SECRETARIA DE SALUD

SERVICIOS DE SALUD DE DURANGO

UNIDAD MÉDICA: HOSPITAL INTEGRAL LA GUAJOLOTA

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CODIGO O CLAVE: DGSSA001224

HISTORIA CLINICA
Fecha: 19/06/2023
1. FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: LUCINA MENDOZA SOTO
Años: 41
Sexo: femenino
Edo. civil: Union Libre
Origen y residencia: Domicilio conocido, Llano Grande
Ocupación: Ama De Casa
Escolaridad: Analfabeta

2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Tuberculosis: Negados VIH: Negados Diabetes: Negados
Cáncer: Negados Hipertensión: Negados Cardiopatías: Negados

3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Enfermedades: Negados Cirugías: Negados Fracturas: Negados Hospitalizaciones: Negados Alergias:

Negadas Vacunas: Desconoce Transfusiones: Negados

4. ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS
Toxicomanías negadas, vivienda en medio rural, construida de ladrillos, techo de lámina galvanizada,
solo cuenta con servicios básico de agua, necesidades al aire libre, baño diario, buen lavado dental,
alimentación de mala cantidad y buena calidad. Casa con 2 cuartos separados de la cocina, habitan 4
personas.

5. ANTECEDENTES GINECO-OSBTÉTRICO
G7, P6, A0 C0, Menarquia a los 13 años, RITMO CATAMENIAL regular 28x3, dismenorrea negadas, IVSA:
18 Compañeros sexuales: 1, citología: Negados, FUM: noviembre 2022

PADECIMIENTO ACTUAL
Femenina de 41 años de edad actualmente cursaba con embarazo de 39.3 SGD con TPFA

EXPLORACIÓN FÍSICA
· PESO: 68 kg
· TALLA: 156 cm
· TEM: 36.4 °C
· SAT O2: 99%
· TA: 110/70
· FC: 74
· FR: 20
Paciente ambulante; sexo femenino; edad aparente igual a la cronológica; constitución buena, bien integrada,
simétrica, ectomorfica y de buena relación; actitud libremente escogida; facies no característica; sin
movimientos anormales; marcha normal, estado de conciencia alerta.

Cabeza: Orientada en tiempo lugar y espacio, normocéfalo , sin exostosis , ni endostosis ,pupilas isocoricas y
reactivas con reflejos fotomotores presentes , sin lesiones en iris ,conjuntivas o corneas , , pabellónes auricular
implantados a buena altura sin defectos ni tumoraciones , nariz en buena posición sin desviación del tabique
nasal , cavidad bucal con mucosas hidratadas ;; sin presencia de aftas bucales, lengua de buena coloración y
motilidad ; se observa faringe y amígdalas de buena coloración sin presencia de exudado.

Cuello: Simétrico, largo y delgado, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión, extensión, rotación
derecha e izquierda, lateralización derecha e izquierda y circunducción. Resalto laringo- traqueal presente y
normal. Tiroides no visible ni palpable, adenopatías no visibles ni palpables, no tumoraciones. Pulsos carotídeos
presentes y sincrónicos. No ingurgitación yugular.

Tórax: Delgado, plano, simétrico, sin abombamientos ni retracciones, no lesiones en la piel. No doloroso a la
palpación y percusión de las articulaciones esternocostales. Mamas simétricas, firmes, campos pulmonares
limpios con murmullo vesicular presente sin ruidos patológicos agregados, buena amplexión y amplexación,
ruidos cardiacos de buen tono y buena frecuencia, sin presencia de ruidos agregados.

Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, peristalsis presente, no datos
de irritación peritoneal. No se palpan adenopatías ni protrusiones en regiones inguinales y región umbilical.

Columna Vertebral: A la inspección presencia de cifosis normal, no deformidades ni tumefacciones.

Extremidades: Simétricas, sin deformidades, fuerza 5/5, buena coloración, pulsos periféricos presentes, buen
llenado capilar, sin presencia de lesiones dérmicas.

Genitourinario: Diferido
RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE LABORATORIO
BIOMETRÍA HEMATICA PREVIA Y ACTUAL EGO
Leu. 7.2 7.1 Gluc. Negativo
Hb. 8.6 8.3 Proteinas. Negativo
Hto. 28.3 28
Plaq. 646 695
INDICACIONES TERAPEUTICAS
1. Medidas higiénico dietéticas
2. Acido fólico 4mg cada 24 hrs
3. Sulfato ferroso 200mg cada 24 hrs
4. Información de planificación familiar y vigilancia de infecciones urinarias
5. Cita abierta a urgencias
DIAGNOSTICO: Embarazo de 31 SDG por FUM
PRONOSTICO: Ligado a Evolución
Dr. Raul Navar Mendez
Ced. 13088898