DATOS DEL PACIENTE

NOMBRE Y APELLIDO: MANUEL ANGEL GARCIA

EDAD: 84 AÑOS.

FECHA DE NACIMIENTO: 21-02-39

C.I: 1.484.395

Dirección completa: C/el Roble N°48 este C/con Deleite

Teléfono: 04148146068

Ocupación: del hogar

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor opresivo en tórax anterior

ENFERMEDADA ACTUAL:
Se trata de paciente masculino de 84 años de edad, natural y procedente de la localidad,
sin antecedentes patológicos de base conocidas, quien refiere inicio de enfermedad actual
el día de hoy 03/10/23 a las 02:00AM aproximadamente cuando posterior a esfuerzo
físico presenta dolor de moderada intensidad en Región retroesternal de carácter
opresivo concomitantemente disnea en reposo y motivo por el cual acude a facultativo
privado a las 4:30 AM donde es evaluado por Neumólogo y Cardiólogo quienes indicaron
oxigenoterapia, una vez establecido es evaluado, se realizó estudios de imagen tipo
ecocardiograma, EKG y Radiografía de tórax y posteriormente decide referir a este centro
hospitalario donde posterior a evaluación se decide su ingreso.
IDX: 1. Cardiopatía mixta isquémica y valvular descompensada en IC/ C/F II/IV según
NXHA con FEVI deprimido (18%) 2023.
1.1 Síndrome Coronario sin elevación del segmento ST, KK:1 timi:4
1.2 TC tipo 1.2.1 Bloqueo de rama izquierda de H/H.
2. Postatectomia radical por antecedentes.
3. Chalacion izquierdo.
4. IVP C1.

ANTECEDENTES FAMILIARES
MADRE: Fallecida IAM
PADRE: Fallecido IAM
HERMANOS: 8 (2M-6F), 2 fallecidos (IAM/C. A de Próstata) 1 fallecido, 5 vivos 1 ECV/C. A
de útero.
HIJOS: 7 (4M-3F) 7 vivos/ C.A de mama. 6 APS.
ANTECEDENTES PERSONALES
Médicos
Niega patología de base conocidas: HTA, diabetes mellitus tipo 2, FRC.
Región IRB por covid-19 año 2020 con tratamiento ambulatorio.
Quirúrgicos
Refiere Postatectomia total hace 20 años aproximadamente.
Refiere traqueotomía ausente hace 15 años aproximadamente.
Transfusiones
Niego
Hospitalizaciones anteriores
Niego
Alergias y esquema de inmunización
Niega alergias a medicamentos
Refiere inmunización 1 año SARS COV-2 (3 dosis vera cell)
Transfusiones sanguíneas anteriores
Niego
HABITOS BIOPSICOSOCIALES
1° Cafeicos: refiere consumo de 4 tazas diarias tipo negro.
2° Tabáquicos: refiere inicio a los 15 años abandonado a los 30 años con consumo de 1
cigarrillo diario IT: 0,79.
3° Alcohólicos: refiere consumo durante la juventud de bebida tipo whisky y cerveza
abandonados hace 10 años.
4° Alimentario: no balanceado, con consumo de proteína animal 1 vez por mes, rica en
carbohidratos.
5° Descanso: refiere sueño no reparador de 1 hora o 2 horas diurna.
6° Ilícitos: niega.
7° Ocupación: del hogar. Religión: católico.
8° Escolaridad: analfabeto.
Refiere consumo de agua no potable.
Refiere consumo de agua no pasteurizada.
Refiere exponerse a humo de leña durante la juventud de forma continua.
ANTECEDENTES GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS

EXAMEN FUNCIONAL POR SISTEMAS Y APARATOS

Sistema endocrino y metabólico
Niega perdida o ganancia de peso, niega astenia, niega fiebre, niega hipoxia, refiere
polidipsia, niega polifagia.
Sistema tegumentario:
Niega palidez cutánea, cianosis, niega eritema, niega absceso, niega lesiones tipo ulcera.
Sistema respiratorio:
Niega tos, niega rinorrea, niega odinofagia, niega congestión nasal.
Sistema Cardiovascular
Niega dolor torácico previo al descrito en enfermedad actual, niega disnea paroxística
nocturna, niega ortopnea, refiere disnea de esfuerzo.
Sistema Gastrointestinal
Niega dolor abdominal, niega evacuaciones liquidas, niega estreñimiento, niega nauseas,
niega vomito.
Sistema genitourinario y reproductor
Niega disuria, niega hematuria, niega tenesmo vesical, niega esfuerzo miccional, niega
goteo post miccional, niega poliuria.
Sistema óseo y muscular
Niega mialgia, niega artralgia.
Sistema neurológico y órganos de los sentidos
Niega cefalea, niega perdida o alteración del estado de conciencia, niega alteración de la
memoria retrograda y anterógrada y niega convulsiones.
 EXAMEN FISICO
TA: 130/80mmHg TAM: 99/77mmHg FC:100x FR:26x SaPo2:96
Piel y mucosas
Fototipo cutáneo tipo IV según la escala de Fiztpatrick, normohidatrada, normocoloreado,
tugor y elasticidad acorde a la edad y secreción, maculas hipocromicas e hipercromicas
generalizadas.
Cabeza
Normocefalo, cabello normoimplantado, no se palpan tumoraciones ni reblandecimientos.
Ojo
Globos oculares simétricos isocoricas, normorreactivas a la luz, se evidencia blefaritis en
ojo izquierdo, reflejo fotomotor y consensual (+).
Nariz
Tabique nasal centrado, fosas nasales permeables sin secreciones aparentes.
Boca
Labios simétricos, lengua móvil y centrada, mucosa oral húmeda, sin presencia de lesiones
y se evidencia edentula parcial bimaxilar.
Oídos
Pabellones auriculares simétricos, conducto auditivo externo permeable sin secreciones
aparentes.
Cuello
Cuello centrado, alargado, simétrico, móvil, sin nodulaciones, no se palpan ganglios. PVY
normal. Tráquea y cartílagos palpados sin dolor a la palpación desplazable. Tiroides no
palpable.
Tórax
Tórax cariniforme, normoexpansible, Rs Rs Ps en ambos hemitórax sin agregados
patológicos Rs Cs Ps rítmicos hipofonético, no se precisó soplo ni galope. Ápex visible,
palpable en 7mo espacio intercostal IAA.
Abdomen
Plano, Rs Hs Ps blando, deprimible, no evidencio dolor a la palpación superficial ni
profunda, no se evidencia vísceromegalia.
Genitales
De aspecto y configuración normal.
Extremidades
Simétricas, eutróficas, con presencia de telangestacia, sin edema.
Neurológico
Consiente, orientado en tiempo, espacio y persona, lenguaje claro, fluido y coherente.
Glasgow: 15/15 ptos. ROT: II/IV. FMG: 5/5 ptos. Sensibilidad superficial y profunda
conservada.