HOSPITAL GENERAL DE LOS YUNGAS PADRE “Mario Picchi”

Coroico – Prov. Nor Yungas

HISTORIA CLÍNICA
CODIGO: 610510
I. FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: FLORENCIO PATANA CHAVEZ
Edad: 60 años
Sexo: Masculino
Procedencia: La Paz
Residencia: Coroico
Estado Civil: casad
Ocupación: comerciante
C.I: 5478028 LP
Fecha de nacimiento: 10/05/1961
Fecha de elaboración de Historia Clínica: 13/09/2021
Servicio o Especialidad: Consultorio covid-19
Fuente de información: Paciente confiable
Celular familiar
II. ANAMNESIS:
1. MOTIVO DE CONSULTA
Dolor de cabeza, Malestar general, Dolor precordial. Tos dificultad respiratoria.
2. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere cuadro clínico de dos semanas de evolución caracterizado por presentar cefalea Holo-craneana,
malestar general , alzas térmicas no cuantificadas, refiere que hizo tratamiento con medicina natural por una
semana, al cuadro desde hace u días aproximadamente se le suma tos con expectoración de color marrón ,
desde el día de ayer paciente refiere que presento dolor precordial y dificultad respiratoria.
Portal motivo el día de hoy acude a nuestra institución donde le realizan prueba d antígeno nasal la cual sale
negativo y también se le solicita prueba rápida en donde reporta IgM POSITIVO y IgG NEGATTIVO por tal motivo
se decide su internación en servicio de covid.

3. ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS

Dolor precordial, cefalea

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Antecedentes médicos: DM2 fue diagnosticado hace 5 años, de la cual dejo tratamiento hace un año
aproximadamente
Internaciones previas: A los 18 años por accidente de transito
Antecedentes quirúrgicos: a los 18 años fue intervenido quirúrgicamente por fractura de fémur izquierdo
Antecedente de traumatismos: accidente de transito a los 18 años
Alergias: No refiere
5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vivienda: En área rural, cuenta con todos los servicios, básicos, agua, luz y alcantarillado.
Alimentación: Tres veces al día, a predominio de carbohidratos.
Hábito tabáquico: No refiere
Hábito enolico: En acontecimientos sociales
6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre: aparentemente sanos
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Madre: aparentemente sanos

Hermanos: refiere que sus dos hermanos fueron diagnosticados con DM2
Hijos: Aparentemente sanos.
III. EXAMEN FISICO GENERAL
Signos vitales: PA: 162/103 mmH FC 69 lpm, FR 28 rpm, T 36.5°C, SatO2: 9 % sin aporte de O2.
Antropometría: Peso: 92 Talla: 1,53 IMC: 39.3
En regular estado general, piel y mucosas con leve deshidratación.
IV. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Cabeza: Normocefala, sin depresiones, ni abombamientos
Cara: Facies Simétrica, ojos con escleras blancas, pupilas isocoricas fotoreactivas, nariz central, fosas nasales
permeables
Boca: Cavidad oral con lengua saburral, dientes completos en regular estado, orofaringe normocoloreada, sin
secreción posterior, ni sangrado, oídos normo implantados, CAE permeable.
Cuello: Simétrico, no IY, cadenas ganglionares palpables, tiroides no palpable, presencia de dolor en cartílago
cricotiroideo a la deglución.
Tórax: Simétrico, movimientos respiratorios conservados.
Corazón: Ruidos cardiacos normo-fonéticos, no se auscultan soplos ni sobre agregados.
Pulmones: estertores crepitantes en ambas bases pulmonares
Abdomen: globoso a expensas de TCSC, RHA (+) normoactivos, NO doloroso a la palpación profunda.
Genitourinario: Puntos uretrales superiores y medios (-), Puño percusión bilateral (-)
Extremidades: con tono y trofismo conservado
Neurológico: Lucido, ubicado en las tres esferas sociales, funciones cerebrales superiores conservadas, no se
evidencia signos meníngeos ni cerebelosos, Glasgow 15/15.
V. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
 NAC/SARS-COV-2
 DM2 COMPENSADA
 HAS
 OBESIDAD GRADO II
VI. PLAN
1. INTERNACION
2. Dieta para diabéticos e hiposódica +LOT
3. CSV/4 hras
4. Posición semifowler
5. Vendaje en MI durante el día y DC por las noches
6. Oxigeno húmedo 2 l/min por cánula nasal PRN
7. VENOCLISIS: sol RN de 1000 cc+ 2 amp de sulfato de magnesio p/24 hras
8. Cefotaxima 2 g IV stat luego c/6 hras
9. Dexametazona 6mg IV c/12 hras
10. Vitamina C 1g IV C/12 Hras
11. ASA 100 mg vo c/dia
12. Amlodipino STAT
13. Losartan 50 mg c/día
14. Interconsulta con medicina interna
15. Cuidados por enfermería
16. Comunicar cambios
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