Historia clínica de MANUEL ALEJANDRO ALVAREZ BRAVO 8º D

"MELANOMA MALIGNO"

1. IDENTIFICACION:

Nombre: M.A.A.B.
Fecha de nacimiento: 18-01-1937
Edad: 73 años
Sexo: Masculino
Lugar de nacimento: Rio Verde, San Luis Potosi
Lugar de residencia: Ria Verde, San Luis Potosi
Nacionalidad: Mexicano
Estado civil: Viudo
Ocupación: Agricultor y Recolector
Domicilio: calle Mango no. 604 ejido el arenal
Religión: Católico
Tipo de sangre: O-
Tipo de interrogatorio: Directo

2. ANTECEDENTES:

a) HEREDO FAMILIARES:

Padre: Muerto (61 años) Cancer

Madre: Muerta (70 años), lnlarto
Hermanos: 1 O, 7 Varones y 3 Mujeres
Hijos: 4 Hombres 56, 53, 51 y 47 años (2 diabeticos) y 2
Mujeres,54 y 49 años(Diabeticas), todos hipertensos

b) PERSONALES PATOLOGICOS:

Enfermedades de la infancia: Varicela,

Enfermedades venéreas: Niega
Diabetes: desde los 52 años.
Hipertensión: 140/90
Alergias: negadas
Hospitalizaciones previas: no recuerda
Cirugías: ninguna
Fracturas: Negativo
Transfusiones: Negativo
c) PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Habitación: Casa de madera 3 cuartos, 6 ventanas, 1 baño fuera

de la casa, no cuenta con ningún servicio publico
Higiene: regular (baño al menos 1 veces al día)
Alimentación: Mala en calidad y cantidad
Escolaridad: primaria
Inmunizaciones: Desconoce.
Tabaquismo: Negativo
Alcoholismo: Positivo, caña 2 días a la semana
Toxicomanías: Negadas
Pasatiempos: trabajar.
Zoonosis: positiva 3 perros y 4 gallinas
Cocino con leña: Positivo expuesto a humo de leña por 3 años en
la infancia.

3. PADECIMIENTO ACTUAL (principio, evolución, estado

actual)

Paciente masculino de 73 años de edad que refiere inicia su

padecimiento hace aproximadamente un mes con un dolor
intenso en el pie izquierdo.

El día 25 de enero del 2010 es transferido de la unidad del

seguro social de Ria Verde ya que acudió al área de Urgencias
por presentar dolor en el miembro inferior izquierdo de gran
intensidad que aumenta a la palpación, a la inspección
encontramos una lesión hiperpigmentada en el talón de 5cm de
diametrto {la cual refiere el paciente a tenido desde aprox 1 año y
a aumentado de tamaño) con la presencia de ulceración de la
lesión, sangrado local y adenopatías regionales.

El paciente es ingresado para evaluacion de la ulcera. El día 26

de enero las pruebas de laboratorio inmunocitoquimicas nos
indican anticuerpos monoclonal HMB-45 positivos, lo cual nos
orienta hacia el diagnostico de melanoma maligno, También
según la clasificación de Clark la lesión se encuentra en el grado
V ya que ha invado hasta tejido celular subcutáneo y según la
 clasuficacion de Beslowesta en el grupo 5 ya que la lesión tiene un espesor
de 3.9mm. También se confirmó por la biopsia de un melanoma nodular.

Actualmente el paciente se encuentra estable, con dolor en el miembro

izquierdo.

4. EXAMENES DE LABORATORIO SOLICITADOS:

Citometria hemática completa

Examen general de orina
Perfil sanguíneo
Técnicas inmunohistoquímica de anticuerpo monoclonal HMB-45,
proteínas 5-100, NKIC3 y FKHI.

5. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

a. Digestivo: Sin alteración aparente

b. Cardiovascular: Sin alteración aparente
c. Respiratorio: Sin alteración aparente
d. Urinario: Sin alteración aparente
e. Genital: Sin alteración aparente
f. Hematológico: Anemia microcitica, normocromica
g. Sistema endocrino: Sin alteración aparente
h. Sistema osteomuscular: Discreta hipertrofia de temporales y
maceteros
i. Psicosomático: Aparente mente normal

5. TERAPEUTICA EMPLEADA
Vaciamiento ganglionar y amputación del miembro inferior

6. EXPLORACIÓN FÍSICA

1. SIGNOS VITALES ( 31/01/10)

a. FC: 88 lpm FR: 16rpm
b. TA: 140/90
 2. EXPLORACIÓN GENERAL
a. PESO: 52 kg
b. TALLA: 1.61 m

Masculino de 73 años, con edad aparente igual a la cronológica, consciente, tranquilo,

cooperador, orientado en tiempo, espacio y persona, actitud libremente escogida,
malnutrido.

a) EXPLORACIÓN REGIONAL
CABEZA:normocéfalo sin ende ni exostosis, ojos simétricos, narinas
permeables, con hipotrofia de maseteros y temporales.
CUELLO: cilíndrico, sin alteraciones aparentes y sin datos de ingurgitación
yugular.
TORAX: normolíneo, con movimientos de amplexión y amplexación normales.
MIEMBROS: íntegros con ulceración en talón izquierdo

7. DIAGNOSTICO
Melanoma maligno grado V según la clasificación de Clark

8. TRATAMIENTO
Prostatectomía radical y linfadenectomía pelviana bilateral (1)

9. PRONOSTICO

Según la Clasificacion de Below es de riesgo intermedio (grosor intermedio, de 1

a4 mm, con riesgo de metástasis ganglionares de 60º/o, y a distancia de 20%