HISTORIA CLINICA

FILIACION
Nombre y Apellido: Roberto Zegarra Rios
Sexo: Masculino
Edad: 76 AÑOS
Estado Civil: CASADO
Fecha de nacimiento: 17/04/62

Procedencia: Oruro
Residencia Actual: Oruro
Ocupación: Medico
FUENTE DE INFORMACIÓN:
Directa confiable.
MOTIVO DE CONSULTA:
 Dolor al orinar
 Aumento en la frecuencia de orinas
 Sensación de residuo post miccional.
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de sexo masculino de 76 años de edad con cuadro clínico crónico de
aproximadamente 20 años de evolución caracterizado por presentar dolor al orinar que
se acompaña de aumento en el número de micciones a predominio nocturno , paciente
acude a consulta externa de urología en varias ocasiones donde realiza tratamiento
médico tras referir aumento de la sintomatología paciente acude a consulta externa
donde paciente es valorado para cirugía de programada tras realizar la valoración
correspondiente por servicio de cardiología se decide programar su intervención
quirúrgica.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vive actualmente en casa familiar. Cuenta con todos los servicios básicos de luz agua,
sigue una dieta variada a predominio de carbohidrato.
Consume alcohol ocasionalmente, no fuma, masca coca no. Diuresis 5 a 6 veces al día
catarsis 1 ocasión.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Clínico: refiere cuadros de gastritis tratado con medicación ambulatoria con inhibidor
de bomba de protones.
Traumatológicos: no refiere.
Quirúrgico: Colecistectomía laparoscópica año 2022 por Dra Madai Soto hospital
general .
Alérgicos: Refiere alergias a la sulfonamidas.
Transfusión de sangre: No refiere.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE: fallecido por la edad.
MADRE; fallecida por la edad.
EXAMEN FISICO GENERAL.
Paciente en regular estado general con piel y mucosas hidratadas normocoloreadas,
afebril al momento del examen físico hemodinamicamente estable.
SIGNOS VITALES.
PA 110/70 MMHG. FC 76 LPM FR 18 cpm. T 36 C
Peso 74 kg. Talla 162 cm IMC 27.2
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
CRANEO: Normo céfalo, con implantación pilosa conservada, no doloroso a la digito
presión sin presencia de depresiones ni protrusiones óseas patológicas.
CARA. Simétrico, relación cráneo facial conservado, sin lesiones dérmicas
OJOS: Medianos asimétricos, pupilas isocoricas fotorreactivas.
OIDOS: Medianos, simétricas con pabellón auricular normo implantado, conducto auditivo
permeable, agudeza auditiva conservada en ambos oídos.
NARIZ: Normo implantado, simétrica, con fosas nasales permeables.
BOCA: Boca mediana, piezas dentales incompleto
CUELLO: Cilíndrico simétrico, no se aprecia adenopatías ni ingurgitaciones yugulares.
TORAX. I: movimientos respiratorios de plexion y amplexaion conservados.
P: vibraciones vocales conservadas en ambos campos pulmonares doloroso en región
torácica
P: Claro pulmonar conservado en ambos campos pulmonares
A: Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares
PRECORDIO: I: latido de puta no visible
P: latido de punta no palpable
A: ruidos cardiacos rítmicos regulares
ABDOMEN: I: ligeramente distendido a expensas de tejido celular subcutáneo en región
umbilical se evidencia cicatriz transversa de aproximadamente 3 cm.
A: ruidos hidroaereos positivos normoactivos normofoneticos
P: No Doloroso a la palpación superfial y profunda a la maniobra de Murphy
negativa.
P: matidez hepática y timpanismo gástrico conservado
GENTOURINARIO: I: vellos pubianos de implantación androide.
P: puntos ureterales superiores y medios negativos
P: puño percusión bilateral negativos
TACTO RECTAL: Próstata aumentada de volumen asimétrico.
EXTREMIDADES: superiores e inferiores con tono y trofismo conservado sin presencia de
edemas.
TACTO RECTAL: Próstata aumentada de tamaño de paredes leñosas.
NEUROLOGICO: paciente vigil consciente orientada en las 3 esferas persona tiempo y
espacio, escala Glasgow de 15/15.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
 Hiperplasia prostàtica benigna.
 Sobre Peso
MR.DR COPA