UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX

CARRERA DE ENFERMERÍA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. DATOS PERSONALES
Iniciales: E. P. C. CH.
Edad: 39 años
Estado Civil: Casada
Ocupación: Secretaria
Procedencia: Oruro
Dirección Actual: Vinto C/ Bolívar y Camerones calle 20
Idioma: Castellano
Grado De Instrucción: Universidad
Religión: Católico
Hospital: Materno Infantil
II. DATOS GENERALES DE INTERNACIÓN:
Fecha De Admisión: 30-03-2022
Hora De Admisión: 16:00 pm
Presión Arterial: 120/70 mmhg
Temperatura: 36.6 °C
F. R.: 20 rpm
F. C.: 86 lpm
Talla: 1.60 m
Peso: 89 kg
Alergia A Medicamentos: no refiere
Servicio: Ginecología
Cama: 2
III. MOTIVO DE CONSULTA:
- Dolor en mama izquierda.
IV. PROBLEMA ACTUAL:
Paciente acude a nuestro servicio sola, porta hoja de admisión hospitalaria de
ginecología de Hospital Materno Infantil con los diagnósticos de fribroadenoma de
glándula mamaria izquierda retro areolar a refiere cuadro clínico de
aproximadamente más o menos un mes de evolución caracterizado por presentar
dolor en mama izquierda de tipo pungitivo de leve a moderada intensidad sin
irradiación tras recibir un golpe duro en mama izquierda motivos por los cuales
acude a consultorio de ginecología donde realizan exámenes complementarios, se
le orienta procedimiento quirúrgico la misma aceptada por la paciente, acude a
nuestro servicio para internación y conducta quirúrgica, 31/03/22 es valorada por
médico de guardia quien procede su internación para manejo según protocolo.

INTERNO: JAIME RAMOS LEÓN pág. 1

 UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX
CARRERA DE ENFERMERÍA

V. DIAGNOSTICO DE INGRESO:
 FIBROADENOMA DE GLANDULA MAMARIA IZQUIERDA
VI. DIAGNOSTICO POST-QUIRUGICO:
 BIOPSIA EXCISIONAL DE MAMA IZQUIERDA
VII. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
 Clínicos: 02/2022 diagnosticada de Covid 19 por antígeno nasal realizada en
la policlínica 10 de febrero, recibió tratamiento sintomático.
Recibió vacuna para Covid dos dosis de sinopharm en 2021
Recibió refuerzo contra Covid 19 de vacuna axtrazeneca en 2022, 04/01/22
diagnosticada de mastopatia fibroquistica en consultorio de ginecología de
HMI, 25/02/22 diagnosticada de mastodinia mastopatia fibroquistica recibe
complejo B diclofenaco tópico, 15/03/22 diagnosticada miomatitis uterina
intramural por ecografía en HMI.
 Cirugías: 27/07/2015 cesárea por situación transversal realizada en HMI
con obtención de recién nacido sexo femenino con peso de 3080 g al nacer,
04/01/2018 cesaría previa atendido en HMI con obtención de recién nacido
femenino con peso de 4040 g al nacer, 2021 colecistectomizada por vía
laparoscópica realizada en Hospital Obrero.
 Alergias: al metal
 Transfusiones: no refiere.
VIII. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Paciente natural de Oruro con residencia actual en Oruro cuenta con vivienda
propia, cuenta con todo los servicios básicos agua, luz, alcantarillado una dieta
variada sin restricciones, no refiere hábitos de enolicos ni tabaquismo, no mastica
coca de religión católica de ocupación secretaria.
IX. ANTECEDENTES FAMILIARES:
Padre: Vivo aparentemente sano.
Madre: Viva aparentemente sana.
Hermanos: Vivos en número de 3, 1 de sexo femenino y 2 de sexo masculino
Esposo: Vivo aparentemente sano
Hijos: 1 mujer viva aparentemente sanas, 1 mujer fallecida
X. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS:
Menarca: 14 años.
Ciclos: III/ irregulares.
IVSA: 19 años
NPS: 4 parejas
MAC: preservativo
PAP: 2021 con resultado negativo para neoplasia
FUM: 27/03/2022

INTERNO: JAIME RAMOS LEÓN pág. 2

 UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX
CARRERA DE ENFERMERÍA

Gestaciones: 2 Partos: 0
Cesáreas: 2 AB: 0
FUC: 04/01/2018 por cesárea previa atendida en HMI con obtención de recién
nacido femenino con peso de 4040 g al nacer

XI. EXAMEN FISICO GENERAL:

Paciente en regular ha mal estado general, con piel y mucosas normocoloreadas,
afebril al momento del examen.
SIGNOS VITALES:
PA: 120/60 mmhg FC: 80 lpm FR: 20 rpm T: 36.8 °C
XII. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:
Cabeza: Normo céfalo, sin presencia de depresiones protrusiones ni puntos
dolorosos
Cara: simétrica mímica facial conservada sensibilidad conservada.
Ojos: pupilas isocoricas con reflejo foto motor y de la acomodación conservada
esclerótica normo crómicas agudeza visual conservada.
Oídos: pabellones auriculares normo implantados, CAE permeables agudeza
auditiva conservada bilateralmente.
Nariz: sin deformaciones, ni desvió nasal, fosas nasales derecha e izquierda
permeables no existe congestión nasal, senos para nasales a la digito depresión no
doloroso.
Boca: apertura bucal conservada, mucosa oral conservada normocoloreadas,
lengua normoglosica, dientes en regular estados de conservación
Orofaringe: Sin congestión.
Cuello: mediano cilíndrico simétrico, tiroides grado 0, adenopatías no palpable
Sin ingurgitación yugular.
Tórax: simétrico movimientos de amplexión y amplexación conservados.
Mamas: asimétricas, mama izquierda levemente doloroso a la palpación superficial
y profunda, con dren laminar, misma cubierta con gasas y apósitos secos con
presencia de vendaje compresivo.
Corazón:
I: Latido de punta no visible.
P: latido de punta no palpable.
A: Ruidos cardiacos rítmicos regulares normofoneticos sin presencia de sobre
agregado.
Pulmón:
I: Movimientos respiratorios conservados en amplitud y frecuencia en ambos
campos pulmonares.
P: vibraciones bocales conservados en ambos campos pulmonares.
P: claro pulmonar conservado en ambos campos pulmonares.

INTERNO: JAIME RAMOS LEÓN pág. 3

 UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX
CARRERA DE ENFERMERÍA

A: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.

Abdomen:
I: presencia de cicatriz mediana infra umbilical de 12 cm y cicatriz transversa supra
púbica de 15 cm aproximadamente.
P: blando depresible levemente doloroso a la palpación profunda en región de
hipogastrio.
P: matidez hepática y timpanismo gástrico conservado.
A: ruidos hidroaereos positivos normoactivos, eliminación de gases positivos
catarsis negativo
Genitourinario:
I: genitales externos con vello púbico de implantación ginecoide sin evidencia de
lesiones en región vulvoperineal.
P: puño percusión negativa en ambas fosas renales.
P: puntos uretrales negativo.
Extremidades:
Superiores:
I: Sin evidencia de tumoraciones, masas ni nódulos sin evidencia de alteración
articular, con presencia de hematomas a nivel del antebrazo derecho
P: Con tono y trofismo conservado, llenado capilar menor a 2 segundos, pulsos
periféricos palpables.
Inferiores:
I: Sin evidencia de tumoraciones masas ni nódulos, arcos de movimiento
conservados.
P: Con tono y trofismo conservado llenado capilar de 2 segundos.
XIII. EXAMEN NEUROLOGICO:
Paciente en un estado consiente y orientada en las tres esferas neurológicas de
tiempo, espacio y persona con una escala de Glasgow 15/15
XIV. MEDICAMENTO O TRATAMIENTO MEDICO:
1. Medidas generales:
Dieta blanca hasta 06:00, luego NPO
Consentimiento informado de internación.
Programación para procedimiento quirúrgico fecha 31/03/2022
Valoración por anestesia.
Solicitud de antígeno nasal para Covid 19.
Solicitud de marcadores tumorales.
2. Control de signos vitales por turno
3. Solución fisiológico 0,9 % 1000 cc PMV
4. Cefotaxima 1 g EV C/8 hrs previa prueba sensibilidad.
5. Comunicar cambios.
6.

INTERNO: JAIME RAMOS LEÓN pág. 4

 UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX
CARRERA DE ENFERMERÍA

XV. DESCRIPCION DEL TRATAMINETO ACTUAL

1. Medidas generales:
Dieta blanda.
Control de signos vitales por turno.
Reposo relativo.
Vendaje compresivo
2. Solución fisiológico 0,9 % 1000 cc PMV.
3. Cefotaxima 1 g EV C/8 hrs.
4. Ciprofloxacino 200 mg EV C/12 hrs.
5. Metronidazol 500 mg EV C/ 8 hrs.
6. Metamizol 1 g EV C/ 8 hrs.
7. Comunicar cambios.
SOLUCONES PARENTERALES:

CALCULO DE
NOMBRE COMPOSISCIÓN ACCIÓN CONTRAINDICACONES
GOTEO
Controla la Edema, eclampsia,
1000 cc para
Contiene: distribución del agua hipernatremia,
Solución mantenimiento
8,5 g/l de cloruro sódico, en el organismo y hipercloremia, acidosis,
fisiológico de vía, a 14
equivalentes a 145 mantiene el estados de hiperhidratación,
0,9 % gotas por
mEq/l de sodio y cloro. equilibrio de hipolcalemia,
minuto
líquidos. hipersensibilidad.

MEDICAMENTOS:

NOMBRE DEL MECANISMO DE EFECTOS

DOSIS VÍA HORARIO CONTRAINDICACIONES
MEDICAMENTO ACCION ADVERSOS

Cefotaxima 1g EV C/6 hrs. Bactericida. Inhibe Hipersensibilidad a Dolor en el sitio de

síntesis de pared cefalosporinas, inyección,
celular bacteriana antecedentes de induración y
hipersensibilidad flebitis.
inmediata a
cefalosporinas
Ciprofloxacino 200 EV C/12 hrs. Como agente Hipersensibilidad Nauseas, diarreas,
mg antibacteriano ciprofloxacino o a otras vómitos,
perteneciente al quinolonas, no reacciones en el
grupo de las administrar con lugar de perfusión,
fluoroquinolonas, tizanidina. aumentó
la acción transitorio

INTERNO: JAIME RAMOS LEÓN pág. 5

 UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX
CARRERA DE ENFERMERÍA

bactericida del transaminasas,

ciprofloxacino se erupción cutánea,
debe a la
inhibición tanto de
la topoisomerasa
de tipo II
(ADN.girasa) como
la del
topoisopmerasa
del tipo IV,
necesarias para la
replicación, la
transcripción, la
reparación y la
recombinación del
ADN bacteriano.
Metronidazol 500 EV C/8 hrs Antiinfeccioso, Hipersensibilidad a Náuseas y vómito,
mg antibacteriano y imidazoles sequedad de boca,
antiparasitario, disgeusia,
posiblemente por anorexia, dolor
interacción con el abdominal,
ADN mareos, cefaleas.
Metamizol 1g EV C/8 hrs Analgésico Contraindicado en
antipirético con pacientes con
efectos antecedentes de
antiespasmódicos reacciones de
antiflogísticos. Así, hipersensibilidad (por
resulta útil para ejemplo, anafilaxis o
trata de dolores de agranulocitosis) al
leves a metamizol u otros
moderadamente derivados
intensos, leves a pirazolónicos.
moderadamente
intensos, agudos o
crónicos. Puede
usarse para trata
los dolores del
espasmódicos
intensos de vías
biliares, renales,
de vías urinarias
bajas y del tracto
gastrointestinal

INTERNO: JAIME RAMOS LEÓN pág. 6

 UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX
CARRERA DE ENFERMERÍA

XVI. EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

 HEMOGRAMA COMPLETO (22-03-2022)
 PRUEBA ANTIGENO NASAL PARA COVID 19
 MARCADORES TUMORALES

HEMATOLOGIA
VALORES DE LEUCOGRAMA VALORES DE
RESULTADO METODO MICROOSCOPICA RESULTADO
REFERENCIA REFERENCIA
HEMATIES 5.52 x10¹² 4.3-5.7 AUTOMATIZADO NEUTROFILOS 72 % 55-65%
HEMOGLOBINA 140 g/L 125-165 AUTOMATIZADO LINFOCITOS 28 % 25-35%
HEMATOCRITO 0.44 L/L 0.31-0.53 AUTOMATIZADO
LEUCOCITOS 6.0 X109/L 5.0-10.0 x 10  AUTOMATIZADO
9

COAGULOGRAMA
VALORES DE
RESULTADO UNIDADES METODO
REFERENCIA
PLAQUETAS 346 X109/L 150-450x10 9 AUTOMATIZADO
QUIMICA SANGUINEA
ANALITICO RESULTADO
CREATININA 0.83 mg/dl 0.6-1.3 mg/dl CINETICO SA.
UREA 27 mg/dl 10-50 mg/dl CINETICO SA.
ACIDO URICO 3,2 mg/dl 2,0 – 6,0 mg/dl COLORIMETRICO
GOT 18 UI/L HASTA 38 UI/L CINETICO SA.
GPT 23 UI/L HASTA 41 UI/L CINETICO SA.
FOS. ALCALINA 85 UI/L 75 – 115 UI/L CINETICO SA.
BIL. TOTAL 0,5 mg/dl HASTA 1,2 mg/dl COLORIMETRICO SA.
BIL. INDIRECTA 0,3 mg/dl HASTA 0,4 mg/dl COLORIMETRICO SA.
COLESTEROL 197 mg/dl HASTA 200 mg/dl COLORIMETRICO SA.
TRIGLICERIDOS 121 mg/dl HASTA 150 mg/dl COLORIMETRICO SA.
HDL-COLESTEROL 51 mg/dl IDEAL MAYOR A 55 mg/dl COLORIMETRICO SA.
LDL-COLESTEROL 122 mg/dl HASTA 190 mg/dl FORMULA FRIEDEWALD
VLDL-COLESEROL 24 mg/dl 2.0 - 30 mg/dl FORMULA FRIEDEWALD

INTERNO: JAIME RAMOS LEÓN pág. 7

 UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX
CARRERA DE ENFERMERÍA

LABORATORIO: LABORATORIO HOSP. GINECO – OBSTETRICO CNS – ORURO/ORO

FECHA DE RESULTADO: 30-03-2022

NOMBRE DEL PACIENTE: E. P. C. CH.

EDAD: 39 años

CODIGO: L--30

TIPO DE MUESTRA: HISOPADO NASOFARINGEO

FECHA DE TOMA DE MUESTRA: 30-03-2022

MÉTODO DE DIAGNOSTICO: PRUEBA ANTIGÉNICA

CENTRO DE NOTIFICACION: HOSP. GINECO OBSTETRICO (ORU)-

ORURO/ORO
RESPONSABLE TÉCNICO: LIC L. P.

RESULTADO DE COVID 19
Detección cualitativa del antígeno (Ag) del SARS –
CoV-2:

NEGATIVO
Valida
este documento desde la app móvil “Unidos contra el COVID”

Un resultado negativo de la prueba no elimina la

posibilidad de infección por SARS-CoV-2

OBSERVACIONES:……………………………………………………………………………………………….

INTERNO: JAIME RAMOS LEÓN pág. 8

 UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX
CARRERA DE ENFERMERÍA

MARCADORES TUMORALES
METODO QUIMIOLUMINISCENCIA C.L.I.A AUTOMATIZADO
ANALITICO RESULTADO VALOR DE REFERENCIA
AFP (ALFA FETO PROTEINA) 1.5 PERSONAS SANAS MENOR A 8.5 ng/ml
PERSONAS SANAS MENOR A 5 ng/ml
CEA (ANTIG. CARCINO EMBRIONARIO) 0.6
FUMADORES MENOR A 10 ng/ml

PERSONAS SALUDABLES Y NO EMBARAZADAS

CA 125 (CANCER DE OVARIO) 46.7
< 35 U/ml

SUJETOS SALUDABLES Y NO EMBARAZADAS

CA 19-9 (CANCER GASTRICO) 5.3
MENOR A 40 U/ml
CA 15-3 (CANCER DE SENO) 8.3 MUJERES SANAS MENOR ≤ 37 U/ml

FISIOPATOLOGIA

INTERNO: JAIME RAMOS LEÓN pág. 9

 UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX
CARRERA DE ENFERMERÍA

FIBROADENOMA DE GLANDULA MAMARIA

DEFINICION:
Los fibroadenomas son tumores benignos (no cancerosos) de los senos comunes y
compuestos por tejido glandular y de tejido estromal (conectivo).
Estos tumores benignos son más frecuentes en mujeres de 20 a 39 años de edad, aunque
pueden presentarse en mujeres de cualquier edad. Tiene a encogerse después de que una
mujer no ha pasado por la menopausia.
ETIOLOGIA:
Los fibroadenomas son bultos sólidos y no cancerosos en las mamas que se presentan con
mayor frecuencia en mujeres de 20 a 39 años.
Un fibroadenoma puede sentirse firme, liso, gomoso o duro y tiene una forma bien
definida normalmente es indoloro, se puede sentir como una canica en el pecho,
moviéndose fácilmente bajo la piel cuando se examina. Los fibroadenomas varían en
tamaño y pueden agrandarse o reducirse por sí solos.
TIPOS DE FIBROADENOMAS:
Además de los fibroadenomas simples hay lo siguiente:

 Fibroadenomas complejos: pueden contener cambios, como un crecimiento

excesivo de las células (hiperplasia), que pueden crecer rápidamente. Un patólogo
elabora el diagnostico de un fibroadenoma complejo después de examinar el tejido
de una biopsia.
 Fibroadenomas juveniles: Es el tipo más común de bulto en los senos que se
encuentra en niñas y adolescentes entre 10 y 18 años. Estos fibroadenomas
pueden crecer mucho, pero la mayoría se encogen con el tiempo, y algunos
desaparecen.
 Fibroadenomas gigantes: Pueden crecer hasta más de dos pulgadas (cinco
centímetros). Puede que sea necesario quitarlos porque pueden presionar o
reemplazar tejidos mamarios.
 Tumor filoides: Aunque generalmente son benignos, algunos tumores filiodes
pueden convertirse en cancerígenos (malignos). Los médicos suelen recomendar
su extirpación.
SINTOMAS:
Los fibroadenomas son nódulos mamarios solidos que por lo general tienen estas
características:

 Redondo con bordes definidos y suaves.

INTERNO: JAIME RAMOS LEÓN pág. 10

 UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX
CARRERA DE ENFERMERÍA

 Se mueven con facilidad.

 Firmes o gomosos.
 Indoloros
Puedes tener uno o muchos fibroadenomas en uno o ambos senos.
CAUSAS:
Se desconoce las causas de los fibroadenomas, pero podrían estar relacionados con las
hormonas reproductivas.
Los fibroadenomas se producen con mayor frecuencia durante los años reproductivos,
pueden hacerse más grande durante el embarazo o con el uso de la terapia hormonal, y
pueden reducirse después dela menopausia, cuando los niveles hormonales disminuyen.
DIAGNOSTICO:
Durante un examen clínico de los senos, el medico revisara amabas mamas para detectar
bultos y otros problemas.
Algunas fibroadenomas son demasiado pequeños como para poder palparse, pero otros
tienen varias pulgadas de diámetro. A menudo, los fibroadenomas se pueden sentir como
una canica o balín dentro el seno. Suelen ser redondos y tiene bordes bien definidos.
Usted los puede mover debajo de la piel y por lo general tiene una consistencia como de
hule, firme, pero no causan sensibilidad al palparlos. Una mujer puede tener uno o
muchos fibroadenomas. Algunos fibroadenomas solo se descubren mediante un estudio
por imágenes (como mamografía o una ecografía)
Para saber si un tumor es un fibroadenoma o alguna otra dolencia, es necesario realizar
una biopsia (extraer tejido mamario para examinarlo en el laboratorio).
La mayoría de los fibroadenomas lucen igual en su totalidad cuando se observan al
microscopio y son denominados fibroadenomas simples. Sin embargo, algunos
fibroadenomas presentan también otros cambios que se llaman fibroadenomas
complejos. Los fibroadenoma complejos tienden a ser más grandes y a ocurrir en
pacientes de edad más avanzada.
Pruebas para evaluar el bulto del seno:

 Mamografía de diagnóstico: En la mamografía se usan rayos X para generar una

imagen de zonas sospechosas en el tejido mamario.
En la mamografía, los fibroadenomas pueden aparecer como un tumor con bordes
suaves y redondeados, diferenciada de tejido mamario que la rodea.
 Ecografía de mamas: Esta tecnología utiliza ondas de sonido para producir
imágenes del interior del seno. El medico podría recomendarte una ecografía de

INTERNO: JAIME RAMOS LEÓN pág. 11

 UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX
CARRERA DE ENFERMERÍA

mamas además de una mamografía para evaluar un bulto en el seno si tienes

tejido mamario denso.
En el caso de las mujeres menores de 30 años que tengan un bulto en el seno, el
medico probablemente ordenara primero una ecografía del seno para evaluar el
bulto.
Si una mamografía indica que tienes un bulto en el seno u otra anomalía, se puede
utilizar una ecografía del seno para evaluar más fondo el bulto.
Una ecografía del seno puede ayudar al médico a determinar si un bulto del seno
es sólido o está lleno de líquido.
Un tumor solido es más probable que sea un fibroadenoma; un tumor lleno de
líquido es más probable que sea un quiste.
Procedimiento para evaluar el bulto del seno:

 Aspiración con aguja fina: el medico intentara extraer el contenido del bulto
mamario insertando una aguja fina en el seno. Si sale líquido, es probable que el
bulto sea un quiste.
 Biopsia por punción con aguja gruesa: un radiólogo suele realizar este
procedimiento con la orientación de una ecografía. El medico usa una aguja para
recoger muestra de tejido del bulto, que se envían al laboratorio para que las
analicen.
TRATAMIENTO:
En muchos casos, los fibroadenomas no requieren tratamiento. Sin embargo, algunas
mujeres eligen la extirpación quirúrgica para su tranquilidad.

 Tratamiento no quirúrgico: si el medico está seguro que el bulto de tu seno es un

fibroadenoma, según los resultados de examen clínico de la mama, las pruebas por
imágenes y la biopsia, es posible que no necesites cirugía.
Podrías decidir no optar por la cirugía porque:
 La cirugía puede distorsionar la forma y la textura de la mama.
 A veces, los fibroadenomas se reducen o desaparecen por si solos.
 La mama tiene multiples fibroadenomas que se aparentan ser estables, no
se observan cambios en el tamaño en la ecografía en comparación con otra
anterior.
Si decides no operarte, es importante controlar el fibroadenoma con visitas de
seguimiento del médico para realizar ecografías de las mamas a fin de detectar cambios
en el aspecto o el tamaño del bulto. Si más adelante te preocupa el fibroadenoma, puedes
reconsiderar la cirugía para extirparlo.

 Cirugía: El médico podría recomendar una cirugía para extirpar el fibroadenoma si

una de las pruebas (el examen clínico de mama, una prueba por imágenes o una

INTERNO: JAIME RAMOS LEÓN pág. 12

 UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX
CARRERA DE ENFERMERÍA

biopsia) es anormal o si el fibroadenoma es extremadamente grande, se agranda

causa síntomas.
Los procedimientos para quitar un fibroadenoma comprenden los siguientes.
 Lumpectomia o biopsia por escisión: En este procedimiento, el cirujano
extrae tejido de la mama y o envía a un laboratorio para detectar si hay
cáncer.
 Crioablación: El médico introduce un dispositivo delgado, en forma de
varilla (criosonda), a través de la piel hasta el fibroadenoma. Se utiliza un
gas para congelar y destruir el tejido.
COMPLICAIONES:
La mayoría de los fibroadenomas no afectan tu riesgo de tener cáncer de mama. Sin
embargo, el riesgo de tener cáncer de mama podría aumentar ligeramente si tienes un
fibroadenoma complejo o un tumor filoides.

VALORACION SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

INTERNO: JAIME RAMOS LEÓN pág. 13

 UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX
CARRERA DE ENFERMERÍA

1. PATRON DE PROMOCIÓN DE LA SALUD:

Paciente de sexo femenino de 39 años de edad, con cuadro clínico de 4 días
de evolución, refiere a la interrogación presentar dolor a nivel de la herida
quirúrgica.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
 Dolor en herida quirúrgica R/C la palpación al examen
 Riesgo de infección R/C herida quirúrgica
2. PATRON DE NUTRICIÓN – METABOLISMO:
Paciente postquirúrgica se encuentra con dieta blanda blanca, no refiere
nauseas ni vómitos. Se sirve con buena tolerancia, no refiere tener
restricciones en cuanto a su alimentación antes de su internación.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
 Patrón no alterado
3. PATRON DE ELIMINACIÓN:
Paciente a la interrogación refiere no tener ninguna dificultad de hacer sus
necesidades.
Diuresis y catarsis positivas.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
 Patrón no alterado
4. PATRON DE ACTIVIDAD Y EJERCICIO:
La paciente se encuentra en reposo relativo, deambula por el servicio sin
ninguna complicación, no puede realizar ejercicios bruscos por la herida
quirúrgica.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
 Incapacidad de realizar algún tipo de ejercicio físico R/C herida
quirúrgica.
5. PATRON DE SUEÑO Y DESCANSO:
Paciente sin presencia de problemas de sueño y reposo durante las horas
de descanso.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
 Patrón no alterado
6. PATRON COGNITIVO – PERCEPTIVO:
Paciente a la observación y comunicación se encuentra orientada en el
campo de las tres esferas de tiempo, espacio y persona, realiza contacto
visual con el entrevistador y responde al interrogatorio realizado de forma
coherente.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
 Patrón no alterado.
7. PATRON DE AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO:

INTERNO: JAIME RAMOS LEÓN pág. 14

 UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX
CARRERA DE ENFERMERÍA

Sin dificultad con una buena apariencia de un buen estado emocional

activa, expresión verbal, refiere sentirse tranquila por el apoyo familiar y
amistades.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
 Patrón no alterado
8. PATRON DE ROL – RELACIONES:
A la interrogación paciente refiere tener una buena relación con sus
familiares, amistades cercanas. Positiva en su recuperación.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
 Patrón no alterado
9. SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN:
 Menarca: 14 años.
 Ciclos: III/ irregulares.
 IVSA: 19 años
 NPS: 4 parejas
 MAC: preservativo
 PAP: 2021 con resultado negativo para neoplasia
 FUM: 27/03/2022
 Gestaciones: 2
 Partos: 0
 Cesáreas: 2
 AB: 0
Paciente refiere tener una buena relación con su esposo, tiene el
conocimiento de los métodos anticonceptivos
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
 Patrón no alterado
10. ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS:
A la observación paciente muestra ocasionalmente estar estresada y
ansiosa en el ambiente hospitalario, a la interrogación a momentos se
deprime por el fallecimiento de su hija de 5 meses.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
 Ansiedad R/C hospitalización.
 Depresión R/C fallecimiento de su hija de 5 meses
11. VALORES – CREENCIAS:
Refiere ser de religión católica creyente en Dios
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA:
 Patrón no alterado

INTERNO: JAIME RAMOS LEÓN pág. 15

 UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX
CARRERA DE ENFERMERÍA

FORMULARIO DE PLAN DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO DE
OBJETIVOS ACTIVIDADES DE ENFERMERIA PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION
ENFERMERIA
Dolor en herida Controlar y  Intercambiar mensajes  La administración de Paciente sin
quirúrgica R/C disminuir la verbales con la paciente. analgésicos ayudan a presencia de
examen a la intensidad del  Evaluar la duración del dolor disminuir y aliviar el dolor dolor
palpación dolor  Valorar el dolor según escala
de EVA
 Registras las acciones
realizadas en las notas de
enfermería
 Administrar analgésicos en
horarios y por razones
necesarias según
prescripción médica.
 Indicar los procedimientos a
realizar con el paciente,

NOMBRE DEL PACIENTE: E. P. C. CH. EDAD: 39 años SEXO: F FECHA DE EVALUACION:

INTERNO: JAIME RAMOS LEON V° B° DOCENTE ASITENCIAL………………………………………………………………………….

NOMBRE COMPLETO FIRMA Y SELLO

INTERNO: JAIME RAMOS LEÓN pág. 16

 UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX
CARRERA DE ENFERMERÍA

FORMULARIO DE PLAN DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

NOMBRE DEL PACIENTE: E. P. C. CH. EDAD: 39 años SEXO: F FECHA DE EVALUACION:

DIAGNOSTICO DE
OBJETIVOS ACTIVIDADES DE ENFERMERIA PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION
ENFERMERIA
Riesgo de infección Prevenir la  Realizar lavado de manos  Si no hay una un buen Paciente sin
R/C herida infección antes y después de cada manejo de asepsia y riesgo de
quirúrgica procedimiento. antisepsia la herida puede infección
 Verificar dren laminar en la llegar a infectarse. durante su
curación.  Los antibióticos combaten hospitalización.
 Verificar la cicatrización de la contra los
herida. microorganismos
 Verificar venda compresiva. patógenos y ayudan a que
 Cumplir con las medidas de no se infecte el sitio
asepsia y antisepsia. quirúrgico.
 Administrar tratamiento
antibiótico según
prescripción médica.

INTERNO: JAIME RAMOS LEON V° B° DOCENTE ASITENCIAL………………………………………………………………………….

NOMBRE COMPLETO FIRMA Y SELLO

INTERNO: JAIME RAMOS LEÓN pág. 17

 UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX
CARRERA DE ENFERMERÍA

FORMULARIO DE PLAN DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

DIAGNOSTICO DE
OBJETIVOS ACTIVIDADES DE ENFERMERIA PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION
ENFERMERIA
Incapacidad de Recuperar el  Fomentar al paciente a no  Los ejercicios bruscos Ejercicio y
realizar algún tipo ejercicio físico realizar movimientos bruscos pueden llegar a abrir la movilización
de ejercicio físico en su domicilio. herida quirúrgica y tener adecuada en su
R/C herida  Informar al paciente sobre serias complicaciones, hospitalización.
quirúrgica. las complicaciones después hasta llegar a tener una
de un ejercicio brusco. hemorragia.
 Informar al paciente a no
levantar cosas pesadas
(garrafas, papas por arroba,
etc.)
 Informar al paciente a no
hacer fuerza con el pecho.

NOMBRE DEL PACIENTE: E. P. C. CH. EDAD: 39 años SEXO: F FECHA DE EVALUACION:

INTERNO: JAIME RAMOS LEON V° B° DOCENTE ASITENCIAL………………………………………………………………………….

NOMBRE COMPLETO FIRMA Y SELLO

INTERNO: JAIME RAMOS LEÓN pág. 18

 UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX
CARRERA DE ENFERMERÍA

FORMULARIO DE PLAN DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

NOMBRE DEL PACIENTE: E. P. C. CH. EDAD: 39 años SEXO: F FECHA DE EVALUACION:

DIAGNOSTICO DE
OBJETIVOS ACTIVIDADES DE ENFERMERIA PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION
ENFERMERIA
Ansiedad R/C Manejar la  Valorar la ansiedad según la  La disminución de la A la observación
hospitalización ansiedad escala de Halamiton. ansiedad aporta al e interrogación
 Brindar apoyo psicológico. individuo estrategias de paciente más
 Proporcionar seguridad de respuestas más activas tranquila sin
acciones de enfermería. que faciliten el signos de
 Mantener un ambiente intercambio de buenas ansiedad.
hospitalario tranquilo. relaciones y una
 Indicar medios de interpretación de entorno
distracción. más adecuado.
 Fomentar a una relajación
adecuada.

INTERNO: JAIME RAMOS LEON V° B° DOCENTE ASITENCIAL………………………………………………………………………….

NOMBRE COMPLETO FIRMA Y SELLO

INTERNO: JAIME RAMOS LEÓN pág. 19

 UNIVERSIDAD NACIONAL SIGLO XX
CARRERA DE ENFERMERÍA

FORMULARIO DE PLAN DE ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

NOMBRE DEL PACIENTE: E. P. C. CH. EDAD: 39 años SEXO: F FECHA DE EVALUACION:

DIAGNOSTICO DE
OBJETIVOS ACTIVIDADES DE ENFERMERIA PRINCIPIO CIENTIFICO EVALUACION
ENFERMERIA
Depresión R/C Aliviar la  Valorar la depresión según  Las consecuencias de la A la observación
fallecimiento de su depresión. escala de Halamiton. depresión pueden darse paciente no
hija de 5 meses  Brindar apoyo psicológico. en grandes áreas: presenta signos
 Intercambiar mensajes psicológica, física y social, de depresión,
verbales con la paciente. la principal consecuencia sale a visitar a
 Animar al paciente para su es la tristeza, sensación de otra sala a
recuperación. vacío o ganas de llorar. pacientes
 Escuchar las expresiones de internados.
sentimiento.
 Informar al paciente sobre su
depresión y las
consecuencias.

INTERNO: JAIME RAMOS LEON V° B° DOCENTE ASITENCIAL………………………………………………………………………….

NOMBRE COMPLETO FIRMA Y SELLO

INTERNO: JAIME RAMOS LEÓN pág. 20