. Ayuda a identificar si la causa de las
dificultades es la postura, el agarre o la escasa transferencia de leche.

VALORACIÓN DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

ESCALA DE DENVER
Escala para la valoración del desarrollo psicomotor en niños de 0-6 años. Mide los
siguientes parámetros: lenguaje, motor grueso, motor fino adaptativo y personalidad-
social.

ESCALA DE HAIZEA-LLEVANT
En muchas comunidades se está sustituyendo la escala de Denver por esta escala, ya
que está confeccionada en base a la población española, es fácil de usar y tiene una
mayor implementación en el territorio nacional. Se usa en niños de 0-5 años. Está
formada por 97 elementos distribuidos en las siguientes áreas: socialización, lenguaje y
lógica-matemática, manipulación (motor fino) y postural (motor grueso).

ESCALA DE M-CHAT
Cribado del autismo que se hace a los 18 meses.

PATOLOGÍA RESPIRATORIA
TEST DE SILVERMAN-ANDERSSEN
Valora el distrés respiratorio en el recién nacido. Es una escala positiva: cuantos más
puntos, mayor dificultad respiratoria tiene el bebé.

20
 2 1 0
MOVIMIENTO TORACO- Discordancia Hundimiento del Expansión de
ABDOMINAL tórax y el abdomen ambos en la
inspiración
TIRAJE COSTAL Marcada Débil Ausente
RETRACCIÓN XIFOIDEA Hundimiento del Hundimiento de la Ausente
cuerpo punta
ALETEO NASAL Aleteo Dilatación Ausente
QUEJIDO RESPIRATORIO Audible sin fonendo Audible con el Ausente
fonendo

0 puntos. No hay asfixia ni dificultad respiratoria.

1-3 puntos. Dificultad respiratoria leve.
4-6 puntos. Dificultad respiratoria moderada.
7-10 puntos. Dificultad respiratoria severa.

ESCALA DE WOOD-DOWNES-FERRES
Usada fundamentalmente para valorar la gravedad de la bronquiolitis. También se usa
en crisis asmática.

PATOLOGÍA DIGESTIVA
CLASIFICACIÓN DE FORTIN Y PARENT
Orienta hacia el grado de deshidratación del niño.

0 1 2
LENGUA Húmeda Algo seca Seca
FONTANELA Plana Algo hundida Profundamente
hundida
OJOS Normales Algo hundidos Profundamente
hundidos
PLIEGUE Recuperación < 2 segundos > 2 segundos
instantánea
NEUROLÓGICO Normal Quejumbroso Apático
RESPIRACIÓN Tranquila Rápida Profunda
EXTREMIDADES Calientes Frías Frías, azules

0-3 puntos. Deshidratación leve.

4-8 puntos. Deshidratación moderada.

7-9 puntos. Deshidratación grave.
Si el niño está muy irritable o semicomatoso, añadir 3 puntos a la puntuación final.

21
GERIATRÍA

FRAGILIDAD
CRITERIOS DE LINDA FRIED Y WALSTON
Actualmente tenemos una serie de criterios fenotípicos para identificar el síndrome de
fragilidad, que incluyen:

 Pérdida de peso no intencionada en el último año mayor a 4,5 Kg o superior al 5%

del peso previo al último año.

 Baja energía y resistencia. Se puede medir mediante la respuesta afirmativa a

cualquiera de las preguntas:

o ¿Sentía que todo lo que hace suponía un esfuerzo en la última semana)

o ¿Sentía que no podía ponerse en marcha en la última semana?

Se considerará fragilidad si se responde a una de ellas afirmativa durante más de

3-4 días a la semana.

 Bajo nivel de actividad física.

o Hombres < 283 kcal/semana.
o Mujeres < 270 kcal/semana.

 Velocidad de la marcha. Tiempo que tarda en andar 15 pasos, teniendo en

cuenta altura y género.
 Fuerza prensora.

Frágil. Si cumple tres o más criterios.

Prefrágil. Si cumple uno o dos criterios.
Robusto. Si no cumple ningún criterio.

TEST DE BARTHEL PARA LA VALORACIÓN DE ABVD

Es la prueba inicial para detectar las personas que se pueden beneficiar de
intervenciones para prevenir la fragilidad. A las personas con puntuaciones ≥ 90 puntos
se les realizará el cribado de fragilidad.

SHORT PHYSICAL PERFORMANCE BATTERY O TEST DE GURALNIK (SPPB)

Tiene capacidad para predecir la discapacidad, eventos adversos, dependencia,
institucionalización, mortalidad y limitaciones en la movilidad. Consta de tres subtest:

 Test de equilibrio: pies juntos, semi tándem y tándem (0-4 puntos).

 Test velocidad de la marcha: caminar 2,4 o 4 metros (0-4 puntos).
 Test de levantarse de la silla: levantarse 5 veces de una silla (0-4 puntos).

22
El tiempo medio de administración es de 6-10
minutos. Los resultados van de 0 puntos (peor < 10 puntos. Fragilidad y elevado
resultado posible) a 12 puntos. riesgo de discapacidad y caídas.

TEST LEVÁNTATE Y ANDA (TIMED UP AND GO TEST)

Es un test validado para
≤ 10 segundos. No hay riesgo de caídas. evaluar el riesgo de caídas y
fragilidad en el anciano. Es un
≥ 20 segundos. Riesgo elevado de caídas y fragilidad.
buen predictor a corto plazo
(un año). Se debe hacer una
vez como prueba y luego repetir dos veces. Hay que medir el tiempo que tarde una
persona en levantarse de una silla con reposabrazos, caminar tres metros, girarse,
regresar a la silla y sentarse.

TEST VELOCIDAD DE LA MARCHA

El punto de corte con mejor valor predictivo es de 0,8 metros/segundo. La persona
debe recorrer 2, 4, 4, 5 o 10 metros de distancia a su ritmo habitual.

CUESTIONARIO FRAIL
Escala que consta de cinco preguntas puntuadas para valorar dos dominios:
fatigabilidad, resistencia, deambulación, comorbilidad y pérdida de peso.
F. Fatiga autodescrita.

R. Resistencia física (subir 10 escalones).

A. Ambulance (deambulación).
I. Illness (comorbilidad).
3-5 puntos. Frágil.
L. Lost of weight (pérdida de peso).

BARBER
Identifica al anciano frágil o de riesgo mediante 9 preguntas: vive solo, salir a la calle…
Hay dos cuestionarios: rural y urbano. Cada pregunta se contesta con sí/no y cada sí
suma 1 punto. La puntuación total será 0-9 puntos. 1 punto ya indica riesgo.

ÁREA FUNCIONAL: ABVD Y AIVD

KATZ
Valora la capacidad de la persona para llevar a cabo las ABVD. Valora 6 ítems: baño,
vestido, WC, movilidad, continencia y alimentación. Clasifica a los pacientes en
dependientes e independientes a través de letras A-G: A = Independiente en todas las
ABVD, B = Dependiente en una AVBD, G = Dependencia total.

23
BARTHEL
Valora la capacidad de la persona para llevar a cabo las ABVD. Valora 10 ítems:
comer, lavarse, vestirse, arreglarse, deposición, micción, usar el retrete, trasladarse
(sillón/cama), deambular, subir escaleras. Puntúa cada ítem con 0-5-10-15 y tiene una
puntuación total de 0-100.

< 21 puntos. Dependencia total. < 20 puntos. Dependencia total.

21-60 puntos. Dependencia grave. 20-35 puntos. Dependencia severa.
61-90 puntos. Dependencia moderada. 40-55 puntos. Dependencia moderada.
91-99 puntos. Dependencia escasa. ≥ 60 puntos. Dependencia leve.
100 puntos. Independiente. 100 puntos. Independiente.

ESCALA CRUZ ROJA

Valora la capacidad de la persona para llevar a cabo las ABVD. Valora 6 ítems de 0 a
5 de forma cualitativa, siendo 0 normal y 5 incapacidad absoluta.

ESCALA LAWTON Y BRODY

Valora la capacidad de la persona para llevar
a cabo las AIVD. Valora 8 ítems: teléfono, 0 puntos. Máxima dependencia.
compra, comida, casa, ropa, transporte,
8 puntos. Independencia.
medicación y dinero. Puntúa cada ítem con
0-1 puntos y tiene una puntuación total de 0-8.

ÁREA FUNCIONAL: CAÍDAS

ESCALA TINETTI
Valora el riesgo de caídas centrándose en el
equilibrio (9 ítems, 16 puntos) y en la marcha 19-24 puntos. Riesgo de caídas.
(7 ítems, 12 puntos). Tiene una puntuación
< 19 puntos. Riesgo alto de caídas.
total de 0-28.

ESCALA DOWNTON
Valora el riesgo de caídas a través de 5 ítems:
caídas previas, medicamentos, déficit > 2 puntos. Riesgo alto de caídas.
sensorial, estado mental y deambulación.
Puntúa cada ítem con 0-1 puntos y tiene una
puntuación total de 0-14 puntos.

24
ESCALA TROMP
Valora el riesgo de caídas a través de 4 ítems:
caídas previas, incontinencia urinaria, ≥ 7 puntos. Riesgo alto de caídas.
problemas visuales y problemas funcionales.
Obtiene una puntuación máxima de 15
puntos.

ESCALA MORSE
De uso hospitalario. Valora el riesgo de caídas
a través de 6 ítems: antecedentes de caídas < 24 puntos. Sin riesgo de caídas.
en tres meses, diagnóstico secundario, ayuda
25-50 puntos. Riesgo bajo.
a la deambulación, presencia de catéteres,
equilibrio/traslado y estado mental. Obtiene > 50 puntos. Riesgo alto.
una puntuación total de 0-125 puntos.

SOBRECARGA DEL CUIDADOR

ZARIT
Consta de 22 preguntas. Existen dos versiones.
Los ítems se valoran con escala Likert. ≤ 46 puntos. No hay sobrecarga.

47-55 puntos. Sobrecarga leve.

≥ 56 puntos. Sobrecarga intensa.

ÍNDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR

Consta de 13 preguntas. Cada una se
responde con sí/no y cada sí suma 1 punto, ≥ 7 puntos. Sobrecarga.
obteniéndose un total de 0-13 puntos.

APOYO SOCIAL PERCIBIDO

DUKE-UNK
Consta de 11 preguntas. Cada una se
responde con escala Likert 1-5, obteniéndose ≥ 32 puntos. Apoyo normal.
un total de 11-55 puntos.
< 32 puntos. Apoyo percibido bajo.

REC. SOCIALES DÍAZ VEGA

Es un cuestionario que valora la relación con la pareja, hijos, familiares y amigos.

25
VALORACIÓN SOCIO FAMILIAR
GIJÓN
Valora 5 ítems: situación familiar, económica,
vivienda, relaciones sociales y apoyo social. > 15 puntos. Riesgo social.
Se valora con escala Likert 1-5, obteniéndose
un total de 5-25 puntos.

RECURSOS SOCIALES OARS

Se trata de un cuestionario para valorar los
recursos sociales. 1 punto. Excelentes recursos.

6 puntos. Deterioro social total.

EVALUACIÓN GRÁFICA DEL GERONTE

Fue creada en 1981. Este instrumento pretende, por medio de visualización de una
silueta humana, captar información sobre el estado biopsicosocial de un paciente
geriátrico. Consta de 22 ítems, con tres grados de severidad. La severidad viene
representada por tres tonalidades distintas: blanco, gris y negro.

MALTRATO EN MAYORES
TEST EASI
Este test se emplea para valorar la sospecha de maltrato en mayores.

26
ONCOLOGÍA

CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES

EN FUNCIÓN DE SU EXTENSIÓN (TMN)
El sistema de clasificación TMN o de estadios tumorales fue creado por la IUAC
(International Union Against Cancer) y la AJCCS (American Joint Comité for Cancer
Staging and End Stage Reporting). Se basa en las etapas clínicas e histológicas para
marcar las opciones terapéuticas y el pronóstico de la enfermedad.

T. Extensión local del tumor N. Afectación de los ganglios M. Presencia o no de

primario, tanto en tamaño, linfáticos regionales metástasis
como en penetración e invasión
de estructuras vecinas
T0 No hay evidencia de N0 No hay afectación de M0 Sin evidencia de
tumor primario ganglios linfáticos metástasis
T1-4 A mayor subíndice, mayor N1-3 A mayor subíndice, M1 Se demuestra la
tamaño mayor extensión y evidencia de
localización de metástasis
adenopatías
TX No puede valorarse NX No puede valorarse MX No puede valorarse
TIS In situ. No diseminado a
tejidos vecinos

EN FUNCIÓN DEL GRADO DE DIFERENCIACIÓN

La gradación determina el grado de madurez de las células tumorales; es decir, si se
parecen o no a las células del tejido de origen. Las células más indiferenciadas serán
más malignas y por tanto indicarán peor pronóstico.

GX No puede valorarse
G1 Tumores bien diferenciados. Mejor pronóstico
G2 Tumores moderadamente diferenciados
G3 Tumores pobremente diferenciados
G4 Tumores mal diferenciados o indiferenciados. Mal pronóstico

EN FUNCIÓN DE SUS ESTADIOS CLÍNICOS

ESTADIO I Tumor limitado con ganglios negativos
ESTADIO II Tumor extendido a los ganglios regionales
ESTADIO III Tumor extendido a ganglios regionales y a los tejidos próximos
ESTADIO IV Tumor con metástasis a distancia

27
RADIOTERAPIA
RADIODERMITIS O EPITELITIS
La radiodermitis es un efecto adverso de la radioterapia que puede darse a pesar de
que llevemos a cabo las medidas de prevención (evitar esparadrapos, evitar
depilaciones, usar ropa amplia de algodón o de hilo…). Puede ser realmente
problemática dependiendo del grado.
CLÍNICA TRATAMIENTO
GRADO 0 Piel sin cambios Medidas generales de prevención
GRADO I Eritema moderado o Lavados con manzanilla y mantener la piel
descamación seca hidratada con crema de avena o urea
GRADO II Eritema moderado-severo Lavados con clorhexidina diluida y
con descamación húmeda potencial uso de corticoides, incluso
y edema moderado sistémicos
GRADO III Descamación húmeda Igual que en el grado II, con cultivos y
confluente y edema con tratamiento antibiótico y analgésico si
fóvea procede
GRADO IV Necrosis cutánea, Tratamiento especializado con cremas y
ulceración dérmica y geles desbridantes y exfoliantes, y con
hemorragia no inducida por ácido hialurónico. Hay que valorar cirugía
traumatismos plástica

GRADOS DE MUCOSITIS (OMS)

La mucositis es el efecto secundario más frecuente a nivel de aparato digestivo. La
mucositis es la inflamación de la mucosa del tracto digestivo (desde la boca hasta el
ano). La mucositis oral es la más frecuente, y aunque la incluyamos en el apartado de
radioterapia también es un efecto secundario frecuente de la quimioterapia. La OMS
distingue 5 estadios de mucositis oral:

GRADO 0 Sin evidencia de mucositis

GRADO 1 Dolor oral con o sin eritema
GRADO 2 Eritema más ulceración pero puede tragar sólidos
GRADO 3 Eritema más ulceración y no traga sólidos
GRADO 4 Eritema más ulceración que impiden la alimentación vía oral

VALORACIÓN DEL PACIENTE ONCOLÓGICO

ÍNDICE DE KARNOFSKY
El índice de Karnofsky es una escala de valoración de la capacidad de los pacientes
con cáncer para realizar tareas rutinarias. Valora la calidad de vida, autonomía-
dependencia y sirve como herramienta predictiva de pronóstico de supervivencia y
para tomar decisiones clínicas. Aunque la escala ECOG también nos sirve, el índice de
Karnofsky es el instrumento más usado para conocer la calidad de vida en pacientes
oncológicos.

28
La puntuación oscila entre 0 y 100, siendo el 100 un paciente sin quejas ni evidencia de
enfermedad y el 0 un paciente que ha fallecido. A mayor puntuación, mejor está el/la
paciente.

Capaz de realizar 100 No hay quejas, no hay evidencia de enfermedad

actividades normales y
trabajar. No requiere una
atención especial
Incapaz de trabajar,
capaz de vivir en casa y
atender por sí mismo sus
necesidades personales.
Necesita una asistencia
variable
Incapaz de valerse por sí
mismo. Necesita los
cuidados de instituciones u
hospitales. La enfermedad
puede estar progresando
rápidamente
90 Capaz de mantener una actividad normal, mínimos
síntomas o signos de enfermedad
80 Actividad normal con algún esfuerzo, algunos signos
o síntomas de enfermedad
70 Cuida de sí mismo, incapaz de mantener una
actividad normal o realizar tareas activas
60 Requiere asistencia ocasional, pero es capaz de
atender por sí mismo la mayor parte de sus
necesidades personales
50 Requiere una asistencia considerable y frecuentes
cuidados médicos
40 Discapacitado. Requiere cuidados y asistencia
especiales
30 Gravemente discapacitado. Está indicado su
ingreso hospitalarioaunque su muerte no es
inminente
20 Muy enfermo, es necesaria la hospitalización y
tratamiento de soporte activo
10 Moribundo. El desenlace fatal se acerca
rápidamente
0 Muerte

100-80 puntos. Capaz de realizar actividades normales y trabajar.

70-50 puntos. Incapaz de trabajar, pero capaz de vivir en su casa y atender sus
necesidades personales.
40-0 puntos. Incapaz de valerse por sí mismo.

ESCALA ECOG O ZUBROB

La escala ECOG (o ZUBROB) valora la evolución de las capacidades del paciente en
su vida diaria manteniendo al máximo su autonomía. Es la escala que recomienda la
OMS. De ella dependerá el protocolo terapéutico y el pronóstico de enfermedad.

La puntuación oscila de 0 a 5, siendo el 0 un paciente asintomático y el 5 un paciente

que ha fallecido. A mayor puntuación, mejor está el/la paciente.

29
ECOG 0 El paciente se encuentra totalmente asintomático y es capaz de realizar
un trabajo y actividades normales de la vida diaria
ECOG1 El paciente presenta síntomas que le impiden realizar trabajos arduos,
aunque se desempeña normalmente en sus actividades cotidianas y en
trabajos ligeros. El paciente solo permanece en la cama durante las
horas de sueño nocturno
ECOG 2 El paciente no es capaz de desempeñar ningún trabajo, se encuentra
con síntomas que le obligan a permanecer en la cama durante varias
horas al día, además de las de la noche, pero que no superan el 50% del
día. El individuo satisface la mayoría de sus necesidades personales solo
ECOG 3 El paciente necesita estar encamado más de la mitad del día por la
presencia de síntomas. Necesita ayuda para la mayoría de las
actividades de la vida diaria como por ejemplo el vestirse
ECOG 4 El paciente permanece encamado el 100% del día y necesita ayuda
para todas las actividades de la vida diaria, como por ejemplo la higiene
corporal, la movilización en la cama e incluso la alimentación
ECOG 5 Paciente fallecido

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA (VGS)

Es el test que ha demostrado mayor sensibilidad para conocer el estado nutricional del
paciente oncológico. Se basa en los datos recogidos en la historia clínica y la
exploración física del paciente, dando mayor peso a los datos de la historia clínica. Los
pacientes se clasifican en 3 categorías:

Categoría A. Pacientes con adecuado estado nutricional.

Categoría B. Sospecha de malnutrición o malnutrición moderada.
Categoría C. Pacientes que presentan una malnutrición severa.

VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTE (VGS-GP)

Variante de la Valoración Global Subjetiva en la cual los datos de la historia clínica son
cumplimentados por el paciente y la exploración física por el personal sanitario.

SCORED VGS-GP
Esta escala se crea para cuantificar cada uno de los puntos de recogida de datos, ya
que además de clasificar al paciente en las categorías A, B o C, permite puntuar los
diferentes ítems para estructurar una respuesta individualizada en cada paciente.

30
PACIENTE TERMINAL
NECPAL
Es una escala que nos ayuda a identificar personas con enfermedades crónicas
avanzadas que precisan cuidados paliativos. Existen más escalas con este fin, pero la
NECPAL es la más usada en nuestro medio.

IDC-PAL
Es una escala que nos ayuda a identificar pacientes en situación terminal que precisan
cuidados de alta complejidad. En 2014 se crea el instrumento diagnóstico de la
complejidad en cuidados paliativos (IDC-Pal), que permite orientar la toma de
decisiones para la adecuación de la intervención y los recursos a utilizar. Está
compuesto por 36 ítems divididos en 3 dimensiones:
 Dependientes del paciente.
 Dependientes de la familia.

 Dependientes de la organización sanitaria.

No es una herramienta de valoración de necesidades ni valora el pronóstico de
supervivencia. Los resultados serán:

Situación no compleja. No hay elementos de complejidad ni de alta complejidad

presentes.
Situación compleja. Hay al menos un elemento de complejidad presente.
Situación altamente compleja. Hay al menos un elemento de alta complejidad presente.

VALORACIÓN DEL DOLOR

ESCALAS SUBJETIVAS
ESCALA DESCRIPTIVA SIMPLE, DE VALORACIÓN VERBAL O ESCALA CATEGÓRICA (VRS; KEELE)
Representa el abordaje más básico para medir el dolor. Le pediremos al paciente que
elija de las siguientes categorías la que más se ajuste a la intensidad del dolor:
ausencia de dolor, dolor leve, dolor moderado o dolor intenso. El inconveniente que
tiene es que una misma palabra puede tener diferente significado para cada
paciente.

ESCALA NUMÉRICA DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR O ESCALA NUMÉRICA (EVN; DOWNIE)

El paciente debe asignar un número de 0 a 10 o de 0 a 100 a su dolor, siendo 0 la
ausencia de dolor y 10 o 100 el máximo dolor imaginable. El uso de palabras clave e
instrucciones previas es muy importante para que el paciente conceptualice su dolor
en términos numéricos.

31
ESCALA VISUAL ANALÓGICA (VAS-EVA; SCOTT-HUSKINSON)
Es la mejor dentro de la valoración subjetiva y el método de medición más empleado.
Consiste en una línea horizontal de 10 cm, con las líneas verticales en los extremos, que
indican la experiencia dolorosa. Sólo aparecen descripciones en los extremos. Si a lo
largo de la línea hubiese niveles con palabras de referencia se llamaría “escala
gráfica”. El paciente indica sobre la línea la intensidad de su dolor.

ESCALA ANALÓGICA GRADUADA

Modificación de la escala visual analógica, donde se incluyen marcas aisladas o
acompañadas de números ordinales descriptivos.

ESCALA ANALÓGICA LUMINOSA (NAYMAN)

Modificación de la escala visual analógica, en la que se incorporan colores a lo largo
de la línea (blanco, amarillo, naranja, rojo y violeta), representando cada uno un
determinado nivel de dolor.

ESCALA DE EXPRESIÓN FACIAL (FPS / ESCALA DE CARAS DE WONG-BAKER)

Modificación de la escala visual analógica. Se usa en niños a partir de 3 años. Se
compone de rostros con distintas expresiones, cada uno de los cuales tiene asignada
una puntuación. Se le pide al niño que señale el rostro que representa mejor cómo se
siente. Además de en niños es útil en analfabetos, pacientes con deterioro cognitivo y
en personas muy ancianas.

ESCALA DE GRISES DE LUESHER

Modificación de la escala visual analógica. Serie de tonos grises, desde blanco hasta
negro, significando el color blanco confianza, fuerza y colaboración, y el negro
pasividad, negación y no colaboración.

ESCALA DE COLORES
Modificación de la escala visual analógica. Se usa en niños mayores de 5 años. La
intensidad se refleja en una escala que va desde el blanco o rosa pálido hasta el rojo.

TERMÓMETRO DEL DOLOR

Modificación de la escala visual analógica. Eficaz en ancianos.

ESCALAS OBJETIVAS
ESCALA CRIES
Para niños de 0-3 meses. Es una escala conductual que valora: llanto, necesidad de
oxígeno, FC y TA, expresión y periodos de sueño.

32
ESCALA NIPS
Para niños de 0-3 meses. Valora: expresión facial, llanto, patrón respiratorio,
movimientos de brazos, movimientos de piernas y estado de alerta.

ESCALA FLACC
Para niños de 3 meses a los 3 años. Es de tipo conductual, valorando: expresión facial,
movimiento de piernas, actividad, llanto y posibilidad de consolarle.

ESCALA DE BPS O DE PAYEN

Se usa en Cuidados Paliativos para pacientes sometidos a ventilación mecánica.
Valora del 1 al 4 los siguientes parámetros: expresión facial, movimientos de miembros
superiores y adaptación a la ventilación.

ESCALA DE CAMPBELL
Se usa en Cuidados Paliativos para pacientes sometidos a ventilación mecánica.
Valora expresión facial, tranquilidad, tono muscular, respuesta verbal y
confortabilidad.

ESCALA ESCID
Validación española de la escala Campbell, que cambia la respuesta verbal por
adaptación a la ventilación mecánica.

ESCALA COMFORT
Se usa para valorar la sedoanalgesia en niños en unidades de críticos. Valora 8
parámetros del 1 al 5: nivel de conciencia, respuesta respiratoria, FC, TA, movimiento
físico, tono muscular, calma-agitación y tensión facial.

ESCALA PAINAD
Se usa en ancianos con demencia avanzada. Valora respiración, vocalización,
expresión facial, lenguaje corporal y consolabilidad.

MODELOS MULTIDIMENSIONALES
CUESTIONARIO DEL DOLOR DE MCGILL O MPQ
Es el instrumento más utilizado. Valora 3 aspectos: sensorial, afectivo y evaluativo.
Consta de 78 adjetivos distribuidos en 20 grupos de palabras, incluyendo cada grupo
de 2 a 6 adjetivos que califican la experiencia dolorosa. La puntuación muestra el
modo en que el paciente califica su propio dolor.

33
INFECTOCONTAGIOSO

HEPATITIS VHC
ESCALA DE FIBROSIS METAVIR
Valora la actividad inflamatoria, la actividad histológica y la fibrosis hepática. La
fibrosis comprende 5 estadios (F0-F4) y la actividad inflamatoria se divide en 4 estadios
(A0-A3).
FIBROSIS INFLAMACIÓN / ACTIVIDAD
F0 Hígado en buen estado, sin signos A0 Sin actividad histológica.
de fibrosis por hepatitis C.
F1 Fibrosis leve (fibrosis portal). A1 Actividad leve.
F2 Fibrosis moderada (fibrosis A2 Actividad moderada.
periportal).
F3 Fibrosis grave o avanzada (puentes A3 Actividad grave.
de fibrosis entre espacios porta).
F4 Cirrosis.

34
PACIENTE QUIRÚRGICO

VALORACIÓN DEL RIESGO DE ACCIDENTE VASCULAR

ESCALA IMPROVE
Valora el riesgo de hemorragia teniendo en cuenta las características del paciente y
la intervención quirúrgica.

FACTORES DE RIESGO PUNTOS

Úlcera gastroduodenal activa 4,5
Sangrado en los 3 meses previos 4
Plaquetas < 50 x 109 /l 4
Edad ≥ 85 años 3,5
Fallo hepático severo (INR > 1,5) 2,5
Insuficiencia renal severa (TASA FG < 30 ml/min/m²) 2,5
Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos 2,5
Catéter venoso central 2
Enfermedad reumática 2
Cáncer activo 2
Edad 40-48 años 1,5
Sexo masculino 1
Insuficiencia renal moderada (TASA FG 30-59 ml/min/m²) 1

≥ 7 puntos. Riesgo alto.

ESCALA CAPRINI MODIFICADA

Valora el riesgo tromboembólico. Tiene en
cuenta una serie de factores divididos en 0 puntos. Muy bajo riesgo.
cuatro grandes bloques: suman 1 punto, suman
1 – 2 puntos. Bajo riesgo.
2 puntos, suman 3 puntos y suman 4 puntos.
3 – 4 puntos. Moderado riesgo.
Tendremos en cuenta de forma especial que la
edad ≥ 75 años suma 3 puntos y la artroplastia ≥ 5 puntos. Alto riesgo.
electiva en EEII suma 4.

ANESTESIA
ESCALA DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ANESTESIA (ASA)
Sistema de clasificación del estado físico del paciente antes de la cirugía para valorar
el riesgo anestésico.

35
 ASA I. Normal y saludable.
ASA II. Enfermedad sistémica leve sin incapacitación, controlada.
ASA III. Enfermedad sistémica grave, con incapacitación.
ASA IV. Enfermedad sistémica grave que amenaza la vida o desorden sistémico no
corregible con cirugía.
ASA V. No se espera que sobreviva a la intervención.
ASA VI. Donación de órganos (muerte cerebral).
ASA E. Evaluado en emergencias.

ESCALA BROMAGE MODIFICADA

Se usa para valorar el bloqueo motor tras la anestesia epidural o raquídea. Consta de
6 ítems, puntuados del 1 al 6, donde el 1 indica que el paciente no puede flexionar
cadera, rodilla ni tobillo y el 6 indica que, en bipedestación, puede flexionar
parcialmente la rodilla. Clasifica a los pacientes en cuatro niveles, de forma que un
paciente en el nivel 1 mueve todo (bloqueo nulo) y en el nivel 4 no mueve nada
(bloqueo completo).

GRADO CRITERIO GRADO DE BLOQUEO

1 Flexiona cadera, rodilla y tobillo Nulo (0%)
2 Flexiona rodilla y tobillo Parcial (33%)
3 Incapacidad para flexionar rodilla. Flexiona tobillo Incompleto (66%)
4 Incapacidad para flexional rodilla y tobillo Completo (100%)

ESCALA HOLLMEN
Se utiliza para valorar el bloqueo sensitivo después de la administración de la anestesia
epidural.

ESCALA THOMPSON Y BROWN O ESCALA DE LAS 4P

Se utiliza para valorar el bloqueo motor y sensitivo tras una anestesia neuroaxial.
 PULL: Empujar. Si no puede realizar flexión plantar indica bloqueo del nervio ciático.

 PULL: Empujar. Resistencia a la abducción de la pierna en la región medial. Si hay

debilidad indica bloqueo del nervio obturador.
 PINCH: Pinchar. Estímulo doloroso en la cara lateral del mismo. Si no lo percibe hay
bloqueo del nervio femorocutáneo lateral.

 PUNT: Contraposición. La incapacidad de elevar la pierna al ofrecer resistencia

indica bloqueo de nervio femoral.

36
ESCALA DE RAMSAY
Se usa para valorar el grado de sedación del paciente. Lo clasifica en seis niveles
siendo el nivel seis el máximo grado de sedación.

Nivel 1. Paciente despierto, ansioso y agitado.

Nivel 2. Paciente despierto colaborador, tranquilo y orientado.
Nivel 3. Paciente dormido, con respuesta a órdenes verbales.
Nivel 4. Paciente dormido con respuesta rápida a la luz, estímulos auditivos y táctiles.
Nivel 5. Paciente dormido con respuesta lenta a los estímulos dolorosos.
Nivel 6. Paciente profundamente dormido sin respuesta a estímulos.

ÍNDICE BIESPECTRAL (BIS)

90 – 100 Paciente despierto Se usa para valorar el grado de

70 – 90 Sedación leve a moderadasedación de un paciente. Se hace a
través de la aplicación de un sensor
60 – 70 Anestesia superficial
específico situado sobre la frente del
45 – 60 Anestesia adecuada
paciente. Se estima el nivel de
0 – 45 Anestesia profunda
actividad eléctrica cerebral a partir de
las ondas del electroencefalograma. Podemos determinar la profundidad de la
hipnosis a partir del valor del BIS.

TEST DE ALDRETE
Se utiliza para fijar los criterios de salida de la sala de recuperación post-anestésica a
las plantas de hospitalización. Incluye los parámetros básicos que se deben controlar
durante el postoperatorio: actividad, respiración, circulación, consciencia y color. En
1995 fue revisado y modificado, cambiando el ítem “color” por saturación de oxígeno,
al ser este un parámetro objetivo.
Estos cinco ítems son puntuables en una escala de 0 a 2 puntos.

CATEGORÍA ÍTEMS PUNTOS

ACTIVIDAD Posibilidad para mover 4 extremidades de forma espontánea o en 2
MOTORA respuesta a órdenes
Posibilidad para mover 2 extremidades de forma espontánea o en 1
respuesta a órdenes
Imposibilidad para mover alguna de las 4 extremidades de forma 0
espontánea o en respuesta a órdenes
RESPIRACIÓN Posibilidad para respirar profundamente y toser frecuentemente 2
Disnea o respiración limitada 1
Sin respuesta 0
CIRCULACIÓN Presión arterial igual al 20% del nivel preanestésico 2
Presión arterial entre el 20 y el 49% del nivel preanestésico 1
Presión arterial igual al 50% del nivel preanestésico 0
CONSCIENCIA Completamente despierto 2

37
 Responde a la llamada 1
Sin respuesta 0
COLOR / Rosado /SatO2 > 92% con aire ambiente 2
SATURACIÓN Pálido / Necesita O2 para mantener SatO2 > 90% 1
Cianótico / SatO2 < 90% con O2 suplementario 0

≥ 9 puntos. Buena recuperación postanestésica.

CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA

CRITERIOS DE CHUNG
Esta escala se utiliza en Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria para valorar la
recuperación post-operatoria y establecer los criterios de alta al domicilio de los
pacientes intervenidos.

ASPECTO CRITERIO PUNTOS

CONSTANTES VITALES (+/-) 20% nivel preoperatorio 2
(+/-) 20-40% nivel preoperatorio 1
(+/-) 50% nivel preoperatorio 0
DEAMBULACIÓN Sin ayuda 2
Con ayuda 1
No deambula / mareo 0
NÁUSEAS / VÓMITOS Ausentes 2
Mínimos 1
Abundantes 0
DOLOR Ausente o mínimo 2
Moderado 1
Severo 0
HERIDA OPERATORIA Normal 2
Apósito algo manchado 1
Herida sangrante 0
MICCIÓN Normal 2
Precisó sondaje evacuador 1
No orina espontáneamente 0
INGESTA DE LÍQUIDOS Normal 2
No puede ingerir líquidos (criterio no obligatorio) 0

≥ 12 puntos. Alta.
< 12 puntos o algún criterio obligatorio con 0 puntos. = Ingreso.

38
TEST DE ALDRETE MODIFICADO
Es el más usado en Cirugía Mayor Ambulatoria. Se añaden 5
ítems: estado del apósito, presencia de dolor, ≥ 18 puntos. Alta.
deambulación, ingesta oral y eliminación urinaria; para
valorar la capacidad de alta al domicilio. De esta forma,
mide un total de 10 ítems, cada uno de los cuales se valora de 0 a 2 puntos, siendo la
puntuación máxima 20 puntos.

NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS

ESCALA DE APFEL
Se utiliza para valorar el riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios. Todos partimos
de un 10% de riesgo y con cada factor de riesgo vamos sumando un punto.

FACTORES DE RIESGO PUNTUACIÓN RIESGO SEGÚN PUNTUACIÓN

Ningún factor 0 0 puntos/Basal: 10%
Ser mujer 1 1 punto: 20%
No fumador 1 2 puntos: 40%
Historia previa de cinetosis 1 3 puntos: 60%
Uso de opioides postoperatorios 1 4 puntos: 80%

0 – 1 punto (10-20%). Riesgo bajo.

2 puntos (40%). Riesgo moderado.
3 – 4 puntos (60-80%). Riesgo alto.

39
URGENCIAS Y EMERGENCIAS

RECONOCIMIENTO SECUNDARIO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

TRAUMA SCORE REVISADO
Método de valoración global de lesionados politraumatizados. Se basa en la
evaluación de tres parámetros: escala de coma de Glasgow, tensión arterial sistólica y
frecuencia respiratoria. A menor puntuación, peor pronóstico (el máximo es 12 puntos
y el mínimo 0 puntos). Algunos estudios recomiendan ingreso cuando el valor de la
medición es menor de 12 puntos, e inferior a 10 se ha asociado con un aumento de la
mortalidad del 30%.

Es útil en la fase inicial del trauma incluso antes del ingreso, pero no es útil en pacientes
sedados, miorrelajados o bajo los efectos de drogas depresoras del sistema nervioso
central.

Su versión para el triaje, Triage-RTS (T-RTS) es la escala más utilizada en el ámbito

prehospitalario. Se calcula sumando los valores codificados de sus variables, y la
puntuación va de 0 (peor estado) a 12 (mejor estado). Tiene una alta especificidad y
una baja sensibilidad. Un T-RTS por debajo de 11 es indicación de traslado inmediato a
un centro de atención al paciente con trauma grave.

GLASGOW PAS FR PUNTUACIÓN

13-15 > 89 10-29 4
9-12 76-89 > 29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0

TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO
ESCALA DE GLASGOW
Esta escala evalúa tres parámetros: apertura ocular, respuesta verbal y respuesta
motora. A partir de esta escala podremos clasificar el grado de TCE.

PRUEBA RESPUESTA PUNTOS

APERTURA OCULAR Espontánea 4
Al estímulo verbal 3
Al estímulo doloroso 2
Nula 1
RESPUESTA VERBAL Orientada 5
Confusa 4
Incoherente 3
Incomprensible 2
Nula 1
RESPUESTA MOTORA Obedece a órdenes 6
Localiza el dolor 5

40
 Retirada al dolor 4
Flexión al dolor inapropiada 3
Extensión al dolor 2
Nula 1

14-15 puntos. TCE leve.

9-13 puntos. TCE moderado.

< 9 puntos. TCE grave, intubación endotraqueal.

Además de la escala del adulto, aunque menos utilizadas, existen adaptaciones de la

misma para niños y lactantes.

LACTANTE
Balbuceo 5
Irritable 4
Llanto al dolor 3
Quejido al dolor 2
Sin respuesta 1

NIÑO < 5 AÑOS

Sonríe, localiza el sonido, sigue objetos e interactúa 5
LLANTO INTERACCIÓN
Consolable Inapropiada 4
Consolable por momentos Llanto, gemido 3
Inconsolable Irritable, inquieto 2
No responde No responde 1

Los indicadores de aislamiento de la vía aérea y la clasificación del TCE en función del
valor obtenido en la escala es similar que en el adulto. A los niños mayores de 5 años
se les aplica la escala de coma de Glasgow para adultos.

SHOCK SÉPTICO
ESCALA QSOFA (QUICK SOFA)
Es una herramienta sencilla, desarrollada en febrero de 2016 para identificar a
pacientes con sospecha de sepsis. Se valoran tres parámetros:

 Frecuencia respiratoria ≥ 22.

 Alteración del nivel de conciencia (Glasgow < 15).
 TAS ≤ 100 mmHg.
Cada ítem suma 1 punto. La presencia de 2 o más puntos se asocia con un riesgo
mayor de muerte o una estancia prolongada en una unidad de cuidados intensivos.

41
CARDIOLOGÍA

VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

TABLA DE FRAMINGHAM
Es una escala norteamericana. Valora el riesgo cardiovascular en los próximos 10 años.
En personas entre 30-75 años. Desde 2016 incluye los siguientes factores: edad, sexo,
PAS, tabaquismo, HDL colesterol, colesterol total, diabetes y tratamiento hipertensivo.

PROYECTO FRAMINGHAM-REGICOR
Adapta la tabla de Framingham para la población española. Se usa para predecir la
tasa de eventos coronarios en los próximos 5 años, en personas entre 35-74 años sin
antecedentes de enfermedad, aunque sí tiene en cuenta la diabetes como factor de
riesgo.

SISTEMA SCORE
Es una escala europea. Mediante un
programa informático calcula la
SCORE ≥ 10%. Riesgo muy alto.
probabilidad de que el paciente sufra
una muerte cardiovascular en los SCORE ≥ 5% y < 10%. Riesgo alto.
próximos 10 años en personas entre 40-65 SCORE ≥ 1 y < 5%. Riesgo moderado.
años. Incluye los siguientes factores: edad,
SCORE < 1%. Riesgo bajo.
sexo, PAS, tabaquismo y colesterol total o
razón colesterol total/colesterol HDL.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
CLASIFICACIÓN DE LA ANGINA DE PECHO SEGÚN SU GRADO FUNCIONAL (CANADIAN
CARDIOVASCULAR SOCIETY)
GRADO I Relacionada con esfuerzos extremos
GRADO II Ligera limitación de la actividad ordinaria
GRADO III Limitación importante de la actividad ordinaria
GRADO IV Incapacidad de llevar a cabo, sin angina, ningún tipo de actividad física

CLASIFICACIÓN DE FORRESTER
Clasifica a pacientes que sufren una insuficiencia cardiaca tras haber tenido un IAM
en función de sus valores hemodinámicos (presión capilar pulmonar e índice cardiaco)
y datos clínicos. Para usarla, es necesario que el paciente porte un catéter de Swan-
Ganz.

42
GRADO DATOS PCP (mmHg) IC (l/min/m²)
I Sin insuficiencia cardiaca <15 – 18 >2,2
II Congestión pulmonar >18 >2,2
III Hipovolemia <15 – 18 <2,2
IV Shock cardiogénico >18 <2,2

CLASIFICACIÓN KILLIP DEL IAM SEGÚN LA PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA INSUFICIENCIA

CARDIACA
KILLIP I Cardiopatía isquémica sin insuficiencia cardiaca
KILLIP II Cardiopatía isquémica con insuficiencia cardiaca sin edema agudo de
pulmón
KILLIP III Cardiopatía isquémica con insuficiencia cardiaca con edema agudo de
pulmón
KILLIP IV Cardiopatía isquémica con shock cardiogénico

ESCALA DE ESFUERZO DE BORG

Se usa para la valoración subjetiva de la intensidad del esfuerzo.

0 Reposo total
1 Esfuerzo muy suave
2 Suave
3 Esfuerzo moderado
4 Un poco duro
5 Duro
6
7 Muy duro
8
9
10 Esfuerzo máximo

INSUFICIENCIA CARDIACA
CLASIFICACIÓN DE LA NYHA
Clasificación funcional de la insuficiencia cardiaca basada en los síntomas de los
pacientes.

CLASE I Sin limitación de la actividad física. El ejercicio físico normal no causa

fatiga, palpitaciones o disnea.
CLASE II Ligera limitación de la actividad física, sin síntomas en reposo.
CLASE II Importante limitación de la actividad física, sin síntomas en reposo.
Cualquier actividad física provoca la aparición de síntomas.
CLASE IV Incapacidad de realizar actividad física. Los síntomas de la insuficiencia
cardiaca están presentes incluso en reposo y aumentan con cualquier
actividad física.

43
CLASIFICACIÓN DE LA ACC/AHA
Clasificación de la insuficiencia cardiaca según la estructura y el daño del músculo.

ESTADIO A Alto riesgo de insuficiencia cardiaca. Anomalía estructural o funcional no

identificada; sin signos ni síntomas.
ESTADIO B Enfermedad cardiaca estructural desarrollada claramente en relación
con la insuficiencia cardiaca, pero sin signos ni síntomas.
ESTADIO C Insuficiencia cardiaca sintomática asociada a enfermedad estructural
subyacente.
ESTADIO D Enfermedad cardiaca estructural avanzada y síntomas acusados de
insuficiencia cardiaca en reposo a pesar de tratamiento médico
máximo.

MAGNITUD DEL EDEMA

El edema se mide por el grado de depresión que puede provocarse y el tiempo de
recuperación de la forma.

GRADO 1 Leve depresión sin distorsión visible del contorno, desaparición casi
instantánea.
GRADO 2 Depresión hasta 4 mm y desaparición en 15 segundos.
GRADO 3 Depresión de hasta 6 mm y recuperación en 1 minuto.
GRADO 4 Depresión profunda hasta 1 cm con persistencia de 2 a 5 minutos.

CRITERIOS DE FRAMINGHAM
Se usan para establecer el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, necesitándose dos
criterios mayores o uno mayor y dos menores para hacerlo.

MAYORES MENORES MAYOR O MENOR

Ortopnea / disnea paroxística
nocturna
Ingurgitación yugular
Estertores
Cardiomegalia en la Rx de tórax
Edema agudo de pulmón
Galope por tercer ruido
Aumento de la PVC (>16 cmH2O
en AD)
Tiempo circulación ≥ 25 segundos
Reflujo hepatoyugular
Edema de pulmón, congestión
visceral o cardiomegalia en la
autopsia
Edema maleolar bilateral Pérdida de peso ≥4,5 Kg en 5 días
Tos nocturna en respuesta al tratamiento para
Disnea con esfuerzos habituales la IC.
Hepatomegalia
Derrame pleural
Disminución de la capacidad
vital en un tercio del valor
máximo registrado
Taquicardia (≥ 120 latidos por
minuto)

ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA

ESTADIOS CLÍNICOS DE LERICHE-FONTAINE
Esta escala se utiliza para clasificar la isquemia crónica de las extremidades inferiores,
siendo una de las más preguntadas en los diferentes exámenes de Enfermería.

44
I Asintomático
II Claudicación intermitente
IIa. Claudicación intermitente no invalidante (distancias largas > 150-200
metros, según bibliografía)
IIb. Claudicación intermitente invalidante (actividades cotidianas o
distancias cortas < 150-200 metros según bibliografía)
III Dolor en reposo
IV Lesiones atróficas, necrosis o gangrena

CLASIFICACIÓN CEAP
La clasificación CEAP (Clinical - Etiological - Anatomical - Pathophysiological) fue
modificada en el año 2004 para recoger de manera más amplia los trastornos venosos
crónicos. CEAP es el acrónimo de “Clínica”, “Etiología”, “Anatomía” y “Patofisiología”,
y la letra en subíndice coincide además con la primera letra del estado del paciente
de cada ítem, excepto en la clínica, que se clasifica por número. La clasificación
CEAP consta de cuatro parámetros que suministran datos sobre la clase clínica, los
síntomas, la etiología, las alteraciones anatómicas y los mecanismos fisiopatológicos
que presenta un determinado paciente.

45
RESPIRATORIO
PRUEBA DE MARCHA DE LOS 6 MINUTOS
Se basa en medir la distancia máxima que el paciente es capaz de caminar en 6
minutos. Durante la prueba se evalúa conjuntamente la saturación de oxígeno, el
grado de disnea y la frecuencia cardiaca. El pasillo debe ser de 30 metros o menos, de
superficie plana, lo suficientemente ancho y exclusivo para la realización de la prueba.

ESCALA DE SADOUL DE VALORACIÓN DE LA DISNEA

GRADO 0 Ausencia de disnea
GRADO 1 Disnea después de esfuerzos importantes o subir dos pisos de escaleras
GRADO 2 Disnea al subir un único piso de escaleras o con la marcha rápida en una
ligera subida
GRADO 3 Disnea durante la marcha normal por terreno llano
GRADO 4 La disnea se manifiesta con marcha lenta
GRADO 5 Disnea ante mínimos esfuerzos

ESCALA DE DISNEA MOFIDICADA DEL MRC (BRITISH MEDICAL RESEARCH COUNCIL)

GRADO 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso
GRADO 1 Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente
poco pronunciada
GRADO 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad
caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al
propio paso
GRADO 3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 metros o después de
pocos minutos al andar en llano
GRADO 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades
como vestirse o desvestirse

EPOC
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA LIMITACIÓN DEL FLUJO AÉREO EN LA EPOC (GOLD)
En pacientes con un valor de FEV1/FVC < 0,70
GOLD 1 Leve FEV1 ≥ 80% del valor predicho
GOLD 2 Moderada 50% ≤ FEV1 < 80% del valor predicho
GOLD 3 Grave 30% ≤ FEV1 < 50% del valor predicho
GOLD 4 Muy grave FEV1 < 30% del valor predicho o < 50% + insuficiencia
respiratoria crónica

La GOLD usa, como medida predictiva del riesgo de mortalidad de este grupo de
pacientes, la escala modificada de la Medical Research Council (mMRC), para
estratificar la disnea. Los valores están entre 0 (ausencia de disnea excepto al realizar
ejercicio intenso) y 4 (la disnea impide al paciente salir de casa o aparece con
actividades como vestirse o desvestirse); siendo los valores determinantes de 2 a 4.
46
Como la disnea no es el síntoma exclusivo en pacientes con EPOC, la GOLD
recomienda además la valoración de síntomas a través del COPD Assessment Test
(CAT) y el COPD Control Questionnaire (CCQ).

CUESTIONARIO CLÍNICO DE LA EPOC O COPD CONTROL QUESTIONNAIRE (CCQ)

Permite valorar 3 dominios: el estado funcional y el
estado mental, además de síntomas respiratorios. 0-1 puntos. Grupos A o C.
Es un cuestionario autoadministrado que consta
> 1 punto. Grupos B o D.
de 10 ítems o preguntas.

ESCALA DE CALIDAD DE VIDA CAT (TEST DE EVALUACIÓN DE LA EPOC)

Nunca toso 012345 Siempre estoy tosiendo
No tengo flema (mucosidad) en 012345 Tengo el pecho
el pecho completamente lleno de flema
No siento ninguna opresión en 012345 Siento mucha opresión en el
el pecho pecho
Cuando subo una pendiente o 012345 Cuando subo una pendiente o
un tramo de escalera, no me un tramo de escalera, me falta
falta el aire mucho el aire
No me siento limitado para 012345 Me siento muy limitado para
realizar actividades domésticas realizar actividades domésticas
Me siento seguro al salir de casa 012345 No me siento nada seguro al
a pesar de la afectación salir de casa debido a la
pulmonar que padezco afección pulmonar que
padezco
Duermo sin problemas 012345 Tengo problemas para dormir
debido a la afección pulmonar
que padezco
Tengo mucha energía 012345 No tengo ninguna energía

< 10 puntos. Impacto bajo de la EPOC.

≥ 10 puntos. Impacto medio o alto de la EPOC.

CLASIFICACIÓN DE PACIENTES SEGÚN LA GOLD

La GOLD clasifica los pacientes con EPOC en 4 grupos:

PACIENTE A Exacerbaciones por año: 0-1. No lleva a ingreso hospitalario

CAT: ≤ 10
mMRC: 0-1
PACIENTE B Exacerbaciones por año: 0-1. No lleva a ingreso hospitalario
CAT: ≥ 10
mMRC: ≥ 2
PACIENTE C Exacerbaciones por año: ≥ 2 o ≥ 1 si esta lleva a ingreso hospitalario
CAT: ≤ 10

47
 mMRC: 0-1
PACIENTE D Exacerbaciones por año: ≥ 2 o ≥ 1 si esta lleva a ingreso hospitalario
CAT: ≥ 10
mMRC: ≥ 2

LARINGITIS
ESCALA DE TAUSSIG
Escala para valorar la gravedad de la laringitis a través de: presencia de estridor,
retracción, entrada del aire, color y consciencia.

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
ESCALA DE WELLS
Gradúa la probabilidad de presentar en tromboembolismo pulmonar en baja,
moderada y alta, o bien en improbable o probable, a partir de siete ítems: signos y
síntomas de TVP, primera posibilidad diagnóstica de TVP, frecuencia cardíaca mayor
de 100 lpm, inmovilización o cirugía en las 4 semanas previas, historia clínica de TEP o
TVP, hemoptisis y neoplasia.

Signos y síntomas clínicos de TVP 3

Primera posibilidad diagnóstica de TVP 3
Frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm 1,5
Inmovilización o cirugía en las 4 semanas previas 1,5
Historia clínica de TEP o TVP 1,5
Hemoptisis 1
Neoplasia (en tratamiento, tratada en los últimos 6 meses o paliativo) 1

< 2 puntos. Baja probabilidad.

2-6 puntos. Moderada probabilidad.
> 6 puntos. Alta probabilidad.
…………………………………………………………………………
≤ 4 puntos. Improbable.
> 4 puntos. Probable.

ESCALA DE GINEBRA REVISADA

Valora la probabilidad de estar sufriendo en tromboembolismo pulmonar a partir de
ocho variables: edad > 65 años, TVP o TEP previas, fractura o cirugía en el mes previo,
malignidad activa, dolor unilateral en miembros inferiores, hemoptisis, frecuencia
cardíaca y dolor en venas profundas en EEII a la palpación y edema unilateral.

48
Edad > 65 años 1
TVP o TEP previas 3
Fractura o cirugía en el mes previo 2
Malignidad activa 2
Dolor unilateral en miembros inferiores 3
Frecuencia cardíaca
75-94 lpm 3
≥ 95 lpm 4
Dolor en venas profundas en EEII a la palpación y edema unilateral 5

0-3 puntos. Baja probabilidad.

4-10 puntos. Intermedia probabilidad.

≥ 11 puntos. Alta probabilidad.

49
NEUROSENSORIAL

TONO MUSCULAR
ESCALA DE ASHWORTH
La escala de Ashworth modificada contiene cinco ítems principales, en una
graduación del 0 al 4, incluyendo un ítem adicional en la escala 1. Valora el tono
muscular.
Al ser una escala de valoración subjetiva, la puntuación depende de la apreciación
personal del profesional sanitario que la aplica. Es importante saber que esta escala es
heteroadministrada, ya que ni el paciente ni el personal no cualificado es apto para su
aplicación.
Tras observar al paciente, el profesional deberá asignar valores de 0 a 4, con el
siguiente significado:
 0: Tono muscular normal, ausencia total de incremento del tono muscular.

 1: Hipertonía leve: consiste en un aumento del tono muscular, ya sea mediante

flexión o extensión. Puede observarse a través de la palpación o la relajación e
implica cierta resistencia al final del arco del movimiento muscular.

 1+: Leve aumento en la resistencia de la respuesta muscular al movimiento en

flexión o extensión, seguida de una mínima resistencia en todo el resto del arco de
recorrido (menos de la mitad). Este ítem complementa el anterior,

 2: Hipertonía moderada: este ítem implica un notable incremento en la resistencia

del músculo durante la mayor parte del arco del movimiento articular, a pesar de
que la articulación se mueve con facilidad y no limita en exceso su movimiento.
 3: Hipertonía intensa: consiste en un marcado aumento de la resistencia muscular e
implica que el movimiento pasivo se ejecuta con dificultad.
 4: Hipertonía extrema: este último ítem implica que las partes afectadas están
completamente rígidas, en flexión o extensión, incluso cuando se mueven de
forma pasiva.

ICTUS
ESCALA NIHSS
La NIHSS es la escala más empleada para la valoración neurológica en la fase aguda
del ictus isquémico. Está constituida por 11 ítems que permiten explorar de forma
rápida: funciones corticales, pares craneales superiores, función motora, sensibilidad,
coordinación y lenguaje. La escala de NIHSS valora:

1. Nivel de Conciencia.
2. Mirada.
3. Campos visuales.

50
4. Parálisis facial.
Puntuación > 4 y < 25. Administrar
5. Función motora de los brazos. tratamiento trombolítico.
6. Función motora de las piernas.
7. Ataxia de miembros.
8. Sensibilidad.

9. Lenguaje.
10. Disartria.
11. Extinción e inatención.
La extinción es la incapacidad para reconocer dos estímulos simultáneos (por ejemplo,
presentar dos objetos simultáneamente a izquierda y derecha). Hablamos de
inatención cuando el paciente no responde ante estímulos contralaterales (visual,
auditivo, somatosensorial). La puntuación mínima es 0 y la máxima 42.

ESCALA DE CINCINNATI
Permite una rápida evolución de un paciente en el que sospechamos de un
accidente vascular cerebral. Valora la asimetría facial, la fuerza en los brazos y el
lenguaje. La presencia de uno de los tres signos nos hará sospechar de ictus.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
ESCALA DE HUNT Y HESSES
Es la escala más utilizada para valorar la gravedad de un paciente con hemorragia
subaracnoidea no traumática. Establece un factor pronóstico y diagnóstico.

GRADO I Asintomático, cefalea leve, rigidez de nuca leve

GRADO II Cefalea severa, rigidez de nuca, parálisis de pares craneales
GRADO III Somnolencia, confusión, déficit focal
GRADO IV Estuporoso, hemiparesia, alteraciones vegetativas
GRADO V Coma, descerebración

PARKINSON
ESTADIOS DEL PARKINSON
LEVE 1 Enfermedad unilateral
2 Enfermedad bilateral sin afectación del equilibrio
MODERADO 3 Enfermedad bilateral de leve a moderada; con signos de deterioro
del equilibrio y bradicinesia; capaz de tener una vida independiente
4 Incapacidad considerable; equilibrio marcadamente afectado pero
aún capaz de andar y permanecer de pie sin ayuda. Necesitará
ayuda constante para las actividades básicas de la vida diaria
GRAVE 5 Invalidez total. En silla de ruedas o cama a no ser que reciba ayuda

51
NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA

INSUFICIENCIA O ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

CLASIFICACIÓN DE LA ERC SEGÚN LAS GUÍAS KDIGO
KDIGO 2012 Albuminuria
Filtrado glomerular Categorías, descripción y rangos
Categorías, descripción y rangos A1 A2 A3
(ml/min/1,73m²) Normal a Moderada- Gravemente
ligeramente mente elevada
elevada elevada
< 30 mg/gª 30-300 mg/gª > 300 mg/gª
G1 Normal o elevado ≥90
G2 Ligeramente disminuido 60-89
G3a Descenso leve-moderado 45-59
G3b Descenso moderado-grave 30-44
G4 Descenso grave 15-29
G5 Fallo renal <15

Color verde. Categoría bajo riesgo. No hay enfermedad renal crónica si no existen
otros marcadores definitorios como lesión renal.
Color amarillo. Categoría riesgo medio.
Color naranja. Categoría alto riesgo.
Color rojo. Categoría muy alto riesgo.

G1 y G2. Los lleva APS para que no progrese.

FG < 60 ml/min es
G3a. < 60%. suficiente para definir
una ERC.
G5. Diálisis o trasplante.

DIÁLISIS PERITONEAL
VALORACIÓN DEL ORIFICIO DE SALIDA DEL CATÉTER PERITONEAL (TWARDOWSKI)
 Orificio perfecto. Orificio con más de 6 meses de evolución y con epitelio maduro.
Aparece habitualmente seco o contiene ligera secreción serosa. No tiene eritema
o pigmentaciones extrañas, no presenta granulomas, y costra que se forma cada 7
o más días.

 Orificio bueno. Puede tener algo de tejido de granulación junto con epitelio o
mucosa, el cual aparece seco o con ligera secreción serosa, y forma costra cada
2 o 7 días.

52
 Orificio equívoco. Puede contener algo de tejido de granulación con drenaje
líquido. No presenta dolor ni induración. El eritema alrededor del catéter presenta
un diámetro de 2-3 mm y forma costra diaria.
 Orificio con infección aguda. Aparece dolor, induración y enrojecimiento mayor
de 3-4 mm, tejido de granulación y secreción serosa muy abundante,
serosanguinolenta o purulenta. Costra con o sin sangre diaria.
 Orificio con infección crónica. Aparece exudado en el orificio, tejido de
granulación e inflamación de más de cuatro semanas, aunque sin dolor,
induración ni enrojecimiento.

 Orificio traumático. Las características del orificio dependen de la naturaleza e

intensidad del traumatismo. Puede aparecer: dolor, sangrado, eritema…

LESIÓN RENAL
ESCALA OIS DE LA AMERICAN ASSOCIATION FOR THE SURGERY OF TRAUMA (AAST)
Para clasificar la lesión renal basada en el estudio TAC, se utiliza la escala OIS de la
American association for the Sugery of Trauma (AAST), que habla de cinco grados:
 Grado I. Hematuria macro o micro con estudios urológicos normales.

 Grado II. Hematoma perirrenal con desgarro cortical menor de 1 cm de

profundidad sin extravasación urinaria.
 Grado III. Desgarro cortical mayor de 1 cm sin extravasación urinaria.

 Grado IV. Desgarro parenquimatoso a través de la unión córtico-medular hasta el

sistema colector. Isquemia por trombosis de una arteria renal segmentaria, sin
desgarro parenquimatoso.
 Grado V. Trombosis de la arteria renal, rotura por estallido renal, rotura pedículo
vasculorrenal.

53
DIGESTIVO

DISFAGIA
CUESTIONARIO DE CRIBADO EATING ASSESSMENT TOOL-10 (EAT 10)
Cuestionario de 10 preguntas que se valoran de
forma subjetiva, con una escala de 0 a 4 puntos. 3-4 puntos. La persona tiene
El 0 indica que no hay problemas y el 4 que existe problemas para la deglución.
un problema importante para la deglución. Se
considera positiva (la persona tiene problemas
para la deglución) a partir de 3 puntos, y será necesario realizar una exploración
clínica de la deglución para hacer una valoración completa.

OSTOMÍAS
CUESTIONARIO STOMA-QOL
Cuestionario para valorar la calidad de vida de las personas ostomizadas. Consta de
20 preguntas centradas en la percepción sobre el sueño, la actividad sexual,
relaciones personales y relaciones sociales.

HÍGADO
CLASIFICACIÓN DE CHILD-PUGH
Clasificación que evalúa el pronóstico a medio/largo plazo de la cirrosis hepática,
clasificándola en tres grados. Valora: bilirrubina, tiempo de protrombina, albúmina,
ascitis y encefalopatía.

MELD (MODEL FOR END-STAGE LIVER DISEASE)

Nuevo sistema de clasificación que se utiliza para evaluar el pronóstico a corto plazo
de los pacientes en lista de espera para trasplante hepático. Utiliza como variables la
creatinina, la bilirrubina y el INR.

54
TRAUMATOLOGÍA Y REUMATOLOGÍA

FRACTURAS
ESCALA FRAX
Herramienta desarrollada por la OMS para calcular el riesgo de fractura severa por
fragilidad. Puntúa: edad, sexo, peso, fracturas previas, padres con fractura de cadera,
tabaquismo, tratamiento con corticoides, artritis reumatoide, osteoporosis secundaria,
consumo de alcohol y datos de densitometría de cuello de fémur.

ARTROSIS
CLASIFICACIÓN DE KELLGREN Y LAWRENCE
La clasificación de Kellgren y Lawrence establece hasta cuatro grados radiológicos
según la evolución de la artrosis:
 I o lesión inicial con osteofitos incipientes.
 II o presencia de osteofitos en espacio articular conservado.
 III o marcada disminución del espacio articular con osteofitosis.

 IV o deterioro grave con osteofitosis y supresión del espacio articular, e intensa

esclerosis.

VALORACIÓN DEL TRAUMA

ESCALA DE CRAMS
La escala CRAMS es un método simple para
categorizar a pacientes en trauma mayor o < 9 puntos. Trauma mayor.
trauma menor. Esta escala toma su nombre del
≥ 9 puntos. Trauma menor.
acrónimo de los componentes a evaluar:
circulación, respiración, abdomen, motricidad y
lenguaje. Su principal ventaja es la simplicidad y la facilidad para aplicarla en el nivel
prehospitalario. Los parámetros marcan que una puntuación menor de 9 es
relacionada con trauma mayor y de 9 o más con trauma menor.

55
DERMATOLOGÍA

CATEGORIZACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Y/O CIZALLA

CATEGORIZACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN SEGÚN LA NPUAP-EPUAP

CATEGORIZACIÓN DE LESIONES CUTÁNEAS ASOCIADAS A LA HUMEDAD

ESCALA VISUAL DEL ERITEMA
0 Asintomático

1 Poco eritema o prácticamente imperceptible

2 Eritema moderado-rosa

3 Eritema intenso-rojo o púrpura

4 Abrasión de la piel

CATEGORIZACIÓN A PARTIR DE LA EVE (FADER, 2003)

A partir de la escala visual del eritema las lesiones por humedad se clasifican en las
siguientes categorías:

56
CATEGORÍA I Eritema sin pérdida de integridad cutánea ni flictena
 Ia. Leve-moderado (rosado)
 Ib. Intenso (rosa-oscuro-rojo)

CATEGORÍA II Eritema con pérdida de integridad

 IIa. Leve-moderado (erosión < 50% del total)
 IIb. Intenso (erosión ≥ 50% del total)

ESCALAS VALIDADAS DE RIESGO DE PADECER ÚLCERAS POR PRESIÓN

ESCALA NORTON
Escala Norton con N de NEGATIVA. A mayor puntuación, menor riesgo de UPP. Valora
5 parámetros: estado físico, estado mental, movilidad, actividad e incontinencia.
Actualmente usamos la escala de Norton modificada:

ESTADO FÍSICO ESTADO MENTAL MOVILIDAD ACTIVIDAD INCONTINENCIA PUNTOS

Bueno Alerta Total Ambulante Ninguna 4
Mediano Apático Disminuida Camina con Ocasional 3
ayuda

Regular Confuso Muy limitada Sentado Urinaria o fecal 2

Muy malo Estuporoso o Inmóvil Encamado Urinaria y fecal 1
comatoso

> 14 puntos. Riesgo mínimo o no hay riesgo.

12-14 puntos. Riesgo evidente.
5-11 puntos. Riesgo muy alto.

ESCALA BRADEN-BERGSTROM
Es una escala creada por enfermeras. Más sensible en el ámbito hospitalario. A mayor
puntuación, menor riesgo de UPP, por lo que también es NEGATIVA. A diferencia de la
escala Norton, que valoraba 5 parámetros, la escala Braden valora 6 parámetros:
percepción sensorial, humedad, actividad, movilidad, nutrición y fricción/roce.

PERCEPCIÓN HUMEDAD ACTIVIDAD MOVILIDAD NUTRICIÓN FRICCIÓN PUNTOS

Sin Raramente Camina Sin Excelente - 4
impedimento húmeda frecuentemente limitaciones

Levemente Ocasionalmente Camina Camina con Adecuada Ausente 3

limitado húmeda ocasionalmente ayuda

Muy limitado Muy húmeda Confinado a la Sentado Probable- Potencial- 2

silla mente mente
inadecuada presente

Completa- Constantemente Confinado a la Encamado Completa- Presente 1

mente húmeda cama mente
limitado inadecuada

57
 Resultados < 75 años > 75 años
Sin riesgo 17-23 puntos 19-23 puntos
Riesgo bajo 15-16 puntos 15-18 puntos
Riesgo moderado 13-14 puntos 13-14 puntos
Riesgo alto ≤ 12 puntos ≤ 12 puntos

ESCALA EMINA
Es una escala elaborada por un grupo de enfermeras del Instituto Catalán de Salud
para el seguimiento de las UPP en pacientes hospitalizados. A mayor puntuación, más
riesgo de desarrollar UPP, por lo que es una escala POSITIVA. Valora 5 parámetros:
estado mental, movilidad, humedad relacionada con incontinencia, nutrición y
actividad.

ESTADO MENTAL MOVILIDAD HUMEDAD RC NUTRICIÓN ACTIVIDAD PUNTOS

INCONTINENCIA
Orientado Completa No Correcta Deambula 0
Desorientado Ligeramente Urinario o fecal Ocasionalmen-te Deambula 1
apático o limitada ocasional incompleta con ayuda
pasivo

Letárgico o Limitación Urinaria o fecal Incompleta Siempre 2

hipercinético importante habitual precisa ayuda

Comatoso Inmóvil Urinaria y fecal No ingesta No deambula 3

0 puntos. Sin riesgo.

1-3 puntos. Riesgo bajo.
4-7 puntos. Riesgo medio.
8-15 puntos. Riesgo alto.

NOVA 5
Es igual que la escala EMINA, la diferencia está en que mientras que EMINA establece
el riesgo alto de desarrollar UPP a partir de los 8 puntos (incluyendo el 8), la escala
NOVA 5 dice que para tener alto riesgo de UPP la puntuación debe ser mayor de 9.

NSRAS (NEONATAL SKIN ASSESTMENT SCORE)

Valora el riesgo de UPP en neonatos, hasta los 28 días de vida. A mayor puntuación,
menor riesgo de UPP, por lo que es una escala NEGATIVA. Valora 6 parámetros:
condición general, estado mental, movilidad, actividad, nutrición y humedad. Cada
ítem se valora del 1 al 4, por lo que la puntuación puede ir de 6 a 24.

58
 ≤ 17 puntos. Con riesgo.
> 17 puntos. Sin riesgo.

BRADEN Q
Valora el riesgo de UPP en niños desde 1 mes hasta los 14 años. A mayor puntuación,
menor riesgo de UPP, por lo que es una escala NEGATIVA. Valora 7 parámetros:
percepción sensorial, humedad, actividad, movilidad, nutrición, fricción/rozamiento y
perfusión tisular/oxigenación. Cada ítem se valora del 1 al 4, por lo que la puntuación
puede ir de 4 a 28.

≤ 16 puntos. Con riesgo.

> 16 puntos. Sin riesgo.

VALORACIÓN Y REGISTRO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN

ESCALA PUSH (PRESSURE ULCER SCALE OF HEALING)
Esta escala fue desarrollada por la NPUAP
para valorar la evolución de una lesión ¡RECUERDA! PUSH con H de HEALING
(UPP), ya que para monitorizar el
seguimiento de una UPP no es correcto modificar la categorización del inicio hacia
estadios menores. La escala PUSH tiene en cuenta las dimensiones de la úlcera, la
cantidad de exudado y el tipo de tejido que compone la lesión, siendo una
herramienta fácil, rápida y fiable.

ESCALA RESVECH 2.0

Al igual que la escala PUSH, se usa para valorar la evolución de una lesión. No
obstante, es más costosa y menos sensible.

ESCALA FEDPALLA
Esta escala se usa para la valoración de los bordes de la herida y la piel perilesional.
Además, la escala FEDPALLA establece el pronóstico en la cicatrización.

MÉTODO STONEES
Se recomienda para la identificación de lesiones crónicas con posible infección
profunda. La RNAO recomienda estar siempre atentos a signos y síntomas de infección,
debiendo diferenciar entre infección superficial (acrónimo NERDS), e infección
sistémica o profunda (acrónimo STONEES).

59
INFECCIÓN LOCALIZADA: NERDS INFECCIÓN SISTEMÁTICA: STONEES
N. No cicatrizable. S Size. Tamaño.
E Exudado. Aumento del exudado. T Temperatura.
R Red. Enrojecida y sangrante. O Afectación ósea.
D Desechos. N Nuevas áreas lesionadas.
S Smell. Olor. E Exudado.
E Eritema / edema.
S Smell. Olor.

ÚLCERAS VASCULARES
Las úlceras vasculares pueden ser venosas o de éstasis (70%), arteriales o isquémicas
(10%) o mixtas (20%).

CLASIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA VENOSA DE WIDNER

ESTADIOS DE INSUFICIENCIA VENOSA DE WIDNER
Estadio I Fase inicial, varices y varículas en maléolos y tobillos, edemas menores,
pesadez de piernas y dolor sobre todo el final del día
Estadio II Aparece edema indurado, hiperpigmentación purpúrica, eczema y, a
veces, tromboflebitis
Estadio III Úlceras de comienzo súbito o insidioso

ESTADÍOS CLÍNICOS DE FONTAINE

Los estadíos clínicos de Fontaine se usan para clasificar el grado de isquemia crónica
en miembros inferiores.

ESTADÍOS CLÍNICOS DE FONTAINE

I Asintomático
II Claudicación intermitente
IIa Claudicación intermitente > 200 metros
IIb Claudicación intermitente < 200 metros
III Dolor en reposo
IV Lesiones atróficas, necrosis o gangrena

ÍNDICE TOBILLO-BRAZO
El ITB es una forma sencilla y fiable de diagnosticar la enfermedad arterial periférica
(EAP). Se calcula con la siguiente fórmula:
𝑝𝑟𝑒𝑠𝑖ó𝑛 𝑎𝑟𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎𝑙 𝑒𝑛 𝑡𝑜𝑏𝑖𝑙𝑙𝑜 (𝑚𝑚𝐻𝑔)
𝐼𝑇𝐵 =
𝑝𝑟𝑒𝑠𝑖ó𝑛 𝑎𝑟𝑡𝑒𝑟𝑖𝑎𝑙 𝑒𝑛 𝑏𝑟𝑎𝑧𝑜 (𝑚𝑚𝐻𝑔)

NORMAL 0,91 - 1,30

EAP LEVE 0,70 - 0,69
EAP MODERADA 0,40 – 0,69
EAP SEVERA < 0,40

60
PIE DIABÉTICO Y ÚLCERAS NEUROPÁTICAS
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE LOS PIES DE WAGNER

61
RIESGO DE PIE DIBÁETICO Y FRECUENCIA DE INSPECCIÓN
RIESGO CARACTERÍSTICAS FRECUENCIA
BAJO Sensibilidad conservada, pulsos palpables Anual
MODERADO Deformidad o neuropatía o ausencia de pulsos Cada 3-6 meses
ALTO Neuropatía o pulsos ausentes junto a deformidad Cada 1-2 meses
Neuropatía y ausencia de pulsos
Úlcera previa o amputación o terapia de
reemplazo
PIE DIABÉTICO Tratamiento
individualizado

CLASIFICACIÓN DE EDMONDS
ÚLCERA NEUROPÁTICA ÚLCERA NEUROISQUÉMICA
Pulsos palpables Ausencia de pulsos
Indolora Dolorosa
Generalmente sobre zonas de presión Localización inespecífica
Aumento del flujo sanguíneo Disminución del flujo sanguíneo
Tejido calloso ++ Tejido de granulación mínima
Índice de presión > 1,1 Índice de presión < 1,1

62
SALUD PÚBLICA

INSTRUMENTOS QUE MIDEN LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD

EURO-QOL-5D
El EURO-QOL-5D es un cuestionario sencillo que facilita la obtención de valores de
preferencia de los individuos por una serie de estados de salud para su inclusión en
estudios de coste-efectividad o coste-utilidad. Además de la medición de la salud en
dimensiones físicas, psicológicas y sociales, propósito fundamental de los instrumentos
de CVRS, este cuestionario es útil en la asignación de recursos sanitarios.

SF-36
El cuestionario de salud SF-36 fue desarrollado a principios de los 90, en Estados Unidos,
para su uso en el Estudio de los Resultados Médicos (Medical Outcomes Study, MOS).
Es una escala genérica que proporciona un perfil del estado de salud y es aplicable
tanto a los pacientes como a la población general. Ha resultado útil para evaluar la
calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en la población general y en
subgrupos específicos, comparar la carga de muy diversas enfermedades, detectar los
beneficios en la salud producidos por un amplio rango de tratamientos diferentes y
valorar el estado de salud de pacientes individuales.

PERFIL DE SALUD DE NOTTINGHAM (NHP)

El NHP o PSN evalúa la percepción subjetiva del impacto de los problemas de salud. Se
estructura en dos partes, la primera consta de 38 ítems, que se engloban en 6
dimensiones de la Salud. Por otro lado, la segunda parte de la prueba intenta evaluar
la existencia de limitaciones que se pueden derivar del estado de salud, en 7 aspectos
funcionales de la vida diaria, tales como el trabajo, las tareas domésticas, la vida
social, la vida familiar, la vida sexual, las aficiones y el tiempo libre.

OTRAS
ESCALA RÁPIDA DE LINN
Es una escala de evaluación rápida de discapacidad que se utiliza para calcular la
esperanza de vida sin incapacidad. Se trata de un instrumento IADL de actividades
instrumentales de la vida diaria. Permite la valoración de la capacidad funcional y el
estado mental de los pacientes crónicos mayores. Puede ser utilizada tanto en sujetos
institucionalizados como en la comunidad. La escala debe ser cumplimentada por el
cuidador o por un familiar del enfermo, que observa el comportamiento del mismo en
la realización de distintas tareas. Las preguntas están hechas en términos de cantidad
de asistencia que el paciente requiere para realizar las actividades. Las respuestas se
valoran mediante una escala de cuatro puntos: 1 = completa independencia, 4 =
grado máximo de discapacidad. Está constituida por 18 ítems.

63
ENFERMERÍA COMUNITARIA

LA FAMILIA
ESCALA DE REAJUSTE SOCIAL DE HOLMES Y RAHE
La escala de Holmes y Rahe es una escala autoadministrada que valora los
acontecimientos vitales estresantes de una familia. Se presentan acontecimientos que
la familia debe decir si ha vivido o no. A cada uno de estos le corresponde una
puntuación determinada en función de su “severidad”. Por ejemplo, la muerte del
cónyuge representa el valor máximo de 100 puntos, mientras que leves transgresiones
de la ley tiene un valor mínimo de 11 puntos. Una vez detectados todos los
acontecimientos se suman las puntuaciones, llamadas “unidades de cambio vital”,
para ver si hay posibilidad de que la
unidad familiar presente algún tipo de > 150 u.c.v. Problemas psicosociales.
desadaptación psicosocial.

MODELO CIRCUNFLEJO DE OLSON

Consta de dos cuestionarios: uno de adaptabilidad, que es la capacidad para permitir
cambios en la estructura de poder, relaciones y roles de la familia; y otro de cohesión,
que es la dependencia emocional entre los miembros de la familia. Cada uno de estos
aspectos presenta cuatro variables:

Para valorar estos aspectos se utilizan los

Adaptabilidad Rigidez
cuestionarios de FACE III, MOOS y la Escala de
Estructuración Relaciones Intrafamiliares (ERI). En total hay 16
Flexibilidad tipos de funcionalismo familiar (4x4), destacando
4 tipos de disfunción grave:
Caos
Cohesión Desvinculación
Desvinculación caótica.
Separación Desvinculación rígida.
Conexión Fusión caótica.
Fusión Fusión rígida.

APGAR FAMILIAR
Es una escala autoadministrada diseñada por Smilkstein (1978) y que valora el
funcionamiento sistemático familiar para descubrir familias en riesgo. Cada miembro
hace una valoración individual sobre 5 parámetros, correspondiendo a cada
parámetro una puntuación de 0-4 (cuantos menos puntos, peor, más disfuncional):

 Adaptación. ¿Está satisfecho con la ayuda que recibe de su familia cuando tiene
problemas?
 Participación. ¿Se toman en conjunto las decisiones importantes?

 Ganancia-Afecto. ¿Está satisfecho con el tiempo que comparten juntos?

64
 Afecto. ¿Siente que su familia le quiere?

 Recursos. ¿Discuten entre la familia los problemas que aparecen?

≤ 9. Disfunción severa. Versión reducida

10-13. Disfunción moderada. 0-3. Disfunción severa.

14-17. Disfunción leve. 4-6. Disfunción moderada.

18-20. Buen desarrollo familiar. ≥ 7. Familia normofuncional.

CUESTIONARIO GHQ-28
Se utiliza para detectar problemas psicosociales en la familia. Es un cuestionario
subdividido en 4 subescalas con 7 preguntas cada una sobre síntomas somáticos,
angustia-ansiedad, disfunción social y
depresión. Cada pregunta presenta 4 ≥ 8. Riesgo de disfunción.
respuestas.

ESCALA DE HOME
Instrumento para valorar la calidad del contexto de la familia. Es una entrevista
estructurada realizada a la familia en su propia casa y en presencia de todos sus
miembros. La valoración se realiza a través de varios indicadores divididos en 55 ítems
dentro de 8 subescalas.

MODELO DE VALORACIÓN FAMILIAR DE FRIEDMAN

Componentes y herramientas: identificación de la información familiar, estudio de
desarrollo e historia familiar, datos del entorno, estructura familiar, funciones familiares y
afrontamiento familiar.

MODELO DE VALORACIÓN DE CALGARY

Componentes y herramientas: estudio de desarrollo e historia familiar, estudio
estructural, de desarrollo y funcional.

MODELO DE RESILIENCIA SOBRE ESTRÉS, AJUSTE Y ADAPTACIÓN DE LA FAMILIA

Contempla dos fases: de ajuste y de adaptación.

MODELO MCGILL
Componentes y herramientas: familia como subsistema, la salud como centro de
atención del trabajo y el aprendizaje como el proceso a través del cual se adquieren
conductas saludables.

65
MODELO DE FAMILIA INVOLUCRADA EN LOS CUIDADOS
Componentes y herramientas: información personal, paciente con la enfermedad de
Alzheimer, miembros de la familia y cuidador formal.

PROBLEMAS DE SALUD COMUNITARIA EN LAS DISTINTAS FASES DE LA VIDA

INFANCIA Y ADOLESCENCIA
TEST DE DENVER
Valora el desarrollo psicomotor del niño de 0 a 6 años. Explora cuatro áreas del
desarrollo: motricidad fina, motricidad gruesa, personal-social y lenguaje.

ESCALA DE HAIZEA-LLEVANT
Permite comprobar el nivel de desarrollo cognitivo, social y motor de niños de 0 a 5
años. Ofrece el margen normal de adquisición de algunas habilidades fundamentales
durante la infancia. El test incluye 97 elementos que se distribuyen en las siguientes
áreas: socialización, lenguaje y lógica-matemática, manipulación y postural. En cada
uno de los elementos se indica la edad en que lo ejecutan el 50%, 75% y el 95% de la
población infantil. Además, incluye signos de alerta, cuya presencia, indica la
posibilidad de alteraciones. La recomendación es valorar a todos los niños hasta los 2
años de edad.

TEST DE ADAMS
Exploración de cribado de la escoliosis. Valora la simetría del tronco desde detrás, con
el niño flexionado hacia delante con los pies juntos y las rodillas rectas mientras cuelga
los brazos. El positiva cuando el toso del niño no está completamente paralelo al suelo,
sino que presenta una “giba” a la altura dorsal o deformidad lumbar. Aparece una
rotación en el tronco y señala una posible escoliosis. Para confirmar se utiliza un
inclinómetro o escoliómetro de Bunnell, que indica o mide la inclinación del tronco.

ESCALA DE M-CHAT
Test para cribado de los trastornos del espectro autista en niños con riesgo de 16 a 30
meses de edad. Es autoadministrada por el padre o la madre y consta de 23 ítems, 6
de los cuales se consideran críticos.

ADULTO
AUDIT-C
Test para el cribado de consumo de alcohol en el ámbito sanitario.

AUDIT-10
Test para valorar el síndrome de dependencia alcohólica.
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IPAQ (INTERNATIONAL PHYSICAL ACTIVITY QUESTIONAIRE)
Instrumento adecuado para la evaluación de la actividad física de adultos entre 18 y
69 años de edad. Primero se valora mediante preguntas directas y sencillas si el
paciente realiza actividad física. Si la respuesta es afirmativa se realiza este
cuestionario para valorar la intensidad del ejercicio. Existen dos versiones del
cuestionario IPAQ, una larga y una corta, y la actividad física semanal se mide a través
del registro en METs-minutos-día por semana. Pregunta por el tiempo dedicado a las
actividades físicas vigorosas, moderadas, a caminar y a estar sentado durante los 7
días previos a realizar la encuesta. Considera los cuatro componentes de actividad
física (tiempo libre, mantenimiento del hogar, ocupacionales y transporte).

67