HISTORIA CLÍNICA

1. FILIACIÓN
NOMBRE: DEYSI CARLA MONTAÑO AREVALO
FECHA DE NACIMIENTO 25/07/74 EDAD: 48 años
OCUPACIÓN: AMA DE CASA RESIDENCIA: ORURO
ESTADO.CIVIL: CASADA PROCEDENCIA: ORURO
FECHA DE INTERNACION: 21/06/23
2. FUENTE DE INFORMACIÓN
Directa, confiable
3. MOTIVO DE CONSULTA
- PROGRAMACION PARA CONDUCTA QUIRURGICA DR. MARCA
4. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 48 años de edad acude al servicio de emergencias
acompañada de familiar para su internación y conducta quirúrgica
por DR. MARCA tras su valoración por médico especialista se decide
su internación.
5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Paciente vive en casa propia, cuenta con todos los servicios
básicos, no refiere hábitos etílicos, no refiere hábitos
tabáquicos, no masca coca. Tiene alimentación variada, libre de
restricciones con predominio en carbohidratos.
6. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Clínicos: No refiere.
Quirúrgicos: cesárea en 26/06/2009
Transfusiones: No Refiere
Alérgicos: No Refiere
7. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: vive aparentemente sano
Madre: falleció con cáncer
Hermanos: 5 vivos aparentemente sanos.
Hijos: 3 hijo aparentemente sanos.
8. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
MENARCA:14 Años Ciclos: III - 30 regulares
IVSA: 20 Años NPS: 1 pareja
FUM:10/06/23
FUC: 26/07/2009
PAP: Con resultados normales
MAC: No refiere
G:5 P:1 C:2 AB: 2
9. EXAMEN FISICO GENERAL:
Paciente en regular estado general, con piel mucosas hidratadas,
normocoloreadas, afebril al momento del examen.
Signos vitales:
PA: 120/80 mmHg, FC: 87 lpm, FR: 22 rpm, T: 36.5°C
10. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:
CABEZA: Normocéfalo, no se observan ni palpa protrusiones ni
depresiones patológicas, buena implantación pilosa relación cráneo
facial conservada.
OJOS: Simétricos, isocóricos, reflejo palpebral conservado, foto
reactivos.
NARIZ: Triangulo nasal conservado, no se palpa ni observa
desviación de tabique, fosas nasales permeables.
BOCA: Mucosa bucal hidratada, lengua normoglosica, orofaringe sin
presencia de placas, arcadas dentales en regular estado de
conservación.
OREJAS: Normo implantadas, conducto auditivo externo permeable.
CUELLO: Cilíndrico, no se observa ni palpan adenopatías, no se
palpa tiroides.
TORAX: Movimientos de amplexion y amplexacion conservados no se
observa lesiones a nivel de tórax anterior ni posterior.
MAMAS: semiturgentes, simétricas, no dolorosas, no secretantes.
PULMONES: Vibraciones vocales conservadas, Murmullo vesicular
conservado. Claro pulmonar conservado.
PRECORDIO: No se observa ni se palpa choque de punta Corazón
rítmico regular, normofonético, sin sobreagregados.
ABDOMEN: blando depresible levemente doloroso en región de
hipogastrio RHA (+).
GENITO URINARIO: Vello púbico de implantación ginecoide, sin
particularidades.
NEUROLOGICO: Paciente consciente al momento del examen orientado
en las tres esferas. Glasgow 15/15.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
 SUA
 MIOMA UTERINO
MR 1 SANGUEZA
INTER; CACERES
INTER; PEÑALOZA