05/05/21 Hrs.

13:00 pm
ADMISION A DILATANTES Y NOTA PREQUIRURGICA
Fuente de la historia: Paciente que merece confianza
Paciente de 33 años de edad, multigesta, referida del C.S. Cerro Verde es admitida por el servicio de
consulta externa con los Diagnósticos de G5P2A1C1, Embarazo de 39 semanas por FUM, FUV,
trabajo de parto inicial.
Motivo de consulta: Dolor Abdominal
Enfermedad actual: Refiere cuadro clínico de +/- 2 horas de evolución caracterizado por presentar
dolor abdominal de tipo espasmódico a nivel de hipogastrio de leve intensidad, que se irradia a
región lumbosacra y genitales, mismo que aumenta en frecuencia intensidad y duración, no refiere
perdida de líquido ni sangrado transvaginal, percibe movimientos fetales activos.
Historia del embarazo
Porta cartón de control prenatal, realizo control prenatal en 6 oportunidades en el Centro de salud
Cerro Verde, con presión arterial de base 100/60 mmHg, porta ecografía de fecha22/04/21 que
reporta embarazo de 37 semanas por biometría, Feto único Vivo, Vasos uterinos normales, placenta
corporal posterior grado II, ILA normal placenta anterior grado II de maduración, circular simple de
cordon a nivel de cuello que no perjudica la perfusión, feto no hipoxico, no RCIU, Peso fetal de
3027 gramos Porta laboratorios de fecha 22/04/21que reporta GB 8850 Hb 12.5 HTO 38 PLAQ
181000 Seg 85% Glicemia 73, Serologias Negativas, no reactivas. HAI chagas indeterminado,
toxoplasmosis No Reactivo Porta prueba rápida COVID de fecha 05/05/21 que reporta IgG positivo
IgM negativo Antigeno nasal: Negativo.
Antecedentes del embarazo:
Antecedentes de la primera mitad de embarazo: sin complicaciones, realizo control prenatal. recibió
90 tabletas de sulfato ferroso.
Antecedentes de la segunda mitad de embarazo: Descrito en enfermedad actual

Antecedentes patológicos:
Vacunas: completas
Enfermedades de la niñez: EDAS e IRAS propias de la edad.
Traumáticos: No refiere
Alérgicos: No refiere
Quirúrgicos: 1 oportunidad por cesarea
Enfermedades previas: No refiere
Transfusionales: No refiere
Hospitalizaciones: En 3 oportunidades 1 por cesarea y 2 por partos.
Antecedentes familiares: Sin relevancia
Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarca: 13 años, ciclos regulares, duración 6 -7 dias escasa cantidad, no dismenorreicos, en
abundante cantidad.
IVSA: 17 años, reconoce 1 pareja sexual.
MAC: Usuaria ocacional de método hormonal inyectable trimestral.
G4 P2 A1 C1 FUM: 08/08/20 FPP: 15/05/21
G1: Parto hace 14, atendido en C.S Alalay, recien nacido sexo femenino, peso 3800gramos
G2: Aborto hace 8 años de forma espontanea resuelto por legrado en CS Alalay.
G3: Parto hace 7 años, atendido en HMIGU obtencion de recien nacido sexo femenino, peso
3500gramos.
G4: Cesarea por parto prolongado hace 4 años, atendido en HMIGU obtencion de recien nacido
sexo Masculino, peso 4000gramos.
Revision por Sistemas:
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: Aparentemente normal
SISTEMA CARDIOPULMONAR: Aparentemente normal
SISTEMA GASTROINTESTINAL: Aparentemente normal
SISTEMA GENITOURINARIO: Referido a la enfermedad actual
SISTEMA MUSCULOESQUELETICO: Aparentemente normal
Examen físico:
Paciente en regular estado general consciente, orientada en tiempo espacio y persona,
hemodinámicamente estable, normohidratada, afebril y algica.
PA: 110 /60 mmHg. FC: 88 x’ FR: 20 x’ T: 36.8ºC
Mucosas: Húmedas y rosadas.
Ojos: Pupilas Isocoricas, fotorreactivas
Mamas: simétricas, semiturgentes.
Cardiopulmonar: corazón rítmico, regular, normofonéticos, no se auscultan ruidos
sobreagregados, pulmones murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.
Abdomen: se evidencia cicatriz tipo Pfannestiel, abdomen aumentado de tamaño a expensas de
útero grávido AU: 34 cm. Se palpa producto en situación longitudinal, dorso izquierdo, presentación
cefálica móvil.
MF: (+) FCF: 136 x´ DU: 1/10´/20``+
Genitales externos: De características normales, no se evidencia sangrado transvaginal ni pérdida
de líquido transvaginal.
Tacto vaginal: Vagina de paredes elásticas cérvix posterior dehiscente a dedo explorador
Extremidades: Tono y trofismo conservado, llenado capilar menor de 2 segundos. No se evidencia
edemas.

IDx: - G5 P2 C1 A1
- Embarazo de 38.4 semanas por FUM
- Feto único vivo
- DCP materna
- Cesárea previa
- Pródromos de trabajo de parto
- ARO

Conducta: Cesarea
EQUIPO QUIRURGICO
CIRUJANO: Dr. Ramirez
1ER AYUDANTE: RESIDENTE
ANESTESIOLOGA: DR DE TURNO
INSTRUMENTISTA: INTERNO