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CATEDRA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HISTORIA CLNICA N.

01
Nro. Cama: 13 I. a. 1. 2. 3.

2012

ANAMNESIS
FILIACIN Nombre y apellidos: Edad: Sexo: Nohelia Ana Machaca Nina 25 Aos. Femenino. Mestiza Catlica. Castellano Conviviente. Superior. Estudiante Acora 25/07/2012 Puno Jr. Pedro Ruiz Gallo Nro. 123 25/07/12 Historia 30/07/12 Indirecto. ( ). Si Informacin confiable Si (X), No Hora: 12:20 p.m.

4. Raza: 5. Religin: 6. Idioma: 7. Estado civil: 8. Grado de instruccin: 9. Ocupacin Actual: 10. Lugar de nacimiento: 11. Fecha de nacimiento: 12. Lugar de procedencia 13. Direccin: 14. Responsable: 15. Fecha ingreso al hospital 16. Fecha Clnica 17. Establecimiento referencia 18. Informante (Fuente) 19. Admisiones previas 20. Historia realizada por elaboracin de

Estudiante Medicina Katherine Linda Arapa Apaza

b. ENFERMEDAD ACTUAL: Signos y sntomas principales: (motivo de la consulta): Dolor abdominal. Sangrado Transvaginal. Perdida del sensorio

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Tiempo de la enfermedad: Inicio de la enfermedad: Curso: 06 das Insidioso Progresivo.

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RELATO CRONOLGICO DE LA ENFERMEDAD: Paciente refiere inicio de cuadro clnico el 24/07/2012 de 20 horas de evolucin al momento del ingreso el 25/07/12, presentando dolor abdominal en regin de hipogastrio tipo colico muy intenso, acompaado de sangrado transvaginal de color rojo oscuro concomitantemente perdidad el sensorio por 15 minutos, por lo cual acude a este nosocomio por para su diagnostico y tratamiento. FUNCIONES BIOLGICAS:
Sed: Apetito: Orina: Sueo: Heces: Peso: Conservada. Conservada. Si. Conservado 3veces al da Conservado 1 vez al dia 60, 500 Kg

c. ANTECEDENTES:

1. ANTECEDENTES PERSONALES:
Inmunizaciones: Alergias: Transfusiones Sanguneas: Alimentacin: Vestimenta: Completas. Ninguna. No refiere ninguna. Variada. A predominio de carbohidratos. Acorde a tiempo y estacin.

2. ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
Parto: Lactancia: Desarrollo psicomotriz: Eutcico a termino-hospitalario Materna por 1 ao Aparentemente normal, acorde a la edad

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Inmunizaciones: Completas

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3. ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Hospitalizaciones anteriores: Enf. en la infancia, adolescencia, y adultez Traumatismos anteriores Transfusiones sanguneas Intervenciones quirrgicas No refiere Ninguna de relevancia 2009 refiere haber sufrido una caida de 8 gradas Niega. Niega.

Hbitos nocivos: Alcohol (si ocasionalmente), Tabaco (- ), Caf (- ), T (- ), Coca (si), Otros (- )

1. DM: 2. HTA: 3. HIV 4. HBV 5. IRC 6. TBC: 7. Uso de medicamentos y duracin:

No. No. No. 2011 uso de pldora del da siguiente

4. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS

Menarqua: MAC:

14 aos R/C: NO ( ) SI(X): I.T.S.: uso de pldora del dia siguiente 2011 Gestaciones: 0 Partos: 0 Hijas Mujeres: N PS 0 1er hijo:

Irregular NO(X) SI ( )

1ra R.S: P.A.P.:

18 aos NO(X) SI ( )

Abortos: 01

Hijos Varones: 2do hijo: .. -

..

5. EMBARAZO ACTUAL

a. FUR:

21/06/2012

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b. FPP: c. Control Prenatal: d. Ganancia de peso: e. Variacin de PA
EXAMENES AUXILIARES 25/03/13 No tiene 0 -

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a. Ecografas: b. Hb: d. Rh: f. RPR h. Glu: j. Sedimento urinario: l. Hemates: m. Intercurrencias:

Resultado:. I Trimestre II Trimestre III Trimestre

c. Gs: e. Vdrl: g. i. HIV k. L:


: . :

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

Padre Madre Hermanos Conviviente Hijos:

45 aos, aparentemente en buen estado general. 47 aos, aparentemente en buen estado general. 04 hermanos, 03 mujeres y un varn, aparentemente en buen estado general. 28 aos, aparentemente buen estado general. -

7. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS 1. Vivienda: 2. Servicios bsicos: 3. Numero de habitantes: 4. Numero de habitaciones: 5. Tipo de alimentacin:
6. Vestimenta: 7. Crianza de animales:

Alquilado Agua, luz, desage,recojo de basuras 02 01 Variada


Acorde a la edad y estacin No

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8. NOCIVOS Te No Caf: No Alcohol: Si Tabaco: No Coca:

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Si

EXAMEN FISICO

a. GENERAL
1. Estado general: 2. Estado de hidratacin: 3. Posicin y actitud: 4. Deambulacin: 5. Facies: 6. Psiquis(Conciencia): 7. Marcha: 8. Constitucin y estado nutricional: 9. Piel y faneras, tejido celular sub cutneo: 10. Uas: 11. Pulso: 13. Temperatura: 15. Frecuencia Respiratoria: Regular Regular Decbito dorsal activo Normal Palida Consciente, lucida orientada en tiempo espacio y persona Normal Breviliniea, en Regular estado de nutricin Piel plida, turgente, tibia, Llenado capilar mayor a 3 segundos 100 X 36 C 20 RP M 12. PA 14. Peso: 16. Talla . 70 / 40 60 y Kg 500 1.60 m 17. IMC: mmHg

b. REGIONAL Y POR SISTEMAS


I. CABEZA 1. Crneo: Normocefalo, cabellos leicotricos, no se aprecian exostosis ni depresiones Facies plida, algica Parpados con movimientos conservados, conjuntivas plidas, pupilas isocoricas Pirmide nasal sin alteraciones, permeable Labios simtricos, mucosa oral palida Pabellones auriculares simtricos, conducto auditivo externo permeable Cilndrico, mvil, no se palpan adenopatas Adecuadamente alineada no se palpan exostosis ni depresiones Simtricas mviles, con tono y trofismo conservado Simtricas mviles, con tono y trofismo conservado

2. Cara: 3. Ojos: 4. Nariz: 5. Boca: 6. Odos:


II. CUELLO: III. COLUMNA: IV. EXTREMIDADES SUPERIORES: V. EXTREMIDADES INFERIORES: VI. TRAX:

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1. Mamas:

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Inspeccin: Simtricos, voluminosas, pezn y areola hiperpigmentados y no se evidencian tumoraciones. Palpacin: Mamas turgentes, con sensibilidad disminuida y no se palpan tumoraciones.

c. APARATO RESPIRATORIO
a. Tipo de respiracin: b. Uso de msculos accesorios: c. Semiologa a. Vibraciones vocales b. Sonoridad c. Murmullo vesicular d. Rales crepitantes e. Roncus f. Sibilancias g. Soplo tubario h. Frote pleural i. Otros: Costal inferior No Hemitrax derecho Conservadas Conservada Fisiolgico Hemitrax izquierdo conservadas Conservada Fisiolgico -

d. APARATO CARDIOVASCULAR
1. Inspeccin: 2. Palpacin: 3. Percusin: 4. Auscultacin: Ruidos cardiacos taquicardicos hiperfonticos no se auscultan soplos en ningn foco Globulosos Blando depresible, doloroso a la palpacin en regin de hipogastrio, pasa de altura uterina 12cm Matidez circunscrita en hipogastrio, que no se desplaza con el decbito lateral Ruidos hidroaereos presentes conservados en frecuencia e intensidad

e. ABDOMEN
1. Inspeccin: 2. Palpacin: 3. Percusin: 4. Auscultacin:

f. GENITO URINARIO Puntos renoureterales superior y medio derechos (-), Puntos renoureterales superior y medio izquierdos (-) g. VAGINA Labios mayores separados, orificios abiertos, se observan escasos coagulos, al tacto vaginal crvix posterir de 1.5cm, Al tacto vaginal: orificio cervical externo abierto, cervix no doloroso, al tacto bimanual anexo derecho sin particularidades, anexos izquierdos doloroso

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h. SISTEMA NERVIOSO: Consciente, alerta, lucida orientada en tiempo espacio y persona, Glasgow 15/15
DIAGNOSTICO
1. Hemorragia uterina anormal 2. Anemia aguda 3. D/C Aborto incompleto

EVOLUCION 26/07/2012 Hora: 06:00 a.m. PA: 80/40 mmHg OT P: 80X T:37.5C Paciente femenina de 25 aos de edad, se encuentra en su 1 da de hospitalizacin Metrorragia disfuncional Anemia Aguda

S: Paciente refiere sentirse mejor, tolera alimentos, concilia el sueo sin malestar alguno sin dolor abdominal ni sangrado. O: Paciente lucida orientada en tiempo espacio y persona en regular estado general, regular estado de hidratacin y regular estado de nutricin; piel y mucosas hidratadas, rosadas. Abdomen: blando depresible poco doloroso a la palpacin en regin de hipogastrio, genitales externos con restos hemticos en escasa cantidad sin presencia de mal olor. Miembros inferiores sin particularidades A: Evolucin favorable P: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. NPO hasa +/- 4 horas ClNa 9% 1000cc Oxitocina 20UI Ampicilina 1gr EV c/6h Gentamicina 80 mg EV c/6h Metamizol 2gr c/dolor intenso Control de sangrado xxx/gotas/hasta culminar frasco

26/07/2012 Hora: 10:00 a.m.

Observando la fotografa de ecografa de ayer se puede llegar a la conclusin de que hay imgenes eco negativas sugestivas de retencin de restos intrauterinos. La paciente tiene una historia de sangrado irregular de aproximadamente 3 a 4 meses, no se puede determinar una fecha de ltima menstruacin confiable, su test de embarazo es negativo por lo que se concluye con la impresin diagnostica de: 1. Aborto frustro PLAN TERAPEUTICO: Se debe preparar a la paciente para legrado uterino

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26/07/2012 Hora: 20:30 Impresin diagnostica: Aborto incompleto Plan teraputico: preparacin para legrado uterino 1. NPO 2. Preparar para legrado uterino POST- LEGRADO UTERINO

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En su ecografa, se evidencian restos de aspecto mixto, imgenes mixtas en su interior en forma difusa, de 23 ml.

26/07/2012
Hora: 21:30 Se entrega muestra patolgica obtenida de legrado a familiares para su respectivo estudio
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. NPO hasta +/- 3horas ClNa 9% 1000cc Oxitocina 20UI Haemacel 500cc a goteo rpido Transfusion de paquete globular Control de funciones vitales Control de sangrado vaginal xxx/gotas/hasta culminar frasco

EVOLUCION Paciente femenina de 25 aos de edad, se encuentra en su 2 da de hospitalizacin y 1er dia pos operada de legrado uterino por aborto incompleto aborto frustro Anemia Aguda

27/07/2012 Hora: 6:30 a.m. PA: 90/60 mmHg P: 84 X FR: 21 X T:37.5C

S: Paciente refiere sentirse mejor, tolera alimentos, deambula y tolera dieta, concilia el sueo sin malestar alguno. Responde bien al legrado uterino realizado y a los 2 paquetes globulares transfundidos. O: Paciente lucida orientada en tiempo espacio y persona en regular estado general, regular estado de hidratacion y regular estado de nutricion; piel y mucosas hidratadas, rosadas. Abdomen: blando depresible poco doloroso a la palpacion en region de hipogastrio, genitales externos con restos hemticos en escasa cantidad sin presencia de mal olor. Miembros inferiores con tono y trofismo conservados, mviles, sin particularidades A: Evolucion favorable P: 1. 2. 3. NPO hasa +/- 4 horas ClNa 9% 1000cc Oxitocina 20UI xxx/gotas/hasta culminar frasco

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4. 5. 6. 7. 27/07/2012 Hora: Ampicilina 1gr EV c/6h Gentamicina 80 mg EV c/6h Metamizol 2gr c/dolor intenso Control de sangrado

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Paciente de 25 aos de edad post legrado recibe orientacin y consejera en planificacin familiar e infecciones de transmisin sexual, optando por mtodo oral combinado. Cita para el 27/08/12.
1. 2. 3. 4. 5. Dieta blanda hiperproteica ClNa 9% 1000cc en 15 gts Hb de control Sulfato ferroso 1tb Control de funciones vitales por turno

28/07/2012 Hora: 07:15 a.m. PA: 90/60 mmHg P: 78X FR: 30 X T:36.8 C

Paciente femenina de 25 aos de edad, se encuentra en su 3 da de hospitalizacin y 2do dia postoperada de legrado uterino: Legrado uterino por aborto incompleto Anemia Aguda

S: Paciente refiere sentirse mejor, tolera alimentos, micciona, deambula, concilia el sueo. O: Paciente lucida orientada en tiempo espacio y persona en regular estado general, regular estado de hidratacin y regular estado de nutricin; piel y mucosas hidratadas, rosadas. Abdomen: blando depresible poco doloroso a la palpacin en regin de hipogastrio, con huidos hidroaereos presentes, normoactivos. Conservados en frecuencia e intensidad. Genitales externos con restos hemticos en escasa cantidad sin presencia de mal olor. Miembros inferiores sin particularidades A: Evolucin favorable P:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Dieta completa Control de funciones vitales ClNa 9% 1000cc VIA Ampicilina 1gr EV c/6h Gentamicina 80 mg EV c/8h Reportar signos de alarma Ranitidina 300mg noche Ferramin 1tb c/dia

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29/07/2012 Hora: 07:00a.m. PA: 100/60 mmHg P: 88X

Paciente femenina de 25 aos de edad, se encuentra en su 4to da de hospitalizacin y 3er dia postoperatorio de legrado uterino: aborto incompleto Anemia Aguda

S: Paciente refiere sentirse mejor, no refiere dolor ni sangrado, tolera alimentos, micciona, deambula, concilia el sueo. O: Paciente lucida orientada en tiempo espacio y persona en regular estado general, regular estado de hidratacin y regular estado de nutricin; piel y mucosas hidratadas, rosadas. Abdomen: blando depresible poco doloroso a la palpacin en regin de hipogastrio, con huidos hidroaeres presentes, normoactivos. Conservados en frecuencia e intensidad. Genitales externos con restos hemticos en escasa cantidad sin presencia de mal olor. Miembros inferiores sin particularidades A: Evolucin favorable P:
1. Dieta blanda 2. Cloruro de sodio 9% 1000cc VIA 3. Ampicilina 1gr c/6hs EV 4. Gentamicina 80mg c/8hs EV 5. Control de funciones vitales 6. Deambulacin 7. Ranitidina 300mg noche

FR: 20 X
T:37.4 C

30/07/2012 Hora: 07:15 a.m. PA: 90/60 mmHg P: 80 X FR: 21 X T:36.5 C

Paciente femenina de 25 aos de edad, se encuentra en su 5to da de hospitalizacin y 4to dia postoperada de legrado uterino: aborto incompleto Anemia Aguda

S: Paciente refiere sentirse mejor, tolera alimentos, micciona, deambula, concilia el sueo. O: Paciente lucida orientada en tiempo espacio y persona en regular estado general, regular estado de hidratacin y regular estado de nutricin; piel y mucosas hidratadas, rosadas. Piel palida, turgosr y elasticidad conservadas, llenado capilas de 4 segundos. Abdomen: blando depresible no doloroso a la palpacin en regin de hipogastrio, con huidos hidroaeres presentes, normoactivos, conservados en frecuencia e intensidad. Genitales externos sin restos hemticos, sin presencia de mal olor. Miembros inferiores sin particularidades A: Evolucin favorable P:
1. Dieta blanda

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2. 3. 4. 5. 6. ClNa 9% 1000cc Via Amoxicilina 1gr VO c/12 Gentamicina 160 mg IM c/24h Control defunciones vitales Deambulacin

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EXAMENES AUXILIARES HEMATOLOGIA Examen del 27/07/12

Hemoglobina: Hematocrito

8.6 gr% 26

REGISTRO DE TRANSFUSION SANGUINEA Solicitado por: Dr: Roldan FECHA: 26/07/12 nro. De unidad 494 FECHA :26/07/12 Nro de unidad 495 HORA 23:40 P.M HEMATOLOGIA Examen del 25/07/12 Leucocitos: Plaquetas: Neutrofilos Abastonados Segmentados Eosinofilos Basofilos Linfocitos Monocitos: Grupo sanguneo: O Factor Rh: Fibrinogeno: Hemoglobina: Hematocrito Tiempo de Sangria: Tiempo de coagulacin: VCM CHCM HCM

8 800 /mm3 257 000/mm3 91 % 00 % 91 % 00% 00% 09% 00% positivo 35mg/dl 6.1 gr% 18 2 30 seg 2 24 seg 64.1 34.4 21.9

ANALISIS DE ORINA

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ANALISIS FISICO 25/07/12 VOLUMEN: --cc REACCION: Acida DENSIDAD: 1020 ANALISIS QUIMICO GLUCOSA: Negativo PROTEINA: Negativo UROBILINA: Negativo BILIRRUBINAS: Positivo SEDIMENTO LEUCOCITOS: 4-6 x GERMENES: campo HEMATIES: PIOCITOS C. EPITELIALES: 2-4 x campo

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COLOR: ASPECTO HEMOGLOBINA: C. CETONICOS: Nitritos: Hemoglobina:

amarillo claro Lmpido negativo Negativo Negativo Negativo

cocos (+) CILINDROS: CRISTALES: OTROS: -

ECOGRAFIA INFORME ECOGRAFICO Examen solicitado: Ecografa transvaginal 25/07/12 Hallazgos: tero en anteversoflexion de 71.8mm x 42.6mm x 32.2 mm. Endometrio 74mm Fondo de saco libre Anexos sin alteraciones evidentes, de caracteres normales Dx.: Metrorragia disfuncional REPORTE OPERATORIO FECHA: 26/07/12 HORA: INICIO 20:45 TERMINO: 20:52 Anestesiologo Dra. Cornejo Dx de ingreso 1. Aborto incompleto Dx de egreso: Confirmado

Operacin realizada: Legrado Uterino Hallazgos operatorios: tero de 11cm, Histerometria 10 cm, orificios abiertos se extraen mas o menos 5 gr de restos membrano corionicos

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Descripcion tcnica y Procedimiento utilizado : 1. Paciente en posicin litotoma 2. Asepsia y antisepsia 3. Colocacin de valva posterior 4. Pinzamiento anterior del cuello uterino 5. Histerometria 13cm 6. Extraccin de restos con cureta de wallis 7. Escobillonaje, revisin y hemostasia 8. Paciente tolera acto quirrgico 9. No intercurrencias 10. Recuento de instrumental e insumos quirrgicos utilizados completos

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Estado de la paciente: ESTABLE DIAGNOSTICO


4. Aborto incompleto 5. Anemia aguda PLAN TERAPEUTICO 26/07/12 10:20 a.m. 1. Dieta blanda 2. Cl Na 9/00 1000cc en 15 gotas X 3. Transfusin 02 Paquete s globulares 4. Misoprostrol 02 tb. 5. Guante quirrgico 71/2 6. Poligelina 500cc en fco 7. Equipo de transfusin 8. Control de funciones vitales 26/07/12 20:30 p.m. 1. NPO 2. Preparar para legrado uterino 04 pares para legrado uterino

26/07/12 21:10 p.m.

POS LEGRADO

1.

NPO hasta +/- 3horas

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2. 3. 4. 5. 6. 7. 27/07/12 1. 2. 3. 4. 5. 27/07/12 12:00 1. 2. 28/07/12 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 29/07/12 Hora: 9:42 am Dieta completa Control de funciones vitales ClNa 9% 1000cc VIA Ampicilina 1gr EV c/6h Gentamicina 80 mg EV c/8h Reportar signos de alarma Ranitidina 300mg noche Ferramin 1tb c/dia Ketorolaco 600mg IM condicional a dolor Doxiciclina 500mg c/8h EV Dieta blanda hiperproteica ClNa 9% 1000cc en 15 gts Hb de control Sulfato ferroso 1tb Control de funciones vitales por turno ClNa 9% 1000cc Oxitocina 20UI Haemacel 500cc a goteo rpido Transfusion de paquete globular Control de funciones vitales Control de sangrado vaginal

2012

xxx/gotas/hasta culminar frasco

1. Dieta blanda 2. Cloruro de sodio 9% 1000cc VIA 3. Ampicilina 1gr c/6hs EV 4. Gentamicina 80mg c/8hs EV 5. Control de funciones vitales 6. Deambulacin 7. Ranitidina 300mg noche

30/07/12 Hora: 9:45 a.m. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Dieta blanda ClNa 9% 1000cc Via Amoxicilina 1gr VO c/12 Gentamicina 160 mg IM c/24h Control defunciones vitales Deambulacin

Tratamiento para alta medica

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1. Gentamicina 160 mg IM c/24 x 02 dias 2. Amoxicilina 1g/c12h x 5 dias 3. Control por onsultorio externo en 07 dias q

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EPICRISIS HOJA AUTOMATIZADA DE EPICRISIS MINISTERIO DE SALUD DIRECCIN DE ESTADSTICA E INFORMATICA Duracin del Internamiento: Ms de 24h X 25/07/12 Menos de 24h Hora: 12:20 p.m

1. Fecha y hora de ingreso:

2. Va de admisin: Servicio de emergencia 3. Nro. de Cama: 4. Servicio: 5. Diagnostico de ingreso: ANAMNESIS: Hemorragia uterina anormal Anemia aguda . 13 Gineco-Obstetricia

Nohelia Ana Machaca Nina de 25 aos de edad, conviviente, de ocupacin ama de casa,
procedente de la ciudad de Juli Fecha de Ingreso al Hospital: 25/07/12 Motivo de Hospitalizacin: Dolor abdominal, sangrado transvaginal y perdida del sensorio Tiempo de Enfermedad: 20 horas Forma de Inicio: Insidioso Evolucin: Progresivo Relato Cronolgico: Paciente acude a servicio de emergencia con cuadro clnico de aproximadamente 20 horas en forma insidiosa, presentando dolor abdominal en hipogastrio tipo clico intermitente no progresivo, no irradiado, y sangrado transvaginal rojo oscuro con cogulos en aproximadamente 03 oportunidades de aproximadamente 100cc cada uno, adems perdida de consciencia en 03 oportunidades, niega otra sintomatologa. Funciones Biolgicas.

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Apetito: Conservada Sueo: Alterado Deposiciones: Si una vez al dia Sed: Conservada

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Orina: Si, 1 vez al dia

Antecedentes Gineco-obsttricos. Menarqua: 14 aos R/C(Regimen Catamenial: irregular en estos ltimos 4 meses 1ra R.S: 18 aos P.A.P.: NO(X) SI( )

I.T.S.: NO(X) SI( ) Anticoncepcin: NO( ) SI(X): Pastilla del da siguiente M.A.C.: NO(X) SI( ) G: x0 1er hijo: Embarazo actual F.U.R: 27/02/2012 C.P.N: NO(X) SI() P.A.: 100/60mmHg Ecografa: NO( ) SI(X) PESO: 60.500 Kg. Resultado: Aborto incompleto (25/067/12) P: 0 2do hijo: AB: 0 HV: HM: 0

F.P.P. 04/11/2012

Ex. auxiliares: NO( ) SI(X) Resultado: Hemograma: LEUCOCITOS 8 800 /mm3, plaquetas 257 000/mm3; Hb: 6.1 gr% Pregnosticon: NO() SI( X) Resultado: Negativo Mov. Fetales: EXAMEN CLNICO: Estado general del paciente Funciones Vitales: Temperatura: 36.5 C, Frecuencia Respiratoria: 24 rpm Frecuencia Cardiaca: 92 Latidos x Presin Arterial: 100/60 mmHg Gananc. Peso: -

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Examen fsico general: Regular estado general, regular estado de nutricin, regular estado de hidratacin. Lcida, de facies plida. Decbito dorsal activo. Tipo constitucional: Normolnea. Examen fsico preferencial. ABDOMEN: Inspeccin Palpacin Percusin Auscultacin : Simtrico, mvil a la respiracin, globuloso a expensas tejido celular subcutneo, : .doloroso en forma difusa. : Sin particularidad. : Ruidos hidroareos presentes en regular intensidad y frecuencia.

APARATO GENITO-URINARIO: Puntos renoureterales superior y medio izquierdos negativos, Puntos renoureterales superior y medio derechos negativos, puopercusion lumbar derecho negativo puopercusion lumbar izquierdo negativo rganos sexuales femeninos, de conformacin normal. Se aprecian restos hematicos con coagulos, a nivel de labios mayores y vestbulo. tero en AVF, Cervix posterior, tero de 1.5 cm, Orificio cervical externo (OCE) abierto, crvix dolorosos a la movilizacin, anexo izquierdo dolorosos, anexo derecho sin particularidades, fondo de saco libre. EXTREMIDADES: S/P Edema: No Varices: No

EXMENES AUXILIARES (solo datos positivos): HEMOGRAMA (25/07/12) LEUCOCITOS 8 800 /mm3, plaquetas 257 000/mm3; Hb: 6.1 gr% Hto 18.0 Grupo sanguneo: O Factor RH: Positivo VCM: 64.1 CHCM: 34.4 HCM: 21.9 INFORME ECOGRAFICO (25.07.12) Ecografia Transvaginal 25/07/12 Hallazgos: tero en anteversoflexion de 71.8mm x 42.6mm x 32.2 mm. Endometrio 74mm Anexos sin alteraciones evidentes CONCLUSION: Metrorragia disfuncional 26/07/2012 Hora: 20:30 En su ecografa, se evidencian restos de aspecto mixto, imgenes mixtas en su interior en forma difusa, de 23 ml. Impresin diagnostica: Aborto incompleto

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IMPRESIN DIAGNOSTICA: Aborto incompleto EVOLUCIN: Paciente de 25 aos, con el diagnostico de aborto incompleto Y Anemia Aguda PA: 100/60 P: 80x T : 36.5 C F.R.: 20x Al interrogatorio no refiere presentar molestias. Al examen preferencial: ABEG, ABEN, ABEH, LOTEP. Conjuntivas palpebrales palidas, mucosa oral hmeda, mamas simtricas , abdomen blando depresible no doloroso a la palpacin profunda , restos Hemticos en escasa cantidad sin mal olor distribuidos por labios mayores y menores. Miembros inferiores sin particularidades. EVOLUCIN FAVORABLE 6. Tratamiento recibido durante la hospitalizacin: Nombre genrico Oxitocina Haemacel Ampicilina Gentamicina Diclofenaco Dosis 20 UI 500cc 1gr 80mg 75mg Va Frecuencia administracin VEV EV EV EV EV 30 gotas X c/6h c/8h Condicional a dolor c/12 C/24 Das de tto. 01 01 02 03 01

Amoxicilina Gentamicina

1gr 160mg

VO IM

01 01

7. Procedimientos Quirrgicos de diagnostico o tratamientos importantes: 1. Legrado uterino Fecha 26/07/12 Hora de legrado 20:45 p.m 2. Transfusin 02 PG (paquete globular) Fecha 26/07/12 DATOS DE EGRESO DEL SERVICIO: 8. Fecha hora de Egreso: 9. Estada total: 10. Tipo de alta: 11. Condicin de alta: 12. Pronstico: 13. Diagnostico principal: 30/07/2012. Hora: 4:30 p.m. 5 das Medica Curado Bueno ABORTO INCOMPLETO I ANEMIA AGUDA

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