 MR. I. GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA : DR.

MIGUEL ANGEL CAYOJA

BARRERA
 GESTION 2021.
DATOS FILIATORIOS:

 NOMBRE: C.C.L.
 EDAD: 18 AÑOS
 SEXO: FEMENINO
 PROCEDENCIA: ORURO-BOLIVIA
 RESIDENCIA HABITUAL: DEPARTAMENTO DE ORURO - BOLIVIA
 OCUPACION ACTUAL: ESTUDIANTE
 FECHA DE INGRESO: 28 DE AGOSTO DE 2021
 FECHA DE ELABORACION DE HISTORIA CLINICA: 28 DE AGOSTO DE 2021
 FUENTE DE INFORMACION: DIRECTA DATOS CONFIABLES.
MOTIVO DE CONSULTA

 DOLOR ABDOMINAL
 HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

 Paciente acude a nuestro servicio acompañado a que su Madre, con antecedente de

haber acudido al hospital Obrero en dos oportunidades en días precedentes, donde

le administran analgésicos que ceden momentáneamente el cuadro, refiere cuadro

clínico de aproximadamente 1 día de evolución caracterizado por presentar dolor en

región de fosa ilíaca derecha de tipo espasmódico de leve a moderada intensidad

que se irradia a región dorsolumbar, por lo cual acude a nuestro servicio en horas

precedentes y administran analgésicos que ceden por un momento, el cuadro se

reagudiza con el pasar de las horas, motivo por los cuales acude a nuestro servicio,

es valorada por medico de guardia quien indica internación para manejo según

protocolo.
 ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLOGICOS
 CLINICOS: No refiere antecedentes de COVID 19

 QUIRURGICOS: NO REFERE
 ALERGICOS: NO REFIERE
 TRANSFUSIONALES: NO REFIERE
 ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLOGICOS
 Paciente natural de Oruro con residencia actual en la misma, vive en casa de sus Padres, cuenta
con todos los servicios básicos de salud (agua, luz y alcantarillado) refiere dieta variada sin
restricciones, de ocupación estudian, de religión católica, no consume bebidas alcohólicas, no
fuma y masca coca de manera ocasional.

ANTECENTES FAMILIARES:
 PADRE: Vivo aparentemente sano
 MADRE: Viva aparentemente sana.
 HERMANOS: En número de 1 de sexo femenino viva aparentemente sana
 ANTECEDENTES
GINECOOBSTETRICOS
 Menarca: 15 años Ciclos:III/regulares IVSA: 18 años
NPS: 1 parejas
 MAC: Ninguno PAP: No se realizó
 FUM: 04-08-2021 G:0 P:0 C:0 AB: 0
 EXAMEN FISICO DE INGRESO:
 Paciente en regular estado general, con piel y mucosas
hidratadas, normocoloreadas afebril al momento del
examen.

SIGNOS VITALES DE INGRESO

PA: 100/70 FC: 80 lpm FR: 20 T: 37 °C SpO2: 92 FiO2:
mmHg Rpm % 0.21 %

Peso: 65 kg Talla: 1.50 mt IMC: 29 kg/mt2

 EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
 CABEZA: NORMOCEFALO NO SE EVIDENCIA PUNTOS DOLOROSOS A LA
DIGITOPRESION NO SE EVIDENCIA PROTRUSIONES NI DEPRESIONES
PATOLOGICAS.
 CARA: RELACION CRANEO FACIAL CONSERVADA NO SE EVIDENCIA
PRESENICA DE CICATRICES
 OJOS: MEDIANOS SIMETRICOS APERTURA PALPEBRAL CONSERVADA
REFLEJO FOTOMOTOR, CONSENSUAL Y DE ACOMODACION
CONSERVADOS,AGUDEZA VISUAL CONSERVADA
 OIDOS: PABELLONES AURICULARES NORMOIMOPLANTADOS, CONDUCTO
AUDITIVO EXTERNO BILATERAL PERMEABLE, AGUDEZA AUDITIVA
CONSERVADA BILATERAL
 NARIZ: MEDIANA SIMETRICA FOSA NASALES PERMEABLES, SIN DESVIACION
DE TABIQUE NASAL
 BOCA: APERTURA BUCAL CONSERVADA LABIOS DELGADOS MIUCOSA ORAL
HUMEDA, LENGUA NORMOGLOSICA PRESENCIA DE PIEZAS DENTARIAS EN
REGULAR ESTADO DE CONSERVACION.
 CUELLO: CILINDRICO SIMETRICO NO SE EVIDENCIA PRESENICA DE
ADENOPATIAS, NO SE EVIDENCIA INGURGITACION YUGULAR.
 EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
 MAMAS: ASIMETRICAS SEMITURGENTES NO SECRETANTES DE CALOSTRO, CON
ADECUADA AREOLA PEZON, PRESENCIA DE TUBERCULOS DE MONTGOMERY GRADO
DE TANNER 5

 TORAX: SIMETRICO SN PRESENCIA DE LESIONES DERMICAS MOVIMIENTOS DE

AMPLEXACION Y AMPLEXACION CONSERVADOS AL MOMENTO DEL LA EVALUACIÓN.
 PULMONES:
 I: MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS CONSERVADOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.
 PA: VIBRACIONES VOCALES CONSERVADOS EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.
 PE: CLARO PULMONAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES.
 A: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES
 CORAZON:
 I: LATIDO DE PUNTA NO VISIBLE
 P: LATIDO DE PUNTA NO PALPABLE
 A: RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, REGULARES NORMOFONETICOS, SIN PRESENCIA DE
SOBREAGREGADOS.
 EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
 ABDOMEN:
 I: Plano sin evidencia de lesiones dermicas
 P: blando depresible doloroso a la palpación superficial y profunda en región de hipogastrio y
fosa ilíaca derecha, se palpa resistencia muscular en la misma.
 P: Matidez hepática y timpanismo gástrico conservado.
 A: Ruidos hidroaéreos positivos normoactivos, eliminación de gases positiva, catarsis
negativa.
 GENITOURINARIO
 l. Genitales externos con vello pubico de implantación ginecoide, sin evidencia de lesiones
vuvloperineales.
 P. Puntos ureterales superior y medios negativos
 P: Puño percusión negativo en ambas fosas renales.
 EXAMEN ESPECULAR: Diferido por la paciente
 TACTO BIMANUAL: diferido por la paciente
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
 EXTREMIDADES: TONO Y TROFISMO CONSERVADO SIN
PRESENCIA DE EDEMAS.
 NEUROLOGICO: PACIENTE CONSCIENTE VIGIL ORIENTADO EN
TIEMPO ESPACIO Y PERSONA, GLASGOW 15/15
 LABORATORIO DE INGRESO DE FECHA 26-08-2021
SERIE ROJA SERIE BLANCA
HEMATIES: 5.17x10 LEUCOCITOS: 7.3 X 10
HTO: 44 % CAYADOS: 1%
HB: 15.1 mg/L LINFOCITOS: 14%
PLAQUETAS: 275x10
T. DE PROTROMBINA: 12.5 seg. ANTIGENO NASAL PARA COVID
19
ACTIVIDAD: 100% NO REACTIVO

QUIMICA SANGUINEA DE INGRESO 28-08-2021

GLUCEMIA: 124 mg/dl
CREATININA: 0.9 mg/dl
UREA: 44 mg/dl
PCR: 4.8
 DIAGNOSTICO DE INGRESO:

 ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO

 TUMOR ANEXIAL DE
COMPORTAMIENTO INCIERTO
TRATAMIENTO DE INGRESO
1. Medidas Generales
 Consentimiento informado de internación firmado
 Consentimiento informado de procedimiento quirúrgico firmas
 Control de signos vitales por turno
 NPO
 Programación para conducta quirúrgica
 Preparar campo operatorio
 Comunicar a equipo quirúrgico
 Valoración pre anestésica
 Solicitud de laboratorios (sangre)
 Solicitud de antígeno nasal para covid 19
 Solicitó que marcadores tumorales
 Sonda Foley la caída libre antes de quirófano
2. Solución fisiológica 0.9% 1000 ml PMV
3. Cefotaxima 2 gr. EV STAT previa prueba de sensibilidad
4. Metoclopramida 10 mg EV STAT
5. Comunicar cambios
TRATAMIENTO ACTUAL 21/05/21

1. Medidas Generales
 Control de signos vitales, DU, FCF cada 3 horas
 Dieta blanda blanca
 Reposo Absoluto

2. Soluciones 3000 ml para 24 horas

Solución Fisiológica 0.9 % 1000 ml + 1 Ampolla de Vitamina C
Solución Dextrosa 5 % 1000 ml + 1 Ampolla de Vitamina C
Solución Ringer Normal 1000 ml + 1 Ampolla de Vitamina C
3. Ampicilina 1 gr. EV cada 6 horas previa prueba de sensibilidad
4. Betametasona 12 mg IM (II dosis)
5. Comunicar cambios