Guía de atención clínica

Servicio de Soporte Nutricional - Hospital Universitario del Caribe

2022

Estado del arte

“El soporte nutricional es la única alternativa terapéutica para los pacientes que
presentan dificultades en la ingestión de alimentos a causa de una situación clínica
particular”(1)

Introducción

Una buena nutrición es esencial para el desarrollo y la vitalidad del ser humano. El
cuerpo requiere cantidades específicas al día de carbohidratos, proteínas, grasas,
vitaminas y minerales según el peso corporal y cuando estos requerimientos no se
cumplen ya sea por falta de ingesta, o problemas en la absorción de nutrientes se
produce una disminución de la masa libre y de la masa celular que ocasiona una
disminución de la función física y mental, cuyo resu ltado clínico esperado es la
instauración de la enfermedad (7, 8). Se ha identificado que entre un tercio y la mitad
de los pacientes hospitalizados presentan déficits nutricionales y que un porcentaje
significativo de estos pacientes sufre un deterioro de su estado nutricional al ingreso
(9). Los pacientes críticos presentan un estado hipermetabólico como respuesta a la
agresión recibida, lo que conduce a un rápido proceso de desn utrición, aumentando
la posibilidad de presentar complicaciones como infecciones, dificultad para la
cicatrización de heridas y hospitalización prolongada (7).

Siendo el Hospital Universitario del Caribe una institución de alta complejidad en la

cual se brinda atención integral al paciente que en ocasiones su patología lo obliga a
requerir de terapia nutricional enteral o parenteral es meritorio la conformación y
existencia de un grupo de soporte nutricional, cuyos integrantes son: Médico,
nutricionista, enfermero y químico farmacéutico, en pro de velar por la nutrición de
aquellos que, de una u otra manera, ven vulnerados su componente nutricional en la
compleja relación salud-enfermedad.

Dentro del contexto de hospital universitario y en el desarrollo formativo del postgrado

del programa de Cirugía General se cuenta con la participación del residente de
cirugía general en la rotación de nutrición y heridas.

Objetivos:

General:
 Brindar al paciente que lo requiera, una intervención eficaz y oportuna de
acuerdo con sus necesidades de soporte nutricional y condición patológica.
Específicos:

 Contribuir a la capacitación del equipo de salud para facilitar la correcta

práctica clínica con respecto a los diferentes tipos de soporte nutricional a
disposición.
 Proveer las recomendaciones para el soporte nutricional basadas en la mejor
evidencia disponible.
 Adaptar la mejor evidencia disponible a partir del consenso de profesionales
con el fin de incrementar la aplicabilidad de las recomendaciones.
 Exponer los requisitos para la administración de la Nutrición Enteral y
Parenteral dentro del Hospital Universitario del Caribe.
 Indicar los paraclínicos que se deben realizar de seguimiento en pacientes que
se encuentren con soporte nutricional.

Prioridades para la implementación de la guía:

 Todos los pacientes en su primera valoración por un profesional de la salud ya

sea por el servicio de urgencias, observación, hospitalización o consulta
externa, deben ser evaluados, obteniendo información inicial con datos
antropométricos como peso, talla e IMC. La detección debe repetirse
semanalmente para los pacientes hospitalizados y cuando exista una
preocupación clínica para los pacientes ambulatorios.

 La vigilancia activa de la desnutrición y el riesgo de desnutrición debe ser

realizada por profesionales de la salud con las habilidades y la capacitación
adecuadas, teniendo en cuenta los siguientes criterios:
:
— Un índice de masa corporal (IMC) inferior a 18,5 kg/m2
— Pérdida de peso involuntaria superior al 10% en los últimos 3 a 6 meses
— Un IMC de menos de 20 kg/m2 y pérdida de peso involuntaria superior al
5% en los últimos 3 a 6 meses.

Se debe considerar el soporte nutricional en personas con riesgo de

desnutrición, definidas como aquellas que tienen:

— Comido poco o nada durante más de 5 días y/o es probable que coma poco
o nada durante 5 días o más.
— Una mala capacidad de absorción y/o altas pérdidas de nutrientes y/o
mayores necesidades nutricionales por causas como el catabolismo.
Valoración Nutricional

Los siguientes datos se deben recolectar de forma rutinaria en aquellos pacientes que
son interconsultados al servicio de soporte nutricional y a los cuales posterior a su
revisión se considera se benefician de inicio de nutrición enteral o parenteral.

- Datos Antropométricos
- Talla: Altura del paciente en metros (m).
- Peso: En kilogramos (Kg), se realizará de la siguiente forma: Primera semana
peso interdiario, posteriormente si hay estabilidad metabólica pesaje semanal,
si hay inestabilidad metabólica el pesaje deberá ser diario. Si no es posible
pesar al paciente por condiciones que impiden su bipedestación se debe
realizar cálculos antropométricos para peso ideal y peso ajustado:

- Cálculos antropométricos: •PI: Peso Ideal •PIP: Porcentaje de PI • IMC:

Índice de Masa Corporal •ASC: Área de Superficie Corporal •MCM: Masa
Corporal Magra •ACT: Agua Corporal Total. Para la realización de dichos
cálculos se cuenta con herramientas como calculadoras prediseñadas las
cuales se pueden encontrar en el siguiente link:
https://www.rccc.eu/nutri/PI.html

- Frecuencia de valoración durante la hospitalización: Diariamente.

- Escalas nutricionales
- Herramienta MUST (2): Es un instrumento de cribado de cinco pasos, diseñado
para identificar a adultos malnutridos, con riesgo de malnutrición (desnutrición)
u obesos.
- Step 1: IMC
- Talla: Tablas medidas de antebrazo o pierna
- Envergadura:
- Mujeres: Estatura en cm = (1,35 x media
envergadura del brazo en cm) + 60,1
- Hombres: Estatura en cm = (1,40 x media
envergadura del brazo en cm) + 57,8
- Step 2: Pérdida de peso <5%= 0; 5-10% =1; >10%=2
- Step 3: Efecto de enfermedad aguda - riesgo de malnutrición. 2 puntos
si hay condición aguda patológica y no ingesta nutricional o probabilidad
de no ingesta durante más de 5 días.
- Step 4: Riesgo general de desnutrición: 0 = bajo riesgo 1 = riesgo medio
2 o más = alto riesgo
- Step 5: Directrices de tratamiento.

- MNA -SF Mini Nutritional Assessment – Short Form (3)

- Prueba de evaluación de la desnutrición - MST - Ferguson (4)
 - NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS-2002) (5) - escala usada en guías
ESPEN
- Evaluación Global Subjetiva (SGA) (6) - incluye valores antropométricos,
alimentación, examen físico y paraclínicos

-Requerimientos nutricionales:

Se deben tener en cuenta en todos los pacientes de acuerdo con sus cálculos
antropométricos:

- Energético:
- Fórmula del “pulgar” : 25 a 30 calorías/kg por día
- Fórmula de Harris Benedict: https://www.rccc.eu/nutri/HB.html requiere
sexo, edad, talla y peso.
- Proteínas:
- Rango: 0,5 y 2 g/kg por día
- Lípidos:
- Rango: 0,5 y 1 g/kg por día (20 y 35 % del aporte calórico total)
- Carbohidratos
- Rango: 1,5 y 4 mg/kg por minuto
- Líquidos:
- 30 y 40 ml/kg por día - ajustado a condiciones de paciente y balance de
líquidos

Índices Pronósticos
- Índice de Lee: Permite evaluar la mortalidad a los 4 años en adultos mayores
(por encima de los 60 años), en relación con la presencia, en el momento de
la valoración, de una serie de patologías, o de la capacidad funcional del sujeto
estudiado. (2) https://www.samiuc.es/indice-pronostico-de-lee/

- Tipos de nutrición:

Nutrición Enteral (11):

Los pacientes candidatos a la nutrición enteral por sonda son los que no pueden, no
deben o no quieren comer y tienen el tracto gastrointestinal anatómica y
funcionalmente útil y si se considera que el tiempo previsto de duración de la nutrición
enteral va a ser menor de 4-6 semanas. La vía enteral debe considerarse como la
más fisiológica para el aporte de nutrientes y, siempre que sea factible, se ha de
priorizar su utilización en relación a la vía parenteral.

Accesos:
1. Técnicas no invasivas:
- Sonda Naso u orogástrica:
- Material: Sonda poliuretano.
 - Indicaciones: Aparato digestivo anatómica y funcionalmente útil y
no existe riesgo de broncoaspiración y la duración de
requerimiento nutricional se estima que no supera las 6 semanas.
- Vías de colocación de la sonda:
Vía oral: Pacientes en UCI con IOT y cuando se ha comprobado
sinusitis, trauma nasal o estrechez de fosas nasales.
Vía nasogástrica: Cuando no presenta indicaciones para
colocación de sonda vía oral.

- Sonda de ubicación postpilórica (Avanzada nasoduodenal o

nasoyeyunal) Isoperistaltica con bomba de infusión
- Material: Poliuretano con Punta de tungsteno.
- Indicación: Alteración del vaciamiento gástrico, residuos gástricos
abundantes, antecedente de broncoaspiración, cirugía
gastrointestinal alta y fístulas en esta localización. Idealmente
colocación bajo visión endoscópica o directa durante
procedimiento quirúrgico.

2. Técnicas invasivas:

- Gastrostomía: Sondas de silicona o poliuretano.

- Indicación: Nutrición entérica sea necesaria por más de seis
semanas
Paciente con una condición neurológica o de la deglución que
impide utilizar la vía oral.
- Técnica:
- Endoscópica percutánea (Ideal): tiempo de inicio de nutrición a
las 6 horas.
- Quirúrgica o Abierta: tiempo de inicio de nutrición a las 24 horas.
Se usará sólo cuando haya Contraindicación de endoscopia
(estrechez esofágica, trauma esofagico, varices esofágicas) o
con contraindicación de inserción abdominal endoscópica
(Peritonitis, diálisis peritoneal, hernia hiatal gigante, antecedente
de cirugía gástrica, obesidad mórbida).

- Yeyunostomía:
- Indicación: Solamente cuando la vía gástrica no puede o no debe
usarse (Carcinoma de esófago o de estómago, enfermedad
péptica ulcerosa, obstrucción del tracto de salida gástrico tras
gastroenterostomías, traumatismo gástrico).

Seguimiento a la vía de acceso de nutrición enteral:

- Irrigación de cualquier sonda cada 6 horas con agua destilada o SSN (si
hiponatremia)
 - Seguimiento Diario con el fin de comprobar funcionalidad e identificar
complicaciones.
- Realizar balance nitrogenado: https://www.rccc.eu/nutri/BN.html

Fórmulas de nutrición enteral (11):

1. Formulas poliméricas: Son mezclas de nutrientes en forma macromolecular.

La mayoría se presentan en forma líquida, son isotónicas o solo
moderadamente hipertónicas. Los hidratos de carbono se encuentran en forma
de polisacáridos (dextrinomaltosa y almidón) y representan ente un 55 y un
40% del total de calorías. La grasa representa el 30-35% del valor calórico total
y suele ser en forma de triglicéridos de cadena larga.

Según el porcentaje de proteínas sobre el valor calórico total, las fórmulas se

pueden clasificar en:

- Poliméricas normoproteicas normocalóricas: Su composición consiste

en 50-50% del valor calórico total procedente de hidratos de carbono,
(almidón de maíz, dextrinomaltosa, sacarosa) un 30-35% en forma de
grasas vegetales, y un 18-20% en forma de proteínas (intactas o
hidrolizados grandes), con una relación kcal no proteicas/g de nitrógeno
de 120 a 150. Su osmolalidad oscila entre 200 y 370 mOsm/l; y su
densidad calórica está en torno a 1 kcal/ml.

- Poliméricas normoproteicas hipercalóricas: Similares a las anteriores,

pero con una densidad calórica entre 1,5 y 2 kcal/ml, y con osmolalidad
superior a 330 mOsm/l.

- Poliméricas hiperproteicas: Presentan un 22-30% del volumen calórico

total en forma de proteínas, con una relación kcal no proteicas/g de
nitrógeno de 75 a 120. Las fuentes de macronutrientes, la densidad
calórica y la osmolalidad son similares al resto de las dietas poliméricas.

2. Formulas Oligoméricas: Compuestas por nutrientes hidrolizados, que se

pueden absorber aún con el tubo digestivo disfuncional. Se presentan en forma
de polvo de sabor neutro aunque algunas vienen en forma líquida y
saborizadas. El porcentaje de hidratos de carbono es superior al de las dietas
poliméricas, más del 55% del VCT; las fuentes son dextrinomaltosa, maltosa,
sacarosa y/o fructosa. La cantidad de grasas es menor y suelen llevar TCM
fundamentalmente.

- Oligoméricas peptídicas: aportan las proteínas en forma de péptidos de

2 a 6 aminoácidos, algunas contienen pequeñas cantidades de
aminoácidos libres. Las fuentes suelen ser lactoalbúmina, proteínas
séricas y soja. Pueden ser normoproteicas e hiperproteicas. La
 densidad calórica es de 1 kcal/ml y la osmolalidad superior a 330
mOsm/l.

- Elementales: llevan L-aminoácidos como fuente proteica. Tienen un

contenido mayor en carbohidratos, mezcla de triglicéridos de cadena
media y larga y elevada osmolalidad. A pesar de lo que se creía en un
principio, la absorción intestinal de los aminoácidos libres es más lenta
y costosa que la absorción de los dipéptidos o tripéptidos, y la tolerancia
gastrointestinal es peor que con las fórmulas peptídicas o las
poliméricas.

3. Formulas especiales: Son fórmulas poliméricas u oligomonoméricas que, bien

alterando la cualidad o la cantidad de algún macro o micronutriente, o bien
añadiendo nutrientes especiales, se apartan de la composición habitu al del
resto de las fórmulas de nutrición enteral.

Nutrición Parenteral (NP) (12): Es una nutrición intravenosa (IV) administrada a

través de un catéter ubicado en una vena. Se utiliza cuando un paciente no puede
obtener todos los nutrientes necesarios por boca o por alimentación enteral.

- Indicaciones (1)
- Incapacidad de absorción de nutrientes por el tubo digestivo (resección
intestinal masiva, síndrome de intestino corto, síndrome de mala
absorción, enteritis por radiación)
- Vómito intratable
- Diarrea intensa y prolongada
- Intolerancia a la nutrición entérica
- Fístulas entero-cutáneas de alto gasto
- Obstrucción intestinal o íleo prolongado
- Quimioterapia de altas dosis, radioterapia, trasplante de médula ósea
cuando no se pueda utilizar el tubo digestivo
- Imposibilidad de iniciar la nutrición entérica antes de siete días
- Imposibilidad de alcanzar las necesidades nutricionales por vía entérica

Tipos de nutrición parenteral (13):

- Nutrición parenteral total (NPT)  o central: Todos los nutrientes (macro y

micronutrientes) son administrados por vía endovenosa, su osmolaridad
es >800mOs/L por lo que requiere un acceso venoso central. 

- Nutrición parenteral periférica (NPP): Es la administración de algunos de los

nutrientes por vía endovenosa, su osmolaridad es <800mOsm/L. En la mayoría
de los casos no es completa por lo que también se
 denomina nutrición parenteral parcial o complementaria ya que completa la
nutrición enteral/oral.  

- Paraclínicos de seguimiento (14)

- Albúmina sérica (Medición única inicial y control solo posterior a 21 días de

manejo)
- Electrolitos: sodio, potasio, cloro, fósforo, magnesio (Toma cada 3 días en
nutrición enteral y diariamente en NPP y NPT)
- Función renal (Creatinina y Nitrógeno ureico en sangre diario y luego de
estabilizarse una vez por semana).
- Glucometrias (Toma de glucometría cada 12- 24 horas en aquellos pacientes
que reciben nutrición enteral y cada 6-8 horas en pacientes con NPP o NPT).
- Función hepática AST, ALT, bilirrubinas y fosfatasa (Realizar dos veces a la
semana hasta estabilizar y luego una vez a la semana)
- Hemograma completo (Realizar una a dos veces por semana).
- Triglicéridos (Realizar al inicio de la nutrición parenteral y posteriormente
semanal )

Conclusión

La nutrición es un componente determinante en la relación salud-enfermedad que se

ve afectada de manera inmediata desde el primer día de estancia hospitalaria por
todo el cambio fisiopatológico y la tendencia al catabolismo en el proceso de
enfermedad, razón por la cual se hace necesaria y obligatoria tanto la creación como
el mantenimiento de un grupo interdisciplinario que brinde soluciones y cuyo objetivo
es hacer el uso de todas las herramientas que la ciencia, a través del tiempo, ha
brindado para poder evitar la depleción nutricional propia del paciente enfermo y de
esta manera disminuir la morbilidad del proceso patológico en el cual se ve inmerso.

Bibliografía

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nutricional del paciente adulto. Resultados de la reunión de consenso de la
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2. BAPEN. MAG. The MUST Explanatory Booklet.A Guide to the ‘Malnutrition

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https://www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_explan.pdf

3. Mini Nutritional Assessment – Short Form https://www.mna-

elderly.com/sites/default/files/2021-10/mna-guide-spanish-sf.pdf
4. Ferguson, M., Capra, S., Bauer, J., & Banks, M. (1999). Development of a valid
and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital patients.
Nutrition, 15(6), 458–464. doi:10.1016/s0899-9007(99)00084-2

5. NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS-2002)

https://www.medicaa.hc.edu.uy/images/Curso_Soporte_Nutricional_2016/M%
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6. Evaluación Global Subjetiva (SGA)

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7. Domingo S, Junio DN. PROTOCOLO DE SOPORTE NUTRICIONAL AL

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13. Staun, M., Pironi, L., Bozzetti, F., Baxter, J., Forbes, A., Joly, F., ... & Van
Gossum, A. (2009). ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: home
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14. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and
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04/08/2017.
Anexos